13 листопада, 2025

Вірусний гепатит С у дорослих

Стандарт медичної допомоги

Інфікування вірусом гепатиту С (ВГС) є основною причиною виникнення хронічного захворювання печінки, а також цирозу та гепатоцелюлярної карциноми. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, у світі лише 20% інфікованих вірусним гепатитом С знають про свій діагноз. У листопаді 2019 р. Україна приєдналася до Глобальної стратегії з елімінації вірусних гепатитів B та C, ухваливши Державну стратегію протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу, туберкульозу і вірусним гепатитам до 2030 р. Сьогодні клінічна допомога пацієнтам із захворюванням печінки внаслідок інфікування ВГС значно покращилася завдяки глибшому розумінню патофізіології захворювання. Метою цього стандарту є оновлення рекомендацій щодо оптимальної діагностики, лікування, вдосконалення терапії та профілактики ВГС.

Загальна частина

Коди стану або захворювання відповідно до НК 025:2021

«Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»:

B17.1 Гострий гепатит С;

B18.2 Хронічний вірусний гепатит С.

Розділ I. Профілактика ВГС

Положення стандарту медичної допомоги (СМД). Попередження інфікування ВГС сприятиме зменшенню нових випадків захворювання на ВГС і зниженню частоти передачі вірусу в популяції.

Обґрунтування. Надання інформації щодо шляхів передачі ВГС, уникнення ризиків інфікування, доступності програм і методів профілактики (застосування стерильного ін’єкційного інструментарію, презервативів, програм із діагностики та лікування психічних і поведінкових розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин (ПАР)), діагностики та лікування відіграють важливу роль у попередженні нових випадків інфікування ВГС серед людей із груп ризику.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Надавачі медичних послуг розміщують інформаційні матеріали стосовно шляхів запобігання зараження вірусами гепатитів у доступних для пацієнтів місцях.
Осіб із підвищеним ризиком інфікування ВГС, пов’язаним із вживанням ПАР (ін’єкційно або інтраназально); чоловіків, що мають секс із чоловіками; осіб, які надають сексуальні послуги за винагороду, під час діагностики і лікування ВГС та після його завершення для попередження повторного інфікування направляють для отримання послуг із профілактики згідно з Порядком надання послуг із профілактики вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) серед представників деяких ключових груп щодо інфікування ВІЛ, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 20 лютого 2024 р. № 288, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 07 березня 2024 р. за № 332/41644, до закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), установи чи організації, яка надає зазначені послуги.
Осіб, що вживають наркотики ін’єкційно, перед початком та під час лікування ВГС направляють для діагностування психічних і поведінкових розладів унаслідок вживання ПАР та у разі наявності синдрому залежності від опіоїдів – для лікування із використанням препаратів замісної підтримувальної терапії відповідно до галузевого СМД. Пацієнтам, які вживають ПАР та стимулятори, за винятком опіоїдів, психічні та поведінкові розлади діагностують і лікують відповідно до галузевого СМД «Психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання психоактивних речовин та стимуляторів за виключенням опіоїдів». Відмова пацієнта від діагностики на наявність психічних і поведінкових розладів унаслідок вживання ПАР не є підставою для відмови в лікуванні ВГС.

Бажані

4. Всім пацієнтам із ВГС, які раніше не хворіли на вірусний гепатит А (ВГА) і вірусний гепатит В (ВГВ) та не були вакциновані, рекомендовано щеплення від ВГА і ВГВ. Необхідність вакцинації може бути уточнена через визначення антитіл до ВГА (анти-HAV IgG) та антитіл до ядерного антигену ВГВ (анти-HBc IgG).

5. Всім пацієнтам із цирозом печінки рекомендована вакцинація від пневмококової інфекції.

Розділ II. Діагностика

Положення СМД. Основним бар’єром для елімінації ВГС є те, що значна частина пацієнтів із хронічною ВГС-інфекцією не знає про своє інфікування. Для виявлення інфікованих осіб та залучення їх до лікування необхідно проводити скринінг і діагностику ВГС з урахуванням поширеності захворювання в загальній популяції та групах ризику щодо ВГС.

Обґрунтування. Діагностичні критерії для визначення ВГС і призначення лікування можуть відрізнятися залежно від тривалості набутої інфекції. Антитіла до ВГС виявляють у сироватці або плазмі крові у переважної більшості пацієнтів із ВГС-інфекцією, але вони можуть не виявлятися на ранній фазі гострої інфекції та у пацієнтів з імуносупресією. Після спонтанного або викликаного лікуванням кліренсу антитіла до ВГС зберігаються за відсутності рибонуклеїнової кислоти (РНК ВГС) невизначено довго, титри можуть зменшуватися і зникати у частини пацієнтів.

