15 березня, 2025

Синдром абдомінального болю: «сто причин» однієї проблеми

За матеріалами науково-практичної конференції «Від теорії до персоніфікованої та раціональної терапії. Клінічні випадки із внутрішньої медицини»

Наприкінці минулого року ГО «Академія сучасної клінічної практики ім. Юрія Філіппова» (м. Київ) в онлайн-форматі проводила науково-практичну конференцію «Від теорії до персоніфікованої та раціональної терапії. Клінічні випадки із внутрішньої медицини». В освітньому заході взяли участь >3800 фахівців таких галузей, як терапія, загальна практика – сімейна медицина, гастроентерологія, кардіологія, пульмонологія, ендокринологія, ревматологія, неврологія, психіатрія, нефрологія, хірургія тощо. Провідні українські науковці під час майстер-класів і на клінічних прикладах розглянули біль як міждисциплінарну проблему, інтегративний підхід у веденні пацієнтів із больовим синдромом, диференційну діагностику синдрому болю в грудній клітці, екзокринну недостатність підшлункової залози в пацієнтів з ожирінням та патологією біліарного тракту, стеатоз підшлункової залози, мультидисциплінарний підхід до ведення пацієнтів зі стеатотичною хворобою печінки й інші теми. Доповідь щодо численних причин синдрому абдомінального болю (АБ) із подальшим розглядом клінічного випадку була представлена до уваги слухачів одним із модераторів заходу – професором кафедри внутрішньої медицини № 2 Дніпровського державного медичного університету, головою ГО «Академія сучасної клінічної практики ім. Юрія Філіппова», лікарем-терапевтом вищої категорії, доктором медичних наук Олександрою Юріївною Філіпповою.

Біль – найважливіший сигнал про ушкодження тканин. Біль у животі є основним симптомом патології органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) та однією із провідних причин звернення пацієнтів по медичну допомогу. АБ характеризується суб’єктивно неприємним відчуттям, фізичними, душевними стражданнями, емоційними переживаннями.

У значній кількості випадків причина АБ залишається незрозумілою. У пацієнтів літнього віку внаслідок підвищення порогу больової чутливості суб’єктивне відчуття болю спотворено; в дітей, навпаки, зниження порогу больової чутливості сприяє підвищенню сприйняття болю. Деякі лікарські препарати (психотропні ліки, транквілізатори), наркотики, спиртні напої можуть змінювати суб’єктивне сприйняття больового синдрому, тому в діагностиці АБ ретельно зібраний анамнез і уважний огляд хворого мають велике значення.

За механізмом виникнення виокремлюють 4 види АБ (табл. 1).

Таблиця 1. Види АБ [1, 2]
Вид АБ	Характеристики
Вісцеральний	Дифузний характер болю Відсутня чітка локалізація Підвищення тиску в порожнистому органі Розтягування стінок порожнистого органа Вегетативні прояви (тахікардія, зміни артеріального тиску, пітливість)
Парієтальний	Залучення до патологічного процесу очеревини Гострий характер болю Часто чітко локалізований, посилюється за зміни положення тіла Напруга м’язів черевної стінки
Психогенний	Не пов’язаний з вісцеральним або парієтальним болем Особливе місце в його розвитку відіграє депресія Тривалий, монотонний, дифузний Поєднання з болем іншої локалізації
Іррадіювальний	Виникає у разі сильного імпульсу вісцерального болю При анатомічному ушкодженні органа Передається на ділянки тіла, які мають загальну іннервацію з ураженим органом

Доповідачка зазначила, що в основі розвитку абдомінального больового синдрому лежать різні патофізіологічні процеси:

▶ спазм гладких м’язів порожнистих органів і вивідних протоків (сечокам’яна хвороба, біліарна колька, спастичний коліт);

▶ розтягування стінок порожнистих органів і капсули паренхіматозних органів (метеоризм, кишкова непрохідність, швидке збільшення розмірів органа);

▶ патологічні зміни в черевному відділі аорти, системі нижньої порожнистої вени, ворітній вені (розшарування аневризми аорти, тромбоз або емболія мезентеріальних судин, тромбоз портальної системи);

▶ ішемія органів черевної порожнини (ішемічний коліт);

▶ запальні структурні зміни й ушкодження внутрішніх органів (виразка, запалення, некроз, перфорація, пенетрація);

▶ онкологічний процес (стиснення і проростання пухлиною сусідніх органів, проростання нервових сплетінь і судин, перфорація пухлини до черевної порожнини).

