27 жовтня, 2020

Основні аспекти ведення хворих із товстокишковою непрохідністю та обтяженим онкологічним анамнезом

Автори:

Доцент кафедри хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії післядипломної освіти Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, завідувач відділу анестезіології та інтенсивної терапії Національного інституту раку МОЗ України, доктор медичних наук Іван Іванович Лісний

Стаття у форматі PDF

Кишкова непрохідність – це невідкладний стан, який може виникнути внаслідок ускладнення багатьох захворювань шлунково-кишкового тракту й призвести до некрозу стінки кишечника з подальшим розвитком перитоніту. Патофізіологічною ланкою кишкової непрохідності є повне або часткове припинення пасажу хімусу по травному каналу – як наслідок механічної перешкоди, так і через порушення моторної функції кишки. У більшості випадків товстокишкова непрохідність асоційована з обтяженим онкологічним анамнезом, що потребує цілого комплексу заходів при веденні таких хворих.

Ця складна й водночас цікава для спеціалістів тема знайшла відображення в рамках науково-практичного семінару «Сучасні консенсуси у клінічній практиці хірурга та анестезіолога», який відбувся на початку червня. Основні аспекти ведення пацієнтів із товстокишковою непрохідністю висвітлив у своїй доповіді доцент кафедри хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії післядипломної освіти Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, завідувач відділу анестезіології та інтенсивної терапії Національного інституту раку МОЗ України, доктор медичних наук Іван Іванович Лісний.

Як зазначив доповідач, непрохідність товстої кишки виникає у хворих на онкологічні захворювання приблизно у 60% випадків; причиною ще 30% випадків такого стану є дивертикулярна хвороба. Інші причини (карциноматоз, ендометріоз, запальні захворювання кишечника тощо) становлять 10-15% обструкцій кишечника [1].

На сьогодні оцінка тяжкості стану хворого з товстокишковою непрохідністю з метою раціональної підготовки до операції базується на застосуванні міжнародних шкал, чутливість яких, за різними джерелами, складає 89-92%, а специфічність – 84-93%. Найбільш використовуваними у практиці є наступні шкали:

APACHE score,
Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score,
SOFA score,
Sepsis Severity Score (SSS).

Використання даних шкал оцінки стану пацієнтів із товстокишковою непрохідністю дозволяє досягти раннього виявлення нестабільних хворих, оскільки ступінь тяжкості при товстокишковій непрохідності може бути зумовлений: порушенням водно-електролітного балансу, бактеріальною контамінацією внаслідок транслокації крізь кишкову стінку або перфорації, перитонітом, супутніми захворюваннями. Доповідач наголосив, що хворий на колоректальний рак, в якого виявлено перфорацію/обструкцію, вважається нестабільним і, відповідно, потребує надання допомоги згідно з настановами «Damage Control», якщо наявна хоча б одна з наступних ознак:

рН <7,3;
температура тіла становить <35 °С;
дефіцит буферних основ: ВЕ < -8;
наявні лабораторні/клінічні ознаки коагулопатії;
наявні ознаки сепсису/септичного шоку, включно з необхідністю інотропної підтримки.

Тактика «Damage Сontrol» за наявності перфорації/обструкції товстого кишечника, на відміну від хворих із травмою, потребує початкової інфузійної підготовки хворого до операції з метою запобігання глибокій гіпотензії під час вступного наркозу, а також для відновлення органної перфузії. Початок терапії також включає застосування антибіотиків широкого спектра дії [2].

І.І. Лісний звернув увагу на те, що при товстокишковій непрохідності надзвичайно важливим є вчасний початок оперативного втручання. Для успішного результату операція має бути розпочата не пізніше ніж через 6 год після надходження хворого до стаціонару [3]. Доопераційна підготовки пацієнта з товстокишковою непрохідністю передбачає оцінку основних показників, які мають відповідати наступним значенням:

центральний венозний тиск: 8-12 мм рт. ст.;
середній артеріальний тиск: >65 мм  рт. ст.;
центральна венозна сатурація: >70%.

Препаратом першої лінії для купірування гемодинамічних розладів / симпатоміметичної підтримки при товстокишковій непрохідністі є норадреналін, препаратом другої лінії – адреналін. Не рекомендовано застосування дофаміну. При зниженні рН крові до рівня <7,15 рекомендовано застосування бікарбонатів [4].

