17 серпня, 2025

Актуальні досягнення та практичні рекомендації щодо лікування запальних захворювань кишечника у дітей

За матеріалами медичного форуму «Всесвітній день боротьби із ЗЗК»

Щорічно 19 травня відзначається World IBD Day – Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника (ЗЗК). Ця дата була започаткована 2010 р. за ініціативи Європейської федерації асоціацій хворих на виразковий коліт і хворобу Крона (EFCCA). Заходи, присвячені World IBD Day, мають на меті підвищити рівень обізнаності щодо небезпеки ЗЗК (рак, стеноз, кровотечі) і сприяти програмам підтримки понад 10 мільйонів людей, які живуть із цими складними патологіями. З цієї нагоди 15-16 травня 2025 р. в Україні у змішаному форматі відбувся щорічний медичний форум «Всесвітній день боротьби із ЗЗК», що об’єднав провідних вітчизняних фахівців у галузі гастроентерології, функціональної діагностики, хірургії, внутрішніх хвороб та нутриціології, які мають багаторічну практику у веденні пацієнтів із ЗЗК. Інтенсивна дводенна програма масштабного заходу, що паралельно відбувався у трьох залах, і трьох практичних майстеркласів стосувалася питань позакишкових уражень у пацієнтів із ЗЗК, обговорення новітніх даних щодо ролі мікробіоти, особливостей перебігу і діагностики ЗЗК у воєнний час, спільного ведення пацієнтів із суміжними патологіями та місця ЗЗК у педіатричній практиці.

Доктор філософії з медицини (PhD), завідувачка відділення ендоскопії з функціональним блоком, лікар-ендоскопіст Національної дитячої спеціалізованої лікарні «Охматдит» МОЗ України Дарія Ігорівна Вороняк виступила з доповіддю «Лікування неспецифічних ЗЗК у дітей: від ендоскопії до хірургії. Частина 1».

Золотим стандартом діагностики ЗЗК у дітей є ендоскопія, зокрема колоноскопія (КС). Основні показання для проведення ендоскопічного обстеження (Oliva S. et al. (Porto IBD Group), 2018):

«червоні прапорці», або тривожні симптоми: діарея з домішками крові (кров’яниста діарея), втрата маси тіла, абдомінальний біль;
позитивні серологічні маркери запалення;
високі рівні фекального кальпротектину.

Ендоскопічні відмінності діагностики хвороби Крона і виразкового коліту

Первинне діагностичне оцінювання за підозри на 33К має включати комбінацію езофагогастродуоденоскопії (ЕГДС) та КС. Під час ЕГДС і КС (навіть за відсутності змін слизової оболонки) множинні біоптати (≥ 2) мають бути відібрані із кожного сегмента шлунково-кишкового тракту (ШКТ) для подальшого оцінювання і верифікації захворювання. Контрольне ендоскопічне оцінювання слизової кишечника рекомендоване в таких випадках (Oliva S. et al. (Porto IBD Group), 2018):

перед суттєвими змінами в лікуванні (ескалація або деескалація терапії);
у симптоматичних пацієнтів, коли недостатньо даних щодо того, чи пов’язані симптоми із запальним процесом (наприклад, за підозри на синдром подразненого кишечника);
при хворобі Крона (ХК) для підтвердження відсутності змін слизової на фоні клінічної ремісії;
при виразковому коліті (ВК) для підтвердження відсутності змін слизової на фоні клінічної ремісії (у разі підвищеного рівня фекального кальпротектину).

У дитячому віці при незначній активності захворювання надзвичайно важко відрізнити ВК від ХК (рис. 1).

Гістологічна картина також не завжди надає остаточний діагноз. Сегментарність ураження і періанальні прояви (парапроктити, абсцеси, нориці) можуть допомогти під час проведення диференційної діагностики. Деформації стінки кишечника, рубцювання і псевдодивертикули при ХК часто потребують хірургічного лікування. Для ВК характерними є поверхневі виразки, мікроабсцеси, втрата судинного малюнка (рис. 2). Щодо клубової кишки, можлива і відсутність змін, і зміни у вигляді гіперемії та поодиноких ерозій.

