24 липня, 2023
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у дітей
Стандарти медичної допомоги
Гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) – це фізіологічний процес, який зазвичай відбувається у здорових немовлят і дітей після прийому їжі. Коли ефект ГЕР призводить до появи досить серйозних симптомів, що потребують медичного лікування, розвивається гастроезофагеальна хвороба (ГЕРХ).
Стандарти медичної допомоги (СМД) «Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у дітей» розроблені з урахуванням сучасних вимог доказової медицини і містять інформацію щодо профілактики, діагностики, лікування та спостереження за дітьми із цією патологією. СМД підготовлені мультидисциплінарною робочою групою, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 18 серпня 2020 року № 1908 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 14 грудня 2022 року № 2246) на основі клінічної настанови (КН) «Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у дітей», створеної з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій, відображених в настанові Gastro-oesophageal reflux disease in children and young people: diagnosis and management NICE guideline [NG1] 2015, updated 2019.
Парадоксальність ситуації полягає в тому, що, з одного боку, ГЕРХ – чи не єдине захворювання, яке діагностують за типовими скаргами пацієнта (печія, кисла відрижка), з другого, відсутність уніфікованої шкали оцінки скарг не дозволяє переконливо співставити дані, отримані в різних дослідженнях. До того ж скарги хворого на ГЕРХ відзначаються вираженою варіабельністю, зумовленою віковими особливостями, супутніми захворюваннями, харчовими звичками, прийомом медикаментів, стресом та іншими факторами.
Стандарт І. Організація надання медичної допомоги
Положення стандарту медичної допомоги
Лікарі різних спеціальностей мають бути обізнані щодо клінічного перебігу ГЕРХ у дитячому віці з метою ранньої діагностики, призначення лікування та попередження розвитку ускладнень.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові
- Наявність локально узгоджених письмових документів, що координують та інтегрують медичну допомогу для забезпечення своєчасного направлення, діагностики й лікування пацієнтів із ГЕРХ.
- Наявність задокументованого індивідуального плану допомоги, що містить дані про діагноз пацієнта, план обстеження та лікування, узгоджений з батьками або іншими законними представниками пацієнта, якщо він молодше 14 років, та пацієнтом і батьками або іншими законними представниками пацієнта, якщо вік пацієнта від 14 до 18 років.
- Пацієнт та/або батьки чи інші законні представники пацієнта забезпечуються у доступній формі інформацією про перебіг захворювання, план обстеження та лікування і подальшого спостереження, навчання навичок, необхідних для поліпшення результатів лікування, контакти для отримання додаткової інформації та консультацій.
Бажані
4. Заклади охорони здоров’я (ЗОЗ) розміщують інформаційні матеріали про основні клінічні прояви ГЕРХ у дітей, профілактичні заходи в доступних для пацієнтів місцях.
Стандарт ІІ. Діагностика
Положення стандарту медичної допомоги
Діагноз ГЕРХ може бути запідозрений лікарем будь-якої спеціальності на підставі виявлення у пацієнта клінічних проявів ГЕРХ або ГЕР (панель 1, табл. 1, 2).
Панель 1
Визначення, які застосовуються в СМД
Гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) – закидання у стравохід шлункового або шлунково-кишкового вмісту, здатне спричиняти фізико-хімічне пошкодження слизової оболонки.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) – хронічне рецидивне захворювання, яке характеризується певними стравохідними і позастравохідними клінічними проявами та різноманітними морфологічними змінами слизової оболонки стравоходу внаслідок ретроградного надходження в нього шлункового або шлунково-кишкового вмісту.
Виражений дистрес – біль чи нездужання, які виходять за межі того, що вважається нормальним діапазоном згідно з висновками відповідно підготовленого, компетентного лікаря, на основі ретельного огляду.
Прихований рефлюкс – закид частини або всього вмісту шлунку до стравоходу, без потрапляння до рота. Видима регургітація та блювання відсутні.
Рефрактерна ГЕРХ – ГЕРХ, за якої оптимальне лікування неефективне протягом 8 тижнів.