Автор доповіді наголосив, що особливо гостро постає питання антибіотикопрофілактики у пацієнтів із кишковою непрохідністю. У хворих на колоректальний рак із непрохідністю кишечника за відсутності системних ознак інфекції слід проводити антибіотикопрофілактику, спрямовану здебільшого на грамнегативну флору й анаеробні бактерії через потенційно триваючу бактеріальну транслокацію. При цьому прийом антибіотиків із профілактичною метою має бути скасований через 24 год або після трикратного прийому після оперативного втручання. У пацієнтів із перфорацією товстого кишечника рекомендована антибіотикотерапія здебільшого спрямована на грамнегативну флору й анаеробні бактерії. Згідно з рекомендаціями Всесвітньої організації з невідкладної хірургії (World Society of Emergency Surgery, WSES) щодо ведення пацієнтів із товстокишковою непрохідністю при раку товстої та прямої кишки, у критично хворих пацієнтів із ознаками сепсису на початку терапії рекомендований більш широкий спектр протимікробних препаратів. У пацієнтів із колоректальним раком і перфорацією кишечника антибіотикотерапія має враховувати бактеріальну резистентність і бути лабораторно підтверджена мікробіологічним дослідженням, яке слід проводити за першої можливості [5].

Не менш важливу роль під час інтенсивної терапії після оперативного втручання при товстокишковій непрохідності відіграє нутритивна підтримка, яка має бути спрямована на збільшення виживаності, зниження втрати маси тіла та поліпшення функціонального результату. Високий рівень доказовості мають рекомендації Американського товариства хірургів товстої та прямої кишки [6], в яких зазначено, що хворий після операції може перейти на звичайне харчування протягом 24 год (1В). Згідно з рекомендаціями щодо нутритивної підтримки в хірургії Європейської асоціації клінічного харчування та метаболізму [7], ентеральне харчування завжди краще переноситься пацієнтами, за винятком наступних протипоказань: кишкова непрохідність (лат. ileus), тяжкий шок, ішемія кишечника, високий кишковий свищ, тяжка кишкова кровотеча.

Як зазначив доповідач, центральною ланкою ведення післяопераційних хворих при товстокишковій непрохідності є знеболення. Мультимодальна анестезія за Н. Kehlet є ключовою, причому важливо, щоб мультимодальна стратегія включала як інтраопераційний період, так і тривала після операції. Ефективне лікування післяопераційного болю включає низку факторів, у тому числі належний контроль і вимірювання болю та збалансоване (мультимодальне) знеболення з метою забезпечення адекватної аналгезії оптимальною комбінацією лікарських засобів у найменших ефективних дозах.

При збалансованому (мультимодальному) знеболенні використовуються два або більше анальгетиків з різними механізмами дії для досягнення оптимального знеболювального ефекту без збільшення побічних ефектів, які зазвичай спричиняють підвищені дози одного препарату. Наприклад, при епідуральному введенні опіати можуть бути застосовані в комбінації з місцевими анестетиками, а при внутрішньовенному – у комбінації з нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП), які потенціюють ефект опіатів. Слід зауважити, що НПЗП є життєво важливими опіоїд-зберігаючими компонентами мультимодальної анестезії [8].

При дослідженні ефективності НПЗП у рандомізованому плацебо-контрольованому подвійному сліпому дослідженні у пацієнтів із післяопераційним болем декскетопрофен не збільшував крововтрату під час операції, а також у ранньому післяопераційному періоді після ортопедичних і великих порожнинних втручань [9].

Основними критеріями використання НПЗП у структурі мультимодальної анестезії є високий терапевтичний потенціал, добра переносимість, короткий час напіввиведення, низька частота побічних реакцій. Цим критеріям цілком відповідає єдиний стереоселективний НПЗП – оригінальний декскетопрофен виробництва компанії Berlin-Chemie Menarini, який випускається під комерційною назвою Дексалгін^®. Унікальність препарату полягає у його здатності здійснювати блокаду ферменту циклооксигенази на всіх трьох рівнях передачі болю (периферичному, сегментарному (спинний мозок) і центральному) [10].

І.І. Лісний звернув увагу на той факт, що Дексалгін^® не збільшує ризик кровотечі при супутньому прийомі низькомолекулярних гепаринів, а також на те, що при його застосуванні не спостерігається істотних відмінностей в інтраопераційній крововтраті у хворих, які отримували декскетопрофен перед втручанням або інтраопераційно [11]. Дані характеристики дозволяють віднести Дексалгін® до найбільш безпечних препаратів у плані ризику виникнення ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту.