Шкали оцінювання активності і діагностика ЗЗК у дітей

Визначення ендоскопічної активності захворювання рекомендовано проводити з використанням спеціальних шкал (і в дітей, і дорослих із ХК): ендоскопічний індекс тяжкості ХК (CDEIS) та проста ендоскопічна шкала для ХК (SES-CD). Оцінювання активності ВК проводять на основі шкали Мейо (Mayo score) та ендоскопічного індексу оцінювання тяжкості ВК (UCEIS). Після резекції кишечника ендоскопічне дослідження потрібно проводити через 6-12 місяців для моніторингу післяопераційного рецидиву. Рекомендована шкала для оцінювання постхірургічного (після резекції термінального відділу клубової та товстої кишки) рецидиву ХК – The Rutgeerts score.

У разі підозри на ураження тонкої кишки при ХК рекомендовано призначення капсульної ендоскопії або магнітно-резонансної ентерографії (МР-ентерографії). Показання для проведення капсульної ендоскопії при ЗЗК (Cohen S.A. et al., 2021):

підозра на ХК у разі відсутності змін на гастро- та КС;
підозра на ХК при ендоскопічно та гістологічно не диференційованому коліті.

При встановленому діагнозі ХК слід надавати перевагу МР-ентерографії над капсульним обстеженням, особливо у разі високого ризику стенозу кишечника. Натомість за клінічної підозри на ХК без стенозу капсульну ендоскопію потрібно виконувати навіть у разі негативних результатів МР-ентерографії, через вищу чутливість методики щодо оцінювання уражень слизової. Перед виконанням капсульної ендоскопії потрібно переконатися у відсутності стриктур або звужень, оскільки застрягання капсули є найпоширенішим ускладненням, яке стається під час цього обстеження (рис. 3).

При капсульній методиці використовуються ті самі шкали для оцінювання активності запалення, що і при КС. За підозри на стеноз тонкого кишечника або потреби взяття біопсії через недостовірні результати капсульної ендоскопії використовується балонна ентероскопія. Ендоскопічна балонна дилатація рекомендована у разі коротких (≤ 4 см) і досяжних стриктур кишечника (Oliva S. et al. (Porto IBD Group), 2018).

Скринінг колоректального раку у дітей із ЗЗК

У дітей із ВК скринінг колоректального раку потрібно розпочинати через десять років від перших проявів хвороби. У дітей старших 16 років скринінг можна проводити через вісім років, якщо наявні такі фактори ризику:

розповсюджений коліт,
тривалий перебіг коліту,
сімейний анамнез колоректального раку у родичів першої лінії спорідненості, молодших 50 років.

При ЗЗК із первинним склерозуючим холангітом скринінгові колоскопії потрібно проводити щороку або принаймні що два роки, починаючи від часу діагностування первинного склерозуючого холангіту (Oliva S. et al. (Porto IBD Group), 2018).

Доповідачка звернула увагу на нетипові прояви ХК, зокрема ураження бронхів, і представила зображення бронхоскопії у 13-річної дитини зі скаргами на задишку, наявність дистанційних свистячих хрипів і загальну слабкість (рис. 4).

Змалку у неї фіксувалися рецидивуючі бронхообструктивні захворювання та анемія. Під час проведення гастроскопії виявили множинні рубцеві зміни в шлунку (рис. 5).

Надалі пацієнт отримав призначення на капсульне дослідження, йому підтверджено ХК, що визначило менеджмент пацієнта і тактику лікування.

Тему лікування ЗЗК у дітей продовжив кандидат медичних наук, лікар-хірург дитячий, завідувач відділення ургентної хірургії Національної дитячої спеціалізованої лікарні «Охматдит» МОЗ України Роман Володимирович Жежера, виголосивши доповідь «Хірургічне лікування неспецифічних ЗЗК у дітей (ХК). Частина 2».

Незважаючи на спільні прояви ЗЗК, існують певні відмінності між нозологіями. Неспецифічний виразковий коліт (НВК) – це хронічна патологія слизової оболонки товстого кишечника запального характеру. Захворювання пов’язане із комплексним негативним впливом на організм генетичної схильності, факторів довкілля, які сукупно провокують розвиток запального процесу в кишечнику. ХК є трансмуральним, переважно гранулематозним захворюванням, яке може вражати будь-який відрізок ШКТ від ротової порожнини до ануса включно.

