27 жовтня, 2020
Новости Кокрановской базы по теме «Хирургия»
ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Подкожные швы для закрытия ран после операции
Goto S. et al., 9 April 2020
Актуальность
Существуют различные варианты для закрытия хирургических ран в конце операции: с помощью подкожных или накожных швов, скоб (клипс), клея, лент или иных приспособлений. Швы могут быть рассасывающимися (растворяются в организме в процессе заживления и не нуждаются в удалении) или не рассасывающимися (удаляются после заживления раны).
Инфекции в области послеоперационной раны являются частой проблемой после хирургического вмешательства и могут вызвать ряд осложнений у пациента. Нарушение процесов заживления раны может стать причиной возникновения уродующих тело рубцов. Авторы сравнили подкожные швы с другими методами закрытия хирургических ран с точки зрения риска инфицирования, образования рубцов, удовлетворенности пациентов лечением и его стоимости, болезненности процедуры, продолжительности пребывания в стационаре и качества жизни.
Цель
Выяснить, эффективны ли подкожные швы для закрытия ран после операций (кроме акушерских).
Результаты
В марте 2019 г. авторы провели поиск в медицинских базах данных и нашли 66 исследований, в которых сравнивали подкожные швы с другими методами закрытия кожной раны, такими как стандартные швы, кожные скобы, клей, лента или хирургические застежки-молнии. В данном анализе были использованы 64 из этих исследований (n=7487), каждое из которых включало в среднем 115 человек. Большинство участников были взрослыми людьми (в возрасте от 20 до 75 лет), перенесшими операцию в условиях стационара. В большинстве исследований сравнивали подкожные швы со стандартными швами, скобами или клеем.
Основным интересующим исходом было возникновение раневой инфекции. Не было четких различий в частоте развития раневой инфекции при использовании подкожных швов и других методов закрытия раны.
В сравнении со стандартными (накожными) швами удовлетворенность пациентов, вероятно, была выше при наложении подкожных швов. Существуют доказательства того, что подкожные швы, вероятно, предотвращают раневые осложнения и повышают удовлетворенность пациентов лечением в сравнении с кожными скобами. Что касается эффективности подкожных швов в предотвращении расхождения краев раны, то она такая же, как и у скоб или клея, но при использовании клея удовлетворенность пациентов лечением может быть выше. Альтернативные более быстрые методы могут оказаться для хирургов более предпочтительными, чем подкожные швы. Не было четких различий в длительности пребывания в стационаре, интенсивности болезненных ощущений и качестве жизни при использовании подкожных швов и других методов закрытия раны.
В исследованиях, которые были проанализированы в обзоре, как правило, было небольшое число участников, и во многих случаях, основываясь на представленной информации, мы не могли быть уверены, что исследования были проведены надлежащим образом. Поэтому для окончательных выводов об эффективности подкожных швов необходимы более качественные исследования.
Выводы
В отношении возникновения раневой инфекции после операции не было выявлено четких различий между подкожными швами и другими методами закрытия хирургических ран, такими как стандартные (накожные) швы, хирургическая лента, скобы или клей. Подкожные швы, вероятно, более эффективны в предотвращении раневых осложнений по сравнению со скобами и повышают удовлетворенность пациентов лечением по сравнению со стандартными швами или скобами. Однако при использовании клея удовлетворенность пациентов может быть выше, тогда как стандартные швы и скобы могут быть более удобными для хирургов.
https://www.cochrane.org/ru/CD012124/WOUNDS_podkozhnye-shvy-dlya-zakrytiya-ran-posle-operacii
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДАХ
Лечение хирургических ран отрицательным давлением при их заживлении первичным натяжением
Norman G. et al., 15 June 2020
Актуальность
Потенциальным осложнением хирургического вмешательства является развитие инфекционных осложнений в области послеоперационной раны, частота которых может достигать 40%, причем повышенный риск инфицирования связан с возрастом, особенностями питания, весом, наличием сахарного диабета, сердечно-сосудистых или онкологических заболеваний. Инфицирование раневой поверхности может вызвать боль и дискомфорт, а также увеличить продолжительность пребывания пациента в стационаре и стоимость лечения. Кроме того, это осложнение может повысить риск расхождения краев раны.