Часто вищезазначені механізми, що зумовлюють біль, поєднуються: одні ділянки порожнистого органа перебувають у стані скорочення, інші – розтягуються; ті чи інші зміни внутрішніх органів супроводжуються реактивними змінами з боку судин, розвитком структурних змін органів і систем. Виникнення болю в животі пов’язано з подразненням больових рецепторів (ноцицепторів), розташованих у м’язовій стінці порожнистих органів, капсулі паренхіматозних органів, адвентиції судин, парієтальній очеревині, брижі [3].

Причини АБ у разі функціональних захворювань ШКТ пов’язані з різними патогенетичними механізмами, основним з яких є вісцеральна гіперчутливість. На тлі останньої можуть змінюватися моторика ШКТ, мікробний пейзаж, проникність кишкового бар’єра.

Установлені взаємозв’язки в розвитку АБ і моторних дисфункцій ШКТ (рис. 1).

Рис. 1. Взаємозв’язки в розвитку АБ і моторних дисфункцій ШКТ

Біль у ділянці епігастрію може спостерігатися при виразці шлунка та дванадцятипалої кишки, біль у правому або лівому підребер’ї може бути пов’язаний із хронічним панкреатитом. Біль на тлі загострення хронічного панкреатиту (з урахуванням анатомо-топографічних особливостей розташування підшлункової залози) може виникати як у ділянці правого чи лівого підребер’я, так і в ділянці епігастрію. Біль в усіх ділянках верхнього відділу живота також притаманний жовчнокам’яній хворобі, дисфункції сфінктерного апарату. Біль у ділянці мезогастрію може пов’язуватися з патологією тонкого кишечнику, іррадіювальним болем при клінічній картині хронічного панкреатиту, бути дебютом апендициту чи зумовлюватися, наприклад, пупковою грижею. Больовий синдром у правій чи лівій бічній ділянці мезогастрію може бути пов’язаний із сечокам’яною хворобою, пієлонефритом, захворюванням товстого кишечнику й іншими патологічними змінами. Біль у гіпогастрії може свідчити про патологію сечового міхура, товстого кишечнику та внутрішніх статевих органів; локалізація справа чи зліва може сигналізувати про апендицит (справа), пахвинну грижу, зміни з боку товстого кишечнику, яєчників [3].

Окрім того, болем у животі можуть проявлятися й інші патологічні стани, не пов’язані зі змінами з боку ШКТ, зокрема захворювання серцево-судинної системи (гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда, перикардит); захворювання дихальної системи (пневмонія, плеврит, тромбоемболія легеневої артерії); системні порушення (наприклад, на тлі декомпенсації цукрового діабету); автоімунні захворювання (системний червоний вовчак, системна склеродермія, васкуліти); порушення центральної нервової системи (депресивний стан).

Необхідно враховувати т. зв. червоні прапорці, які потребують вирішення питання про негайне хірургічне втручання:

запаморочення, слабкість, апатія;
артеріальна гіпотензія, тахікардія;
кровотеча;
лихоманка;
повторне блювання;
щоразу більший об’єм живота;
відсутність відходження газів, перистальтичних шумів;
посилення болю в животі;
напруження м’язів черевної стінки;
позитивний симптом Щоткіна – Блюмберга;
непритомність під час акту дефекації.

