12 січня, 2022
Комплементарна та альтернативна терапія при синдромі подразненого кишечнику
Синдром подразненого кишечнику (СПК) – доволі поширений (5,8-17,5%) розлад роботи шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що асоціюється зі значним медичним та фінансовим навантаженням на систему охорони здоров’я і суттєвими негативними наслідками для якості життя пацієнта. І лікарі, і пацієнти часто бувають незадоволені ефективністю наявних фармакологічних засобів та нерідко розглядають додаткову так звану комплементарну та/або альтернативну медицину (КAM), яка є унікальним та цілісним підходом до лікування, а не типовим компонентом традиційної медицини. Різні методи КAM також часто застосовують пацієнти, що незадоволені звичайною традиційною терапією, або ті особи, яким вона не допомогає. Тому лікарям важливо розуміти докази ефективності різних методів КAM, щоб консультувати пацієнтів щодо їх використання. КAM містить так звану тілесну терапію, застосування рослинних засобів і дієтичних добавок, психотерапію та енергетичну цілющу терапію. З’ясувати клінічну користь КAM для хворих на СПК допоможе критична оцінка наявних доказів.
Хоча існує декілька систематичних оглядів та метааналізів, що стосуються ефективності КAM при СПК, оцінки результатів її порівнянь із традиційними підходами та фармакотерапією обмежені, що сприяє невизначеності остаточної оцінки ії ефективності. У попередньому систематичному огляді, що описував відповідь на плацебо у випробуваннях КAM при СПК, повідомлялося про об’єднану оцінку рівня відповіді на плацебо у 42,6%, що підтверджує важливість розгляду плацебо-ефектів та необхідність методологічної суворості клінічних випробувань застосування КAM у хворих на СПК. Дослідження, що вивчали специфічну терапію КAM, включають нещодавно опублікований систематичний огляд та метааналіз, який показав ефективність голкорефлексотерапії у поєднанні з рослинною формулою Geshan-xiaoyao у поліпшенні глобальних симптомів СПК. Однак інші результати, що повідомлялися пацієнтами про окремі симптоми (наприклад абдомінальний біль), оцінені не були. Інші ретельно проведені огляди, включаючи метааналізи, повідомляли про користь психологічної терапії при СПК, але більшість включених досліджень не мали порівняльного плацебо або фіктивного порівняння, що могло призвести до можливого завищення ефектів лікування. Тим часом систематичний огляд та метааналіз рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) китайської фітотерапії при СПК із діареєю показали значне поліпшення загальних симптомів (діареї та болю в животі), але дослідження були обмежені внаслідок незначної кількості пацієнтів та обмеженої оцінки упередженості. Згідно з останнім систематичним оглядом та метааналізом, що включав 2 825 окремих статей, для повнотекстового огляду було отримано 220 статей. Ефективність різних методів КАМ оцінювалася за системою GRADE; основні результати наведені нижче.
Тілесна терапія
Так звана тілесна терапія (ТТ) лікує пацієнтів за допомогою тиску, масажу, акупресури тощо. ТТ допомогає зменшувати хронічний або гострий біль, розслабляти напружені м’язи та покращувати загальний стан. Дані про ефективність ТТ при болю в животі були проаналізовані у 7 статтях, що містили результати 8 РКД та оцінювали 308 пацієнтів. Значних відмінностей абдомінального болю між ТТ і плацебо не було при низькій гетерогенності (стандартизована середня різниця, ССР=0,04; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,36-0,28; індекс гетерогеності, I2=12%) та низькій впевненості в оцінці. Усі РКД, крім одного, оцінювали релаксаційну терапію. Дані про ефективність ТТ при СПК були доступні у 5 статтях, що містять 6 РКД, в яких брали участь 270 пацієнтів. Об’єднаний аналіз також продемонстрував відсутність різниці в загальній реакції на ТТ і плацебо з помірною неоднорідністю (відносний ризик, ВР=1,32; 95% ДІ 0,89-1,95; I2=40%) та низькою довірою до оцінок. Три дослідження були великими та їх виключення зменшувало неоднорідність (I2=22%) без зміни ефекту від лікування (ВР=1,49; 95% ДІ 0,96-2,31).
Харчові добавки
Дані про ефективність харчових добавок (ХД – алое вера, берберін, білок, жир тріски тощо) при болю в животі були проаналізовані у 15 статтях, містили 15 РКД, в яких брали участь 939 пацієнтів. Об’єднаний аналіз не продемонстрував істотної різниці між застосуванням ХД та плацебо зі значною неоднорідністю (ССР=0,13; 95% ДІ 0,26-0,51; I2=87%) та низькою впевненістю в оцінках. Також була відсутня відмінність між підгрупами за типами втручання, підтипом СПК, тяжкістю СПК або тривалістю терапії. Проведена метарегресія продемонструвала негативний зв’язок між кількістю жінок та ефектом лікування (P=0,02), але не зв’язок між реакцією на плацебо і застосування ХД (P=0,14). Дані про ефективність ХД на загальну відповідь при СПК були доступні у 7 статтях, що містили 7 РКД, в яких брали участь 432 пацієнта. ХД були в цілому пов’язані з користю порівняно з відповіддю на плацебо (ВР=1,95; 95% ДІ 1,02-3,73; I2=75%), що відповідає кількості хворих, яким потрібно лікування (number needed to treat – NNT), що дорівнює 4 (95% ДІ 2-189), із помірною неоднорідністю та помірною довірою до оцінок.
