19 червня, 2021
Резекция желудка: история метода и практическое применение
140 лет назад Теодором Бильротом – врачом австрийско-немецкой хирургической школы была выполнена первая операция на желудке с патологией рак. Сегодня в нашей стране эта операция общепризнана всеми хирургами. Особенно данная методика была распространена до 80-х годов прошлого столетия. Она выполнялась у подавляющего большинства больных с раком желудка, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. В зависимости от распространенности процесса, поражения сосудистых органов вмешательство может выполняться и в модификации – так называемая операция по Бильрот II. Классическое выполнение операции по Бильрот I – это резекция пораженного сегмента желудка, гофрирование дистальной части культи и сшивание дистального и проксимального отрезков желудка. По прошествии многих лет операция остается такой же, как и была предложена Теодором Бильротом.
Ключевые слова: резекция желудка, операция по Бильрот I, рак желудка, язвенная болезнь желудка.
Непокоренный, покоривший мир Теодор Бильрот
29 января 1881 года Теодор Бильрот впервые в истории медицины успешно удалил часть желудка вместе с раковой опухолью. Пациентка выздоровела, у нее восстановилось нормальное пищеварение. Разработав методику операции, Бильрот не решался ее делать, наблюдая, как терпят фиаско другие. Ему помогала музыка его друга Иоганнеса Брамса.
Лекция Бильрота. Картина Адальберта Зелигманна, 1889 г.
Галерея Бельведер, Вена.
Оперируют уже в халатах, но еще без перчаток и масок. Инструменты дезинфицируются в тазике с розовой карболкой. Автор картины рисует в первом ряду, крайний справа.
Детские годы, начало обучения на медицинском факультете
Незадачливое детство, проблемы с общеобразовательными предметами, которые мало его интересовали и покорившая навсегда музыка – вот чем запомнились юные годы. Музыка тронула душу, научила усидчивости, развила память, умение красиво и детально излагать увиденное. Музыка давалась легко, он собрался посвятить ей жизнь, но вмешалось провидение, определившее его судьбу. По совету матери Теодор поступает на медицинский факультет, продолжая заниматься музыкой.
Составляя отчеты по работе, Теодор обнаружил, что ему нравится писать. «С пером в руке я странным образом преображаюсь; ни за что на свете не сумел бы выразить то, что на бумаге легко изливается из души». Биология, которой все-таки пришлось заняться, на поверку оказалась сродни музыке. Если ты не понимаешь музыку, это еще не значит, что она плоха – прослушай другой раз, разучи на фортепиано, и, возможно, проникнешься, полюбишь. Так и с микроскопом: чем больше рассматриваешь препараты, тем они понятней и увлекательней. Постепенно Бильрот все больше погружался в обучение, и это давало результаты.
Навык зрительного запоминания нот давал преимущества. Ассистентом берлинской клиники «Шарите» Бильрот изучал препараты кишечных полипов. Ему пришло в голову, что подобное он видел в университете, наблюдая развитие цыпленка: нечто росло в полипах из общего центра. Оказалось, раковые клетки. Открытие злокачественного перерождения полипов принесло Бильроту известность. Он прослыл редкой птицей – обычно хирурги не любят и не умеют писать, а у него это получалось. В 29 лет Бильрот получил приглашение стать профессором Цюрихского университета.
Лектор-оператор
Не слишком речистый профессор на лекциях в основном оперировал, но следить за его действиями было интересно, потому что они подчинялись общей идее. Сначала как следует осмотреть больного, выстукать, выслушать, изучить жалобы. Найти центр роста опухоли и удалить его. Если операции на этом органе еще не делали, отработать на собаках и произвести. Мечтой была резекция желудка: за 19 лет до рождения Бильрота было показано, что можно удалить у собаки часть желудка, сшить культю с двенадцатиперстной кишкой, и животное продолжает нормально питаться. Собака, оперированная Карлом Мерремом в Гисене, выздоровела настолько, что сбежала от экспериментатора. Но как отважиться вскрыть брюшную полость человека, когда любая рана в живот считалась смертельной?