Диференційна діагностика між НВК та ХК

Типовими для ХК є сегментарні запальні зміни, які розділені ділянками здорової тканини. Етіологія ХК досі невідома. Запальний процес розпочинається у слизовій оболонці, поступово уражає всі шари стінки ШКТ, призводить до її руйнування і фіброзу, утворення нориць та стенозів. Диференційний діагноз проводять завдяки аналізу симптомів і клінічних ознак патологій (табл. 1).

Таблиця 1. Диференційна діагностика між НВК і ХК
Ознака	НВК	ХК
Ректальні кровотечі	Постійно в період загострення	Рідко, трапляються при ураженні прямої кишки
Діарея	Випорожнення часті, водянисті, нерідко вночі	До 46 разів/добу, кашкоподібні випорожнення переважно вдень
Закрепи	Рідко, трапляються при проктосигмоїдитах, проктитах	Характерні
Біль у животі	Характерний, виникає перед актом дефекації, після нього зменшується	Характерний
Інфільтрат в черевній порожнині	Нехарактерний	Виникає часто у правій клубовій ділянці
Перфорації	Тільки на тлі токсичної дилатації	Характерні
Нориці	Вкрай рідко	Виникають часто (внутрішні і зовнішні)
Кишкова непрохідність	Рідко	Характерна, виникає часто, особливо на тлі стриктур
Перехід в онкологічну патологію	Характерний	Нехарактерний
Ураження періанальної ділянки	Рідко (розвивається внаслідок діареї)	Часто
Стриктури	Нехарактерні	Характерні, розвиваються часто

Характерною при НВК є інтенсивна діарея, можлива навіть кров’яниста діарея, водночас при ХК ці симптоми рідко виникають. Під час лабораторної діагностики ХК спостерігається підвищення показника швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) або С-реактивного протеїну, при НВК ці показники майже не змінені. Відмінною ознакою є те, що при НВК не буде періанальної фістули, а при ХК вона спостерігається. У дітей ХК найчастіше проявляється лихоманкою, слабкістю, болем в животі, блюванням, втратою ваги, діареєю та наявністю крові у випорожненнях. Доповідач зазначив, що, враховуючи поширеність абдомінального болю у дітей як симптому ХК, це часто призводить до проведення необґрунтованих апендектомій, які ускладнюються формуванням фістул, міжкишкових абсцесів і нориць. Тому диференційна діагностика абдомінального болю у дітей потребує ретельної клінічної та інструментальної інтерпретації.

Вітчизняний досвід лікування ЗЗК у дітей

Лікарня «Охматдит» має значний досвід у веденні пацієнтів педіатричного профілю із ЗЗК. У період із 2015-го по 2025 р. на лікуванні перебувало 87 пацієнтів із ХК, із них у відділенні ургентної хірургії отримували лікування 47. Більшість (53,4%) пацієнтів мали тяжкий перебіг захворювання і ускладнення. На основі статистичних даних пацієнти мали такі ускладнення ХК:

стеноз ілеоцекального кута із частковою кишковою непрохідністю (50%);
нориці між тонким і товстим кишечником (30%);
міжпетлеві абсцеси (10%);
періанальні нориці (10%);
перфорація ілеоцекального з’єднання (2%);
токсичний мегаколон (2%);
шлунково-кишкові кровотечі (1%).

Середній вік пацієнта становив 13,4 року, наймолодшому пацієнтові було 10 місяців. Останній мав дебют захворювання в сім місяців, проте встановлення діагнозу потребувало часу, оскільки гістологічне дослідження підтверджувало лише наявність ознак неспецифічного ЗЗК. Натомість персистуюча діарея, наявність домішок крові у випорожненнях вказували на потребу оперативного втручання з виведенням стоми, оскільки консервативна терапія була неефективною. Після оперативного втручання спостерігалася позитивна динаміка, дитина функціонує зі стомою, покращився нутрітивний статус і набір маси тіла.

Більшість пацієнтів відділення ургентної хірургії потребували оперативного втручання. У 12 хворих було проведено формування ілеостоми в стадії загострення хвороби, 35 пацієнтів потребували резекції сегмента/сегментів зміненого кишечника з анастомозом «кінець у кінець». Доповідач звернув увагу, що з причини росту дітей анастомоз «бік у бік» не завжди є довгостроково функціональним. Особливо це спостерігається при оперативних втручаннях на тонкому кишечнику, бо в майбутньому може розвинутися синдром сліпої петлі. Це може проявлятися анемією, кровотечею і потребувати повторної операції. У 13 пацієнтів резекція з реконструкцією кишечника виконана лапароскопічним методом. У 26 із 35 прооперованих пацієнтів була проведена здухвинно-ободова резекція тонкокишково-товстокишковим анастомозом «кінець у бік». Одній дитині виконана резекція кишечника з роз’єднанням міжкишкових нориць та абсцесів. Іншій провели резекцію кишечника, пластику стриктури та роз’єднання міжкишкових нориць.