Спрощені алгоритми скринінгу, діагностики і моніторингу лікування ВГС забезпечують раннє виявлення пацієнтів, зменшують кількість втрачених з-під нагляду пацієнтів і сприяють негайному початку лікування. Спрощення алгоритму діагностики полегшує процес лікування ВГС, що є важливою стратегією для забезпечення масштабного лікування.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Усім особам пропонують проходження скринінгу на ВГС один раз протягом життя.
Після проходження одноразового скринінгу повторне тестування рекомендовано особам із підвищеними ризиками інфікування (панель 1).
Для визначення серологічних маркерів щодо перенесеної у минулому або виявлення поточної інфекції проводять серологічне дослідження на антитіла до ВГС із використанням швидкого тесту (ШТ) або лабораторного імунологічного дослідження.
За потреби повторного тестування на ВГС осіб, в яких спостерігається спонтанне одужання або внаслідок отриманого противірусного лікування, тестування проводять через визначення РНК ВГС методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).
Діагностика методом ПЛР на РНК ВГС рекомендована пацієнтам із підозрою на гострий гепатит С, а також пацієнтам з ослабленим імунітетом та негативними результатами обстеження на антитіла до ВГС.
Після отримання позитивного результату лабораторного серологічного дослідження на антитіла до ВГС для виявлення пацієнтів із гострим або хронічним ВГС (ХГС) використовують кількісний або якісний тест на нуклеїнові кислоти методом ПЛР за допомогою чутливого молекулярного методу з нижньою межею виявлення ≤ 25 МО/мл. Альтернативою методу ПЛР є виявлення ядерного антигену (HCV core antigen (cAg)) у сироватці або плазмі крові.
Діагноз гострого ВГС встановлюють за наявності таких клінічних ознак і симптомів у пацієнтів із відсутніми антитілами до ВГС та позитивним тестом на РНК ВГС:

показник аланінамінотрансферази (AЛT), що перевищує норму у 10 та більше разів, та/або наявність жовтяниці;
якщо відомо про нещодавній контакт із потенційним джерелом інфекції або існує високий ризик передачі інфекції та немає інших причин розвитку гострого гепатиту;
відсутній анамнез хронічного захворювання печінки.

Панель 1

Панель 2

Неінвазивні методи оцінки фіброзу печінки (індекси APRI та FIB‑4)

1. Розрахунок індексу APRI:

APRI = [(АСТ (МО*/л)/АСТ ВМН** (МО/л))×100]/кількість тромбоцитів (10⁹/л).

2. Розрахунок індексу FIB‑4:

FIB‑4 = вік (роки)×АСТ (МО/л)/кількість тромбоцитів (10⁹/л)×[АЛТ (МО/л)1/2].

3. Показники індексів FIB‑4 та APRI за стадій фіброзу або цирозу

Cтадія фіброзу або цирозу	Відповідні показники APRI та FIB‑4
Інструмент оцінювання	APRI	FIB‑4
Виражений фіброз або цироз	≥ 2,0	≥ 3,2
Стадія фіброзу не може бути визначена***	< 2,0 та > 1,0	< 3,25 та > 1,45
Немає ознак вираженого фіброзу або цирозу	≤ 1,0	≤ 1,45
МО – міжнародна одиниця; ВМН – верхня межа норми; **пацієнтів, у яких стадія фіброзу не може бути визначена за допомогою APRI або FIB‑4, спрямовують для проведення УЗДеластографії, FibroScan або FibroTest.

13. Пацієнтам із вираженим фіброзом або цирозом проводять ультразвукову діагностику органів черевної порожнини (УЗД ОЧП) із метою виявлення гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) і здійснюють оцінювання стану вен стравоходу методом езофагогастродуоденоскопії (ЕГДС) (рис. 2).

Рис. 2. Показання та періодичність проведення ЕГДС згідно з Baveno VI (оцінюються щорічно)

14. Перед початком лікування у всіх пацієнтів оцінюють функції нирок (креатинін/розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (рШКФ)).

15. У пацієнтів із ХГС проводять скринінг на виявлення активної форми туберкульозу (ТБ). За наявності хоча б одного із чотирьох симптомів, а саме кашлю, лихоманки, втрати маси тіла або нічної пітливості, пацієнта направляють на обстеження щодо наявності ТБ або інших захворювань відповідно до галузевого СМД «Туберкульоз».

16. Пацієнтам, інфікованим ВГС, рекомендоване скорочення вживання або утримання від вживання алкоголю. У разі підозри щодо зловживання алкоголем пацієнту проводять скринінг щодо розладів вживання алкоголю із використанням опитувальника.

17. Всім пацієнтам із підтвердженою ВГС-інфекцією проводять тестування на визначення поверхневого антигену ВГВ (HBsAg) та анти-НВс.

18. Всім пацієнтам із підтвердженою ВГС-інфекцією проводять тестування на ВІЛ-інфекцію.

19. Всіх пацієнтів оцінюють на наявність позапечінкових проявів ВГС (панель 3).

Панель 3

Позапечінкові прояви ВГС

Зв’язок проявів із HCV-інфекцією доведено з високою частотою серед хворих на ХГС:

продукція аутоантитіл;
ревматоїдний фактор;
антинуклеарні антитіла;
кріоглобулінемічний синдром (васкуліт, пурпура, артралгії, синдром Рейно, поліневропатія, мембранопроліферативний гломерулонефрит).