Бильрот продвигался вдоль желудочно-кишечного тракта сверху. Насмотревшись на ранения в шею во время франко-прусской войны, он пришел к выводу, что ушитый пищевод растягивается. Уже в 1871 году стал заменять пораженную раком часть пищевода трубочкой. 31 декабря 1873 года прямо во время операции обнаружил, что надо убирать всю гортань вместе с голосовыми связками. У Бильрота на такой случай был заготовлен искусственный язычок – решение, заимствованное у духовых музыкальных инструментов. Убрали маску для подачи хлороформа, разбудили пациента и получили его согласие: с помощью аппарата больной мог четко и достаточно громко говорить, так что его хорошо понимали.
За этот «музыкальный подвиг» Иоганнес Брамс посвятил Бильроту струнный квартет. Они были знакомы с 1865 года, когда профессор хирургии Бильрот как музыкальный обозреватель писал рецензии на выступления Брамса в цюрихской газете. Выступление Брамса так его поразило, что профессор за свой счет пригласил оркестр, снял зал и устроил еще один концерт – уже бесплатный. Эту музыку надо было пропагандировать. Она выражала именно то, что думали и чувствовали в кругу Бильрота.
Возможно, хирург дружил с тем, кем мечтал стать сам. Он умудрялся объяснять музыку словами – и публике, и композитору. Брамс признавал: «Ты очень ловко обращаешься с пером и говоришь другим то, о чем я произношу монологи с самим собой». Профессор мог предвидеть, будет ли вещь иметь успех. Он предрек Брамсу, что «Песни любви» не поймут, потому что люди в массе своей не хотят учиться: «От искусства требуют, чтобы оно было веселым, а для большинства веселость заканчивается, если их фантазию и чувства ведут не по дороге привычных представлений. Большинство хочет иметь дело с приятным искусством, пережевывая уже знакомые ощущения».
Это было сказано в 1874 году, как раз после экстирпации гортани. С тех пор Брамс посылал Бильроту каждую новую рукопись, чтобы тот мог разучить ее за фортепиано и сделать замечания. Часто профессору было некогда, особенно при подготовке хирургических конгрессов, и он брал единственные экземпляры с собой, заказывая в гостинице номер с фортепиано. Письма Брамса полны шутливых жалоб и просьб скорее вернуть. Так вышло с песнями (op. 72) в ходе Берлинского конгресса 1877 года, где Бильрот сообщал, что вплотную подошел к резекции желудка.
Со своими учениками он изучил 60 тысяч накопившихся с 1817 года протоколов вскрытий в архиве Венской городской больницы «Альгемайне Кранкенхаус». Из 903 случаев рака желудка 60% составляли опухоли, компактно расположенные в нижней части, у перехода в двенадцатиперстную кишку. Их можно было убирать, избавляя больных от рака. Ассистенты Карл Гуссенбауэр и Александр Винивартер провели подобные операции на 19 собаках. Были опасения, что у человека желудочный сок растворит шов. Очень кстати оказался больной с желудочным свищом. Бильрот докладывал: «Я выделил желудок, наложил швы по образцу кишечных, заживление без осложнений». После операции прошел уже год, пациент был здоров. «Отсюда один мужественный шаг к резекции части карциноматозно-дегенерированного желудка». Но делать этот шаг лично Бильрот не спешил. Итак, после его новаторских операций из 10 пациентов в живых остаются шесть. У других этот показатель был еще хуже, что Бильрота не утешало. «Я уже не тот бесстрашный оператор… Теперь при показании к операции всегда задаю вопрос: позволю ли я провести на себе то, что хочу сделать на больном?»
Немецких ученых того времени отличала страсть всюду быть первыми и все называть своими именами, но в «лаврах любой ценой» Бильрот не нуждался. Сначала дерзнул француз Жюль Эмиль Пеан 9 апреля 1879 года. Его больной был крайне истощен, как это бывает при раке желудка. Специальные анестезиологи в то время имелись только в Англии, назывались они «хлороформисты». На континенте было принято шутить над любовью англичан к специализации. Пеан возился два с половиной часа: сам резал, шил и давал наркоз. Пациент еле пришел в себя. На пятые сутки он умер от голода, так и не начав питаться. 16 ноября 1880 года была еще попытка: в польском городе Хелмно (тогда г. Кульм в Пруссии) Людвиг Ридигер оперировал четыре часа. Пациент погиб от шока.
