3 листопада, 2020
Особливості діагностики компенсованого цирозу печінки
Важливою дискусійною темою сьогодні серед лікарів-гастроентерологів є рання діагностика та своєчасний початок лікування осіб із хронічними захворюваннями печінки, що дозволяє забезпечити кращу прогностичну виживаність пацієнтів, сповільнити прогресування захворювання, розвиток декомпенсації та вкрай небезпечних для життя ускладнень.
З метою професійного вдосконалення лікарів ГО «Всеукраїнська асоціація безперервної професійної освіти лікарів і фармацевтів» та Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика заснували сучасну електронну платформу післядипломної медичної освіти «Гіппократ», де 3 вересня 2020 р. у межах «Школи цирозу» обговорювалися невирішені питання діагностики та лікування пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки. Неоціненними знаннями ведення пацієнтів із цирозом печінки (ЦП) поділилася з онлайн-слухачами організатор заходу професор кафедри внутрішньої медицини № 3 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук Галина Анатоліївна Соловйова. У своїй доповіді вона наголосила на важливості раннього виявлення патології та своєчасного початку лікування пацієнтів із компенсованою асимптоматичною стадією ЦП, що дає змогу сповільнити прогресування захворювання та розвиток небезпечних для життя ускладнень.
Згідно з визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), ЦП – це дифузний процес, який характеризується розвитком фіброзу та трансформацією нормальної структури печінки з формуванням вузлів-регенерантів. У клінічній практиці лікарі часто зустрічаються з труднощами у діагностиці компенсованої стадії захворювання, що призводить до прогресування патології та розвитку стадії декомпенсації. Прогностично несприятливими та небезпечними для пацієнта ускладненнями ЦП є: розвиток портальної гіпертензії (асцит, варикозне розширення вен стравоходу, кровотечі), печінкової енцефалопатії, гострої ниркової недостатності, приєднання бактеріальної інфекції, розвиток спонтанного бактеріального перитоніту, гепатопульмонального синдрому, портопульмональної гіпертензії, тромбозу портальної вени та циротичної кардіоміопатії. Патогенетичною першопричиною розвитку ЦП є підвищена вазодилатація судин внутрішніх органів, яка є наслідком розвитку ендотеліальної дисфункції та підвищеної продукції вазодилатуючих речовин, що призводить до гіпоперфузії тканин та активації вазоконстрикторних механізмів: ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, симпатичної нервової системи та продукції вазопресину. Крім того, порушення гемодинаміки також підтримується розвитком кардіальної дисфункції, яка виникає внаслідок розвитку циротичної кардіоміопатії.
Довгий час золотим стандартом діагностики ЦП вважалася біопсія печінки із подальшим гістологічним дослідженням матеріалу. Проте цей метод пов’язаний із рідкісними, але потенційно небезпечними для життя ускладненнями. Тому згідно з рекомендаціями міжнародних та європейських організацій, сьогодні важливе значення у діагностиці фіброзу та ЦП належить неінвазивним методам дослідження, таким як визначення сироваткових маркерів, ультразвукове дослідження (УЗД), магнітно-резонансна томографія (МРТ) та інші візуалізуючі методи. Серед незапатентованих сироваткових маркерів виділяють: визначення співвідношення аспартатамінотрансферази (АсТ) до аланінамінотрансферази (АлТ), АсТ до кількості тромбоцитів, використання шкал фіброзу (Fibrosis-4 (FIB-4) та Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) Fibrosis Score (NFS)); незапатентованих – FibroTest, Enhanced Liver Fibrosis score (ELF), FibroMetre та Hepascore. У клінічній практиці широко застосовуються шкали NFS та FIB-4 для виключення фіброзу у пацієнтів з неалкогольною жировою хворобою печінки (НАЖХП), на початку терапії у пацієнтів із вірусними гепатитами, оскільки від стадії фіброзу залежить тривалість лікування, та після проведеної терапії із застосуванням транзієнтної еластографії для спостереження за розвитком портальної гіпертензії та гепатоцелюлярної карциноми.