Зв’язок проявів із HCV-інфекцією доведено з меншою частотою серед хворих на ХГС:

В-клітинна неходжкінська лімфома;
моноклональна гаммапатія;
пізня шкірна порфірія;
червоний плаский лишай.

20. Перелік необхідних медичних обстежень перед початком та під час лікування або після його завершення наведено у таблиці 1.

Таблиця 1. Візити до лікаря під час лікування
Період лікування	Категорія пацієнтів та вид обстеження
Початкове оцінювання (перед початком лікування)	· Всі пацієнти із підтвердженим діагнозом (антиВГС, РНК ВГСпозитивні): o наявність позапечінкових проявів; o скринінг на ТБ, ВІЛ, вживання алкоголю та ПАР; виключення вагітності; o ЗАК, печінкові проби (загальний і прямий білірубін, альбумін, АЛТ, АСТ), протромбіновий індекс (ПТІ)/МНВ, креатинін, HBsAg, антиHBc; o розрахунок APRI та FIB‑4, рШКФ; оцінювання потенційної взаємодії ЛЗ. · Для пацієнтів із цирозом: УЗД ОЧП · Рішення про ЕГДС ухвалюють згідно з алгоритмом (рис. 2)
Кожен 4й тиждень лікування	· Всі пацієнти: видача ЛЗ, оцінювання побічних реакцій, взаємодії між ЛЗ · Пацієнти з HBsAg /антиHBc+: АЛТ · Пацієнти зі зниженою рШКФ, які приймають софосбувір: креатинін, рШКФ · Пацієнти із декомпенсованим цирозом: ЗАК, печінкові проби, креатинін · Пацієнти, яким призначено рибавірин: визначення рівня гемоглобіну · Пацієнти, які отримують ліки від цукрового діабету: визначення рівня глюкози · Пацієнти, які отримують варфарин: визначення МНВ
Через 12 або 24 тижні після завершення лікування	· Всі пацієнти: визначення РНК ВГС · Пацієнти з F > 2: АЛТ/AСТ

Бажані

21. Пацієнтам, чиї результати APRI чи FIB‑4 потрапляють у «сіру зону» (для APRI це значення у межах 1,0-2,0, для FIB‑4 – у межах 1,45-3,25), рекомендовано дослідження стану печінки методами УЗД-еластографії та FibroTest.

22. Визначення генотипу ВГС рекомендоване таким групам пацієнтів:

із цирозом печінки, незалежно від стадії компенсації, у разі призначення софосбувіру/велпатасвіру, оскільки пацієнти із цирозом та 3-м генотипом ВГС мають вищі шанси на досягнення стійкої вірусологічної відповіді (СВВ) у комбінації софосбувір/велпатасвір із рибавірином;
із невдалим досвідом лікування ВГС препаратами прямої противірусної дії (ПППД) у минулому.

Розділ III. Лікування

Положення СМД. Метою лікування людей, інфікованих ВГС, є зменшення кількостей смертей, спричинених ВГС, і негативних наслідків для здоров’я печінки включно із термінальною стадією захворювання печінки і ГЦК завдяки досягненню вірусологічного вилікування. СВВ ототожнюється з вилікуванням інфекції, викликаної ВГС, оскільки рецидиви надалі трапляються менше ніж у 0,2% випадків після 6 місяців спостереження. СВВ зазвичай асоціюється з нормалізацією печінкових проб, зникненням некрозапальних змін у печінці та регресією фіброзу. Досягнення СВВ може супроводжуватися зникненням або зменшенням позапечінкових проявів ВГС. Елімінація вірусу сприяє зменшенню смертності, пов’язаної з хронічними захворюваннями печінки.

Обґрунтування. Вчасно розпочате противірусне лікування ВГС знижує ризик або повністю запобігає розвитку захворювань печінки, зокрема некротичного запалення печінки, фіброзу, цирозу печінки, декомпенсації цирозу, ГЦК, позапечінкових проявів, покращує якість життя пацієнтів і запобігає подальшій передачі вірусу.

Під час лікування ХГС із застосуванням ПППД показники СВВ загалом перевищують 90%, що розглядають як повне виліковування у пацієнтів без цирозу.

Лікування здійснюється з урахуванням взаємодії ПППД та інших лікарських засобів (ЛЗ).

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Усім пацієнтам із ХГС пропонують специфічне противірусне лікування, за винятком пацієнтів з обмеженою очікуваною тривалістю життя (< 12 місяців), на яку не можна вплинути лікуванням ВГС або трансплантацією печінки.
У разі дефіциту препаратів лікування насамперед надають пацієнтам, які відповідають критеріям (панель 4).

Панель 4

Критерії для першочергового початку лікування

Першочергові критерії для початку лікування поділяються на клінічні та епідеміологічні. В умовах обмеженого доступу до ЛЗ першочерговий доступ до лікування отримують пацієнти із клінічними показаннями до лікування ВГС.
Після відбору пацієнтів із клінічними критеріями для першочергового лікування пріоритет надають пацієнтам з епідеміологічними критеріями.

