31 грудня, 2024
Запальні захворювання кишечника: комплексний підхід до діагностики та лікування в Україні
Запальні захворювання кишечника (ЗЗК) становлять значущу медико-соціальну проблему сучасної гастроентерології. За даними Європейської організації з вивчення хвороби Крона та виразкового коліту (ECCO), близько 2,2 млн людей у Європі страждають на ці захворювання. В Україні, попри брак точної статистики через відсутність національного реєстру, спостерігається тенденція до зростання числа тяжких, резистентних до лікування форм ЗЗК.
З огляду на актуальність проблеми, в 2023 р. був затверджений Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Запальні захворювання кишечника». Він розроблений мультидисциплінарною робочою групою на основі принципів доказової медицини та з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій і визначає єдині стандарти діагностики та лікування ЗЗК включно із застосуванням сучасних біологічних препаратів. Протокол спрямований на створення комплексної системи надання медичної допомоги, що дасть змогу покращити контроль над перебігом захворювання та якість життя пацієнтів.
ЗЗК представлені двома основними нозологічними формами: хворобою Крона (ХК) та виразковим колітом (ВК). Ці патології мають різні патогенетичні механізми та особливості перебігу. ХК характеризується трансмуральним запаленням із формуванням гранульом та може уражати будь-який відділ шлунково-кишкового тракту від ротової порожнини до прямої кишки. Характерною особливістю є сегментарність ураження з чергуванням запалених та здорових ділянок кишечника. ВК – ідіопатичне хронічне запальне захворювання товстої кишки. Воно характеризується послідовним ураженням слизової оболонки, що поширюється від прямої кишки проксимально, не залишаючи незалучених ділянок та обмежуючись товстою кишкою, із типовим поверхневим запаленням та виразкуванням.
Діагностика ЗЗК базується на комплексному підході з використанням клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження. Клінічна оцінка включає ретельний збір анамнезу з акцентом на тривалість симптомів, їхній характер та динаміку, детальне фізикальне обстеження з оцінкою позакишкових проявів та визначення індексів активності захворювання (CDAI для ХК, Мейо для ВК).
Лабораторна діагностика ЗЗК включає комплексне обстеження: розгорнутий клінічний аналіз крові, оцінку маркерів запалення (ШОЕ, С-реактивний білок), біохімічний аналіз крові з визначенням рівня сечовини, креатиніну, електролітів, печінкових ферментів та заліза, загальний аналіз сечі. Обов’язковим є дослідження калу на патогенну флору, найпростіші, копрологічне дослідження, аналіз на приховану кров та визначення специфічних маркерів кишкового запалення – фекального кальпротектину та лактоферину. У пацієнтів із тяжким або рефрактерним перебігом захворювання додатково проводиться тестування на C. difficile та цитомегаловірусну інфекцію, при ураженні ілеоцекальної зони при ХК – виключення ієрсиніозу. Важливими є скринінг на вірусні гепатити, ВІЛ та додаткове мікробіологічне тестування, особливо у пацієнтів після подорожей.
Інструментальна діагностика базується на ендоскопічних методах дослідження: проведення ректороманоскопії або сигмоскопії, колоноскопії з біопсією термінального відділу клубової кишки та всіх сегментів товстої кишки. При ХК додатково виконується капсульна ендоскопія (за відсутності стриктур) або одно- чи двобалонна ентероскопія. Рентгенологічні методи включають іригографію для оцінювання структурних змін товстої кишки, дослідження пасажу по тонкій кишці при ХК та оглядову рентгенографію живота при підозрі на ускладнення. Візуалізація доповнюється МРТ та/або КТ органів черевної порожнини, трансабдомінальною ультрасонографією та, за необхідності, рентгенографією органів грудної клітки.
Сучасна терапевтична стратегія при ЗЗК базується на концепції treat to target із чітко визначеними терапевтичними цілями: досягнення клінічної та ендоскопічної ремісії, загоєння слизової оболонки та попередження ускладнень. Базисна терапія включає:
- препарати аміносаліцилової кислоти (сульфасалазин, месалазин);
- глюкокортикостероїди (ГКС) місцевої (будесонід) або системної дії (преднізолон, дексаметазон);
- імуносупресори (метотрексат, циклоспорин, азатіоприн);
- імунобіологічні препарати (ІБП; адалімумаб, інфліксимаб, голімумаб, ведолізумаб).
Важливо зазначити, що в оновленому протоколі особлива увага приділяється імунобіологічній терапії (ІБТ) як найбільш ефективному методу лікування помірно тяжких та тяжких форм ЗЗК.
Роль імунобіологічної терапії при ЗЗК
Впровадження ІБТ принципово змінило підходи до лікування ЗЗК. Сучасний терапевтичний арсенал включає високоселективні препарати – моноклональні антитіла до фактора некрозу пухлин альфа (ФНП), інгібітори інтегринових рецепторів та інші агенти, що продемонстрували високу ефективність у світовій клінічній практиці. Ці препарати зареєстровані в Україні та рекомендовані для лікування пацієнтів із ЗЗК при неефективності стандартної терапії ГКС та/або імуносупресорами, а також у разі непереносимості або наявності протипоказань до застосування традиційних терапевтичних опцій.