Європейські стандарти також підкреслюють важливе значення біомаркерів, шкал фіброзу та транзієнтної еластографії як неінвазивних методів для ідентифікації пацієнтів із низьким ризиком розвитку прогресуючого фіброзу чи ЦП, що у майбутньому допоможе зменшити кількість проведених діагностичних біопсій. Згідно з останніми даними Європейської асоціації з вивчення печінки (European Association for the Study of the Liver, EASL) 2020 року, застосування транзієнтної еластографії та сироваткових маркерів дозволяє з високою позитивною прогностичною значимістю (97,1%) для клініцистів діагностувати клінічне прогресування НАЖХП, яка вимагає фармакологічного лікування.
Серед візуалізуючих методів діагностики ЦП важливе значення належить УЗД із доплерографією, за допомогою якого можна вивчити морфологічні зміни печінки та виміряти параметри кровотоку у ворітній вені, печінкових венах, загальній печінковій артерії та судинах селезінки. Застосування транзієнтної еластографії дозволяє визначити еластичність печінки та є корисним методом не тільки в діагностиці фіброзу, але й у вивченні ЦП.
Важливим завданням для клініциста є також вміння виявити ознаки портальної гіпертензії. Кращим методом оцінки гемодинаміки печінки є метод дуплексного сканування, за допомогою якого можна встановити збільшення розмірів портальної вени та зменшення швидкості кровотоку по ній, що не завжди свідчить про тяжкість портальної гіпертензії, проте є маркером варикозного розширення вен стравоходу – однієї з ознак розвитку ЦП. Градієнт тиску в печінковій вені, який корелює з портокавальним градієнтом, також є важливим маркером діагностики портальної гіпертензії, декомпенсації захворювання та прогнозу виживаності, зменшення якого більше ніж на 10% дозволяє знизити можливість виникнення та ризику розвитку кровотечі з варикозних розширених вен стравоходу. Отже, початок розвитку портальної гіпертензії у пацієнтів є прогностично несприятливим показником та пов’язаний із тяжкістю перебігу захворювання, розвитком декомпенсації та смертністю.
Клінічний випадок
Пацієнт, 62 р., потрапив до клініки з діагнозом хронічне захворювання печінки для подальшого дообстеження.
З анамнезу відомо, що хворий тривалий час страждає на ожиріння, цукровий діабет (отримує пероральні гіпоглікемічні препарати та інсулін), артеріальну гіпертензію та хронічне захворювання нирок. Наявність шкідливих звичок заперечує. Відомо, що його матір померла від ЦП, ґенез якого встановлений не був. 3 роки до того у пацієнта під час профілактичного огляду було виявлено підвищення рівня АсТ та гамаглутамілтранспептидази (ГГТП). Тоді ж була проведена еластографія печінки, що показала зростання щільності органу – 20,1 кПА. Пацієнту рекомендоване подальше спостереження в динаміці.
При надходженні до стаціонару та під час обстеження у пацієнта було встановлено нормальні показники загального аналізу крові, підвищення рівня тригліцеридів, загального холестерину, глюкози, глікозильованого гемоглобіну та рівня феритину. Неінвазивні клінічні методи виявлення фіброзу печінки по шкалах FIB-4 та NFS не були діагностично значущими для пацієнта. Проте при проведенні УЗД органів черевної порожнини було встановлено нерівномірну поверхню печінки та гіпертрофію каудальної частки, розміри портальної та селезінкової вен нормальні, ознаки колатерального кровообігу відсутні. Під час еластографії печінки було встановлено високі показники щільності (21,3 кПа), які можуть свідчити про розвиток ЦП та, згідно зі значеннями контрольованого параметра ультразвукового затухання (controlled attenuation parameter, CAP) (325 dB/m), про наявність стеатозу печінки. Пацієнту також було проведено біопсію та виявлено стеатоз, лобулярне запалення та фіброз F4. Встановлений гістологічний діагноз неалкогольний стеатогепатит (НАСГ) S1A2F4. Подальше обстеження показало, що градієнт печінкового венозного тиску складає 10 мм рт. ст., що свідчить про значно виражену портальну гіпертензію.
