21 січня, 2023
Патогенетичний підхід до лікування синдрому подразненого кишечнику
Актуальність проблеми синдрому подразненого кишечнику (СПК) зумовлена зростанням захворюваності, тривалим перебігом із рецидивами, зниженням працездатності та великими витратами системи охорони здоров’я. Окрім цього, СПК суттєво знижує якість життя пацієнтів, що робить його однією з найактуальніших проблем сьогодення. Клінічно СПК характеризується наявністю абдомінального болю, здуттям живота, діареєю та/або запором. Аби зменшити вираженість проявів СПК, згідно з клінічними настановами, хворим рекомендовано призначати фармакологічну терапію.
.jpg)
Сучасним підходам до ефективного лікування СПК у міжнародних гайдлайнах була присвячена доповідь президента Української гастроентерологічної асоціації, заслуженого діяча науки і техніки України, доктора медичних наук, професора Ігоря Миколайовича Скрипника у рамках Науково-практичної конференції з міжнародною участю «ХІV Український гастроентерологічний тиждень»:
– За даними, 30-40% дорослих людей в усьому світі стверджують, що мають ті чи інші симптоми порушення функціонування травної системи. Серед них найчастішою патологією визнаний СПК – функціональні розлади кишечнику, під час яких абдомінальний біль поєднується з порушеннями акту дефекації та кишкового транзиту. Поширеність СПК популяції становить від 5 до 30% в усьому світі [1]. В Україні частота СПК була оцінена в дослідженні «СПК-контроль», яке проводилося в 164 центрах по усій країні. Метою дослідження було вивчення епідеміології, етіології та патогенезу СПК, взаємозв’язку розвитку захворювання з факторами ризику, отримання більшої кількості інформації щодо лікування, яке застосовується в Україні. Всього у дослідженні взяли участь 1870 осіб. Результати продемонстрували, що серед пацієнтів із СПК переважають жінки – 61%, середній вік пацієнтів складає 42,7±11,9 років. Основними факторами ризику були визнані стрес (84%), низька фізична активність (49,1%), тютюнокуріння (29,4%). СПК із діареєю зустрічається у 37% хворих, із запором – 25%, зі змішаним субтипом – 19%, некласифікований СПК – 19% [2].
Відповідно до Бристольської шкали оцінки калу, розрізняють СПК із переважанням запорів (СПК-3), діареї (СПК-Д), СПК змішаного типу (СПК-ЗМТ) та некласифікований СПК [3, 4]. З точки зору патофізіології СПК ключова роль відводиться розвитку мікрозапалення та вісцеральної гіперчутливості шлунково-кишкового тракту (ШКТ) [5, 6]. Також важливо відзначити, що у патогенезі СПК чинниками запуску запальних змін є: порушення взаємозв’язку між організмом та мікробіотою, стресові фактори, нерегулярне харчування, збільшення актів дефекації та пригнічення дефекації. Останній фактор пов’язаний з тим, що сприяє бродінню харчового комка та надмірному газоутворенню і навіть запору. Також останніми роками все більше уваги приділяється впливу кишечнику на мозок. Відомо, що в нормі вісь «кишечник – мозок» здійснює фізіологічний контроль запалення та нормальної мікробіоти, тоді як при впливі вищезазначених факторів, наприклад стресу, її функціонування порушується, що призводить до створення умов для розвитку запалення та патологічної інтестинальної мікробіоти. Ще одним механізмом, який відіграє важливу роль у розвитку мікрозапалення, є зниження товщини слизу, в тому числі і пробіотичної складової, що сприяє зміні резистентності кишкового бар’єру, оголенню ентероцитів та розвитку мікрозапалення [7, 8].