Серед ІБП першого вибору при ХК виділяють інгібітори ФНП та інгібітори інтегринів, а саме ведолізумаб. Ведолізумаб посідає важливе місце серед ІБП першої лінії для лікування ЗЗК. Це гуманізоване моноклональне антитіло є селективним інгібітором α4β7-інтегрину, що забезпечує кишково-специфічний механізм дії завдяки блокуванню міграції лімфоцитів у слизову оболонку кишечника. Відповідно до оновленого протоколу ведолізумаб при ХК ілеоцекальної зони з помірною активністю призначається за стандартною схемою: індукційний курс включає внутрішньовенне введення 300 мг на початку лікування та через 2 тижні, надалі – кожні 8 тижнів. Альтернативними опціями ІБТ є інгібітори ФНП: інфліксимаб (індукція: 5 мг/кг внутрішньовенно на 0, 2, 6-й тиждень, підтримувальна терапія: кожні 8 тижнів) та адалімумаб (індукція: 160 мг підшкірно, через два тижні – 80 мг, підтримувальна терапія: 40 мг кожні два тижні).
Біологічна терапія є ключовим компонентом у лікуванні ХК з ілеоцекальною локалізацією та високою активністю запального процесу. Ведолізумаб як селективний інгібітор α4β7-інтегрину посідає важливе місце в терапевтичному алгоритмі, особливо у пацієнтів із рецидивуючим перебігом захворювання та об’єктивними ознаками активного запалення. Препарат демонструє високу ефективність і при застосуванні в монотерапії, і в комбінації з імуносупресорами. Альтернативною опцією біологічної терапії є інгібітори ФНП. При недостатній ефективності консервативного лікування або наявності ускладнень розглядається можливість хірургічного втручання.
Якщо частота рецидивів невисока, можливе проведення повторних курсів ГКС-терапії (преднізолон 40-60 мг/добу при комбінованому внутрішньовенному та пероральному введенні) в поєднанні з імуносупресивними препаратами, проте такий підхід має обмеження через ризик розвитку стероїдозалежності та ускладнень тривалої гормональної терапії.
При поширеному ураженні тонкої кишки терапевтична стратегія модифікується. Пацієнтам із помірною або високою активністю захворювання передусім призначають системні ГКС, азатіоприн або метотрексат. При рецидиві захворювання або недостатній ефективності базисної терапії показане раннє призначення інгібіторів ФНП або ведолізумабу. Важливим компонентом лікування є нутритивна підтримка із використанням спеціалізованих ентеральних сумішей.
Особливості терапії ВК залежать від поширеності ураження та активності захворювання. При проктиті ефективним є місцеве застосування месалазину в дозі 1 г/добу. Лівобічний ВК потребує комбінованого застосування месалазину: перорально 3-4 г/добу та ректально 1 г/добу. У випадках стероїдорезистентного ВК препаратами вибору є циклоспорин або ведолізумаб. За відсутності ефекту від медикаментозної терапії протягом 7-14 днів необхідна консультація хірурга для вирішення питання про колектомію.
Оцінювання ефективності та безпеки терапії
Згідно з Уніфікованим клінічним протоколом, моніторинг ефективності терапії при ЗЗК базується на застосуванні валідованих інструментів оцінювання. При ВК основним інструментом є індекс Мейо, який враховує чотири ключові параметри: частоту випорожнень, наявність ректальної кровотечі, ендоскопічну картину та загальну оцінку лікаря. Альтернативним методом є застосування Монреальської класифікації активності перебігу ВК.
Для ХК протокол рекомендує використання індексу активності ХК (CDAI), який оцінює: частоту рідких випорожнень, інтенсивність абдомінального болю, загальне самопочуття, наявність позакишкових проявів/ускладнень, прийом антидіарейних препаратів, наявність інфільтрату в черевній порожнині, рівень гематокриту та масу тіла.
Моніторинг пацієнтів із ЗЗК включає регулярне оцінювання клінічних, лабораторних та ендоскопічних показників. При активній фазі контрольні огляди гастроентерологом проводяться щомісяця до досягнення ремісії. У період ремісії частота оглядів становить один раз на 3-6 місяців, при стабільному перебігу – щорічно. Особливої уваги потребують пацієнти із тривалим анамнезом ВК (понад вісім років) та супутнім первинним склерозуючим холангітом, яким показана щорічна колоноскопія.
У разі втрати ефективності призначеної терапії протокол передбачає можливість оптимізації лікування. Пацієнтам з активним захворюванням, які не відповідають на терапію ГКС, призначаються ІБП, зокрема ведолізумаб, або розглядається питання про хірургічне лікування.
Специфічні клінічні ситуації
Особливої уваги потребує застосування ІБТ у специфічних клінічних ситуаціях. При вагітності можливе продовження терапії з урахуванням індивідуального співвідношення ризик/користь. Водночас слід враховувати, що найбільш небезпечним щодо загострення ЗЗК є період від 3-го до 9-го місяця після пологів. Уникати призначення метотрексату через тератогенну дію. Надавати перевагу месалазину та місцевим формам ГКС. За необхідності можливе продовження ІБТ. Найбільш небезпечним щодо загострення є період 3-9 місяців після пологів. Рекомендовані регулярні консультації гастроентеролога.
Особливої уваги потребує ведення пацієнтів із паучитом – неспецифічним запаленням ілеоанального резервуара. Терапевтична стратегія включає застосування антибіотиків (метронідазол, ципрофлоксацин) при гострому паучиті та комбіновану терапію з можливим додаванням будесоніду або ІБП при хронічному рефрактерному перебігові. У резистентних випадках може розглядатися формування постійної відвідної стоми.
Отже, застосування сучасних ІБП, зокрема ведолізумабу, дало змогу значно покращити результати лікування пацієнтів із ЗЗК. Селективний механізм дії ведолізумабу, його сприятливий профіль безпеки та можливість застосування у пацієнтів, які втратили відповідь на анти-ФНП-препарати, роблять його важливим компонентом сучасних терапевтичних стратегій при ЗЗК.
Підготувала Олена Речмедіна
ⓘ
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (74) 2024 р.
