24 вересня, 2026
Кеторолак у періопераційному знеболенні при переломі стегна: нижча смертність без збільшення ризику ускладнень
Переломи стегна в осіб старшого віку є серйозною проблемою травматології та ортопедії: вони часто призводять до втрати мобільності й незалежності та асоціюються з високою смертністю. Водночас адекватне післяопераційне знеболення є важливою передумовою ранньої мобілізації, профілактики ускладнень і функціонального відновлення. Опіоїди в пацієнтів старшого віку потребують особливої обережності через ризик делірію, падінь та інших небажаних наслідків, тому дедалі більшого значення набувають мультимодальні опіоїдозберігальні стратегії аналгезії. Кеторолак – нестероїдний протизапальний препарат (НПЗП), що характеризується досить потужною аналгетичною дією, швидким початком ефекту та здатністю зменшувати потребу в опіоїдах. Нещодавно у великому ретроспективному дослідженні S.J. Perle та співавт. (США) оцінили зв’язок між періопераційним застосуванням кеторолаку та ранніми й віддаленими наслідками хірургічного лікування переломів стегна.
Матеріали і методи
Дослідження виконано з використанням багатоцентрової мережі TriNetX. До аналізу включали пацієнтів віком ≥65 років, яким у 2003-2023 рр. проводили остеосинтез або геміартропластику з приводу закритого перелому стегна. Виключали патологічні та відкриті переломи, повторні або двобічні втручання, а також абсолютні протипоказання до кеторолаку. Експозицією вважали призначення кеторолаку розчину для ін’єкцій у день операції або протягом першої післяопераційної доби, тобто в межах 48 год. Пацієнтів, які померли в перші 48 год після операції, не включали до аналізу. Для мінімізації систематичних відмінностей когорти зіставляли 1:1 за типом операції, віком, статтю, расою/етнічністю, індексом маси тіла, HbA1c та коморбідністю за індексом Elixhauser. Первинними кінцевими точками були 90-денна смертність і нехірургічні ускладнення, вторинними – 2-річна смертність та хірургічні ускладнення.
Результати
До фінального аналізу увійшли 11 450 пацієнтів – по 5725 у групі кеторолаку та контрольній групі. Після зіставлення групи не мали статистично значущих відмінностей за демографічними характеристиками, типом втручання і супутніми захворюваннями.
Через 90 днів після операції померли 211 пацієнт (3,7%) у групі кеторолаку та 234 (4,1%) у контрольній групі. Отже, смертність у пацієнтів, які отримували кеторолак, була чисельно нижчою; відносний ризик (ВР) становив 0,885, хоча різниця не досягла статистичної значущості.
Перевага щодо виживаності стала статистично значущою при тривалішому спостереженні: через 2 роки смертність становила 10,4% у групі кеторолаку проти 11,8% у контрольній групі (ВР 0,848). Аналіз Каплана – Меєра продемонстрував поступове розходження кривих виживаності після раннього післяопераційного періоду: 2-річна виживаність становила 87,66% у пацієнтів, які отримували кеторолак, і 85,60% у контролі (рис.).
Рис. Криві Каплана – Меєра: 2-річна виживаність після фіксації перелому стегна у пацієнтів, які отримували кеторолак розчин для ін’єкцій у межах 48 год після операції, порівняно з контролем
Упродовж 90 днів профіль нехірургічних ускладнень загалом був зіставним між групами, проте показово, що для всіх ускладнень, для яких було можливо розрахувати відношення ризиків, точкова оцінка ВР була <1 і чисельно свідчила на користь кеторолаку. Поверхневі інфекції ділянки операції виникали у 0,3% пацієнтів в обох групах (ВР 0,895); тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок – у 2,3 проти 2,4% (ВР 0,957); післяопераційний делірій – у 3,7 проти 3,9% (ВР 0,955); пневмонія – у 3,3 проти 3,9% (ВР 0,860); потреба у трансфузії компонентів крові – в 11,4 проти 12,0% (ВР 0,949); шлунково-кишкова кровотеча – у 0,9% в обох групах (ВР 0,926).