У сучасних рекомендаціях Всесвітньої організації гастроентерологів (WGO) щодо менеджменту хворих із СПК зазначено, що при наявних специфічних симптомах захворювання, зокрема здутті та відчутті розпирання, хворому показана дієтотерапія з низьким вмістом FODMAP (коротколанцюгові вуглеводи), застосування пробіотиків (зокрема Bifidobacterium lactis DN-173010 та пробіотичний коктейль VSL#3) та антибактеріальна терапія, представлена рифампіцином у дозі 550 мг 3 р/добу. Застосування антибіотиків особливо важливе при СПК-Д. Відповідно до Римських критеріїв IV (2016), вибір медикаментозної тактики ведення повинен залежати від варіанту СПК у конкретного пацієнта. Так, пацієнтам, у яких домінуючим симптомом є абдомінальний біль або які належать до групи СПК-ЗМТ, як першу лінію лікування застосовують спазмолітичні засоби; пацієнтам із СПК-З призначають препарати з легким проносним ефектом; при СПК-Д – протидіарейні.
У 2019 р. були опубліковані Клінічні рекомендації Української гастроентерологічної асоціації з ведення хворих на СПК, які включають алгоритм з п’яти послідовних кроків менеджменту, починаючи від оцінки тяжкості захворювання, зокрема визначення домінуючого синдрому, та завершуючи призначенням медикаментозного лікування [9]. З огляду на те, що основним симптомом при СПК є больовий синдром, його купірування є первинною метою лікування. Згідно із сучасними рекомендаціями, фармакологічне лікування больового синдрому при СПК включає застосування спазмолітичних препаратів [10].
Наразі в арсеналі клініцистів є значна кількість різноманітних спазмолітичних препаратів включно з рослинними агентами (наприклад, олія м’яти перцевої) та фармацевтичними засобами (гіосцин, дротаверин, отилоній, циметропій, тримебутин тощо). З усіх спазмолітичних агентів, які сьогодні використовуються при терапії СПК, на особливу увагу заслуговує отилонію бромід, який в Україні зареєстрований під торговою назвою Спазмомен® («Берлін-Хемі», Німеччина). Ефективність його застосування підтверджена чисельними дослідженнями. Зокрема, в мультинаціональному подвійному сліпому рандомізованому клінічному дослідженні OBIS було визначено, що терапія отилонієм асоціювалася з клінічною та протирецидивною ефективністю [11]. У рекомендаціях Британського товариства гастроентерології (BSG) 2021 р. зазначено, що спазмолітичні агенти, включаючи отилонію бромід, зменшують моторику кишечнику [12].
Ефективність застосування отилонію броміду при лікуванні СПК продемонстрована у дослідженні P. Clave та співавт. (2011). Зокрема, вони визначили, що його застосування асоційоване з меншою частотою рецидивів [13]. Результати іншого дослідження продемонстрували, що застосування препарату Спазмомен® сприяло зменшенню больового синдрому у пацієнтів із СПК, що має цільове значення для менеджменту хворих цієї групи [14].
Питанню менеджменту хворих із СПК свою доповідь у рамках Науково-практичної конференції «XIV Український гастроентерологічний тиждень» також присвятила доктор медичних наук, професор Олена Михайлівна Левченко:
– Проблема СПК сьогодні вкрай актуальна, оскільки близько 30% популяції мають СПК-подібні симптоми. При цьому проблемним питанням є надання допомоги пацієнтам цієї групи. За сучасними даними, лише половина хворих звертається до лікаря, і лише 6-7% потрапляють на консультацію до гастроентеролога. Дані з США свідчать, що у загальній структурі захворюваності СПК складає близько 28%, тоді як на інші нозології, наприклад, хвороби печінки або інші функціональні захворювання, припадає 10 та 13% відповідно.
Історія СПК налічує сотні років, перші згадки в літературі датуються 1849 р., коли W. Gumming описав типову клінічну картину хворого з цим синдромом. Згідно із сучасним уявленням, СПК є наслідком порушення цереброінтестинальної взаємодії, що клінічно характеризується появою рецидивуючого абдомінального больового синдрому, асоційованого зі змінами частоти дефекації та характеру випорожнень [15]. Ще однією проблемою менеджменту хворих із СПК є поєднання захворювання з супутньою патологією. Відомо, що СПК характеризується загальною тривалою асоціацією з психосоціальними проблемами, урогенітальними, шкірними симптомами та інфекціями, м’язово-скелетними та іншими соматичними симптомами, у тому числі з боку респіраторного тракту та серцево-судинної системи. Часто психологічні проблеми та урогенітальні симптоми виявляють у той самий рік, що й СПК, вони структурно не передують встановленню діагнозу СПК і не виникають після нього [16].