Загалом неспецифічні ЗЗК у дітей мають прогресуючий перебіг. Кожен пацієнт, який переніс операцію з приводу ЗЗК, в середньому через десять років має ризик на рівні 50% повторного оперативного втручання. Важливо, щоб всі оперативні втручання у дітей мали органозберігаючий характер, оскільки хірургічні методи не лікують ЗЗК, а борються з ускладненнями та є доповненням до медикаментозної терапії.

Доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри педіатрії № 3 і неонатології Харківського національного медичного університету Ольга Юріївна Бєлоусова у доповіді «Педіатричні ЗЗК: більше, ніж запалення» розглянула консервативну тактику ведення ЗЗК у дітей.

ЗЗК – це група хронічнічних імуноопосередкованих захворювань:

ХК,
виразковий коліт,
некласифіковане ЗЗК.

Роль мікробіому у розвитку ЗЗК

Вважається, що некласифіковані ЗЗК розвиваються в осіб із генетичною схильністю і маніфестують під впливом несприятливих факторів середовища. Зовнішні чинники порушують мікробіом, що може мати безпосередній зв’язок з імунологічною толерантністю. Так, в нормі імунна система реагує виключно на патогенні бактерії. Однак у деяких пацієнтів із Х-зчепленим лімфопроліферативним синдромом, який асоційований із ЗЗК, імунна система має надмірну реакцію на коменсальні бактерії мікробіому кишечника та знищує клітини Панета, що виробляють антимікробні сполуки, забезпечуючи фізіологічний бактеріальний склад у кишечнику. Втрата цих клітин негативно змінює склад мікробіому. Корисні бактерії, такі як певні види клостридій, піддаються впливу імунної системи і більше не можуть виконувати свою регуляторну роль, що зумовлює повторну активізацію імунної системи і розвиток тривалого запалення (Strigli A. et al., 2021). Вища активність ЗЗК пов’язана з нижчим розмаїттям мікробіому. Клінічна ремісія і загоєння слизової пов’язані зі зниженням концентрації прозапальних цитокінів. Тому корекція дисбіозу може бути перспективним напрямком лікування ЗЗК. Додатково скринінг на наявність основних генетичних та імунологічних порушень у молодому віці є важливим етапом менеджменту ЗЗК і може вплинути на тактику лікування.

Загалом група дитячих ЗЗК є патологіями із тяжчим перебігом порівняно з дорослими. Серед всіх ЗЗК близько 10% розвиваються саме в дитячому віці. На відміну від дорослих, покращення економічних показників регіону проживання асоціюється з підвищенням рівня захворюваності на ЗЗК у дітей. Це пов’язано зі зміною типу харчування в більш розвинених регіонах, що включає збільшення кількості насичених жирів, оброблених продуктів зі зменшенням надходження харчових волокон, фруктів і овочів. Годування дитини материнським молоком, контакт із тваринами, проживання у сільській місцевості були пов’язані з нижчим ризиком ЗЗК у дітей. Тому дієта і стан мікробіому кишечника є двома змінними факторами, на які необхідно впливати задля зниження ризику ураження кишечника. Встановлено, що у ранньому віці генетичний вплив на розвиток ЗЗК є детермінуючим. Натомість у дорослих переважають зовнішні впливи. У дітей також важче протікає захворювання із залученням більшої кількості відділів кишечника. Панентеральна ХК, тотальний ВК, динамічна локалізація захворювання є типовими ознаками саме дитячих ЗЗК. У дітей також вища частота загострень і тривалість активного захворювання, хоча в педіатричній практиці частіше використовується більш інтенсивна терапія. Ріст, гормональні перебудови (пубертат), різкі зміни соціальної активності можуть бути пусковими елементами ураження кишечника у дітей (Kugathasan S. et al., 2003; Khan R. et al., 2023).