Оптимальна терапія – найефективніші методи медикаментозної та/або немедикаментозної терапії, засновані на досвіді вузького спеціаліста.
Регургітація – зворотний рух кишкового або стравохідного вмісту в глотку й ротову порожнину. Терміни «відригування» і «зригування» вважаються еквівалентними терміну «регургітація».
Блювання – злагоджена вегетативна та довільна рухова реакція, що спричиняє потужний викид вмісту шлунка через рот.
Румінація – пасивна регургітація нещодавно заковтнутої їжі до рота з подальшим жуванням та повторним заковтуванням.
Рефлюксна гіперчутливість – стан пацієнта із симптомами печії або болю у грудях, для якого бракує ендоскопічних доказів наявності рефлюксу чи свідчень щодо аномального кислотного навантаження при моніторингу рефлюксу, але є свідчення на користь того, що рефлюкс викликає симптоми.
Функціональна печія спостерігається у пацієнтів зі стравохідними симптомами (печія або біль у грудях), для яких бракує ендоскопічних доказів наявності рефлюксу або свідчень щодо аномального кислотного навантаження при моніторингу рефлюксу і немає свідчень на користь того, що симптоми зумовлені рефлюксом.
Неерозивна рефлюксна хвороба (НЕРХ) – стан пацієнтів зі стравохідними симптомами, для яких бракує ендоскопічних доказів наявності рефлюксу, але є свідчення щодо аномального кислотного навантаження, яке може викликати або не викликати симптоми.
Панель 2
Педіатричні групи високого ризику розвитку ГЕРХ та її ускладнень
- Неврологічна інвалідність;
- ожиріння;
- усунена атрезія стравоходу в анамнезі;
- грижа стравохідного отвору діафрагми;
- ахалазія;
- хронічні респіраторні розлади:
- бронхолегенева дисплазія;
- ідіопатичний інтерстиціальний фіброз;
- муковісцидоз;
- трансплантація легень в анамнезі;
- недоношеність;
- передчасні пологи;
- печія або регургітація кислим у сімейному анамнезі.
Діагноз ГЕРХ має ґрунтуватися на оцінці скарг пацієнта, тривалості симптомів, анамнезу захворювання і не потребує проведення будь-яких діагностичних тестів у дітей із коротким анамнезом.
За необхідності можуть бути призначені інструментальні методи дослідження (рентгенографічне, ендоскопічне тощо) при наявності відповідних симптомів (панель 3).
Панель 3
Симптоми, при яких рекомендовано проведення ендоскопічного дослідження з біопсією верхніх відділів ШКТ
- Гематомезис;
- мелена;
- дисфагія;
- відсутність поліпшень регургітації після 1 року (або пізній початок регургітації);
- прогресуюча затримка розвитку, пов’язана з вираженою регургітацією;
- незрозумілий дистрес у дітей та підлітків з труднощами у спілкуванні;
- ретростернальний, епігастральний біль і біль у верхній частині черевної порожнини, що потребує постійної медичної допомоги або не піддається медикаментозному лікуванню;
- відраза до їжі та регургітація в анамнезі;
- незрозуміла залізодефіцитна анемія;
- підозра на синдром Сандифера.
Обґрунтування
Термін ГЕРХ охоплює цілий ряд конкретних станів, котрі мають різні ефекти та по-різному проявляються. Через це важко визначити, чи пацієнт дійсно страждає на ГЕРХ, і оцінити реальну поширеність і тяжкість цієї проблеми.
ГЕРХ – це хронічне рецидивуюче захворювання, яке характеризується певними стравохідними і позастравохідними клінічними проявами та різноманітними морфологічними змінами слизової оболонки стравоходу внаслідок ретроградного надходження в нього шлункового або шлунково-кишкового вмісту. У більшості дітей для встановлення діагнозу неускладненої ГЕРХ та початку лікування достатньо збору анамнезу та фізикального обстеження, діагностичне тестування не є необхідним. Надійність клінічного діагностування ГЕРХ на основі симптомів особливо висока у дітей старшого віку – вони, як і дорослі, часто скаржаться на печію.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові
- При діагностиці ГЕРХ слід враховувати наявність у пацієнта факторів ризику розвитку ГЕРХ у дитячому віці (панель 2).
