21 серпня, 2025

Коморбідність запальних захворювань кишечника та метаболічних розладів: сучасний погляд на проблему

Протягом останніх десятиліть у клінічній практиці спостерігається стійка тенденція до збільшення частоти коморбідної патології, що поєднує запальні захворювання кишечника (ЗЗК) і різноманітні метаболічні порушення. Особливу увагу привертає той факт, що ця коморбідність призводить до серйозних уражень печінки, які стають провідним фактором ризику ускладнень та смертності. В межах майстеркласу на конференції «Мультидисциплінарний підхід до ведення пацієнтів із метаболічними порушеннями» доктор медичних наук, професор Андрій Едуардович Дорофєєв (Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, м. Київ) презентував доповідь «Виразковий коліт на тлі метаболічного синдрому: виклики та можливості персоналізованої терапії», в якій розкрив сучасні підходи до діагностики і лікування цієї складної коморбідної патології з акцентом на печінкових ускладненнях.

Варіанти перебігу ЗЗК характеризуються різноманітністю клінічних проявів, тож важливо говорити про коморбідність захворювань, які можуть бути пов’язані із ураженнями метаболічного профілю. Завдяки вестернізації та пов’язаній із нею модифікації харчування останнім часом спостерігається збільшення частоти метаболічних розладів в усьому світі і на тлі цього – збільшення кількості пацієнтів, у яких є і метаболічні розлади, і ЗЗК.

Справді, для цих груп нозологій характерні подібні ланки патогенезу і достатньо неоднорідні клінічні симптоми, що кидає виклик лікарям щодо розробки діагностичного алгоритму і лікувального підходу до таких хворих. У дослідженнях це ланки патогенезу метаболічного синдрому і ЗЗК, в яких існує перехрещення. Пацієнти із ЗЗК на тлі зміни геному мікробіому, зовнішнього середовища, а також імунної відповіді транскриптому можуть отримувати негативний вплив через слизовий бар’єр кишечника. Те ж саме можуть отримувати і пацієнти із метаболічним синдромом через зміну дієти, на тлі модифікацій, пов’язаних із дисбіозом, і зміни проникності кишечника.

Епідеміологія і патогенетичні ланки метаболічного синдрому і виразкового коліту достатньо подібні, тож відбувається паралельне зростання і ЗЗК, і метаболічних розладів. Тим більше що це достатньо типово для західних суспільств. Один із факторів або клінічних симптомокомплексів, що відбуваються у пацієнтів як із ЗЗК, так і з метаболічними розладами, – метаболічно асоційована стеатотична хвороба печінки (МАСХП), що розвивається і при ЗЗК, і при ожирінні у хворих на цукровий діабет.

Тому важливо знайти ключові бактерії і основні ланки патогенезу, на які можна було б додатково вплинути, щоб запобігти розвиткові серцево-судинних або метаболічних катастроф, що пов’язані, наприклад, із цукровим діабетом або ожирінням. Як точку таргетної терапії тут можна розглядати проникність слизової оболонки кишечника.

Зміни можуть бути, з одного боку, генетично обумовлені – тут слід зробити акцент на toll-подібних рецепторах, насамперед четвертого типу, їхньому поліморфізмі й модифікації синтезу муцинів і відповідно компонентів слизу із збільшенням кишкової проникності. Зміни кишкового мікробіому із зниженням кількості корисних бактерій також відіграють важливу роль у формуванні печінкових ускладнень при ЗЗК.

! Аналіз поширеності уражень печінки у пацієнтів із ЗЗК показує, що печінкові ускладнення є одними з найчастіших позакишкових проявів.

Ураження печінки спостерігаються у 32,2% пацієнтів, що робить їх другими за частотою після ураження шкіри, які становлять 35,5%. Для порівняння, ураження очей виявляють у 10,6% пацієнтів, а суглобів – у 33,3% випадків. За даними португальських авторів, у 42% хворих із ЗЗК є метаболічні ураження печінки, з них 9,5% уже мають поширений фіброз.