Лечение хирургических ран отрицательным давлением (Negative pressure wound therapy, NPWT) представляет собой наложение на рану герметичной повязки, прикрепленной к вакуумному насосу, который извлекает жидкость из раны. Такая методика лечения хирургических ран может помочь их заживлению и снизить риск инфицирования.
Цель
Целью этого Кокрановского обзора было выяснить, влияет ли NPWT на частоту развития осложнений, включая инфекционные, в области хирургических ран, которые заживают первичным натяжением.
Результаты
Авторы проанализировали 44 исследования (n=7447), в которых изучалась взаимосвязь NPWT с частотой осложнений в области хирургического вмешательства. Во всех этих исследованиях NPWT сравнивали со стандартной повязкой (например, марлевой). Использовались различные системы NPWT. Только четыре исследования сообщили о повышенном риске смерти; было показано небольшое различие между NPWT и стандартной повязкой, и достоверность доказательств была низкой. NPWT, вероятно, снижает риск инфекционных осложнений в области послеоперационной раны по сравнению со стандартными повязками (доказательства средней степени достоверности). Результаты 14 исследований, в которых сообщалось о расхождении краев раны, были объединены и показали отсутствие четкой разницы между NPWT и стандартной повязкой (доказательства низкой степени достоверности).
Выводы
NPWT, вероятно, снижает частоту инфекций в области хирургического вмешательства при заживлении хирургических ран путем первичного натяжения (доказательства умеренной достоверности), но проведение новых исследований может изменить эти данные. Не ясно, какое влияние NPWT оказывает на расхождение краев раны и риск смерти (доказательства низкой достоверности). Результаты для других осложнений также не показывают четкой разницы между лечением методом NPWT и стандартной повязкой.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009261.pub6/full
Влияние раннего энтерального питания после операции на кишечнике на длительность пребывания в стационаре и послеоперационные осложнения
Herbert G. et al., 22 July 2019
Актуальность
Традиционно после операции на желудочно-кишечном тракте пациенты обычно не получают никакой пищи до восстановления функции кишечника (что определяется, например, по возобновлению кишечных шумов, отхождению газов, сокращениям кишечника). В исследованиях выясняли, может ли введение питания пациентам в раннем послеоперационном периоде способствовать уменьшению частоты возникновения осложнений (например, пневмонии). Результаты этого обзора являются важными, поскольку в предыдущих обзорах доказательств было недостаточно. Необходимость раннего энтерального питания с последующим его включением в программу ухода за пациентами (также известную как «усиленное восстановление после операции») остается важным вопросом, требующим ответа.
Цель
Выяснить, может ли энтеральное питание пациентов в первые 24 ч после операции (перорально или через зонд) помочь сократить их пребывание в стационаре и уменьшить число осложнений.
Результаты
В этом обзоре были рассмотрены результаты 17 соответствующих исследований с участием пациентов (n=1437), перенесших операцию на нижнем отделе желудочно-кишечного тракта (дистальнее связки Трейца).
Авторы обнаружили доказательства того, что пациенты, которые получали энтеральное питание в течение первых 24 ч после операции, смогли выписаться из больницы почти на два дня раньше, чем пациенты, которые не получали питание до тех пор, пока у них не возобновилась активность кишечника. Однако качество этих доказательств является низким. Также вероятно, что среди пациентов, получавших раннее парентеральное питание, летальность ниже. Были обнаружены слабые доказательства того, что пациенты, которым давали питание в течение первого дня после операции, больше подвержены риску рвоты. Не было никаких различий в частоте осложнений, таких как раневая инфекция или пневмония, между пациентами, которых начали кормить в течение первых 24 ч после операции, и теми, кого начинали кормить в более позднем послеоперационном периоде.