Два мотива
В те дни к Бильроту поступила новая больная, 43-летняя Тереза Хеллер, мать восьмерых детей. С октября она теряла в весе, испытывала боли в желудке, усвоить могла только простоквашу. Бледность, рвота – все указывало на карциному. Но Бильрот боялся шока, сепсиса, перитонита и не готовил ее к операции до конца декабря, когда на рождественском концерте услышал первое исполнение Трагической увертюры Брамса. Эта великолепная музыка будто говорила: «Смотри, какого совершенства можно добиться… А в своем деле ты так можешь?» Публике вещь не понравилась, но Бильрот сразу оценил ее. Целыми днями не шла она из головы. И он решился.
После праздников мотив для подвига появился у всей команды Бильрота. Профессора вызвали на ковер в министерство просвещения. Он любил порассуждать, что народы тоже существуют по Дарвину, как звери. Только вместо физической силы у них интеллект (образование) и богатство (трудолюбие). Раз немцы превосходят остальных в этом, таков уж закон природы. Но дело было в Вене, представителей других народов эти разговоры обижали. Врачи-чехи направили в министерство целую делегацию. Бильроту заявили в глаза, что в людях он не понимает. А значит, и ученики его никуда не годятся. Пусть ищут работу в своей прекрасной Германии.
Ассистентами Бильрота были как немцы, так и австрийцы самых разных национальностей. Бильрот чувствовал, что всех подвел. Теперь нужно было вместе совершить сенсацию, прогреметь на весь мир. Заранее отрепетировали роль каждого. Наркозом на английский манер занялся отдельный ассистент, любимый ученик и близкий друг Доменико Барбьери. Помещение дезинфицировали, протопили до 30 градусов по Цельсию. Операция началась в 9 утра. Последний, 46-й, шов наложили ровно через полтора часа. Опухоль занимала нижнюю треть желудка, так что изъятый фрагмент имел длину 14 сантиметров. «Страшно сказать!» – писал Бильрот.
Это был перстневидноклеточный рак, проросший сквозь стенку желудка и уже давший метастазы в лимфоузлы. Больная была обречена, все понимали, что жить ей несколько месяцев, но сейчас речь шла о самой возможности резекции желудка. Тереза быстро поправлялась, жалуясь только на пролежни.
4 февраля Бильрот записал: «Сегодня снял швы. Полное заживление раны без реакции. Хоть какое-то утешение!» 13 февраля: «Сегодня первый раз она поела мяса». К тому времени слух об операции облетел Европу, все рвались повторить. 14 февраля Брамс написал Кларе Шуман: «Рассказывают, что Бильрот сотворил неслыханный трюк: он вырезал одной женщине желудок (вместе с раковой опухолью), вставил ей новый, с которым она сейчас потихоньку перебирается от кофе к говяжьему жаркому!»
Сенсация удалась. Теперь ассистентам Бильрота нельзя было отказать в мастерстве, они получили профессорские должности в разных городах империи.
Незаурядные способности, пытливый ум, глубокое изучение патологических процессов привели Бильрота в большую и сложную хирургию. Он открывал ее для себя и других.
Обсуждение операций по методу Бильрота
Обладая сравнительно небольшим опытом выполнения операций по методу Бильрота, хотелось бы поделиться собственными соображениями по поводу особенностей выполнения такой операции с учетом патологии, которая обнаруживается в желудке.
С язвенной болезнью желудка было прооперировано 44 больных, из которых 9 пациентов в анамнезе уже перенесли операции в связи с этой патологией, и у 1 больной был проведен ряд операций на органах брюшной полости (рис. 1). У 3 больных в ходе операции была диагностирована лейомиома желудка.
Рис. 1. Характеристика операций, проведенных на органах брюшной полости
Из особенностей наблюдений. В 12 случаях отмечалась язвенная инфильтрация с глубоким язвенным кратером на теле поджелудочной железы, который оставался после отсечения инфильтрированных стенок. Повторные операции в ближайшем послеоперационном периоде выполнены у 5 пациентов, после иссечения язвы пилородуоденальной зоны и наступления несостоятельности швов (6 случаев) после пилородуоденопластики. Операция выполнялась в модификации Бильрот II, что способствовало формированию гастроэнтероанастомоза на здоровых тканях и давало возможность более надежно ушить культю двенадцатиперстной кишки, а при необходимости – изолированно ее дренировать.