Енергетична цілюща терапія
Так звана енергетична цілюща терапія (ЕЦТ) – це нетрадиційна лікувальна система, яка, як вважається, відновлює баланс та потік енергії в усьому тілі, розумі та душі. Ця техніка працює безпосередньо з фізичними, емоційними та духовними аспектами благополуччя. Вона використовується для лікування різних захворювань, особливо хвороб, пов’язаних із психічним здоров’ям, та хвороб, спричинених порушенням потоку енергії в організмі. Вважається, що коли потік енергії фіксується, людина автоматично виліковується. Існують різні види енергетичних цілющих методів, які по-різному впливають на зцілення людини. Найбільш відомими методами є терапія Рейкі, пранічне зцілення, кристалічна терапія, квантова терапія, акупунктура та цигун-терапія.
Дані про ефективність ЕЦТ при болю в животі були проаналізовані у 6 статтях, що містили 6 РКД, в яких взяли участь 464 пацієнта. Об’єднаний аналіз не продемонстрував різниці ЕЦТ порівняно із плацебо з помірною неоднорідністю (ССР=0,21; 95% ДІ 0,20-0,61; I2=47%) і низькою впевненістю в оцінках. Дані про ефективність ЕЦТ на загальну відповідь при СПК були доступні у 3 статтях, що містять 4 РКД, усі з яких оцінювали ефективність акупунктури у 299 пацієнтів. Об’єднаний аналіз не продемонстрував різниці між ЕЦТ та плацебо при СПК із низьким рівнем неоднорідності (ВР=1,32; 95% ДІ 0,99-1,76; I2=0%) та низькою довірою до оцінок.
Фітотерапія
Дані про ефективність лікування абдомінального болю травами були проаналізовані у 17 статтях, що містили 17 РКД, у яких брали часть 2 248 пацієнтів. Об’єднаний аналіз продемонстрував значний ефектлікування травами при болю в животі порівняно із плацебо зі значною неоднорідністю (ССР=0,47; 95% ДІ 0,20-0,75; I2=82%) і низькою впевненістю в оцінках. Не було відмінності між підгрупами за типами втручання, визначенням СПК, типом СПК або тривалістю дослідження. Проведена метарегресія не продемонструвала значного зв’язку між ефектом лікування та кількістю жінок (Р=0,34) або відповіддю на плацебо (Р=0,99). Дані про ефективність лікування травами у загальній відповіді при СПК були доступні у 20 статтях, що містили 20 РКД, в яких брали участь 2 833 пацієнта. Фітотерапія (застосування куркуми, берберіну, китайської рослини Tong-Xie, іберогасту тощо) мала перевагу порівняно з плацебо (ВР=1,57; 95% ДІ 1,31-1,88; I2=77%), що відповідало NNT=5 (95% ДІ 4-9) з високою неоднорідністю та помірною впевненістю в оцінках. Не було відмінності між підгрупами за типами втручання, визначенням СПК, субтипом СПК або місцем дослідження. При проведенні метарегресії не було ніякого зв’язку між ефектом лікування та кількістю жінок (P=0,38), але загальна відповідь була негативно пов’язана з показником відповіді на плацебо (P=0,01).
Розумово-тілесна терапія
Дані про ефективність розумово-тілесної терапії (РТТ) або, іншими словами, психотерапії (когнітивно-поведінкова терапія, гіпноз тощо) при абдомінальному болю були проаналізовані в 14 статтях, що містили 14 РКД, в яких брали участь 1 618 пацієнтів. Об’єднаний аналіз продемонстрував користь від застосування РТТ у порівнянні з плацебо із граничними значеннями, високою неоднорідністю (ССР=0,29; 95% ДІ 0,01-0,59; I2=78%) та дуже низькою довірою до оцінок. Відмінностей між підгрупами не було за типом втручання, місцем розташування або тривалістю навчання. Було виявлено відмінності між підгрупами за визначенням СПК (P<0,01) та тяжкістю СПК, із більшим ефектом лікування, що спостерігався у нетяжких хворих (Р<0,01). При проведенні метарегресії не було значних асоціацій між ефектом лікування та кількістю жінок (P=0,57) або відповіддю на плацебо (P=0,45). Дані про ефективність РТТ для загальної відповіді при СПК були доступні у 12 статтях, що описували 12 РКД, де оцінювали 1 539 пацієнтів. РТТ показала перевагу перед плацебо (ВР=1,67; 95% ДІ 1,13-2,49; I2=63%), що відповідає NNT=5 (95% ДІ 3-25) з помірною неоднорідністю та низькою впевненістю в оцінках. Не було відмінностей між підгрупами за типами втручання, розташуванням або тяжкістю СПК. При проведенні метарегресії не було вагомої залежності між ефектом лікування та кількістю жінок (P=0,78), але загальна відповідь негативно асоціювалася з реакцією на плацебо (P<0,01).