- У немовлят та дітей із проблемами (блювання або регургітація) слід звернути увагу на так звані червоні прапорці (табл. 3), які можуть свідчити, що у дитини не ГЕР, та диференціювати інші захворювання, які можуть мати схожі з ГЕРХ симптоми (табл. 4).
- Під час огляду дитини слід оцінити наступне: труднощі при годуванні (наприклад, відмова від їжі, блювотний рефлекс або задуха), тривожна поведінка, затримка розвитку, хронічний кашель, хрипота, один епізод пневмонії. Дітям із такими симптомами рекомендується дообстеження і лікування ГЕР, навіть якщо відсутні явні ознаки регургітації.
- У пацієнтів слід діагностувати можливі ускладнення ГЕР: рефлюксний езофагіт, рецидивну аспіраційну пневмонію, частий середній отит (наприклад, більше 3-х епізодів протягом 6 місяців), патологічну стертість зубів у дитини з неврологічною інвалідністю, зокрема, церебральним паралічем.
- Рентгенологічне дослідження верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (ШКТ) проводиться дітям із періодичним або постійним блюванням із домішками жовчі та дисфагією (навіть в анамнезі).
- Ендоскопічне дослідження верхнього відділу ШКТ рекомендовано дітям із симптомами, наведеними у панелі 3.
- Ендоскопічне дослідження стравоходу призначається з метою виявлення наявності рефлюкс-езофагіту та оцінки ступеню його тяжкості (панель 4), за наявності екстраезофагеальних симптомів при патології стравоходу (панель 2) та до початку інтенсифікації терапії.
- Дітям раннього віку з регургітацією за наявності ознак затримки розвитку, пізнього початку та частої регургітації, вираженого дистресу має бути проведена діагностика інфекцій сечовивідних шляхів.
Бажані
9. Для діагностики станів, які сприяють розвитку ГЕРХ (таких, як грижа стравохідного отвору діафрагми) або можуть супроводжуватися 
подібними скаргами (еозинофільний езофагіт, інфекційний езофагіт) та наявністю симптомів, наведених у табл. 4, рекомендовано проведення ЕГДС з біопсією верхнього відділу ШКТ.
10. Ендоскопічне дослідження показане для усунення обструкції виходу стравоходу (від фундоплікації, а також нелікованої або частково пролікованої ахалазії), що спричинює стаз із подальшим кашлем і аспірацією, або для діагностики кандидозного езофагіту у дітей, які отримували інгаляційні глюкокортикостероїди.
11. З метою контролю ефективності кислотосупресивної терапії рекомендується проведення дослідження рівня рН стравоходу без контролю імпедансу.
12. Імпеданс-pH-моніторинг рекомендований для: встановлення зв’язку між стійкими небезпечними симптомами та проявами кислотного й некислотного ГЕР; для встановлення ролі кислотного й некислотного рефлюксу в етіології езофагіту та інших симптомів, що свідчать про ГЕРХ; проведення диференційної діагностики для неерозивної рефлюксної хвороби (НЕРХ), гіперчутливого стравоходу та функціональної печії у пацієнтів із нормальною ендоскопічною картиною.
13. Дослідження рівня рН стравоходу (або комбінованого дослідження рівня рН стравоходу та моніторингу імпедансу за можливості) призначається пацієнтам: із підозрою на рецидивну аспіраційну пневмонію, незрозумілим апное, незрозумілими епізодами неепілептичних судом, незрозумілим запаленням верхніх дихальних шляхів, патологічною стертістю зубів у зв’язку з неврологічною інвалідністю, частим отитом середнього вуха, можливою потребою в фундоплікації, підозрою на синдром Сандифера.
