24 жовтня, 2021
Складність диференційної діагностики уражень кишечнику: на що слід звернути увагу?
Патологія кишечнику включає великий спектр захворювань різного генезу, що потребують різних підходів до лікування. Однак, незалежно від причини ураження органу, різні захворювання можуть супроводжуватися подібною клінічною картиною, що зумовлює певні складнощі у встановленні правильного діагнозу. Як результат, збільшується час від появи симптомів до встановлення діагнозу та призначення коректного лікування. Захворювання кишечнику суттєво знижують якість життя пацієнтів. Ретельне обстеження пацієнта зі скаргами з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) дозволяє своєчасно виявити патологію, призначити адекватне лікування та зберегти ресурси пацієнта.
У рамках фахової школи «Хронічні захворювання печінки, ентеропатії та інша супутня патологія», яка відбулася 16-17 червня, про проблеми та перспективи патології тонкої кишки розповіла завідувачка кафедри терапії, інфекційних хвороб та дерматовенерології Національного медичного університету післядипломної освіти ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Олена Юріївна Губська.
? При яких клінічних ознаках слід запідозрити патологію кишечнику в пацієнта?
– Основним клінічним проявом патології кишечнику є порушення дефекації, зокрема, найчастіше зустрічається хронічний діарейний синдром. У більшості випадків при діареї домішки крові у випорожненнях відсутні, за виключенням запальних захворювань кишечнику (ЗЗК), онкологічного процесу чи інших тяжких уражень органу, для яких характерна наявність крові у випорожненнях. Також у пацієнтів виявляють різноманітні прояви так званої кишкової диспепсії та мальабсорбції. При цьому відсутні макроскопічні зміни слизової оболонки кишечнику, проте наявні мікроскопічні/гістологічні зміни, що обґрунтовує необхідність виконання біопсії з подальшим якісним морфологічним аналізом.
? Які захворювання слід запідозрити у пацієнта при наявності наведеної вище симптоматики?
– Насамперед слід проаналізувати функціональні розлади кишечнику, які супроводжуються хронічною діареєю. Симптоматична кишкова диспепсія може виникати при синдромі подразненого кишечнику з переважанням діареї (СПК-Д), зовнішньосекреторній недостатності підшлункової залози, синдромі надмірного бактеріального росту, мальабсорбції вуглеводів та жовчних кислот. До органічних хвороб, які мають схожу симптоматику, належать ЗЗК та целіакія.
? Чи є відмінності між клінічними проявами ентериту та коліту?
– Патогенетичні механізми виникнення ентериту та коліту призводять до майже однакових клінічних проявів та скарг. На жаль, часто пацієнти самостійно намагаються знайти причину болю чи дискомфорту в животі, звертаючись до недостовірних джерел інформації в інтернеті. Наприклад, на різних сайтах зустрічаються статті, в яких локалізацію болю в тій чи іншій ділянці живота пов’язують з ураженням конкретного органу. Однак у дійсності все набагато складніше. Тому лікарям важливо налагоджувати довірливі відносини з пацієнтом, щоб у нього не було мотивів самостійно шукати причини своїх симптомів у сумнівних джерелах.
? Що таке мікроскопічний ентерит (МЕ)? Як його запідозрити та діагностувати?
– Згідно з визначенням Бухарестського консенсусу з мікроскопічного ентериту, МЕ – це запалення тонкої кишки, яке викликає появу симптомів з боку ШКТ та розвиток дефіциту нутрієнтів і мікроелементів (K. Rostami et al., 2015). При МЕ в ході ендоскопічного обстеження макроскопічні ураження слизової оболонки не виявляються, однак можуть бути присутні мікроскопічні або субмікроскопічні зміни, зокрема на ворсинках епітелію та з боку ентероцитів. Тому при верхній та нижній ендоскопії травного каналу необхідно виконувати біопсію з наступним морфологічним дослідженням.
Причинами МЕ можуть бути непереносимість глютену, целіакія, інфекції (у тому числі H. pylori), прийом деяких медикаментів, інші системні запальні захворювання тощо. Клінічні прояви МЕ подібні до інших станів, при яких уражується кишечник, та не залежать від етіологічних факторів захворювання. Як правило, патологія характеризується абдомінальним дискомфортом, здуттям, стеатореєю, хронічною діареєю (інколи запором), системними позакишковими проявами (сонливістю, загальною слабкістю, підвищеною втомлюваністю).
Враховуючи мультифакторність патології, у діагностиці МЕ важливе значення має детальний збір анамнезу з урахуванням можливих причин захворювання. Серед додаткових методів обстеження обов’язково повинна бути множинна біопсія. Також застосовуються специфічні імунологічні тести на целіакію, харчову алергію/непереносимість.
? Що таке мікроскопічний коліт (МК)?
– Виділяють власне МК та еозинофільний коліт. МК – це узагальнене поняття, що включає 2 клінічних варіанти хвороби – колагенозний та лімфоцитарний коліт із рецидивуючим перебігом. МК характеризується клінічною тріадою симптомів: хронічна або інтермітуюча водяниста діарея без домішків крові, відсутність макроскопічних змін слизової оболонки товстої кишки при колоноскопії, наявність певних гістологічних характеристик, притаманних для кожної конкретної форми МК (лімфоцитарний/колагенозний/некласифікований).