Клінічні критерії для першочергового лікування

Пацієнти з вираженим фіброзом або цирозом печінки, зокрема з декомпенсованим цирозом печінки, за умови, що до призначення терапії його вдалося компенсувати.
Пацієнти із клінічно вираженими позапечінковими проявами (наприклад, у разі безсимптомного васкуліту, пов’язаного з ВГС-кріоглобулінемією; нефропатії, пов’язаної з ВГС-імунними комплексами і неходжкінською В- клітинною лімфомою).
Пацієнти з рецидивом ВГС після трансплантації печінки.
Пацієнти з ризиком швидкої прогресії захворювання печінки внаслідок супутніх захворювань (реципієнти трансплантатів інших органів, окрім печінки, або стовбурових клітин, пацієнти із цукровим діабетом, ВГВ, ВІЛ-інфіковані, особи, які зловживають алкоголем, особи з метаболічним синдромом).

Епідеміологічні критерії для першочергового лікування

Особи, які належать до групи ризику щодо передачі ВГС:

які вживають наркотичні засоби ін’єкційно;
чоловіки, що мають статеві стосунки із чоловіками;
пацієнти на гемодіалізі;
ув’язнені;
медичні працівники.

3. Пацієнти, які не отримують лікування від ВГС, обстежуються кожні 6 місяців із визначенням АЛТ/АСТ, загального аналізу крові (ЗАК), міжнародного нормалізованого відношення (МНВ), а також раз на рік методами APRI/FIB‑4 та УЗД ОЧП.

4. Пацієнтам із цирозом УЗД ОЧП проводять кожні 6 місяців.

5. Показання до ЕГДС та його періодичність (див. рис. 2).

6. Пацієнтів заохочують до скорочення споживання або відмови від вживання алкоголю для запобігання розвитку захворювань печінки.

7. Під час призначення схем лікування враховують наявність/відсутність попереднього досвіду лікування, наявність/відсутність компенсованого чи декомпенсованого цирозу печінки та супутні стани і захворювання (ниркова недостатність, ГЦК, трансплантація печінки та інших органів в анамнезі, коінфекції ВГВ та ВІЛ тощо).

8. Спрощена схема діагностики і лікування ВГС без визначення генотипу вірусу рекомендована пацієнтам без цирозу та попереднього досвіду лікування ПППД або з досвідом лікування пегільованим інтерфероном (ПЕГ-ІНФ) та рибавірином; ПЕГ-ІНФ, рибавірином і софосбувіром; софосбувіром та рибавірином. Критерії визначення пацієнтів, яким призначають лікування ВГС за спрощеною схемою, наведено у таблиці 2.

Таблиця 2. Критерії включення або виключення дорослих пацієнтів із ХГС, які можуть лікуватися за спрощеним алгоритмом

Критерії включення

Критерії виключення

Дорослі з ХГС:

· інфіковані будьяким генотипом ВГС;

· раніше не отримували ПППД для лікування ВГС,

або з досвідом лікування ПЕГІНФ та рибавірином; ПЕГІНФ, рибавірином та софосбувіром;

або софосбувіром та рибавірином;

· без цирозу

або з компенсованим цирозом (клас А за Чайлдом – П’ю)

Дорослі з ХГС:

· отримували раніше ПППД для лікування ВГС;

· наявність HBsAg;

· компенсований цироз із кінцевою стадією захворювання нирок (рШКФ < 30 мл/хв/м²);

· декомпенсований цироз (≥ 7 балів клас С за Чальдом – П’ю)

або компенсований з епізодом декомпенсації у минулому;

· вагітність;

· діагностовано або прогнозовано ГЦК;

· трансплантація печінки

9. Лікарський засіб і тривалість лікування пацієнтів за спрощеною схемою представлено у таблиці 3.

Таблиця 3. Рекомендації щодо спрощеного, без визначення генотипу/підтипу, лікування моноінфікованих ВГС або коінфікованих ВГСВІЛ пацієнтів без цирозу або з компенсованим (клас А за Чайлдом – П’ю) цирозом печінки
Тип лікування	Генотип	Наявність цирозу	Попереднє лікування	Софосбувір/ велпатасвір
Спрощене лікування, без визначення генотипу/ підтипу*	Усі генотипи	Немає цирозу	· Пацієнти з досвідом лікування · «Наївні» пацієнти*	12 тижнів
Спрощене лікування, без визначення генотипу/ підтипу*	Усі генотипи	Компенсований цироз (клас А за Чайлдом – П’ю)	· Пацієнти з досвідом лікування · «Наївні» пацієнти	12 тижнів
Якщо не визначено генотип та підтип ВГС, не має змоги їх визначити та/або обмежений доступ до лікування; пацієнти з досвідом лікування лікувалися ПЕГІНФ та рибавірином; ПЕГІНФ, рибавірином та софосбувіром; або софосбувіром і рибавірином; **«наївні» пацієнти ніколи не отримували противірусну терапію від ВГС.

10. Алгоритм ведення пацієнтів за спрощеною схемою лікування у центрах первинної медико-санітарної допомоги або інших ЗОЗ, що можуть надавати послуги з лікування ВГС, наведено на рис. 3.