Выводы
Все исследования были низкого качества. Необходимы дополнительные, более крупные и более качественные, исследования для дальнейшего изучения влияния раннего энтерального питания в послеоперационном периоде.
https://www.cochrane.org/ru/CD004080/COLOCA_vliyanie-pitaniya-v-techenie-pervyh‑24-chasov-posle-operacii-na-kishechnike-na-dlitelnost
Применение препаратов железа при низком количестве эритроцитов в предоперационном периоде
Ng O., Keeler B.D. et al., 7 December 2019
Актуальность
Анемия является распространенной проблемой у людей, которым предстоит операция. Анемия может вызвать головокружение, одышку, недостаток энергии, а также увеличивает вероятность возникновения необходимости в переливании крови при хирургическом вмешательстве. Лечение анемии, вызваной недостатком железа, с помощью препаратов железа – таблетированных или инъекционных – показало эффективность в других клинических ситуациях. Лишь в ограниченном числе исследований рассматривалось, эффективна ли терапия препаратами железа до операции.
Цель
Рассмотреть результаты исследований по эффективности применения препаратов железа у пациентов с анемией до предстоящей большой операции, чтобы выяснить, приводит ли такое лечение к уменьшению потребности в переливании крови во время операции.
Результаты
Авторы изучили взрослых пациентов с анемией, которые получали лечение препаратами железа, или стандартное лечение, или плацебо перед операцией. Авторы также сравнивали различные формы терапии препаратами железа. В обзор были включены шесть исследований (n=372).
Результаты показали, что лечение препаратами железа не снизило риск переливания крови. В настоящее время нет достаточных доказательств, чтобы сказать, приводит ли дооперационная терапия препаратами железа к уменьшению потребности в переливании крови. На сегодняшний день проведено слишком мало исследований с небольним числом участников, поэтому невозможно получить надежные результаты в отношении эффектов такого лечения.
Выводы
Основным ограничением в дизайне всех исследований был небольшой размер выборки. Необходимо провести дополнительные, более крупные, хорошо спланированные, клинические исследования, прежде чем можно будет дать определенный ответ на вопрос о том, является ли терапия препаратами железа полезной перед операцией. Авторы Кокрановского обзора оценили риск систематической ошибки как низкий в пяти из шести исследований, включенных в этот обзор, поэтому их результаты, скорее всего, являются надежными, несмотря на отсутствие ослепления участников в пяти испытаниях (что обычно снижает надежность доказательств), так как вряд ли ослепление могло повлиять на результаты измерения уровня гемоглобина крови, которые использовались для оценки эффективности терапии. Результаты одного исследования имели высокий риск систематической ошибки, поскольку участники, не получившие 80% назначенного им лечения, не были включены в анализ.
В целом, качество доказательств является низким (в соответствии с критериями GRADE). Результаты дополнительных исследований в будущем, вероятно, изменят результаты, полученные в ходе настоящего обзора.
https://www.cochrane.org/ru/CD011588/INJ_lechenie-preparatami-zheleza-pri-nizkom-kolichestve-krasnyh-krovyanyh-telec-do-operacii
Уменьшают ли инъекции антикоагулянтов образование тромбов после абдоминальной операции, если продолжать их применение после выписки из стационара?
Felder S. et al., 26 August 2019
Актуальность
Образование тромба может быть как бессимптомным, так и потенциально смертельным, в зависимости от его расположения и величины. После того как выписка пациента после операции считается безопасной, в течение недель или месяцев сохраняется риск тромбообразования, как показывают доказательства. Несмотря на некоторые руководства, не все врачи рекомендуют выписывать послеоперационных пациентов домой с продолжением курса инъекций антикоагулянта.
Цель
Выяснить, уменьшается ли вероятность венозного тромбоэмболизма при условии продолжения инъекционной антикоагулянтной терапии после выписки из стационара по сравнению со стандартным стационарным лечением пациентов, перенесших операцию на брюшной или тазовой полости.