Благоприятный исход был отмечен после выполнения такой операции при химическом поражении стенки антрального отдела желудка большой площади (1 вмешательство). Больной был прооперирован на вторые сутки после употребления токсической жидкости. В ходе операции был обнаружен некроз задней стенки антрального отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Некротические ткани удалены. Фатеров сосок вшит в культю двенадцатиперстной кишки, сформирован анастомоз по методу Бильрот II.
Даже после наступления осложнения в ходе выполнения резекций по методу Бильрот I сохранялась возможность перевести данную методику и выполнить резекцию по Бильрот II (2 случая).
Рак желудка выявлен у 41 больного (характер осложнений и оперативных вмешательств представлен на рис. 2). Гастрэктомия выполнена у 9 больных.
Рис. 2. Характер осложнений и оперативных вмешательств по поводу рака желудка
Из особенностей наблюдений. В анамнезе у 5 пациентов уже были оперативные вмешательства по поводу язвенной болезни. У них взята субоперационная биопсия с гистологическим исследованием – подтвержден диагноз «рак желудка». У 2 больных опухоль желудка проросла в левую долю печени, выполнялась атипичная резекция печени. В 1 наблюдении при удалении желудка с опухолью выполнена энуклеация большой кисты почки. В ходе выполнения мобилизации желудка у 28 больных была выявлена инфильтрация опухоли в головку и тело поджелудочной железы, а также в брыжейку толстой кишки. Острым путем, используя аппарат LigaSure, удалось отойти от зоны инфильтрации. У 4 больных произведено удаление желчного пузыря.
В нескольких наших наблюдениях выполнялась комбинированная операция: при первичном поражении толстой кишки опухоль проросла в селезенку и желудок. Выполнялась резекция кишки с формированием анастомоза, спленэктомия и резекция желудка по Бильрот II (3 случая). Забрюшинная опухоль проросла в тело, хвост поджелудочной железы и заднюю стенку желудка, в связи с чем была выполнена дистальная резекция поджелудочной железы с иссечением опухоли и резекция желудка по Бильрот II. После верификации у 3 пациентов выявлены гастроинтестинальные стромальные опухоли, у 1 больного – лимфосаркома, в остальных наблюдениях – аденокарциномы.
Каноны современной онкологии, онкохирургии диктуют выполнение лимфодиссекции. Стандартную анатомическую номенклатуру лимфатической системы желудка редко используют при лечении больных раком желудка, поскольку она не отражает последовательности лимфооттока и прогностической роли метастатического поражения той или иной группы лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли в желудке. Наиболее удачной, с практической точки зрения, является классификация Японской ассоциации по изучению рака желудка (Japanese Gastric Cancer Association, 1995). В настоящее время обозначение групп лимфатических узлов по номерам применяется большинством хирургов-онкологов и рекомендовано международным сообществом для классификации объемов лимфодиссекции при раке желудка.
Объем лимфодиссекции при раке желудка: D2 удаление лимфатических узлов 1 и 2 этапов (парастернальные лимфатические узлы по ходу ветвей чревного ствола и гепатодуоденальной связки – 1-11, 12а, 14).
Развитие медицинской техники способствовало совершенствованию методик выполнения операций на желудке. Пересечение двенадцатиперстной кишки одноразовыми аппаратами УКЛ‑40 и УКЛ‑60 было выполнено в 28 случаях. Через разрез передней стенки приводящей петли вводится наконечник и проводится по тонкой кишке до места предполагаемого анастомоза. После пересечения желудка (также одноразовым аппаратом) на его передней стенке производится разрез, через который вводится тубус циркулярного степлера и пропускается через заднюю стенку, и таким образом выполняется гастроэнтероанастомоз (20 наблюдений). Стенки желудка ушиваются двухрядным швом. Эта методика значительно сокращает время операции и позволяет достичь надежности сформированного анастомоза.
C момента первой успешно проведенной операции по резекции желудка прошло 140 лет, но методика Теодора Бильрота до сих пор используется во многих мировых клиниках, даря жизнь пациентам.
Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 2 (45), 2021 р.