Щодо ожиріння і ЗЗК, справді, коли йдеться про пацієнтів із виразковим колітом, складно уявити, що вони мають зайву вагу. Однак, за даними наших європейських колег, це стосується 20-30% хворих із виразковим колітом. Це більш характерно для дітей, проте такі випадки можуть траплятися також у пацієнтів дорослого віку.

! Сучасні дослідження переконливо демонструють, що МАСХП стає ключовим фактором ризику коморбідності та смертності при ЗЗК.

За даними досліджень, кардіоваскулярна смертність збільшується на 57% за наявності печінкових ускладнень, тоді як печінкова смертність зростає в 5-10 разів залежно від ступеня фіброзу. Крім того, підвищений ризик розвитку цукрового діабету 2-го типу і хронічних хвороб нирок зростає удвічі у пацієнтів з ураженням печінки на тлі ЗЗК.

Патогенетично обґрунтована гепатопротекторна терапія

Для корекції печінкових порушень у пацієнтів із коморбідною патологією доцільне застосування патогенетично обґрунтованої терапії. Препарат Гепавіста Детокс містить збалансовану комбінацію S-аденозилметіоніну 400 мг та глутатіону 250 мг, що забезпечує комплексний підхід до лікування печінкових уражень.

Метаболічна хвороба печінки збільшує ризики кардіоваскулярних подій майже наполовину, особливо якщо пацієнт має цукровий діабет або ожиріння. Отже, клінічний підхід потребує комплексної або мультиінградієнтної терапії пацієнтів із МАСХП. В цьому аспекті ми розглядаємо Гепавіста Детокс – комплекс, що містить S-адеметіонін та глутатіон в дозуваннях: S-аденозилметіоніну 400 мг і глутатіону 250 мг. Цей комплекс забезпечує ефективну детоксикаційну дію, що актуально для коморбідних пацієнтів, оскільки у них наявне токсичне навантаження завдяки зміні мікробіоти і кишкової проникності, і покращує метаболізм клітин печінки.

Адеметіонін зменшує запальний процес, чинить антиоксидантну дію, покращує жовчовиведення і метаболізм. Крім того, позитивно впливає на центральну нервову систему (ЦНС) у ланці взаємодії між печінкою і ЦНС, яку сьогодні активно обговорюють через синдром подразненого кишечника. Глутатіон має системний вплив і забезпечує пряму дію щодо зменшення інтоксикаційного впливу.

! S-аденозилметіонін забезпечує зменшення дефіциту адеметіоніну та глутатіону, нормалізацію метаболічних реакцій у клітинах печінки, підвищення антиоксидантної здатності клітин і сприяє регенерації клітин печінки. Глутатіон покращує ліпідний спектр крові та володіє потужними антиоксидантними властивостями.

Для оцінювання ефективності патогенетично обґрунтованої корекції МАСХП у пацієнтів було проведено дослідження з групою пацієнтів із МАСХП та ЦД‑2.

До участі в дослідженні було залучено 91 пацієнта віком від 39 до 75 років. Основна група складалася із 61 хворого із підтвердженою МАСХП та ЦД‑2, з яких 35 чоловіків і 26 жінок. Для порівняння було сформовано групу із 30 пацієнтів із ЦД‑2 без МАСХП та контрольну групу із 30 практично здорових добровольців. Пацієнти основної групи були рандомізовані на дві підгрупи: перша отримувала метформін у комбінації з препаратом, що містить SAMe та глутатіон, друга – метформін з іншими гепатопротекторами, які не містили ні адеметіоніну, ні глутатіону. Тривалість терапії становила три місяці.