Панель 4
Лос-Анджелеська класифікація рефлюкс-езофагіту (LA classification system)
Ступінь А – 1 або більше дефектів слизової оболонки, обмежених складками слизової, довжина яких не перевищує 5 мм.
Ступінь В – 1 або більше дефектів слизової оболонки, обмежених складками слизової, довжина яких перевищує 5 мм.
Ступінь С – 1 або більше дефектів слизової оболонки, розміщених на складках і між ними (можуть зливатися між собою), але ураження займає менше 75% периметра стравоходу.
Ступінь D – пошкодження слизової оболонки займає більше 75% периметра стравоходу.
Міжнародна ендоскопічна класифікація ГЕРХ (ступеню тяжкості рефлюкс-езофагіту; за Savary-Miller у модифікації Y.N.J. Tytgat та співавт.)
I ступінь (легкий) – слабо виражена вогнищева або дифузна гіперемія і рухливість слизової оболонки стравоходу на рівні НСС, легка згладжуваність складок, зникнення блиску слизової оболонки дистальних відділів; порушення цілісності слизової оболонки не спостерігається.
II ступінь (помірно виражений) – наявність однієї або більше поверхневих ерозій з ексудатом або без нього, частіше лінійної форми, які розташовуються на верхівках складок і займають до 10% поверхні слизової оболонки дистального сегмента стравоходу (п’ятисантиметрова кругова зона слизової оболонки стравоходу вище від НСС).
ІІІ ступінь (виражений) – зливні ерозії, вкриті ексудатом або відторгнутими некротичними масами, які не поширюються циркулярно. Обсяг ураження слизової оболонки дистального відділу стравоходу – до 50%.
IV ступінь (різко виражений) – циркулярно розташовані зливні ерозії або ексудативно-некротичні ушкодження, які займають усю п’ятисантиметрову зону стравоходу вище від НСС із поширенням на дистальний відділ стравоходу.
V ступінь (ускладнений) – ерозії та глибокі виразки різних відділів стравоходу, стриктури і фіброз його стінок, короткий стравохід.
Стандарт ІІІ. Лікування
Положення стандарту медичної допомоги
Метою підходу до лікування ГЕРХ у дітей є досягнення повної ремісії та контролю над симптомами захворювання. Метою підтримувальної терапії є стабільна відсутність симптоматики у пацієнтів без ендоскопічних ознак езофагіту.
Лікування ГЕРХ у дітей призначається на підставі встановленого діагнозу та передбачає застосування немедикаментозних і медикаментозних методів. Лікування в умовах стаціонару здійснюється при наявності ускладнень або рефрактерній ГЕРХ.
Показаннями для госпіталізації є наявність рефлюксезофагіту, ускладнень (кровотеча, стриктура стравоходу, стравохід Барретта або потреба в ендоскопічному/хірургічному лікуванні).
Обґрунтування
Основою терапії ГЕРХ є застосування засобів, дія яких спрямована на:
- підвищення антирефлюксної функції нижньостравохідного сфінктера (НСС);
- зменшення кількості епізодів ГЕР;
- захист слизової оболонки стравоходу від пошкоджувальної дії рефлюксату;
- регуляцію процесів кислотоутворення;
- лікування езофагіту;
- поліпшення стравохідного кліренсу.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові
- Ведення немовлят із симптомами ГЕРХ здійснюється відповідно до алгоритму (рис. 1).
- Ведення дітей віком 1-18 років із симптомами ГЕРХ здійснюється відповідно до алгоритму (рис. 2).
- Немовлятам з частою регургітацією (пов’язаною з вираженим дистресом), незалежно від виду вигодовування, надання допомоги здійснюється поетапно та передбачає: на початку – перегляд та оцінку режиму годування; далі необхідно зменшити кількість їжі на прийом лише у випадку її надмірної кількості на 1 кг маси тіла немовляти; потім запропонувати зменшити кількість їжі на прийом при збільшенні кратності (збереженні належної добової кількості молока); потім запропонувати згущене харчування.
- При штучному вигодовуванні дитини з ускладненнями ГЕР доцільне використання сумішей на основі високогідролізованого білка або амінокислот.
