13 листопада, 2025
Фармакологічні підходи до лікування метаболічно асоційованої стеатотичної хвороби печінки: аналіз сучасного українського протоколу медичної допомоги та роль фосфатидилхоліну
Селюк М.М.
Метаболічно асоційована стеатотична хвороба печінки (МАСХП) – критична проблема для системи охорони здоров’я України, особливо в умовах воєнного часу і соціально-економічних викликів. Це мультисистемне захворювання, що характеризується печінковим стеатозом за наявності кардіометаболічних факторів ризику і охоплює більш широке поняття, ніж захворювання печінки. У 2023 р. міжнародний консенсус експертів запропонував використовувати термін МАСХП як більш відповідну назву для опису стеатозу печінки, що тісно пов’язаний із метаболічною дисфункцією.
В Україні діє Уніфікований клінічний протокол, затверджений МОЗ у 2014 р., в якому використано термін «неалкогольна жирова хвороби печінки» (НАЖХП). Він залишається актуальним науково-методичним документом, що регламентує оптимальні підходи до діагностики і лікування цієї нозології. До протоколу включено ґрунтовні рекомендації щодо застосування фосфатидилхоліну (лецитину) та вітамінів групи В і Е . Вони відображають патогенетичний підхід до терапії, що має особливе значення в умовах обмежених ресурсів системи охорони здоров’я.
МАСХП належить до найактуальніших проблем сучасної гастроентерології, оскільки його поширеність неухильно зростає паралельно з епідемією ожиріння та метаболічного синдрому. За даними епідеміологічних досліджень, поширеність НАЖХП у популяції становить близько 25%, водночас у 30% пацієнтів із простим стеатозом розвивається МАСХП із потенційним ризиком прогресування до цирозу печінки [1, 2]. Ця тенденція зумовила необхідність розроблення уніфікованих підходів до діагностики і лікування захворювання, що знайшло відображення в національних клінічних протоколах різних країн.
У 2014 р. Міністерство охорони здоров’я України затвердило Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Неалкогольний стеатогепатит» (наказ від 06 листопада 2014 р. № 826), який систематизував сучасні підходи до ведення пацієнтів із цією патологією [3]. Протокол базується на принципах доказової медицини і враховує рекомендації провідних міжнародних гастроентерологічних асоціацій. Особливу увагу в документі приділено застосуванню метаболічних препаратів із доведеною ефективністю, серед яких виокремлені лецитин (фосфатидилхолін), холін та вітаміни групи В і Е.
Характеристика українського протоколу та патогенетичні основи фармакотерапії
Український протокол визначає МАСХП як хронічний стан печінки, що охоплює спектр патологій від простого стеатозу до переважно вогнищевого некрозозапалення із можливим розвитком центролобулярного фіброзу. Діагноз МАСХП підтверджується на основі комплексного оцінювання клінічних симптомів, результатів візуалізації печінки, лабораторних показників і фізикального обстеження [3]. Важливим аспектом протоколу є чітке розмежування підходів до лікування простого стеатозу та МАСХП, оскільки медикаментозне лікування рекомендоване лише пацієнтам із підтвердженим стеатогепатитом.
Патогенетичною основою фармакотерапії, згідно із протоколом, є сучасне розуміння МАСХП як двоетапного процесу. Перший етап патогенезу включає інсулінорезистентність та накопичення вільних жирних кислот у гепатоцитах, що перевищує можливості печінкового β-окислення та експорту ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ). Вторинне патогенетичне ураження характеризується оксидативним стресом, мітохондріальною дисфункцією й активацією прозапальних цитокінів, що призводить до прогресування ураження печінки [4]. Це розуміння патогенезу зумовило включення до протоколу препаратів, що впливають на головні ланки розвитку захворювання.
Протокол конкретизує застосування токоферолу (вітаміну Е) у добовій дозі 200-400 мг для пацієнтів із підтвердженою біопсією МАСХП без цукрового діабету, що базується на результатах великого рандомізованого, контрольованого дослідження PIVENS [5]. Особливо важливим є включення до переліку рекомендованих препаратів метаболічних засобів із доведеною ефективністю, серед яких виокремлюють L-карнітин, лецитин, холін та вітаміни групи В (В1, В6, В12) і фолієву кислоту. Це рішення базується на розумінні взаємозв’язків між метаболізмом холіну, фолатів та метіоніну в процесах метилування ДНК і синтезу фосфоліпідів.
Система диспансерного спостереження, регламентована протоколом, передбачає контроль антропометричних параметрів, сироваткових печінкових тестів і метаболічних показників кожні шість місяців, а також щорічне ультразвукове дослідження печінки. Такий підхід дає змогу об’єктивно оцінювати ефективність призначеної терапії і своєчасно коригувати лікувальну тактику [3].
Наукове обґрунтування застосування фосфатидилхоліну та комплексної терапії
! Фосфатидилхолін (лецитин) посідає центральне місце серед рекомендованих протоколом препаратів, що зумовлено його ключовою роллю в ліпідному метаболізмі гепатоцитів. Важливість підтримання оптимального здоров’я печінки як способу збереження загального здоров’я не може бути недооціненою [6, 7]. Задокументовано, що оптимальне харчування має критично важливе значення для зниження ризику метаболічних розладів [8]. Підтримання здоров’я печінки також пов’язане з адекватним споживанням певних нутрієнтів, одним із найважливіших з яких є фосфатидилхолін [9].