Результаты
Авторы нашли семь исследований (n=1728), посвященных этому вопросу. Продолжение инъекций антикоагулянта после выписки из стационара снижало риск венозного тромбоэмболизма. Согласно этому обзору, в 30-дневном периоде наблюдения общая частота образования тромбов снижается с 13,2% в случае, если инъекции антикоагулянта после выписки не производятся, до 5,3%, когда после выписки антикоагулянтную терапию назначают по меньшей мере на 14 дней. При более длительном курсе инъекций антикоагулянта у пациентов в послеоперационном периоде уменьшалось образование как клинически выраженных, так и бессимптомных тромбов. У пациентов, получавших более длительный курс инъекций, не наблюдалось увеличения частоты кровотечений или смертности, обычно вызывающих опасение при использовании антикоагулянтов.
Выводы
Продолжение инъекций антикоагулянтов в течение по меньшей мере 14 дней после операции на брюшной или тазовой полости снижает риск образования тромбов.
https://www.cochrane.org/ru/CD004318/COLOCA_umenshayut-li-inekcii-antikoagulyantov-posle-abdominalnoy-operacii-obrazovanie-trombov-esli
АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ И АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА
Может ли назначение антибиотиков предотвратить послеоперационные раневые инфекции при открытых операциях по вправлению грыжи паховой области?
Orelio C.C. et al., 21 April 2020
Актуальность
Паховая грыжа – это слабость брюшной стенки в паховой области, через которую могут выступать мягкие ткани или органы. Удаление паховой грыжи является одной из наиболее часто выполняемых хирургических операций во всем мире. Удаление паховой грыжи редко сопровождается возникновением послеоперационных раневых инфекций, и поэтому применение антибиотиков у пациентов, подвергающихся открытой операции по вправлению грыжи, как правило, не рекомендуется. До 1990-х годов герниорафия (метод наложения швов на грыжу) была операцией выбора. С тех пор вправление грыжи с помощью синтетической сетки (герниопластика) приобрело все большую популярность, и дискуссии о том, нужны ли антибиотики для предотвращения послеоперационных раневых инфекций, возобновились.
Цель
Авторы провели поиск рандомизированных контролируемых исследований, в которых проводилось сравнение эффективности антибиотиков и плацебо для предотвращения послеоперационных раневых инфекций при вправлении паховой грыжи методами герниорафии и герниопластики.
Результаты
Был проведен обзор 27 исследоваий, в пяти из которых использовался метод наложения швов на грыжу и в 22 – герниопластика. Несколько исследований выявили, что частота возникновения послеоперационных раневых инфекций была выше ожидаемых 5% для чистой операции. Поэтому авторы выделили группу исследований с низким уровнем инфицирования (<5%) и одно исследование с высоким уровнем инфицирования (>5%). Хирургические исследования с использованием герниорафии были очень низкого методологического качества. Хирургические исследования с использованием сетки имели методологическое качество от низкого до среднего.
Этот обзор показывает, что антибиотики не предотвращают возникновение каких-либо раневых инфекций после хирургического вправления грыжи. Для вправления грыжи с использованием герниопластики существует низкий риск инфицирования раны, так что антибиотики, вероятно, практически не влияют на частоту возникновения послеоперационных поверхностных раневых инфекций. Однако в условиях высокого инфекционного риска не ясно, способствуют ли антибиотики уменьшению вероятности возникновения поверхностной раневой инфекции.
Что касается глубоких раневых инфекций, то антибиотики, вероятно, практически не влияют на снижение риска – как при низком, так и при высоком риске инфицирования.