Аналіз вихідних характеристик показав, що переважна більшість пацієнтів мала надлишкову масу тіла або ожиріння (рис. 1). Розподіл за ІМТ виявив, що лише 9,8% мали надлишкову масу тіла, натомість 44,3% страждали на ожиріння 1-го ступеня, 26,2% – 2-го ступеня, а 19,7% – 3-го ступеня. За ступенем компенсації цукрового діабету відбувся такий розподіл пацієнтів: компенсація спостерігалася у 51%, субкомпенсація – у 39%, декомпенсація – у 10% випадків.

Рис. 1. Характеристика пацієнтів із МАСХП та ЦД‑2 за антропометричними і біохімічними показниками

Результати тримісячної терапії продемонстрували статистично значуще покращення ключових біохімічних показників (таблиця). Активність АЛТ знизилася із 44,2 ± 4,2 до 34,8 ± 3,2 Од/л, АСТ – із 38,4 ± 3,4 до 30,5 ± 3,0 Од/л, ГГТ – із 40,1 ± 4,1 до 30,9 ±3,7 Од/л. Особливо важливим виявилося покращення показників вуглеводного обміну: рівень глікованого гемоглобіну знизився з 8,50 ± 0,62 до 7,86 ± 0,63%, а індекс інсулінорезистентності HOMA-IR – із 7,48 ± 0,31 до 6,10 ± 0,26.

Таблиця. Показники пацієнтів із МАСХП та ЦД‑2 до та після лікування
Показник	До лікування	Після лікування
Показник	До лікування	Гепавіста Детокс	Інші гепатопротектори
ІМТ (кг/м²)	32,5 ± 0,78	30,8 ± 0,76	31,9 ± 0,81
ОТ/ОС	1,35 ± 0,06	1,28 ± 0,05	1,30 ± 0,06
Активність АСТ, Од/л	38,4 ± 3,4	30,5 ±3,0*	35,5 ± 3,5
Активність АЛТ, Од/л	44,2 ± 4,2	34,8 ± 3,2*	38,8 ± 3,2*
Активність ГГТ, Од/л	40,1 ± 4,1	30,9 ± 3,7^,*	37,9 ± 3,7
HbA_1c,%	8,50 ± 0,62	7,86 ± 0,63	8,06 ± 0,61
Індекс HOMAIR	7,48 ± 0,31	6,03 ± 0,26^,*	6,96 ± 0,29
ЗХС, ммоль/л	5,91 ± 0,40	5,22 ± 0,47	5,18 ± 0,43
ТГ, ммоль/л	2,92 ± 0,23	2,60 ± 0,26	2,59 ± 0,29
ХС ЛПВЩ, ммоль/л	1,07 ± 0,08	1,51 ± 0,12*	1,54 ± 0,13*
ХС ЛПНЩ, ммоль/л	4,01 ± 0,24	3,27 ± 0,30	3,21 ± 0,32
Коефіцієнт загасання ультразвуку, дБ/см	2,55 ± 0,26	1,97 ± 0,19^,*	2,57 ± 0,25
Жорсткість печінки, кПа	6,61 ± 0,62	6,14 ± 0,61	6,54 ± 0,67
* р < 0,05 порівняно з вихідним за критерієм Уїлкоксона; ** р < 0,05 порівняно з групою хворих, що страждали на ЦД‑2 без гепатостеатозу.

Інструментальна оцінка стану печінки за допомогою стеатометрії показала достовірне зниження коефіцієнта загасання ультразвуку з 2,55 ± 0,26 до 1,97 ± 0,19 дБ/см, що об’єктивно підтверджує регрес стеатозу печінки. Під час аналізу морфологічних змін зафіксовано позитивну динаміку (рис. 2): кількість пацієнтів без ознак стеатозу (S0) збільшилася з 0% до 13,4%, водночас зменшилася частка хворих із вираженим стеатозом. Хоча вплив на фіброз печінки за три місяці терапії був менш вираженим, спостерігалася тенденція до зменшення частки пацієнтів із фіброзом F2-F3 ступеня.