МК – це патологія, яка частіше зустрічається в осіб похилого віку. З віком ризик розвитку МК зростає, особливо у жінок, а також у курців. Механізм розвитку діареї при МК до кінця не зрозумілий, однак обговорюється роль різних механізмів із секреторним, осмотичним та запальним компонентом, як і при МЕ. Клінічні прояви МК дуже схожі з симптомами СПК-Д, тому при підозрі на МК необхідно виконати колоноскопію з біопсією. Також потрібно пам’ятати про еозинофільний коліт, який є окремим представником мікроскопічних уражень кишечнику, але не належить до МК та який треба запідозрити у пацієнтів з алергією та харчовою алергією в анамнезі, реакціями несприйняття їжі та при невизначених станах.
? Чи існує зв’язок між МК та целіакією?
– Так. За даними M. Stewart та співавт. (2011), між МК та целіакією існує тісний зв’язок, і наявність одразу обох патологічних станів у 50 разів вища, ніж у загальній популяції. Саме тому пацієнти з целіакією, які не піддаються лікуванню безглютеновою дієтою, повинні бути обстежені на МК, а хворі з МК, які не відповідають на терапію, – на целіакію.
? З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику МК?
– Насамперед із СПК. Проте це є складним завданням для лікаря. У дослідженні M. Stewart та співавт. (2007) 56% хворих із МК відповідали Римським критеріям СПК. Тобто симптоми МК дуже нагадують СПК. У пацієнтів із СПК-Д більш виразними є симптоми абдомінального болю, здуття, відчуття переповнення у животі, слабкість. Втрату маси тіла частіше реєструють у пацієнтів із МК. Нічна дефекація при МК та СПК-Д зустрічаються майже з однаковою частотою (Olesen et al., 2004; Slipper et al., 2010; Hammer et al., 2004; Whutehead et al., 2006; Varma et al., 2001). Подібність симптомів зумовлена схожими імунними реакціями слизової оболонки кишечнику при МК та СПК-Д. При порівнянні імунного стану кишечнику СПК займає проміжне місце між МК та здоровим контролем і характеризується збільшенням кількості Т-лімфоцитів, тучних клітин (C. Cremon et al., 2011).
МК також потрібно диференціювати з медикаментозно-індукованими та асоційованими з прийомом нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) ентеропатіями, колітом. Діарея може бути побічним ефектом прийому багатьох лікарських засобів, проте чіткий зв’язок доведений лише для деяких з них (акарбози, НПЗП, ацетилсаліцилової кислоти в дозі 300 мг/добу, ранітидину, омепразолу, ланзопразолу, тиклопідину). У деяких дослідженнях доведений зв’язок МК із застосуванням інгібіторів зворотного захоплення серотоніну. Наразі продовжуються дослідження щодо вивчення зв’язку розвитку діареї з прийомом статинів, бета-блокаторів, біфосфонатів. Тому лікарям важливо ретельно збирати анамнез і враховувати можливу асоціацію діареї з прийомом лікарських засобів.
? Що мають на увазі під еозинофільними гастроінтестинальними розладами (ЕГІР)?
– ЕГІР об’єднують кілька нозологій, залежно від локалізації ураження: первинний еозинофільний езофагіт, первинний еозинофільний гастроентерит, первинний еозинофільний коліт, алергічний проктоколіт у новонароджених. Сьогодні доступні клінічні настанови щодо ведення пацієнтів із еозинофільним езофагітом, але не еозинофільним гастроентеритом та еозинофільним колітом. Для встановлення діагнозу еозинофільного гастроентериту необхідно виявлення еозинофільної інфільтрації >20 клітин за відсутності інших причин еозинофілії.
Еозинофільний коліт – це рідкісне первинне еозинофільне гастроінтестинальне захворювання, яке характеризується наявністю еозинофільного запалення стінки кишечнику за відсутності доказів на користь конкретних причин еозинофілії (паразитарних інфекцій, лікарських взаємодій, злоякісних новоутворень тощо).
Еозинофільні гастроінтестинальні захворювання характеризуються трьома ознаками: периферичною еозинофілією (5-35%), сегментарною еозинофільною інфільтрацією ШКТ, наявністю функціональних розладів травного каналу. Еозинофільний коліт проявляється діареєю (з/без домішків крові), ознаками мальабсорбції, втратою маси тіла. В анамнезі таких хворих можуть бути ознаки алергії/атопії. Патологію потрібно диференціювати з паразитарним колітом, еозинофільним гастроентеритом, гіпереозинофільним синдромом, ЗЗК, медикаментозно-індукованим колітом, гострим радіаційним колітом.
Таким чином, проблема діагностики уражень кишечнику (ентериту, ентеропатій та коліту) зумовлена подібністю клінічних проявів різних нозологічних форм. Кишкова диспепсія потребує глибокої диференційної діагностики з проведенням гістологічної оцінки згідно із сучасними вимогами до ендоскопічних/морфологічних та специфічних досліджень, що проявляють етіологію або патогенетичні особливості перебігу захворювання у кожного конкретного пацієнта. У ході діагностичного пошуку лікарям важливо знати, що існує дуже багато причин ураження кишечнику, однак усі вони супроводжуються подібною симптоматикою.
Підготувала Ілона Цюпа
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (61) 2021 р.