Выводы
Полученные данные показывают, что невозможно прийти к определенному выводу в отношении снижения риска развития послеоперационных раневых инфекций при применении антибиотиков после герниорафии. Доказательства среднего качества свидетельствуют о том, что антибиотики, вероятно, мало или совсем не влияют на профилактику инфекций поверхностных или глубоких ран после герниопластики в условиях низкого риска инфицирования. Существуют данные очень низкого качества, которые показывают, что антибиотики могут снижать риск инфицирования поверхностных ран, но не глубоких раневых инфекций после герниопластики с высоким инфекционным риском.
https://www.cochrane.org/ru/CD003769/COLOCA_antibiotikoprofilaktika-dlya-predotvrashcheniya-posleoperacionnoy-ranevoy-infekcii-u-vzroslyh
КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Медикаментозная терапия болезни Бюргера
Cacione D.G. et al., 4 May 2020
Актуальность
Болезнь Бюргера характеризуется рецидивирующим прогрессирующим воспалением и тромбообразованием в артериях и венах малого и среднего калибра нижних и верхних конечностей. Причина болезни неизвестна, но чаще всего она встречается у курящих мужчин. Болезнь Бюргера приводит к образованию язв и сильной боли в конечностях у молодых курильщиков. Во многих случаях, в основном у пациентов с наиболее тяжелой формой, улучшить состояние хирургическим путем невозможно, и потому применяется медикаментозная терапия. Это могут быть такие фармакологические средства, как цилостазол, клопидогрель и пентоксифиллин или лекарственные производные простациклина и простагландина, которые вызывают перераспределение кровотока и улучшают кровообращение в пораженных участках и, следовательно, могут способствовать заживлению язв и облегчению боли в состоянии покоя.
Цель
Целью этого обзора было оценить эффективность фармакологических средств в лечении пациентов с болезнью Бюргера.
Результаты
В ходе поиска было обнаружено пять рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), проведенных до 15 октября 2019 г., в которых приняли участие в общей сложности 602 человека. Продолжительность лечения составила около четырех недель. В исследованиях сравнивали эффективность применения аналога простациклина с плацебо, аспирином и аналогом простагландина, а также фолиевую кислоту с плацебо. Авторы не обнаружили исследований, в которых оценивали бы такие фармакологические средства, как цилостазол, клопидогрель и пентоксифиллин, а также исследований, в которых проводили бы сравнение перорального применения простаноида с его внутривенным введением. Во включенных в обзор исследованиях оценивали производные простациклина и простагландина, которые обладают способностью перераспределять кровоток и улучшать кровообращение в пораженных зонах.
Доказательства умеренной определенности, полученные из одного исследования, позволяют предположить, что внутривенное введение илопроста было эффективным в заживлении язв и облегчении боли в покое спустя 28 дней лечения по сравнению с пероральным применением аспирина, но не было обнаружено явных различий в частоте ампутаций. Данные двух исследований позволяют предположить, что простациклин был столь же эффективен, как и аналоги простагландина, в отношении заживления язв (доказательства очень низкой достоверности) и устранения боли в покое (доказательства низкой достоверности), но частоту ампутаций не оценивали. Доказательства умеренной достоверности из одного исследования позволяют предположить отсутствие явных различий между плацебо и пероральным аналогом простациклина – илопростом (в дозах 200 и 400 мкг) в заживлении язвы, вызванной ишемией, или устранении боли в покое спустя 8 нед и спустя 6 мес, а также в частоте ампутаций спустя 6 мес. Доказательства очень низкой достоверности из одного исследования показали отсутствие явных различий между плацебо и фолиевой кислотой у пациентов с болезнью Бюргера и гипергомоцистеинемией (состояние, характеризующееся аномально высоким уровнем гомоцистеина в крови) в частоте ампутаций и степени выраженности боли. Эффекты в отношении заживления язв не оценивали. Побочные эффекты лечения, такие как головные боли или тошнота, не приводили к прекращению лечения или к более серьезным последствиям. Такие исходы, как выживание без проведения ампутации, расстояние, преодолеваемое без боли при ходьбе пешком, а также лодыжечно-плечевой индекс, не оценивали ни в одном из исследований.