Як основний структурний компонент біологічних мембран та необхідний елемент для синтезу ЛПДНЩ, фосфатидилхолін забезпечує експорт тригліцеридів із печінки, попереджаючи їхнє внутрішньоклітинне накопичення [10]. Холін та фосфатидилхолін (лецитин) відомі своєю здатністю запобігати жировій дистрофії печінки при НАЖХП, і тому їх можна розглядати як перспективні терапевтичні агенти у сфері функціональних продуктів харчування і нутрицевтиків [11].
Дефіцит холіну призводить до порушення синтезу фосфатидилхоліну через фосфатидилетаноламін-N-метилтрансферазний шлях, що має критичне значення для підтримання нормального ліпідного гомеостазу печінки. Дослідження на людях виявили перспективні ролі холіну та бетаїну в гепатопротекції, пов’язаній із НАЖХП. Ранні дослідження показали, що бетаїн може покращувати функцію печінки і знижувати рівень холестерину та ліпідів у плазмі [12]. Клінічні дослідження підтверджують терапевтичний потенціал фосфатидилхоліну при МАСХП. У контрольованому дослідженні L.M. Fischer та співавт. (2007) було продемонстровано, що у 77% чоловіків та 80% жінок після менопаузи, які отримували дієту з низьким вмістом холіну (менше 50 мг на день), розвивалася, за даними магнітно-резонансної спектроскопії, оборотна жирова дистрофія печінки [13]. Відновлення адекватного вмісту холіну в дієті призводило до повної нормалізації стану печінки, що означає критичну важливість забезпечення організму достатньою кількістю цього нутрієнту.
! Механізми дії фосфатидилхоліну реалізуються через декілька шляхів. По-перше, він забезпечує структурну цілісність мембран гепатоцитів, захищаючи їх від пошкодження при оксидативному стресі. По-друге, фосфатидилхолін є критично важливим компонентом для утворення ЛПДНЩ, які транспортують тригліцериди з печінки до периферичних тканин [14]. По-третє, метаболіт холіну – бетаїн – виконує функцію донора метильних груп у реакції гомоцистеїн – метіонін, що має важливе значення для процесів метилування ДНК та синтезу S-аденозилметіоніну.
Комплексний підхід із включенням вітамінів групи В базується на розумінні їхньої ролі в метаболізмі гомоцистеїну. Вітаміни В1 (тіамін), В6 (піридоксин) та В12 (ціанокобаламін) беруть участь у реакціях трансметилування, а їхній дефіцит призводить до підвищення рівня гомоцистеїну, який асоціюється з посиленням оксидативного стресу та запалення в печінці [15]. Фолієва кислота також відіграє ключову роль у циклі метилування, забезпечуючи синтез S-аденозилметіоніну – універсального донора метильних груп для численних біохімічних реакцій у гепатоцитах.
Нещодавнє дослідження E. Kathirvel та співавт. (2010) продемонструвало, що застосування бетаїну у мишей на високожировій дієті призводило до зниження глюкози натще, інсуліну, тригліцеридів і печінкових ліпідів, а також покращення інсулінової чутливості [16]. Автори пов’язують ці ефекти з нормалізацією фосфорилювання субстрату інсулінового рецептора‑1, ключового білка в інсуліновій сигналізації.
Вплив фосфоліпідів на показники крові та еластометрії
Сучасні підходи до оцінювання ефективності лікування МАСХП включають не лише традиційні біохімічні маркери, але й неінвазивні методи оцінювання фіброзу печінки, серед яких особливе місце посідає транзієнтна еластометрія. Цей метод дає змогу кількісно оцінити жорсткість печінкової тканини, що корелює зі ступенем фіброзу та може використовуватися для моніторингу ефективності терапії [17].
Застосування комплексної терапії із включенням фосфатидилхоліну демонструє позитивний вплив на широкий спектр біохімічних показників [18, 19]. Особливо важливим є вплив фосфоліпідної терапії на маркери системного запалення. Дослідження ATTICA, в якому взяло участь 3000 дорослих, показало, що особи з високим споживанням холіну та бетаїну (понад 310 мг/день холіну) мали на 22% нижчі концентрації С-реактивного білка, на 26% нижчі рівні інтерлейкіну‑6 і на 6% нижчі концентрації фактора некрозу пухлин-α порівняно з тими, хто споживав менше 250 мг/день [20]. Зниження рівнів прозапальних цитокінів на 20-30% свідчить про значний протизапальний потенціал такої терапії.
Отже, аналіз українського протоколу лікування МАСХП демонструє науково обґрунтований підхід до застосування фосфатидилхоліну та супутньої терапії. Протокол відображає сучасне розуміння патогенезу МАСХП і визначає чіткі алгоритми фармакотерапії з акцентом на ліпотропних засобах.
Література
- Younossi Z.M., Golabi P., Paik J.M. et al. The global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and nonalcoholic steatohepatitis (NASH): a systematic review. Hepatology. 2023 Apr 1;77(4):1335-1347. doi: 10.1097/HEP.0000000000000004.
- Mazzolini G., Sowa J.P., Atorrasagasti C. et al. Significance of Simple Steatosis: An Update on the Clinical and Molecular Evidence. Cells. 2020 Nov 11;9(11):2458. doi: 10.3390/cells9112458.
- Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Неалкогольний стеатогепатит». Наказ МОЗ України від 06.11.2014 № 826.
- Day C.P., James O.F. Steatohepatitis: a tale of two «hits»? Gastroenterology. 1998;114(4):842-845.
- Sanyal A.J., Chalasani N., Kowdley K.V. et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med. 2010;362(18):1675-1685.
...
21. Maev I.V., Samsonov A.A., Palgova L.K. et al. Effectiveness of phosphogliv in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Ter Arkh. 2015;87(2):56-61.
Повний список літератури – в редакції.
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (77) 2025 р.