Доповідач зазначив, що процес відновлення функції імунної системи після оперативного втручання, а саме кількості лімфоцитів CD16+ та цитотоксичної активності NK-клітин, швидше протікав у пацієнтів, які отримували Дексалгін^® при періопераційному знеболенні [12]. Тому Дексалгін^® показав високу ефективність у лікуванні післяопераційного болю у хворих, яким було виконано лапароскопічні втручання із приводу товстокишкової непрохідності при обтяженому онкологічному анамнезі.

Одним із критичних моментів післяопераційного ведення хворих, у яких кишкова непрохідність зумовлена онкологічною патологією, є тромбоз, асоційований із злоякісною пухлиною. Профілактика венозної тромбоемболії (ВТЕ) в онкохірургічних хворих базується на міжнародному гайдлайні щодо застосування антикоагулянтів для лікування та профілактики ВТЕ у пацієнтів, хворих на рак [13]. Згідно з цими настановами, низькомолекулярні гепарини рекомендують приймати за 12 год до операції, а нефракціоновані гепарини – за 2 год; прийом продовжувати мінімум 10 днів. На даний час відсутні дані, що дозволяли б зробити висновок про перевагу якогось одного низькомолекулярного гепарину (1А), при цьому необхідно застосовувати найбільш терапевтично рекомендовану дозу. Продовжена (4 тиж) тромбопрофілактика рекомендована для запобігання ВТЕ після великих лапаротомічних втручань у хворих із високим ризиком тромбоемболії та низьким ризиком кровотеч (1В). Аналогічний підхід має бути застосований після лапароскопічних операцій (2С).

Для скорочення тривалості післяопераційного періоду та профілактики розвитку парезу кишечника І.І. Лісний рекомендував дотримуватися вказівок щодо періопераційної допомоги при плановій колоректальній хірургії, визначених протоколом ERAS [14]:

скорочення призначення опіоїдів при застосуванні мультимодальної анестезії;
застосування мініінвазивних хірургічних втручань;
скорочення рутинного застосування назогастральних зондів;
мінімальна інфузійна терапія;
застосування антагоністів периферичних μ-опіоїдних рецепторів.

Література

Catena F. et al. Bowel obstruction: a narrative review for all physicians. World J. Emerg. Surg., April, 2019.
Weibel Brett. H. Damage control for intra-abdominal sepsis. Surg. Clin. North Am., 2012.
Azuhata T. Time from admission to initiation of surgery for source control is a critical determination of survival in patients with gastrointestinal perforation with associated shock. Critical Care. 2014.
Rivers E.N. Engl. J. Med. 2001; Park S.K., Critical Care. 2017; Jiang L. B. Trauma Resuse Emergency Med. 2016.
WSES. Guidelines on colon and rectal cancer emergencies: obstruction and perforation, 2017.
Guidelines Colon and Rectal Surgery. The American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), 2017.
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN). Guideline: Clinical nutrition in surgery, 2017.
Guideline for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society. Recommendations: 2018. World Journal Surgery, 2018.
Miralles F. еt al. Dexketoprofen versus diclofenac and placebo randomized double-blind trial in patients with postoperative pain. Clinical Pharmacol 23(6), 58, 2001.
Esparza-Villalpando V. et al. Анальгетическая эффективность терапии декскетопрофена трометамолом в предоперационном периоде: систематический обзор и метаанализ // Український журнал хірургії. – 2018. – № 1 (36).
Iohom G. et al. Effect of perioperative administration of dexketoprofen on opioid requirements and inflammatory response following elective hip arthroplasty // Br. J.  Anaesth. 2002. 88 (4).
Лесной И.И. и др. Влияние Дексалгина и омнопона на некоторые показатели, характеризующие состояние клеточного звена иммунной системы при периоперационном обезболивании в онкохирургии // Клінічна онкологія. – № 3 (15). – 2014.
International clinical practice guidelines including guidance for direct oral anticoagulant in the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer, 2016. Cancer Associated Thrombosis.
Еnhanced Recovery After Surgery (Прискорене відновлення після хірургічних операцій). Guidelines for Perioperative care in Elective Colorectal surgery. Society Recommendations, 2018.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 3 (41), 2020 р.

Номер: Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 3 (41), 2020 р.