Рис. 2. Стеатоз і фіброз печінки до та після лікування

! Важливо підкреслити, що комбінація SAMe з глутатіоном продемонструвала хороший профіль безпеки без клінічно значущих побічних ефектів протягом усього періоду спостереження. Це особливо важливо для пацієнтів із ЗЗК, які вже отримують багатокомпонентну терапію основного захворювання.

Менеджмент і діагностика пацієнтів із коморбідною патологією

Ведення пацієнтів із коморбідною патологією ЗЗК та метаболічних порушень потребує особливого мультидисциплінарного підходу. Такі пацієнти мають ожиріння і метаболічні порушення, тому важливо їх грамотно діагностувати, щоб не пропустити патологію печінки і забезпечити адекватне лікування.

Скринінг метаболічних порушень у пацієнтів із ЗЗК має включати комплексне оцінювання антропометричних, біохімічних та інструментальних показників. Антропометричне обстеження з визначенням індексу маси тіла, окружності талії та оцінюванням композиційного складу тіла для виявлення саркопенічного ожиріння є обов’язковим компонентом діагностичного алгоритму.

Лабораторна діагностика включає визначення глікемічного профілю з дослідженням глюкози плазми натще, HbA_1c, у разі потреби – оральним глюкозотолерантним тестом, ліпідограму, маркери функції печінки: аланінамінотрансферазу, аспартатамінотрансферазу, гамма-глутамілтранспептидазу, лужну фосфатазу.

Інструментальна діагностика передбачає проведення ультразвукового дослідження органів черевної порожнини з обов’язковою оцінкою ехогенності паренхіми печінки. Золотим стандартом неінвазивної діагностики фіброзу печінки залишається транзієнтна еластографія з визначенням показника контрольованого параметра загасання для кількісної оцінки стеатозу.

Діагностичний алгоритм має враховувати особливості перебігу ЗЗК на тлі метаболічних порушень. Регулярний моніторинг печінкових показників дає змогу своєчасно виявити ознаки стеатозу і фіброзу, що є критично важливим для прогнозу захворювання. Контроль метаболічних параметрів включає не лише оцінку глікемічного статусу, але й ліпідного профілю, показників запалення та окисного стресу.

Терапевтичні принципи ведення коморбідних пацієнтів передбачають комплексну корекцію як основного захворювання, так і метаболічних порушень з обов’язковим включенням гепатопротекторної терапії. Під час призначення багатокомпонентної терапії необхідно враховувати лікарські взаємодії та можливі побічні ефекти.

Профілактичні заходи включають модифікацію способу життя і харчування, контроль маси тіла, корекцію дисбіозу кишечника. Особлива увага приділяється нутритивній підтримці, оскільки пацієнти із ЗЗК часто мають дефіцити мікро- та макронутрієнтів, що може ускладнювати перебіг метаболічних порушень.

Ефективне ведення таких пацієнтів потребує лікування мультидисциплінарною командою, до складу якої входить гастроентеролог для основного ведення ЗЗК, ендокринолог для корекції метаболічних порушень, гепатолог для лікування печінкових ускладнень, дієтолог для нутритивної підтримки і кардіолог для профілактики серцево-судинних ускладнень.

Отже, коморбідність ЗЗК та метаболічних розладів призводить до серйозних уражень печінки, які стають важливою медико-соціальною проблемою, що потребує персоніфікованого підходу з акцентом на гепатопротекторній терапії. Метаболічно-асоційована стеатотична хвороба печінки є ключовим фактором ризику коморбідності та смертності, збільшуючи кардіоваскулярну смертність на 57% і печінкову смертність в 5-10 разів.

Застосування препарату Гепавіста Детокс демонструє статистично значуще покращення печінкових показників та регрес стеатозу, що підтверджує необхідність розгляду лікування печінки як невіддільного складника комплексної терапії пацієнтів із коморбідною патологією ЗЗК і метаболічних порушень.

Підготував Максим Голуб

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 2 (76) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 2 (76) 2025 р.