31 травня, 2024
Коморбідні функціональні ураження гепатобіліарної системи: вплив на якість життя пацієнтів та шляхи її покращення
Функціональні розлади гепатобіліарної системи і шлунково-кишкового тракту (ШКТ) є однією з найбільш актуальних проблем сучасної гастроентерології. Зростання кількості пацієнтів з коморбідними функціональними ураженнями, такими як дисфункція жовчного міхура (ДЖМ) і синдром подразненого кишечнику (СПК), зумовлене складними патогенетичними взаємозв’язками та спільними факторами ризику. У рамках медичного форуму Global General Practice професор кафедри терапії НУОЗ України імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук Андрій Едуардович Дорофєєв представив доповідь «Ведення хворих із коморбідними функціональними ураженнями гепатобіліарної системи», в якій детально розглянув ключові аспекти цієї проблеми.
Функціональні ураження гепатобіліарної системи та ШКТ є актуальною проблемою охорони здоров’я в Україні та світі. Кількість пацієнтів з цією патологією суттєво зростає, особливо серед людей молодого віку, що негативно впливає на якість їхнього життя і працездатність. Триває вивчення патогенетичних механізмів розладів функціонування ШКТ. Наразі діагностика і лікування функціональних розладів ШКТ базуються на Римських критеріях IV, згідно з якими ДЖМ, дисфункція сфінктера Одді та СПК є окремими нозологічними формами. Проте у клінічній практиці часто зустрічається поєднання цих захворювань – оверлеп (M. von Wulffen, 2019).
Важливим аспектом функціональної патології гепатобіліарної системи є біліарний сладж, який може розглядатися як перехідний стан від функціональних до органічних змін. Біліарний сладж може ініціювати розвиток некалькульозного та калькульозного холециститу, а в деяких випадках потребувати хірургічного втручання. Частота виявлення біліарного сладжу вища у пацієнтів із коморбідною функціональною патологією гепатобіліарної системи та інших відділів ШКТ (В. Доготарь, 2022; В. Анохина, 2014; E. Shaffer, 2001).
Функціональні розлади жовчного міхура та сфінктера Одді можуть поєднуватися не лише з ураженнями кишечнику, але й з функціональною диспепсією та патологією підшлункової залози. Однак найбільш тісний зв’язок спостерігається саме із функціональними захворюваннями кишечнику. Це пояснюється впливом жовчних кислот на моторику кишечнику, вісцеральну чутливість, склад мікробіому і проникність кишкового бар’єру. Зміни рівня жовчних кислот у просвіті кишечнику можуть прискорювати кишковий транзит, викликаючи діарею, або, навпаки, сповільнювати його, сприяючи розвитку дисбіозу та запалення слизової оболонки (J. Phelan, 2017). Крім того, на тлі дисбіозу і недостатності жовчних кислот може спостерігатися суттєве підвищення кардіоваскулярних ризиків. Це пов’язано з модифікацією чутливості тканин до інсуліну і розвитком метаболічної дисфункції, яка, в свою чергу, може сприяти виникненню метаболічно асоційованої жирової хвороби печінки (стеатогепатиту) і біліарної дисфункції. Такі зміни метаболізму й гормональної регуляції підвищують ризик серцево-судинних захворювань у пацієнтів із коморбідними функціональними ураженнями гепатобіліарної системи і ШКТ.
Дослідження ентеротипів у пацієнтів із поєднанням ДЖМ та СПК виявило зміни у складі мікробіому порівняно зі здоровими особами. Спостерігалося зниження рівня бактероїдів на тлі збільшення кількості фірмікутів, протеобактерій та умовно-патогенних анаеробів (А. Дорофєєв, 2023). Крім того, модифікація співвідношення бродильних і гнилісних процесів у кишечнику призводить до зростання рівня метанпродукуючих анаеробів, що пов’язано зі зменшенням декон’югації жовчних кислот. Це, у свою чергу, сприяє надмірному газоутворенню і порушенню моторики кишечнику в пацієнтів із поєднанням СПК та функціональної патології гепатобіліарної зони.