Рис. 3. Алгоритм діагностики та спрощеної схеми лікування ВГС

11. Розгляд принципів і підходів до лікування пацієнтів, які не відповідають критеріям спрощеної схеми, наведено в розділі ІV. Рекомендації щодо лікування на основі визначення генотипу/підтипу у певних категорій пацієнтів наведені у таблиці 4.

Таблиця 4. Рекомендації щодо початку лікування дорослих із ВГС на основі визначення генотипу/підтипу у певних категорій пацієнтів
Схема	Генотипи	Сила рекомендації	Тривалість	Застереження та зауваження
Пацієнти, які раніше не отримували лікування, без цирозу або з компенсованим цирозом
Софосбувір/велпатасвір	16	Обов’язкова	12 тижнів	Для пацієнтів із інфекцією, викликаною вірусом генотипу 3, та компенсованим цирозом тільки у разі відсутності мутації Y93H в NS5A*. Якщо таке дослідження не проводилося, до зазначеної схеми слід додати рибавірин
Софосбувір/велпатасвір + рибавірин	3	Обов’язкова	12 тижнів	Для пацієнтів із інфекцією, викликаною вірусом генотипу 3, та компенсованим цирозом за наявності мутації Y93H в NS5A, або коли таке дослідження не проводилося
Пацієнти, які раніше не отримували лікування, з декомпенсованим цирозом
Софосбувір/велпатасвір + рибавірин у дозуванні на основі маси тіла	16	Обов’язкова	12 тижнів	Пацієнтам із цирозом класу С за Чайлдом – П’ю рекомендовано призначати початкову низьку дозу рибавірину (600 мг) із подальшим її збільшенням залежно від переносимості
Софосбувір/велпатасвір	16	Обов’язкова	24 тижні	Може використовуватися у пацієнтів, яким не підходить рибавірин
Схеми наведено від рекомендованих до альтернативних, за генотипами та за алфавітом. *NS5A – неструктурний білок 5A вірусу гепатиту С.

12. Всім пацієнтам, які отримують ПППД, надають консультацію щодо прихильності до лікування, тобто регулярного прийому ЛЗ протягом визначеного періоду лікування.

13. У разі пропуску доз препаратів подальшу тактику лікування визначають індивідуально (рис. 4).

Рис. 4. Стратегія лікування у разі пропуску прийому препаратів

14. Перед початком лікування та під час кожного візиту пацієнта лікар-куратор збирає інформацію щодо одночасного прийому пацієнтом ЛЗ і ПАР та встановлює їхню міжлікарську взаємодію (за допомогою ресурсу https://www.hep- druginteractions.org).

15. Якщо пацієнт до початку лікування приймає ЛЗ, який потенційно знижує дію ПППД, прийом такого ЛЗ призупиняють або замінюють іншим із меншим потенціалом взаємодії.

16. Перед початком лікування пацієнтів інформують щодо необхідності використання контрацепції під час лікування і протягом трьох місяців після його завершення у разі лікування ПППД без використання рибавірину та протягом шести місяців – після завершення лікування у разі використання схем із рибавірином.

17. Кінцевою метою терапії є досягнення СВВ, що визначається як відсутність РНК ВГС у сироватці або плазмі крові через 12 (СВВ12) або 24 (СВВ24) тижні після закінчення лікування.

18. Пацієнтам, які отримують ПППД, під час кожного візиту проводять оцінювання щодо побічних реакцій на ЛЗ.

19. Пацієнтів, які приймають варфарин, потрібно інформувати про можливі зміни їхнього антикоагулянтного статусу. Рекомендовано моніторинг МНВ для субтерапевтичної антикоагуляції.

20. Пацієнтів, які приймають ЛЗ для лікування цукрового діабету, потрібно інформувати про можливість симптоматичної гіпоглікемії та необхідність регулярного моніторингу гіпоглікемії.

21. Лікування ПППД може бути припинено у таких випадках:

поява серйозних побічних реакцій;
декомпенсація цирозу;
підвищення активності АЛТ у ≥ 10 разів порівняно із первинним значенням у будь-який момент лікування, особливо якщо з’являються ознаки чи симптоми гепатиту або підвищення показників кон’югованого білірубіну, лужної фосфатази або МНВ;
збільшення АЛТ < 10 разів порівняно із первинним значенням, що супроводжується слабкістю, нудотою, блюванням, жовтяницею або значним збільшенням білірубіну, лужної фосфатази або МНВ.

22. Безсимптомне підвищення АЛТ < 10 разів порівняно із первинним значенням слід ретельно контролювати за допомогою повторних діагностичних заходів кожні 2 тижні. Якщо показники залишаються стабільно підвищеними, варто розглянути питання припинення терапії ПППД.

23. Пацієнтам без фіброзу або з помірним фіброзом (F ≤ 2), які досягли СВВ, знімають діагноз ВГС-інфекції без необхідності призначення додаткових аналізів (АЛТ, АСТ). Подальший моніторинг для таких пацієнтів не проводять.

24. Пацієнтам із вираженим фіброзом (F3) або цирозом (F4), які досягли СВВ, знімають діагноз ВГС-інфекції, водночас кожні 6 місяців після досягнення СВВ проводять УЗД ОЧП щодо розвитку ГЦК та оцінюють стан вен стравоходу методом ЕГДС (рис. 2).