Основні лабораторні методи діагностики:

◆ загальний аналіз крові – при гострих станах і загостренні хронічних захворювань (лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, нейтрофільоз, прискорена швидкість осідання еритроцитів), за онкологічної патології можлива анемія;

◆ загальний аналіз сечі – зміни сечового осаду в разі патології нирок і сечовивідних шляхів;

◆ амілаза крові та сечі – підвищення рівня за панкреатиту;

◆ печінкові проби – можливим є підвищення рівнів білірубіну, лужної фосфатази – при синдромі холестазу; підвищення показників трансаміназ крові, γ-глутамілтранспептидази і лактатдегідрогенази можуть бути зумовлені блоком загального жовчного протоку, гепатитом;

◆ сечовина, креатинін крові – зміни в разі патології печінки та нирок;

◆ загальний білок, протеїнограма – диспротеїнемія при цирозі печінки, вираженій зовнішньосекреторній недостатності підшлункової залози, автоімунних ураженнях ШКТ;

◆ С‑реактивний білок, прокальцитонін і гострофазові показники – підвищення активності;

◆ ліпіди крові – частіше змінені при атеросклерозі, у випадку кардіальних причин – обструктивно-больовому синдромі;

◆ глюкоза крові – підвищення за цукрового діабету, зниження при інсуліномі;

◆ онкомаркери – підвищення залежно від локалізації пухлини;

◆ копрограма – прояви синдромів мальдигестії та мальабсорбції.

Основні інструментальні методи діагностики:

■ ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини – обов’язковий та найдоступніший метод діагностики (має певні обмеження при оцінці порожнистих органів);

■ комп’ютерна томографія органів черевної порожнини та заочеревинного простору, за потреби – з контрастуванням;

■ електрокардіографія – для виключення патології серцево-судинної системи;

■ оглядове рентгенологічне дослідження грудної клітки – для диференційної діагностики із захворюваннями серцево-судинної та бронхолегеневої системи;

■ магнітно-резонансна томографія і холангіопанкреатографія;

■ ендоскопічні дослідження – езофагогастродуоденоскопія та колоноскопія;

■ тонкоголкова біопсія або аспірація тканини;

■ діагностична лапароскопія [3].

Алгоритм діагностики АБ представлений на рисунку 2.

Рис. 2. Алгоритм діагностики АБ

Основні напрями полегшення АБ:

етіологічне та патогенетичне лікування основного захворювання;
нормалізація моторних розладів;
зниження вісцеральної чутливості;
корекція механізмів сприйняття болю [4].

Алгоритм вибору препаратів залежно від інтенсивності та провідного механізму розвитку АБ представлено на рисунку 3.

Рис. 3. Алгоритм вибору препаратів залежно від інтенсивності та провідного механізму розвитку АБ

Мікробіота слизової оболонки кишечнику може відігравати суттєву роль у виникненні АБ і симптомів синдрому подразненого кишечнику [5]. У дослідженнях виявлено позитивну кореляцію між болем і вмістом Firmicutes та негативну – з Bacteroides [6]. Через це пробіотики можуть бути корисними за вісцерального болю [7].

На продовження свого виступу О. Ю. Філіппова навела клінічний випадок із власної практики.

Клінічний випадок

Пацієнтка Н., 31 рік, менеджер у комерційній фірмі. Вперше звернулася на консультативний прийом до сімейного лікаря зі скаргами на біль та тяжкість у ділянці правого підребер’я та по ходу низхідного відділу товстого кишечнику, нудоту, одноразове блювання, постійне здуття живота, чергування діареї та закрепу.

Анамнез: хворіє ≈8 міс, появу симптоматики пов’язує із харчовим отруєнням на відпочинку (спостерігалися нудота, діарея, лихоманка). Отримувала антибіотики та регідратацію; спостерігала полегшення. Через 2 тиж після одужання з’явився біль у правому підребер’ї та нижніх відділах живота, неоформлені випорожнення 2 р/день. Самостійно приймала пробіотики; спостерігала незначне покращення. Через 2 міс перенесла стресову ситуацію на роботі. Після епізоду сильного стресорного фактора біль у животі посилився, з’явилося чергування діареї та закрепу (з переважанням останнього).

