4 липня, 2026
Неопіоїдна аналгезія в хірургічній практиці: від концепції до застосування
Кеторолак є потужним нестероїдним протизапальним препаратом (НПЗП), який чинить периферичну анальгетичну дію, не впливаючи на опіатні рецептори. Завдяки доведеній ефективності та сприятливому профілю безпеки кеторолак був визнаний незамінним компонентом мультимодальної аналгезії, спрямованої на більш швидке та якісне відновлення пацієнтів після хірургічних втручань.
Ключові слова: періопераційне знеболення, хірургічний біль, анальгетики, опіоїди, мультимодальний підхід, прискорене відновлення, нестероїдні протизапальні препарати, кеторолак.
Настанови провідних анестезіологічних і хірургічних асоціацій із менеджменту періопераційного болю
Незважаючи на широке використання коротких курсів опіоїдів у періопераційному періоді, до 80% пацієнтів повідомляють про помірний або сильний післяопераційний біль [1, 2]. Докази на користь супутнього використання регіонарної та неопіоїдної фармакологічної аналгезії при гострому періопераційному болю є вагомими, і ймовірність того, що такий мультимодальний підхід може зменшити частоту хронічного післяопераційного болю, додатково мотивує хірургічні бригади до його дотримання [3-8]. Встановлено, що частота призначення одного ненаркотичного анальгетика на додаток до опіоїдів після операції коливається від 43 до 99% залежно від лікувального закладу [9]. Мультимодальний підхід дозволяє зменшити періопераційне вживання опіоїдів, оскільки застосування останніх асоційоване з підвищеним ризиком негайних побічних ефектів та довгостроковим ризиком залежності. Клінічні рекомендації Американського товариства з лікування болю (American Pain Society, APS) та Американського товариства анестезіологів (American Society of Anesthesiologists, ASA) визначають ацетамінофен і/або НПЗП як частину мультимодальної аналгезії для лікування післяопераційного болю в пацієнтів без протипоказань (наполеглива рекомендація, висока якість доказів) [10].
Більшість досліджень показують, що додавання ацетамінофену або НПЗП до опіоїдів набагато ефективніше зменшує післяопераційний біль і дозволяє знизити дозу опіатів [11-13]. НПЗП рекомендовані при торакотомії, відкритій лапаротомії, повному ендопротезуванні кульшового та колінного суглобів, а також при проведенні кесаревого розтину [14].
Неопіоїдні анальгетики відіграють одну з ключових ролей у дотриманні протоколів прискореного відновлення після великих операцій (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) [15]. Кеторолак визначений як рекомендована опція у протоколах ERAS для хірургічних пацієнтів у ряді американських клінік і медичних центрів, таких як Weill Cornell та University of Pennsylvania [16-19].
Опіоїд-зберігаючий ефект та сприяння прискореному відновленню після операції: доведені переваги кеторолаку
Достатньо висока ефективність кеторолаку дозволяє зменшити потребу в опіоїдах при сильному та помірному післяопераційному болю та відповідно пов’язані з ними побічні ефекти. Ці переваги сприяють успішному втіленню стратегії прискореного відновлення та скороченню термінів госпіталізації. Кокранівський огляд McNicol et al. (2021), який включав результати лікування більш ніж 1500 пацієнтів, показав, що кеторолак є ефективнішим за плацебо в досягненні щонайменше 50% полегшення болю протягом 4 та 6 годин. Згідно з достовірними даними, середній час до призначення рятівних анальгетиків був значно довшим при прийомі кеторолаку (271 хв проти 104 хв для плацебо) [20].
Застосування кеторолаку при проведенні колоректальних операцій, герніопластики, холецистектомії, пахової герніорафії та мастектомії рекомендоване як частина мультимодальної схеми знеболення, що дозволяє зменшити вживання опіоїдів [21-25]. Кеторолак для післяопераційної аналгезії рекомендовано вводити кожні 6 год протягом 24-48 год із переходом на пероральний прийом до зникнення болю [14].
Парентеральне введення кеторолаку та пероральний ацетамінофен продемонстрували значний опіоїд-зберігаючий потенціал при проведенні ортопедичних операцій [26, 27]. У нещодавньому дослідженні Hess et al. (2025) повідомили, що ступінь вираженості болю за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) через 12, 24, 36 та 48 год після операції не мала суттєвих відмінностей між групою кеторолаку та контрольною групою морфіну, що гарантує адекватний контроль болю при призначенні ненаркотичних анальгетиків [28]. Автори також зазначали, що потреба в опіоїдах у групі кеторолаку була на 50% меншою зі статистично значущим зниженням через 12, 24, 36 і 48 годин.