Небажані явища
43 випробування повідомляли про небажані явища (НЯ), що часто збігалися з симптомами СПК, особливо при застосуванні ХД та фітотерапії, – найчастіше головний біль. При застосуванні фітотерапії значних змін у лабораторних параметрах, що оцінювали печінкову функцію, не було. 14 з 17 досліджень, що оцінювали РТТ, не вимірювали НЯ, але там, де це проводилося, жодних НЯ не було. При проведенні ЕЦТ в одному дослідженні було зафіксовано незначні порушення, пов’язані з опорно-руховим апаратом. Жодних серйозних НЯ зафіксовано не було.
Таким чином, останній систематичний огляд та метааналіз узагальнив дані наявних РКД відносно впливу терапії КAM на абдомінальний біль і загальну відповідь у хворих на СПК. Згідно з отриманими даними, такі види КАМ, як фітотерапія та РТТ, продемонстрували зниження інтенсивності болю в животі порівняно із плацебо, хоча була помітна неоднорідність між дослідженнями. При проведенні РТТ не було отримано доказів упередженості публікацій, а підгруповий аналіз виявив відмінності за тяжкістю СПК, з більшими ефектами лікування при нетяжкому СПК. Об’єднаний аналіз застосування ТТ, ЕЦТ та ХД не продемонстрував значної користі при болю в животі з варіабельним ступенем неоднорідності.
Щодо загальної відповіді при СПК, то застосування фітотерапії, ХД та РТТ було пов’язане з вірогідною перевагою перед плацебо, причому не було жодних доказів значної упередженості публікацій. При проведенні фітотерапії та РТТ метарегресія виявила негативну асоціацію між ефектом лікування та відповіддю на плацебо, підтверджуючи важливість вимірювання відповіді на плацебо при оцінці ефективності КAM у клінічних дослідженнях при СПК. РТТ демонструвала докази ефективності як при болю в животі, так і в цілому. Відповідь на РТТ у пацієнтів із нетяжким СПК була з потенційно підвищеною ефективністю.
Не в усіх дослідженнях повідомлялося про НЯ; у багатьох повідомлялося про такі, що перекривалися симптомами СПК. Ніяких серйозних НЯ не було, що припускає, що загалом терапія КAM демонструє добрий профіль безпеки у хворих на СПК.
Хоча механізми, за допомогою яких КАМ надає переваги при симптомах СПК, не повністю зрозумілі, можна припустити, що вони стосуються патофізіології СПК, включаючи змінені зв’язки мозку і кишечнику, ентеро-ендокринні аномалії, дисмоторні розлади, вісцеральну гіперчутливість і збільшення проникності ШКТ. Користь РТТ (когнітивно-поведінкова терапія та гіпнотерапія) реалізується через вісь «мозок – кишечник», що свідчить про те, що орієнтація на психологічні фактори та центральну дисрегуляцію може мати вирішальне значення для обробки болю та його сприйняття. Запропоновані механізми дії акупунктури можуть включати больову модуляцію та кишкову регуляцію моторики, хоча достовірного лікувального ефекту вона не продемонструвала. Фітотерапія та ХД можуть потенційно принести користь через вплив на вісцеральну гіперчутливість, проникність кишечнику та скоротливість гладких м’язів.
Таким чином, представлені результати доповнюють літературні дані й дають змогу припустити, що РТТ, фітотерапія та ХД мають певний потенціал при СПК. Існує постійна потреба у новій практиці, що буде ґрунтуватися на фактах оптимального ведення хворих на СПК, незалежно від того, застосовується КAM чи традиційна західна медицина. Варіанти терапії також повинні відповідати бажанням та уподобанням пацієнтів, які в багатьох випадках можуть бути готові та зацікавлені у вивченні ефективності КAM. КAM також може служити корисним доповненням для пацієнтів, що рефрактерні до традиційних лікувальних підходів. Однак необхідні додаткові РКД високої якості, особливо з адекватною методологічною суворістю і застосуванням плацебо, що будуть підтверджувати ефективність впливу на клінічно значущі кінцеві точки. Також слід продовжити роботу над впровадженням методів КAM при СПК, щоб максимізувати терапевтичні можливості, підвищити обізнаність лікарів та пацієнтів про КAM і покращити загальний досвід лікування СПК. Особливо варто зосередити наукові та практичні зусилля на фітотерапії, застосуванні ХД та РТТ.
Список літератури знаходиться в редакції.
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (62) 2021 р.