Підходи до моніторингу і лікування ЗЗК у дітей

Незважаючи на досягнення щодо ведення аутоімунних захворювань, є певні прогалини у менеджменті ЗЗК у дітей. Існує потреба у вдосконаленні методів моніторингу активності захворювання. Сьогодні доступними заходами контролю активності захворювання є клінічна картина, лабораторні тести (включно із С-реактивним білком, ШОЕ та альбуміном), фекальний кальпротектин, МРТ, ентерографія або ендоскопія. На жаль, кожен із перелічених лабораторних або інструментальних методів має недоліки для застосування в педіатрії, а клінічна картина не корелює з інтенсивністю запального процесу в кишечнику. В перспективі ультразвукове дослідження може стати швидким, доступним, неінвазивним і безпечним методом моніторингу ЗЗК у дітей.

Затвердження препаратів для дітей із 33К відбувається із значною затримкою. Навіть біологічна терапія (інфліксимаб і адалімумаб) були схвалені із затримкою у 6-8 років для лікування ЗЗК у дітей порівняно з дорослими (Gordon H. et al. (ECCO Guidelines), 2024). Індукція і підтримання загоєння слизової оболонки, підвищення якості життя, встановлення адекватного набору маси тіла, відновлення лінійного росту є одними з основних цілей лікування ЗЗК у дітей. Оновлені рекомендації ECCO та ESPGHAN наголошують на виключно ентеральному харчуванні замість кортикостероїдів як індукційній терапії першої лінії для досягнення ремісії у дітей. Однак варто пам’ятати, що ті позитивні зміни мікробіому кишечника, які сформувалися на фоні ентерального харчування, можуть нівелюватися після переходу на звичайне харчування. Одним із пріоритетних напрямків подолання цієї проблеми є розроблення персоналізованих дієтичних рекомендацій. Персоналізована дієта при ХК (CD-treatment-with-eating, CD-TREAT) – це восьмитижневий AID (протизапальний) режим харчування, розроблений для заміни ентерального харчування цілісними продуктами. Ця дієта виключає глютен, лактозу, водночас включає велику кількість вітамінів, мінералів і клітковини (van Rheenen P.F. et al. (ECCO-ESPGHAN Guideline), 2021).

Щодо таргетного лікування, застосування препаратів групи антагоністів фактора некрозу пухлин (антиФНП) рекомендовано у таких випадках:

у дітей із ХК, коли традиційне лікування не дало результату, або як терапія першої лінії, коли є високий ризик ускладненого перебігу;
у дітей із ВК, коли традиційне лікування (5-ASA або топурини) недостатнє для індукції або підтримки ремісії захворювання.

Щодо препаратів, у дитячому віці рекомендовано призначати лише інфліксимаб та адалімумаб. У дорослих можна застосовувати інші біологічні препарати (не антиФНП): ведолізумаб, устекінумаб, тофацитиніб. Для дітей дозволені комбінації інфліксимабу з азатіоприном або метотрексатом протягом перших 6-12 місяців терапії. Хірургічне втручання можна розглядати як методику вибору (Croft N.M. et al., 2023).

Складнощі у вивченні підходів до лікування ЗЗК у дітей пов’язані не лише з невеликою вибіркою пацієнтів, а й з етичними питаннями проведення клінічних випробувань. Незалежно від проведеної терапії, варто регулярно проводити моніторинг стану дитини із ЗЗК, що може проявлятися:

затримкою росту,
затримкою статевого дозрівання,
зниженням кісткового віку,
стомлюваністю, пропусками занять у школі,
порушенням харчування.

Крім фізичних ознак впливу захворювання, важливо спостерігати за психологічним станом дитини.

Висновок

Кожен десятий випадок ЗЗК розвивається у дитячому віці. Захворювання кишечника у дітей мають більш прогресивний і важкий перебіг порівняно з дорослими. Вчасне виявлення, таргетне лікування ЗЗК і ретельний моніторинг стану дитини дають змогу зменшити наслідки та ускладнення патологій. Консервативна терапія ЗЗК має певні обмеження, а хірургічна тактика є лише допоміжним методом і лікуванням ускладнень. Безпечність препаратів, органозберігаючі операції та неінвазивні доступні заходи контролю активності патології є пріоритетними напрямками досліджень ЗЗК у дітей.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Педіатрія» № 3 (79) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Педіатрія» № 3 (79) 2025 р.