- Призначення антацидних лікарських засобів та кислотосупресивної терапії здійснюється за показаннями, з урахуванням віку пацієнта та співвідношення ризику/шкоди лікування.
- У дітей зі стійкою печією, загрудинним болем або болем в епігастрії, з рефлюкс-езофагітом, підтвердженим за допомогою ендоскопії, рекомендована 4-тижнева кислотосупресивна терапія.
- Дітям із НЕРХ та ГЕРХ із рефлюкс-езофагітом I ступеня тяжкості терапію рекомендовано розпочинати з антацидів та/або альгінатів протягом 2-3 тижнів. Дітям, у яких діагностовано ГЕРХ із рефлюкс-езофагітом 2, 3 або 4 ступеня тяжкості, призначають блокатори H2-гістамінорецепторів або інгібітори протонної помпи.
- Застосовувати медикаментозну терапію при лікуванні ГЕРХ у дітей необхідно з одночасною програмою модифікації способу життя. Не рекомендовано застосування метоклопраміду, домперидону та еритроміцину для лікування ГЕР і ГЕРХ без консультації фахівців.
- Пацієнтам та/або батькам чи іншим законним представникам пацієнта надаються рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.
Бажані
10. Рекомендований контроль кислотосупресивної терапії за допомогою повторних ендоскопічних досліджень у дітей зі стійкою печією, загрудинним болем або болем в епігастрії, з підтвердженим рефлюкс-езофагітом.
11. Рекомендовано ендоскопічне дослідження з біопсією верхнього відділу ШКТ у немовлят та дітей до проведення фундоплікації для підтвердження ГЕРХ.
12. Додатково можливе проведення таких досліджень, як визначення рівня рН стравоходу (або комбіноване дослідження рівня рН стравоходу та моніторинг імпедансу по можливості); рентгенологічне дослідження верхнього відділу ШКТ у немовлят, дітей і підлітків, перш ніж запропонувати фундоплікацію.
13. Застосування хірургічного антирефлюксного лікування, зокрема фундоплікації, розглядається для дітей із тяжким перебігом ГЕРХ, якщо: відповідне медичне лікування було невдалим або режим годування для контролю ГЕРХ виявився непрактичним, наприклад, у разі довгострокового, безперервного згущеного ентерального годування через зонд.
14. Використання транспілоричного/еюнального годування можна розглядати при лікуванні немовлят і дітей із ГЕРХ, які резистентні до оптимального лікування, як альтернативу фундоплікації.
Стандарт ІV. Профілактика
Положення стандарту медичної допомоги
Мета первинної профілактики ГЕРХ полягає в попередженні розвитку захворювання. Вторинна профілактика ГЕРХ сприяє зниженню частоти рецидивів та запобігає прогресуванню захворювання шляхом проведення подальшого спостереження, модифікації способу життя та призначення за необхідності повторних курсів лікування. Критерієм успішної вторинної профілактики ГЕРХ є зменшення частоти загострень хвороби, відсутність прогресування та розвитку ускладнень езофагіту, а також зниження ступеня тяжкості.
Обґрунтування
Корекція способу життя дає можливість попередити загострення захворювання:
- після їжі уникати нахилів вперед і не лягати протягом трьох годин;
- спати з підведеним головним кінцем ліжка;
- не носити тісний одяг і тугі пояси, корсети, бандажі, що призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску;
- дотримуватися рекомендацій з раціонального вигодовування;
- уникати надмірного споживання їжі, не їсти на ніч і не вживати дуже гарячу їжу;
- знизити масу тіла, якщо вона надмірна або якщо є ожиріння), що може ефективно мінімізувати прояви симптомів захворювання.
Критерії якості медичної допомоги
Обов’язкові
- Після лікування пацієнтам із ГЕРХ з езофагітом необхідно проходити періодичні або на вимогу огляди з метою своєчасного виявлення тривожних симптомів та призначення лікування (за необхідності).