У результаті комплексної діагностики було встановлено діагноз компенсований ЦП внаслідок НАСГ із клінічно значущою портальною гіпертензією та низьким ризиком формування варикозу. Пацієнту було рекомендовано змінити спосіб життя (для зниження маси тіла на 7-10%), проконсультуватися з нутриціологом, оптимізувати лікування цукрового діабету та пройти 14-денний курс в/в крапельного введення препарату Гептрал® (фармацевтична компанія Abbott) у дозі 500 мг 2 рази на добу, попередньо розчиненого у 250 мл 0,9% розчину NaCl із подальшим переходом на пероральну форму по 500 мг 2 рази на добу протягом наступних 8 тижнів. Цей лікарський засіб застосовується для сповільнення прогресування фіброзу, покращення детоксикаційної функції печінки, підвищення захисних властивостей гепатоцитів, зменшення вираженості патологічної втоми, астенії, покращення самопочуття та якості життя пацієнта.
Основною активною речовиною препарату Гептрал® є адеметіонін (S-аденозил-L-метіонін), який є унікальною плейотропною молекулою, що присутня практично в усіх живих клітинах організму та найбільше споживається печінкою і головним мозком. Як відомо, для всіх хронічних захворювань печінки на етапах розвитку патологічних змін є характерним зниження біосинтезу ендогенного адеметіоніну. Застосування екзогенного S-аденозил-L-метіоніну у складі препарату Гептрал® дозволяє компенсувати його дефіцит у тканинах організму.
Адеметіонін бере участь у трьох важливих реакціях: трансметилювання, транссульфурування та синтезу поліамінів. Реакція трансметилювання є «попередником» близько 40 біохімічних реакцій і невід’ємною складовою в синтезі фосфоліпідів. Порушення біохімічного процесу транссульфурування призводить до зменшення синтезу глутатіону – потужного антиоксиданту. Доповнення лікувальної схеми препаратом Гептрал® може вплинути на механізми розвитку запалення в печінці. Крім того, адеметіонін є прекурсором синтезу поліамінів, що в подальшому впливає на ріст та диференціацію клітин. Адеметіонін, який входить до складу препарату Гептрал®, також збільшує синтез таурину, який кон’югує жовчні кислоти та посилює синтез нейромедіаторів у головному мозку, що сприяє зниженню симптомів гепатогенної втоми. Таким чином, адеметіонін забезпечує антиоксидантний захист, зменшує вираженість мітохондріальної дисфункції та розвитку гепатоцелюлярної карциноми.
Ефективність застосування препарату Гептрал® у пацієнтів із алкогольним ЦП (клас A та B за шкалою Чайлда – П’ю) підтверджена результатами рандомізованого подвійного сліпого мультицентрового дослідження, в якому було встановлено, що загальна летальність чи число проведених трансплантацій печінки сягало 29% у групі прийому плацебо та 12% – у пацієнтів, які приймали адеметіонін. Показники 2-річної виживаності також статистично відрізнялися у двох групах – це свідчить про те, що застосування препарату Гептрал® допомагає знизити смертність та необхідність трансплантації у пацієнтів із алкогольним ЦП (J. Mato, 1999).
Отже, рання діагностика хронічних захворювань печінки з використанням клінічних шкал та транзієнтної еластографії є важливим практичним інструментом для діагностики фіброзу печінки та визначення подальшої тактики ведення пацієнтів. Крім того, застосування сучасних гепатопротекторів із доведеною ефективністю (препарат Гептрал®) на ранніх стадіях захворювання допоможе сповільнити прогресування ЦП, запобігти розвитку небезпечних для життя ускладнень, забезпечити кращу виживаність та якість життя пацієнтів.
Підготувала Ірина Неміш
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (57) 2020 р.