Ще одним тригерним фактором СПК є коронавірусний синдром, який пов’язаний із ризиком зростання функціональних захворювань. Він являє собою психічний розлад, що є реакцією організму на пандемію COVID-19. Деякі автори навіть порівнюють його із афганським та в’єтнамським синдромами. Групами підвищеного ризику розвитку коронавірусного синдрому, у тому числі й ускладнень, є медичні працівники, пацієнти, які перенесли COVID-19 особливо тяжко, особи, що постраждали внаслідок пандемії (втратили близьких, роботу, фінанси), а також особи, які зловживають психоактивними речовинами [17].
Патогенез COVID-19 наступний: проникнення вірусу у клітини-мішені відбувається за рахунок його взаємодії з рецепторами ангіотензинперетворювального ферменту 2 типу (АПФ-2), які, як відомо, знаходяться у більшості систем нашого організму, у тому числі й ШКТ. Дані літератури свідчать, що експресія АПФ-2 посилена на ентероцитах тонкої кишки. Після початку пандемії було опубліковано чимало досліджень щодо ураження ШКТ та розвитку відповідних ускладнень у пацієнтів, інфікованих COVID-19. При цьому ключовими симптомами були визнані біль у животі, анорексія та діарея.
Таким чином, СПК являє поширену біопсихосоціальну функціональну патологію, діагностика якої ґрунтується на клінічній оцінці стійкої сукупності симптомів, що стосуються дистальних відділів кишечнику, обмежена виключенням симптомів тривоги, органічних захворювань і необхідністю повторного перегляду діагнозу за результатами первинного курсу лікування. При встановленні діагнозу СПК диференційну діагностику важливо проводити з такими органічними гастроінтестинальними захворюваннями, як запальні захворювання кишечнику, колоректальний рак, лактозна мальабсорбція та целіакія.
Відповідно до Римських критеріїв IV, при СПК наявний рецидивуючий біль у животі, в середньому не рідше 1 р/тиждень, що характеризується наступними ознаками (двома або більше): пов’язаний з дефекацією, зі зміною частоти дефекації та/або зміною форми/зовнішнього вигляду калу. Ці ознаки наявні у хворого протягом останніх 3 місяців та загалом тривають не менше 6 місяців. Згідно з даними епідеміологічних досліджень, СПК не є життєвозагрозливим станом, прогноз, як правило, сприятливий, а ймовірність трансформації в органічну патологію вкрай низька. За даними останніх досліджень, при спостереженні за хворими із СПК протягом 12 років більш ніж у 50% пацієнтів симптоми зберігаються тривалий час та носять то наростаючий, то спадаючий характер. Так, за даними L. Kay та співавт. (1994), під час спостереження за 4581 хворим протягом 5 років первісний діагноз СПК не змінився. Подібні результати були отримані й у низці інших досліджень [18-20].
Ключовими чинниками СПК визнані розлади моторики кишечнику та посилена вісцеральна гіперчутливість, які призводять до клінічних симптомів СПК. Результати сучасних досліджень продемонстрували, що зменшення клінічних проявів СПК найкраще відзначається при застосуванні спазмолітичних агентів, що відображено і в сучасних міжнародних гайдлайнах. Отилонію бромід (Спазмомен®) – один із найвідоміших представників класу селективних міотропних спазмолітиків, механізм дії якого пов’язаний із блокадою кальцієвих каналів. Отилонію бромід має доказову базу стосовно ефективності та безпеки застосування при СПК, зокрема, ефективно зменшує частоту абдомінального болю та вираженість метеоризму у хворих на СПК, а також знижує частоту найближчих рецидивів [11]. Нині отилонію бромід розглядають як найефективніший і найбезпечніший спазмолітик при лікуванні СПК як у разі короткострокового (від 2-3 тижнів до 3 місяців), так і довгострокового лікування (до 2 років).
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготувала Анна Хиць
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3(65)-4(66) 2022 р.