Функціональні розлади гепатобіліарної системи і ШКТ тісно пов’язані зі змінами мікробіому кишечнику. Зокрема, на тлі збільшення метанпродукуючої флори, такої як Methanobrevibacter smithii, спостерігається зниження кількості бактерій, що продукують бутират – коротколанцюгову жирну кислоту, яка відіграє важливу роль у підтримці цілісності кишкового бар’єру, запобіганні підвищенню його проникності та мінімізації вісцеральної гіперчутливості. До бутиратпродукуючих бактерій належать Faecalibacterium prausnitzii та Akkermansia muciniphila, рівень яких може слугувати потенційним маркером ризику розвитку СПК і дисбіозу у пацієнтів із ДЖМ (G. Kim, 2012; S. Verhoog, 2019). Аналізуючи частоту виявлення M. smithii, слід зазначити, що згідно з результатами сучасних досліджень, у пацієнтів із коморбідними функціональними ураженнями гепатобіліарної системи і ШКТ цей показник був удвічі вищим порівняно з контрольною групою здорових осіб. Більше того, кількісна оцінка популяції M. smithii продемонструвала стократне збільшення цієї бактерії у пацієнтів із поєднаною патологією (А. Дорофєєв, 2023).
Недостатність жовчних кислот у просвіті кишечнику і зменшення кількості облігатної бутиратпродукуючої флори на тлі збільшення умовно-патогенних бактерій формують «порочне коло», в якому дисбіоз може прискорювати прогресування гепатобіліарної патології, а ураження гепатобіліарної системи, в свою чергу, індукує підвищення проникності кишкового бар’єру і розвиток мікрозапалення у пацієнтів із СПК (J. Ni, 2017).
Зміни проникності кишкового бар’єру наразі розглядаються як один із ключових факторів, що визначають тяжкість перебігу функціональних розладів кишечнику. У регуляції параклітинного транспорту токсинів, алергенів і бактеріальних ліпополісахаридів через кишковий бар’єр важливу роль відіграють щільні міжклітинні контакти, зокрема білки клаудини. Імуногістохімічні дослідження у пацієнтів із поєднанням ДЖМ та СПК показали зниження інтенсивності забарвлення клаудинів 1, 3, 5 і 7, які відповідають за герметизацію міжклітинних щільних контактів (C. Barmeyer, 2017; А. Дорофєєв, 2021).
Наявність біліарного сладжу як перехідного стану від функціональних до органічних змін у жовчному міхурі є фактором ризику розвитку жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ). Збільшення густини жовчі на тлі біліарного сладжу створює передумови для формування жовчних каменів. Розуміння етапності прогресування біліарної патології має важливе значення для вибору оптимальної лікувальної тактики, яка може зупинити прогресування захворювання або навіть привести до одужання пацієнта (M. Vetrhus, 2002; S. Warttig, 2014).
Функціональні розлади гепатобіліарної системи, зокрема ДЖМ, можуть призводити до розвитку біліарного сладжу, який, у свою чергу, є фактором ризику виникнення запалення (хронічного некалькульозного холециститу) і прогресування до ЖКХ. У деяких випадках ЖКХ потребує хірургічного втручання та може ускладнюватися розвитком біліарного панкреатиту або біліарного гепатиту. Тому своєчасна діагностика й лікування ДЖМ є важливими для запобігання прогресуванню біліарного континууму. Початковими ланками біліарного континууму можуть бути ДЖМ або спазм сфінктера Одді, які в подальшому призводять до утворення біліарного сладжу, розвитку запалення та потенційно небезпечних ускладнень, таких як біліарний панкреатит (P. Cotton, 2016).
