20 листопада, 2025
Нестероїдні протизапальні препарати як складник мультимодального підходу до лікування болю у пацієнтів із раком
Оновлені рекомендації NCCN 2025
Біль є одним із найчастіших симптомів у пацієнтів з онкологічними захворюваннями, що значно впливає на якість життя. Рекомендації Національної онкологічної мережі (NCCN) 2025 р. включають нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) як важливий складник мультимодального підходу до лікування болю, асоційованого з раком. У цій статті проаналізовано специфічні рекомендації щодо застосування НПЗП у контексті онкологічної практики згідно з офіційними настановами NCCN.
Біль – один із найпоширеніших симптомів, пов’язаних із раком. Міжнародна асоціація із вивчення болю (IASP) визначає його як неприємне сенсорне й емоційне переживання, пов’язане із фактичним чи потенційним ушкодженням тканин, або як схоже на таке переживання [1]. Вкрай важливо розуміти природу цього симптому для вибору адекватної терапевтичної стратегії. Біль характеризується як гострий і хронічний, причому кожен тип має свої особливості та підходи до лікування.
Гострий раковий біль з’являється раптово, він часто пов’язаний із діагностичними процедурами, лікуванням раку або швидким ростом пухлини. Може бути інтенсивним і зазвичай зникає протягом трьох місяців після лікування [2]. Натомість IASP визначає хронічний біль, асоційований із раком, як хронічний, спричинений первинним раком, метастазами (хронічний раковий біль) або його лікуванням (хронічний біль після лікування раку) [3].
! Хронічний раковий біль є стійким або рецидивуючим і триває довше трьох місяців.
Епідеміологічні дані демонструють масштаб проблеми больового синдрому в онкології. Згідно з результатами метааналізу, про біль повідомляли 59% пацієнтів, які отримують лікування раку, 64% пацієнтів із прогресуючим захворюванням та 33% пацієнтів після лікування [4]. Ці цифри засвідчують необхідність системного підходу до оцінювання і лікування болю на всіх етапах онкологічного процесу.
Крім того, біль є одним із симптомів, яких пацієнти найбільше бояться. Неполегшений біль позбавляє комфорту і значно впливає на їхню діяльність, мотивацію, взаємодію з родиною та друзями, а також загальну якість життя [5]. Згідно з результатами останніх досліджень в онкології, якість життя і виживаність пов’язані з раннім та ефективним паліативним лікуванням включно з лікуванням болю [6-11]. Це свідчить про важливість інтегрованого підходу до больової терапії із самого початку діагностичного процесу.
! Незважаючи на те що покращується розуміння та лікування болю, асоційованого з раком, його недолікування залишається проблемою у значної частини пацієнтів. Вона може посилюватися через неправильне застосування рекомендацій проти використання опіоїдів для пацієнтів із раком в умовах епідемії опіоїдів у Сполучених Штатах [12-15]. Такий контекст робить особливо актуальним пошук альтернативних підходів до лікування болю включно із використанням НПЗП.
Сучасна концепція лікування болю базується на досягненні оптимальних результатів за п’ятьма параметрами, які часто називають «п’ять A» (до «чотирьох A», які запропонували S.D. Passik та H.J. Weinreb [16], згодом додали афект):
- аналгезія – оптимізувати полегшення болю;
- активності – оптимізувати повсякденну діяльність включно з психосоціальним функціонуванням;
- побічні ефекти (adverse effects) – мінімізувати несприятливі події;
- аберантна поведінка – моніторинг поведінки, пов’язаної з неправильним використанням препаратів;
- афект – зв’язок між болем і настроєм.
Історично найбільш широко застосовувався алгоритм лікування болю, асоційованого з раком, розроблений ВООЗ [20, 21]. Згідно з ним, пацієнти з болем починають із парацетамолу або НПЗП. Якщо цього недостатньо, слід призначити слабкий опіоїд, такий як кодеїн, а згодом сильний опіоїд, такий як морфін. На всіх цих ступенях анальгетик можна використовувати з ад’ювантними та/або нефармакологічними методами лікування або без них [22, 23]. Хоча цей трирівневий алгоритм слугував відмінним навчальним інструментом, лікування болю, асоційованого з раком, є значно складнішим.
Патофізіологічне обґрунтування та показання до застосування НПЗП
Для розуміння ролі НПЗП у лікуванні онкологічного болю необхідно спочатку проаналізувати патофізіологічні механізми, що лежать в основі різних типів болю при раку. Згідно з рекомендаціями NCCN 2025, розрізняють три основні типи болю, кожен з яких має свої особливості та потребує специфічного терапевтичного підходу [1].
Ноцицептивний біль виникає внаслідок ушкодження соматичних і вісцеральних структур з активацією ноцицепторів, які наявні в шкірі, внутрішніх органах, м’язах та сполучній тканині. Саме цей тип болю найкраще відповідає на терапію НПЗП завдяки їхнім протизапальним властивостям. Розрізняють соматичний і вісцеральний підтипи [24] ноцицептивного болю, що має важливе значення для вибору оптимальної терапевтичної стратегії.