25. Профілактику, діагностику, лікування і моніторинг стану печінки пацієнтів із цирозом проводять відповідно до уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги «Ускладнення цирозу печінки: гепаторенальний синдром», «Цироз печінки компенсований».

26. Діагностику, лікування і спостереження за пацієнтами із підозрою на ГЦК та встановленим діагнозом ГЦК здійснюють відповідно до СМД «Гепатоцелюлярна карцинома».

27. У разі недосягнення СВВ після проведення терапії із застосуванням ПППД проводять аналіз прихильності до лікування і взаємодії між ЛЗ.

Бажані

28. У разі недосягнення СВВ після лікування із застосуванням ПППД рекомендовано провести тест на резистентність збудника до ПППД.

Розділ IV. Лікування окремих категорій пацієнтів

Положення СМД. Важливо зосередити зусилля на категоріях населення, які зазнають непропорційного впливу ВГС, зокрема коінфікованих ВІЛ/ВГС, ВГВ/ВГС, ТБ/ВГС пацієнтах. Також рекомендовано акцентувати увагу на особливих показаннях серед окремих груп пацієнтів, які потребують лікування ВГС, зокрема пацієнтів із гострою інфекцією, вагітних, пацієнтів із термінальними стадіями захворювання печінки.

Обґрунтування. Наявність коінфекції ТБ/ВГС, ВГВ/ВГС, важкого порушення функцій нирок, попереднього неуспішного досвіду лікування ПППД впливає на особливості призначення ЛЗ, моніторинг перед початком та під час лікування, тривалість лікування.

Лікування пацієнтів із коінфекцією ВГВ/ВГС може призвести до реактивації ВГВ, тому перед початком лікування ВГС пацієнтів оцінюють щодо відповідності критеріям початку лікування ВГВ відповідно до галузевого СМД.

Лікування і спостереження окремих категорій пацієнтів здійснюють лікарі-інфекціоністи, за необхідності, у складі мультидисциплінарної команди, що включає досвідчених лікарів інших спеціальностей, відповідно до потреб пацієнтів із супутніми захворюваннями.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Коінфекція ВГВ/ВГС

Пацієнтів, коінфікованих ВГВ/ВГС, перед початком лікування ВГС оцінюють щодо потреби та можливості початку лікування ВГВ відповідно до галузевого СМД «Вірусний гепатит В у дорослих». За умови відповідності критеріям початку лікування ВГВ, пацієнтам призначають лікування нуклеозидними/нуклеотидними аналогами (НА).
Для профілактики реактивації ВГВ HBsAg-позитивні пацієнти, які не відповідають критеріям початку лікування ВГВ, повинні отримувати НА протягом усього періоду лікування ВГС і протягом наступних 12 тижнів після припинення лікування ВГС. Моніторинг ВГВ здійснюють щомісячно у разі припинення лікування НА.
У пацієнтів, які є HBsAg-негативними, але анти-HBс-позитивними, показник AЛT у сироватці крові контролюють щомісяця. HBsAg та дезоксирибонуклеїнову кислоту (ДНК) ВГВ перевіряють, якщо АЛТ не нормалізується або підвищується протягом лікування або наступних 12 тижнів після припинення лікування ВГС. Якщо буде виявлено реактивацію ВГВ, слід призначити лікування НА.

Пацієнти, коінфіковані ТБ та ВІЛ

4. Можливість лікування ВГС у пацієнтів із ТБ визначають на підставі міжлікарської взаємодії противірусних препаратів і призначених відповідно до СМД «Туберкульоз» протитуберкульозних ЛЗ.

5. Лікування ВГС має бути розпочате до або після завершення лікування на основі рифампіцину включно з рифапентином, що призначається під час лікування чутливого ТБ.

6. Особам з коінфекцією ВІЛ/ВГС лікування призначають за спрощеною схемою, як і моноінфікованим ВГС пацієнтам (табл. 3).

7. Якщо пацієнт отримує антиретровірусну терапію, що містить тенофовір, та має показники рШКФ < 60 мл/хв, проводять щомісячний моніторинг рШКФ.

Пацієнти із порушенням функції нирок

8. Пацієнтам із ВГС-інфекцією та легким, помірним (рШКФ ≥ 30 мл/хв/1,73 м²), важким (рШКФ < 30 мл/хв/1,73 м²) або термінальним рівнем порушень функцій нирок лікування ВГС слід проводити відповідно до загальних рекомендацій, без необхідності коригування дози ПППД.

9. Пацієнтам, інфікованим ВГС, які перебувають на гемодіалізі, рекомендовано використання схеми лікування софосбувір/велпатасвір без корегування дозування.

10. У пацієнтів зі зниженою рШКФ, які отримують софосбувір, функцію нирок перевіряють щомісяця.

11. Пацієнтів із важким ступенем ниркової недостатності (рШКФ < 30 мл/хв/1,73 м²), із термінальною стадією захворювання нирок і тих, що перебувають на гемодіалізі, лікують від ВГС у спеціалізованих закладах під ретельним наглядом та, за потреби, із залученням мультидисциплінарної команди.