Выводы
В целом, достоверность доказательств была от очень низкой до умеренной. Основными ограничениями нашего исследования было небольшое число РКИ, небольшое число участников, разная степень тяжести заболевания участников в исследованиях и отсутствие некоторой информации (например, данных об исходном воздействии табака). Необходимы дальнейшие, тщательно спланированные РКИ, оценивающие эффективность фармакологических средств (внутривенных или пероральных) у пациентов с болезнью Бюргера.
https://www.cochrane.org/ru/CD011033/PVD_farmakologicheskoe-lekarstvennoe-lechenie-bolezni-byurgera
Медикаментозная терапия для поддержания хирургически достигнутой ремиссии болезни Крона
Iheozor-Ejiofor Z. et al., 12 September 2019
Актуальность
Болезнь Крона является хроническим заболеванием кишечника, которое характеризуется чередованием периодов его обострения (рецидивы) и периодов хорошего самочувствия (ремиссии). Симптомы включают боль в животе, диарею и потерю веса. Пациенты с болезнью Крона могут перенести операцию по удалению пораженных участков кишечника и достигнуть ремиссии. Однако через некоторое время их симптомы возвращаются. Различные лекарственные средства назначают для того, чтобы пациенты с болезнью Крона оставались в ремиссии как можно дольше. Эти препараты включают месалазин, антибиотики, кортикостероиды, адалимумаб и др. Хотя медикаментозная терапия, как известно, уменьшает воспаление (боль и отек) в кишечнике, при ее использовании могут возникать побочные эффекты. Авторы попытались выяснить, какие варианты лечения являются самыми безопасными и эффективными для поддержания ремиссии у пациентов с болезнью Крона после операции.
Цель
Целью этого Кокрановского обзора было выявить, какие лекарственные средства наиболее эффективны для поддержания ремиссии у пациентов с болезнью Крона, перенесших хирургическое лечение, для достижения ремиссии. Авторы изучили все соответствующие исследования, используя метод, известный как сетевой метаанализ (NMA), чтобы сравнить и ранжировать все варианты лечения с точки зрения клинического рецидива, эндоскопического рецидива и безопасности.
Результаты
Авторы включили в обзор 35 соответствующих исследований, которые были опубликованы в период с 1976 по 2018 г. Эти исследования включали 3249 участников, в основном взрослых. Сетевой метаанализ включил 26 исследований (n=2581) и сравнил девять групп лечения, таких как 5-аминосалициловая кислота, адалимумаб, антибиотики, будесонид, инфликсимаб, пробиотики, аналоги пурина, сульфасалазин и сочетание сульфасалазина и преднизолона, которые используются для предотвращения рецидива после операции у пациентов с болезнью Крона. Адалимумаб, возможно, уменьшает вероятность клинического рецидива по сравнению с плацебо. Препараты 5-аминосалициловой кислоты, вероятно, снижает риск клинического рецидива по сравнению с плацебо. Будесонид, возможно, не эффективен в предотвращении клинического рецидива. Все доказательства имеют низкую достоверность из-за небольшого числа участников, включенных в исследования, и высокого риска систематической ошибки. Хотя исследования по изучению влияния безопасности лечения имеют ряд ограничений, у участников, получавших аналоги пурина, сообщали о случаях панкреатита и лейкопении.
Выводы
Авторы не уверены касательно того, какие варианты лечения наиболее эффективны для профилактики постоперационного рецидива болезни Крона. Несмотря на ограниченные исследования побочных эффектов этих вариантов лечения, были сообщения о случаях панкреатита и лейкопении у участников, которые получали аналоги пурина.
https://www.cochrane.org/ru/CD013210/IBD_vmeshatelstva-dlya-podderzhaniya-hirurgicheski-dostignutoy-remissii-pri-bolezni-krona
Подготовили Екатерина Чернышова, Мария Грицуля
Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 3 (41), 2020 р.