Соматичний ноцицептивний біль – гострий, локалізований, пульсуючий, давлючий, часто виникає після хірургічних процедур або через кісткові метастази. У таких випадках НПЗП можуть бути особливо ефективними завдяки здатності пригнічувати синтез простагландинів у місці запалення. Натомість вісцеральний ноцицептивний біль – більш дифузний, ниючий, спазматичний, вторинний до компресії, інфільтрації або розтягнення абдомінальних чи торакальних внутрішніх органів.
Нейропатичний біль виникає внаслідок ушкодження периферичної або центральної нервової системи. Він може бути пекучим, гострим або пронизливим. Хоча вважають, що НПЗП менш ефективні при нейропатичному болю, вони можуть відігравати допоміжну роль у комплексній терапії.
Ноципластичний біль є результатом зміненої ноцицепції за відсутності чітких доказів фактичного або потенційного ушкодження тканин, що спричиняє активацію периферичних ноцицепторів [1].
Базуючись на цьому розумінні патофізіології, рекомендації NCCN 2025 позиціонують НПЗП як важливий складник терапевтичного підходу до лікування болю, асоційованого з раком. Особливо чітко це проявляється в алгоритмах лікування для різних категорій пацієнтів. Для пацієнтів із легким болем, які не отримували опіоїдів раніше, спочатку рекомендовано розглянути неопіоїдні й ад’ювантні препарати, якщо вони не протипоказані через побічні ефекти, потенційні лікарські взаємодії або супутні захворювання [4].
! Цей підхід відображає сучасну тенденцію до обережнішого та виваженішого використання опіоїдної терапії. НПЗП можуть використовуватися як основні анальгетики, особливо для ноцицептивного болю, або для посилення ефекту опіоїдних чи неопіоїдних анальгетиків [36]. Така комбінована терапія дає змогу досягти кращого контролю болю при одночасному зменшенні ризику побічних ефектів, пов’язаних із високими дозами будь-якого окремого препарату.
Алгоритм лікування NCCN також передбачає специфічні рекомендації для пацієнтів із різною інтенсивністю болю. Для пацієнтів із помірним або тяжким болем слід застосовувати неопіоїдні препарати й ад’ювантну терапію разом із опіоїдами короткої дії за потреби. Цей підхід засвідчує важливість НПЗП як базової терапії, що може ефективно доповнювати опіоїдну. Якщо біль постійний, слід розглянути регулярне призначення анальгетиків, що може включати і НПЗП, й інші неопіоїдні засоби. Водночас важливо передбачити і лікувати побічні ефекти анальгетиків включно з опіоїдіндукованим закрепом.
Під час вибору найбільш відповідного анальгетичного режиму клініцисти повинні враховувати декілька факторів: діагностику болю пацієнта, супутні захворювання, потенційні лікарські взаємодії, очікувану траєкторію болю, безпечність препарату, його доступність, вартість або фінансову токсичність. Всі ці аспекти важливі для ухвалення рішення про включення НПЗП до терапевтичного режиму. Крім того, додавання ад’ювантних анальгетиків для лікування специфічних больових синдромів слід розглядати для всіх груп пацієнтів, що може включати комбінацію НПЗП з іншими класами препаратів.
Інтегративні підходи і безпека застосування
Сучасна концепція лікування болю, асоційованого з раком, передбачає комплексний підхід, що поєднує різноманітні терапевтичні модальності. Рекомендації NCCN 2025 наголошують на важливості комплексних втручань як самостійно, так і в поєднанні з фармакологічними за потреби. У контексті використання НПЗП це дає змогу оптимізувати терапевтичний ефект за мінімізації ризиків.
Інтегративні втручання особливо важливі у вразливих популяціях, де стандартні фармакологічні втручання мають меншу переносимість або користь для пацієнта. У таких випадках НПЗП можуть відігравати роль основної фармакологічної терапії із додаванням нефармакологічних методів лікування болю.
Класифікація анальгетиків згідно з рекомендаціями NCCN чітко позиціонує НПЗП у структурі терапевтичних підходів. Неопіоїдні анальгетики включають парацетамол і НПЗП, що засвідчує їхню фундаментальну роль у лікуванні болю, асоційованого з раком. Оптимальне використання нефармакологічних інтегративних втручань та мультидисциплінарного догляду може слугувати цінним доповненням до фармакологічних втручань включно із НПЗП-терапією. З огляду на багатогранну природу болю, асоційованого з раком, для забезпечення адекватної аналгезії слід розглядати додаткові втручання для специфічних синдромів такого болю і консультації спеціалістів.
Висновки
Як засвідчує аналіз рекомендацій NCCN 2025, НПЗП посідають важливе місце в лікуванні болю, асоційованого з раком. Документ наголошує на їхній ролі як альтернативи опіоїдам для пацієнтів із легким болем та невіддільної частини мультимодального підходу до лікування болю різної інтенсивності.
Swarm R.A., Youngwerth J.M., Agne J.L. et al. (2025) Adult Cancer Pain, Version 2.2025, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw;23(7): e250032. doi:10.6004/jnccn.2025.0032
Підготував Максим Голуб
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хімієтерапія» № 5 (98) 2025 р.