Поєднання ДЖМ та СПК може мати негативний вплив на інші системи організму, зокрема на гомеостаз ліпідів і глюкози (A. Wahlstrоm, 2016). Недостатність жовчних кислот на тлі дисбіозу може підвищувати кардіоваскулярні ризики через модифікацію чутливості до інсуліну і розвиток метаболічної дисфункції, що спостерігається, наприклад, при метаболічно-асоційованій жировій хворобі печінки з біліарною дисфункцією. СПК також може бути фактором ризику розвитку гепатобіліарної патології. Майже у половини пацієнтів із СПК виявляються моторні порушення біліарного тракту, а наявність СПК збільшує ризик необхідності проведення холецистектомії. З іншого боку, у пацієнтів, які перенесли холецистектомію, часто діагностується СПК. Крім того, наявна ДЖМ і дисфункція сфінктера Одді можуть модифікувати стан кишкового мікробіому через зміни кількості та якості жовчних кислот, які впливають на проникність слизової оболонки, розвиток запалення і модуляцію перистальтики кишечнику (C. Tran, 2015; A. Wahlstrоm, 2016; G. Longstreth, 2004).
Типовий пацієнт із коморбідною функціональною патологією (ДЖМ та СПК) – частіше жінка віком 30-50 років із надмірною масою тіла, дисліпідемією, артеріальною гіпертензією, підвищеним ризиком кардіоваскулярних ускладнень і депресією (UEGW, 2015). Клінічна картина включає абдомінальний біль по ходу кишечнику та у правому підребер’ї, порушення випорожнення, метеоризм. Важливим аспектом є зниження якості життя, яка є важливим маркером, що відображає фізичну, соціальну і психологічну адаптацію пацієнтів із функціональними розладами гепатобіліарної системи і ШКТ, особливо в умовах війни. Дослідження B.A. Hahn та співавт. (1999), проведене в США, показало, що якість життя пацієнтів із СПК була нижчою, ніж у хворих на цукровий діабет. Українське дослідження, проведене А. Дорофєєвим та співавт. (2023), виявило, що у кожного другого пацієнта з оверлепом уражень кишечнику та гепатобіліарною дисфункцією спостерігалася клінічно або субклінічно виражена тривога, а майже у половини – клінічна або субклінічна депресія (А. Дорофєєв, 2023). Ці психоемоційні розлади корелювали зі зниженням якості життя як у фізичному, так і в психологічному аспектах.
Терапія пацієнтів із коморбідними функціональними розладами ШКТ повинна бути комплексною, патогенетично спрямованою, ефективною (забезпечувати стабільну тривалу ремісію), безпечною та фармако-економічно обґрунтованою (доступною для пацієнтів). Одним з перспективних засобів для лікування таких пацієнтів є ХолеВіста («Віста»), що містить екстракт листя чанки п’єдра, урсодезоксихолеву кислоту, холін (у формі холіну гідрохлориду) і лецитин з насіння ріпаку. Рослинні компоненти і речовини, що сприяють нормалізації функціонування жовчовидільної системи, знижують ризики каменеутворення, покращують травлення і зменшують запалення кишечнику.
Інгредієнти засобу ХолеВіста підвищують текучість і покращують реологічні властивості жовчі, що має особливе значення для пацієнтів із біліарним сладжем. Застосування засобу знижує літогенність жовчі і сприяє розчиненню холестеринових конкрементів. Крім того, ХолеВіста зменшує інтоксикацію, стабілізує слизовий бар’єр, покращує метаболічну активність печінки і має тенденцію до нормалізації ліпідного обміну, зокрема метаболізму холестерину, що може знижувати ризики атеросклерозу й кардіоваскулярних подій.
Компоненти засобу ХолеВіста мають антиоксидантні, спазмолітичні, цитопротекторні, холеретичні та антиапоптотичні властивості, що дозволяє комплексно впливати на різні ланки патогенезу функціональних розладів гепатобіліарної системи і ШКТ.
Отже, зростання кількості пацієнтів із перехресними функціональними захворюваннями ШКТ, зокрема гепатобіліарної зони та СПК, вимагає своєчасної діагностики ДЖМ або дисфункції сфінктера Одді, особливо з огляду на високу частоту біліарного сладжу. Раннє виявлення та адекватна терапія, наприклад із застосуванням комплексного засобу ХолеВіста, дозволять знизити ризики каменеутворення та ускладнень, а також покращити якість життя пацієнтів.
Підготувала Анна Сочнєва
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 2 (72) 2024 р.