Під час огляду: язик вологий, чистий. Живіт при пальпації здутий, спостерігається помірна болючість у правому підребер’ї, ділянці епігастрію, низхідного відділу товстого кишечнику. Нижній край печінки не виступає з-під правої реберної дуги. Селезінка не пальпується.

Загальний аналіз крові: еритроцити – 4,3×10¹²/л, гемоглобін – 139 г/л, лейкоцити – 5,2×10⁹/л, тромбоцити – 218×10⁹/л, паличкоядерні нейтрофіли – 3%, сегментоядерні нейтрофіли – 53%, базофіли – 0%, еозинофіли – 2%, лімфоцити – 31%, моноцити – 11%, швидкість осідання еритроцитів – 9 мм/год.

Біохімічний аналіз крові: загальний білірубін – 10,7 ммоль/л, аспартатамінотрансфераза – 19,0 Од/л, аланінамінотрансфераза – 29,0 Од/л, глюкоза крові – 4,6 ммоль/л, лужна фосфатаза – 53,4 ммоль/л, загальний білок – 72,0 г/дл, альбумін – 41,2 г/л, амілаза – 57,1 Од/л, γ-глутамілтранспептидаза – 34,2 Од/л, С‑реактивний білок – 2,26 мг/л.

Фекальний кальпротектин – 52,6 мкг/л.

Копрограма: форма – оформлений, колір – світло-коричневий, слиз – «++», реакція – слаболужна, м’язові волокна – перетравлені, 3 в полі зору, неперетравлені – 1 в полі зору, нейтральний жир – не виявлений, жирні кислоти – відсутні, неперетравлена клітковина – 1-2 в полі зору, перетравлена клітковина – 1 в полі зору, мила – відсутні, крохмаль – відсутній, йодофільні бактерії – 6-8 у полі зору.

Дослідження калу на мікрофлору: Clostridium spp. – 7 lg КУО/г, Escherichia coli (типові) – 6 lg КУО/г.

УЗД органів черевної порожнини та динамічна ехохолецистографія жовчного міхура: структурної патології не виявлено, встановлено гіпокінетичний тип скорочення жовчного міхура.

Езофагогастродуоденоскопія: патології не виявлено. Антиген Helicobacter pylori в калі: негативний результат. Колоноскопія: патологічних змін не виявлено.

Клінічний діагноз: постінфекційний синдром подразненого кишечнику з переважанням закрепу. Функціональний розлад жовчного міхура, гіпокінетичний тип.

Призначене лікування:

Зміна способу життя (зниження рівня стресу, збільшення фізичної активності).
Мебеверин 200 мг 2 р/день протягом 1 міс.
Артишоку екстракт сухий 400 мг 3 р/день упродовж 1 міс.
Saccharomyces boulardii 250 мг 2 р/день протягом 10 днів.
Симетикон 125 мг 3 р/день упродовж 10 днів.

Зменшення вираженості больового синдрому спостерігалося на 2-й день лікування, а його повне припинення – до кінця 1-го тижня. Наприкінці 1-го тижня терапії спостерігалося зменшення нудоти, метеоризму. Через 2 тиж регулярного лікування встановився щоденний режим дефекації з відновленням фізіологічного позиву 1 р/добу. Через 1 міс після початку терапії – скарги лише на періодичний метеоризм. З огляду на зменшення вираженості симптомів, хорошу переносимість лікування, відсутність побічних ефектів пацієнтка продовжила терапію мебеверином протягом 1 міс. За період спостереження (2-й місяць) скарг не мала. Метеоризм зник на початку 2-го місяця терапії. Позитивний ефект комплексного лікування зберігався після припинення терапії.

Наостанок професор О. Ю. Філіппова навела висловлювання відомого мислителя Артура Шопенгауера, який свого часу зазначив, що «щастя – це відчуття свободи від болю». Отже, в лікуванні болю в животі ключове завдання лікаря – не нашкодити та не замаскувати біль, а компетентно його полегшити, аби зменшити страждання пацієнта і покращити якість його життя.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Віталіна Хмельницька

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (589), 2025 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (589), 2025 р