- З батьками дітей із вираженою регургітацією потрібно провести роз’яснювальну роботу, запропонувати психологічну підтримку та заспокоїти, пояснити важливість нормалізації режиму вигодовування та проведення адекватної дієтотерапії. Рекомендується годувати дитину частіше, меншими порціями.
- Модифікація материнської дієти, якщо немовлята на грудному вигодовуванні (з раціону виключають продукти, що викликають підвищене газоутворення і метеоризм у малюка), за необхідності призначається гіпоалергенна дієта.
- Своєчасно діагностувати у немовлят алергію на молочний білок, яка спричиняє подібні ГЕРХ клінічні прояви. При появі симптомів у немовлят на грудному вигодовуванні матерям рекомендовано протягом 2-4 тижнів дотримуватися дієти, виключивши щонайменше молоко і яйця.
- Рекомендації щодо змін способу життя, корисні для дітей старшого віку із ГЕРХ, подібні до рекомендацій для дорослих пацієнтів; особливо важлива корекція маси тіла у пацієнтів із її надлишком; відмова від куріння; уникнення вживання алкоголю.
- Рекомендації з модифікації дієти включають обмеження споживання продуктів, що викликають зниження тиску НСС і подразнення (жир, кава, шоколад, цитрусові).
Бажані
7. Рекомендувати виключити фізичні навантаження, що сприяють підвищенню тиску в очеревині, вести здоровий спосіб життя без шкідливих звичок, загартовувати організм.
8. Рекомендувати своєчасно лікувати захворювання ШКТ, регулярно проводити діагностику та лікування паразитарних інвазій, харчуватися регулярно, порційно і збалансовано, уникати стресів, сильних нервових потрясінь, лікувати психоемоційні захворювання.
9. За необхідності прийому ліків, що викликають рефлюкс (антихолінергічні, спазмолітики, седативні і транквілізатори, інгібітори кальцієвих каналів, β-блокатори, теофілін, простагландини, нітрати тощо) проводити оцінку співвідношення користі/ризику.
Індикатори якості медичної допомоги
Згідно з ліцензійними вимогами та стандартами акредитації у ЗОЗ, має бути наявний внутрішній документ (клінічний маршрут пацієнта), що уніфікує медичну допомогу дітям із ГЕРХ на локальному рівні.
Індикатор ґрунтується на положеннях стандарту медичної допомоги «Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у дітей» та характеризує організаційний аспект запровадження сучасного клінічного маршруту пацієнта (КМП) у регіоні.
Якість медичної допомоги дітям із ГЕРХ, відповідність надання медичної допомоги вимогам КМП, відповідність КМП чинному СМД цим індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов’язкове запровадження КМП у ЗОЗ.
***
На момент розробки СМД через вікові обмеження, зазначені у затверджених МОЗ України інструкціях для медичного застосування, існують певні застереження при призначенні деяких лікарських засобів для лікування ГЕРХ дітям віком до 12 років.
Відповідно до статті 44 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» нові методи профілактики, діагностики, лікування та лікарські засоби, які знаходяться на розгляді в установленому порядку, але ще не допущені до застосування, незареєстровані лікарські засоби можуть використовуватися в інтересах виліковування особи тільки за умови отримання письмової згоди та інформування хворого або його законного представника про цілі, методи, побічні ефекти, можливий ризик та очікувані результати лікування.
Що стосується осіб віком до 14 років, зазначені методи та засоби можуть використовуватися за наявності письмової згоди батьків або інших законних представників, осіб 14-18 років – за її письмовою згодою та письмовою згодою її батьків чи інших законних представників.
Інформація щодо призначення лікарських засобів пацієнтам віком до 12 років викладена у клінічній настанові «Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у дітей».
Ознайомитися з текстом КН «Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у дітей» можна за посиланням https://www.dec.gov.ua/cat_mtd/galuzevi-standarti-taklinichni-nastanovi/.
Текст адаптовано та уніфіковано відповідно до стандартів тематичного випуску медичної газети «Здоров’я України».
Повний текст на сайті https://moz.gov.ua/
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 2 (68) 2023 р.