Найпомітнішою була різниця щодо гострої ниркової недостатності: 2,2% у групі кеторолаку проти 2,8% у контролі (ВР 0,775), і саме ця відмінність була статистично значущою. Таким чином, у ретельно відібраній популяції пацієнтів без абсолютних протипоказань короткочасне застосування кеторолаку не лише не асоціювалося з підвищенням частоти ранніх ниркових ускладнень, а й супроводжувалося їх нижчою частотою.
Важливо, що періопераційне застосування кеторолаку не супроводжувалося збільшенням частоти трансфузій або шлунково-кишкових кровотеч. Це має клінічне значення з огляду на відомий вплив НПЗП на функцію тромбоцитів. Так само не було виявлено несприятливого сигналу щодо віддаленого загоєння кістки. Через 2 роки незрощення стегнової кістки спостерігали у 1,5% пацієнтів групи кеторолаку та 1,4% контролю, неправильне зрощення – у 0,7 та 0,5%, некроз головки стегнової кістки – по 0,8%, конверсію до тотального ендопротезування кульшового суглоба – в 1,4 та 1,1% відповідно. Жодна з цих відмінностей не була статистично значущою, а абсолютна різниця для всіх хірургічних ускладнень не перевищувала 0,4%.
Обговорення і висновки
Результати цього масштабного дослідження свідчать, що застосування кеторолаку розчину для ін’єкцій у межах 48-годинного періопераційного вікна в ретельно відібраних пацієнтів віком ≥65 років після хірургічного лікування перелому стегна асоціювалося з кращою віддаленою виживаністю: через 2 роки смертність була статистично значуще нижчою в групі кеторолаку. При цьому вже через 90 днів смертність також була чисельно нижчою, хоча різниця не досягла статистичної значущості. Періопераційне застосування кеторолаку не супроводжувалося збільшенням частоти основних ранніх нехірургічних ускладнень; навпаки, для всіх окремих ускладнень із доступною оцінкою ВР його значення було <1, а частота гострої ниркової недостатності – статистично значуще нижчою.
На окрему увагу заслуговує відсутність збільшення віддалених ускладнень, пов’язаних із загоєнням кістки. Теоретичний вплив НПЗП на синтез простагландинів і репарацію кісткової тканини тривалий час викликав занепокоєння щодо їх застосування при переломах. Проте в цьому дослідженні короткочасне періопераційне використання кеторолаку не було пов’язане з підвищенням ризику незрощення, неправильного зрощення, некрозу головки стегнової кістки чи необхідності переходу до тотального ендопротезування.
Автори також звертають увагу на потенційний зв’язок кеторолаку з кращою віддаленою виживаністю. Одним із можливих пояснень може бути ефективніше знеболення та зменшення потреби в опіоїдах. Попередні дані свідчать, що періопераційний кеторолак може знижувати споживання опіоїдів; кращий контроль болю та менша опіоїдна експозиція потенційно сприяють ранній мобілізації й зменшенню опіоїд-асоційованих ускладнень.
Водночас 2-річну перевагу щодо виживаності слід трактувати обережно. Через ретроспективний дизайн неможливо повністю виключити вплив неврахованих чинників, зокрема вихідного функціонального стану, когнітивних порушень, нутритивного статусу, соціальної підтримки та доступності реабілітації. Крім того, база даних не містила достатньо детальної інформації про дозу, кратність застосування кеторолаку та фактичне споживання опіоїдів, тому причинно-наслідковий характер виявленого зв’язку з віддаленою виживаністю потребує підтвердження у проспективних дослідженнях.
Отже, результати великого аналізу реальної клінічної практики підтримують застосування кеторолаку як компонента мультимодальної аналгезії після хірургічного лікування переломів стегна в осіб старшого віку. Короткочасне періопераційне використання препарату в клінічно придатних для такої терапії пацієнтів не асоціювалося зі збільшенням ранніх нехірургічних чи віддалених хірургічних ускладнень, а також було пов’язане зі статистично значуще нижчою 2-річною смертністю. У поєднанні з опіоїдозберігальним потенціалом кеторолаку ці дані підтримують його місце в сучасних мультимодальних підходах до післяопераційного знеболення в цієї складної категорії пацієнтів.
Список літератури – в оригінальний публікації.
Підготував Олексій Терещенко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15 (626), 2026 р