12/ Пацієнтам із декомпенсованим цирозом печінки (клас B або C за Чайлдом – П’ю) і порушенням функцій нирок легкого та помірного ступеня (рШКФ ≥ 30 мл/хв/1,73 м²) призначають фіксовану комбінацію софосбувіру/велпатасвіру з рибавірином протягом 12 тижнів. Лікування рибавірином починається з дози 600 мг на добу, із поступовим корегуванням дози залежно від переносимості та рівня гемоглобіну.

13. Пацієнтам із декомпенсованим (клас B або C за Чайлдом – П’ю) цирозом печінки та важким порушенням функцій нирок (рШКФ < 30 мл/хв/1,73 м²) призначають фіксовану комбінацію софосбувіру/велпатасвіру без рибавірину протягом 24 тижнів.

14. Рішення щодо лікування пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності та показаннями до трансплантації нирки, пацієнтів, які очікують на трансплантацію або після трансплантації нирки, ухвалюють індивідуально з урахуванням потенційних ризиків і переваг;

Пацієнти з гострим гепатитом С

15. Лікування пацієнтів із гострим ВГС проводять із застосуванням комбінації софосбувір/велпатасвір аналогічно до спрощеної схеми лікування пацієнтів із ХГС.

16. Противірусну терапію як постконтактну профілактику не проводять.

Пацієнти з декомпенсованим цирозом

17. Пацієнтам із декомпенсованим (клас В або С за Чайлдом – П’ю) цирозом печінки і пацієнтам із компенсованим (клас А за Чайлдом – П’ю) цирозом із попередніми епізодами декомпенсації призначають комбінацію фіксованих доз софосбувіру/велпатасвіру з рибавірином відповідно від ваги (1000 або 1200 мг у пацієнтів < 75 кг або > 75 кг відповідно) протягом 12 тижнів.

18. У пацієнтів із декомпенсованим цирозом печінки (клас B або C за Чайлдом – П’ю) прийом рибавірину починається з дози 600 мг на добу із подальшою корекцією дози залежно від переносимості.

19. Пацієнтам із декомпенсованим (клас В або С за Чайлдом – П’ю) цирозом печінки і пацієнтам із компенсованим (клас А за Чайлдом – П’ю) цирозом із попередніми епізодами декомпенсації, протипоказаннями до застосування рибавірину або з поганою переносимістю рибавірину призначають фіксовану дозу комбінації софосбувіру/велпатасвіру протягом 24 тижнів без рибавірину.

20. Пацієнти з декомпенсованим цирозом, які отримують рибавірин у складі противірусної терапії, у разі зниження рівня гемоглобіну нижче 85 г/л прийом рибавірину припиняють.

21. Схеми, що містять інгібітори протеази, протипоказані пацієнтам із декомпенсованим цирозом печінки (клас B або C за Чайлдом – П’ю) і компенсованим цирозом (клас A за Чайлдом – П’ю) із попередніми епізодами декомпенсації.

22. Пацієнти з декомпенсованим (клас B або C за Чайлдом – П’ю) цирозом печінки під час терапії перебувають під ретельним спостереженням із можливістю припинення терапії за появи ознак погіршення декомпенсації.

Пацієнти з ГЦК

23. Початок противірусної терапії для пацієнтів без цирозу печінки або з компенсованим (клас А за Чайлдом – П’ю) цирозом із ГЦК, яким показана терапія з резекцією або абляцією печінки, відкладають до завершення лікування ГЦК.

24. Пацієнтам із ГЦК, які очікують на трансплантацію печінки, якщо передбачуваний термін очікування трансплантату не перевищує 12-24 тижні, противірусну терапію проводять після трансплантації печінки. Якщо термін очікування трансплантації більший, противірусну терапію призначають до трансплантації, що знизить ризик декомпенсації та запобігатиме вибуванню пацієнта з листа очікування.

25. Лікування гепатиту С у хворих із ГЦК не призначають, якщо очікувана тривалість життя є обмеженою.

26. Пацієнти з повною відповіддю на терапію ГЦК повинні лікуватися від ВГС відповідно до загальних рекомендацій для пацієнтів без ГЦК.

27. Пацієнти з повною відповіддю на терапію ГЦК, які досягли СВВ, потребують пожиттєвого спостереження щодо ризику рецидиву ГЦК. Спостереження здійснюють за допомого УЗД ОЧП кожні 6 місяців після досягнення СВВ.

Вагітність і грудне вигодовування

28. Лікування ВГС під час вагітності не рекомендоване.

29. Якщо жінка завагітніла під час лікування ПППД, рішення щодо продовження або зупинки лікування ухвалюють за індивідуальним порядком із залученням лікарів-гінекологів.

30. Жінок, які народили, заохочують до грудного вигодовування, окрім випадків, коли наявні кровотечі або тріщини на сосках і біля них.

31. Рішення про призначення ПППД жінці, яка годує дитину грудьми, ухвалюють індивідуально на підставі визначення необхідності термінового початку лікування, з одного боку, та з урахуванням переваг, пов’язаних із продовженням грудного вигодовування, з іншого.

32. Рибавірин протипоказаний під час вагітності. Рішення щодо призначення рибавірину під час грудного вигодовування ухвалюють індивідуально з урахуванням потенційних ризиків і переваг його застосування.

Переліковування пацієнтів, які мають попередній неуспішний досвід лікування ПППД

33. Повторне лікування пацієнтів без цирозу або з компенсованим цирозом з 1-6 генотипом, у яких на попередньому етапі лікування ПППД не вдалося досягнути СВВ, відбувається за схемою софосбувір/велпатасвір протягом 24 тижнів із додаванням рибавірину.

34. Повторне лікування пацієнтів із декомпенсованим цирозом відбувається за схемою софосбувір/велпатасвір протягом 24 тижнів із додаванням рибавірину. Дозування рибавірину розраховують на основі маси тіла пацієнта. Пацієнтам із прогнозовано поганою переносимістю рибавірину прийом рибавірину можна починати з дози 600 мг на добу із поступовим підвищенням до 1000-1200 мг, за умови відсутності побічних реакцій.

35. Пацієнтам, що не досягли СВВ після повторного 24-тижневого курсу лікування софосбувіром/велпатасвіром у комбінації з рибавірином, призначають лікування комбінацією софосбувіру з глекапревіром/пібрентасвіром та рибавірином протягом 12 тижнів.

36. Пацієнтам, що не досягли СВВ, після лікування комбінацією софосбувіру з глекапревіром/пібрентасвіром та рибавірином протягом 12 тижнів, призначають ту ж схему лікування, але тривалістю 24 тижні.

37. Пацієнти, які мають попередній неуспішний досвід лікування ПППД, отримують лікування в спеціалізованих закладах охорони здоров’я. Схему лікування призначають на основі індивідуального рішення консиліуму.

38. Під час лікування пацієнтів, які мали попередній неуспішний досвід лікування, необхідно закцентувати увагу на посиленні прихильності до лікування ВГС.

39. Схеми переліковування пацієнтів, які мають попередній неуспішний досвід лікування ПППД, подані у табл. 5.

Таблиця 5. Переліковування осіб, які мали попередній неуспішний досвід лікування ПППД
Схема лікування	Генотипи вірусу	Тривалість лікування	Сила рекомендації	Примітка
Невдача першої спроби лікування ВГС за схемами із застосуванням софосбувіру у пацієнтів без цирозу або з компенсованим цирозом
Софосбувір/велпатасвір + рибавірин*	16	24	Обов’язкова	За неможливості забезпечення всіх пацієнтів, які потребують повторного лікування за схемою глекапревір/пібрентасвір
Глекапревір/пібрентасвір + софосбувір	16	12 тижнів	Альтернативна	Виключно у разі розвитку RAS**, що обумовлюють стійкість до інгібіторів NS5A або NS5B
Неефективність лікування на основі схем із софосбувіром або інгібіторами NS5A при декомпенсованому цирозі
Софосбувір/велпатасвір + рибавірин*	16	24 тижні	Обов’язкова	Низька початкова доза рибавірину (600 мг) рекомендована для пацієнтів із цирозом класу C за Чайлдом – П’ю; при гарній переносимості може бути збільшена
Невдача другої спроби лікування ВГС, а також невдача лікування глекапревіром/пібрентасвіром у пацієнтів без цирозу або із компенсованим цирозом
Глекапревір/ пібрентасвір + софосбувір + рибавірин*	16	12 тижнів	Обов’язкова
Невдача лікування за схемою софосбувір+глекапревір/пібрентасвір у пацієнтів без цирозу або з компенсованим цирозом
Глекапревір/ пібрентасвір +софосбувір + рибавірин*	16	24 тижні	Обов’язкова
Рибавірин призначають залежно від маси тіла. Якщо маса тіла менше 75 кг, добова доза рибавірину становить 1000 мг, при масі тіла 75 кг і більше – 1200 мг/добу; *RAS – заміни, пов’язані зі стійкістю.

Бажані

40. Для пацієнтів із ВГС і тяжкою нирковою недостатністю або термінальною стадією ураження нирок (3, 4, 5 стадія хронічної хвороби нирок) препаратом вибору для лікування ВГС є глекапревір/пібрентасвір без зміни дозування.

41. У разі недосягнення СВВ після лікування із застосуванням ПППД рекомендовано провести тест на резистентність.

42. Прийом комбінації глекапревір/пібрентасвір протягом 12 тижнів є альтернативним режимом лікування ВГС для пацієнтів, інфікованих генотипами 1, 2, 4, 5, 6, які зазнали невдачі лікування за схемами терапії із застосуванням софосбувіру.

Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я України 23 липня 2025 р. № 1178

Перегляд стандарту медичної допомоги заплановано на 2027 р.

Текст подано скорочено, адаптовано і уніфіковано відповідно до стандартів Тематичного випуску Медичної газети «Здоров’я України».

Повний текст за посиланням: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2025/07/dn_1178_23072025_dod_2.pdf

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (77) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (77) 2025 р.