Досягнуте на фоні застосування кеторолаку скорочення тривалості госпіталізації та підтверджений профіль безпеки робить його незамінним компонентом мультимодальної аналгезії при проведенні спондилодезу та малоінвазивної декомпресії. Результати 13 рандомізованих контрольованих досліджень показали, що кеторолак значно зменшував біль порівняно з контрольною групою через 0-6 год із середньою різницею за ВАШ -1,42, що перевищує мінімальну клінічно важливу різницю [29-31].
Питання безпеки: результати сучасних досліджень застосування кеторолаку з диференційованим підходом до груп пацієнтів та виду операції
Періопераційний період має численні фактори ризику розвитку гострого ураження нирок (ГУН), включаючи гемодинамічну нестабільність і наявну ниркову недостатність [32-34]. Зважаючи на те що пацієнти похилого віку мають знижений нирковий резерв і змінений метаболізм ліків, Oh et al. (2026) дослідили безпеку кеторолаку саме у цій когорті пацієнтів [35]. Виявилося, що періопераційне застосування кеторолаку в літніх пацієнтів (n=2433) у вигляді однократної дози 30 мг при проведенні некардіологічного хірургічного втручання не було пов’язане з післяопераційним ГУН. Частота виникнення цього ускладнення протягом перших 7 днів після операції становила 4,2% у групі без кеторолаку та 2,9% – у групі кеторолаку.
Незважаючи на можливі потенційні побічні ефекти існує велика різниця в безпеці різних класів НПЗП (навіть якщо всі вони є неселективними інгібіторами циклооксигенази) при застосуванні в пацієнтів після операцій на серці [36, 37]. Дані літератури свідчать про виражену протизапальну дію кеторолаку та потенційне зниження післяопераційного вживання опіоїдів після кардіохірургічних операцій. Важливими для цієї когорти пацієнтів є результати, отримані Liu et al. (2024), які встановили, що раннє застосування кеторолаку протягом 48 год після кардіохірургічного втручання незалежно пов’язане з нижчою частотою комбінованих післяопераційних ускладнень у дорослих [38].
Слід з обережністю використовувати кеторолак при тонзилектомії через тенденцію до збільшення кровотечі [39]. Однак періопераційне застосування препарату при гістеректомії – одному з найпоширеніших хірургічних втручань у гінекології – є цілком безпечним. Pipes et al. (2026) визначили, що кеторолак не був пов’язаний із вищим ризиком кровотеч після видалення матки, включаючи випадки передопераційного призначення целекоксибу як частини протоколу прискореного відновлення [40]. Сумарний показник післяопераційної кровотечі був нижчим у групі кеторолаку (2,1% проти 4,1%, p=0,001).
Побічні ефекти є вирішальними показниками оцінки анальгетичних препаратів, відіграючи значну роль у визначенні їх загальної придатності та безпеки для лікування післяопераційного болю [41]. У дослідженнях, присвячених хірургії хребта [42, 43], зв’язок між застосуванням кеторолаку та збільшенням частоти кровотеч встановлений не був. Короткочасне застосування кеторолаку виявилося безпечним у пацієнтів із пухлиною головного мозку, які належать до групи підвищеного ризику кровотечі [44]. У когорті з 1114 пацієнтів було зареєстровано 28 післяопераційних побічних ефектів, серед яких 24 – внутрішньомозкова кровотеча (ВМК). При цьому в групі кеторолаку повідомлялося лише про два випадки ВМК порівняно із 22 у групі інших анальгетиків. Автори зазначали, що в пацієнтів, які отримували кеторолак після краніотомії, не спостерігалося значного збільшення частоти ГУН і кровотеч, включаючи ВМК і виразку шлунка.
На вітчизняному фармацевтичному ринку кеторолак, зокрема, представлений препаратом Кетанов (виробництво компанії «Терапія АТ»), що випускається у двох лікарських формах: таблетки (10 мг кеторолаку трометаміну) і розчин для ін’єкцій (30 мг/мл кеторолаку трометамолу). Останній показаний для купірування помірного та сильного післяопераційного болю протягом нетривалого часу. Рекомендована початкова доза кеторолаку трометамолу становить 10 мг (0,3 мл препарату) із наступним введенням по 10-30 мг (0,3-1 мл препарату) кожні 4-6 год (за необхідності). У початковому післяопераційному періоді кеторолак за потреби можна вводити кожні 2 години. Комбіноване застосування внутрішньом’язово та перорально не має перевищувати два дні, а загальна тривалість лікування (парентеральне введення з подальшим пероральним прийомом) – п’ять днів. На пероральний прийом пацієнтів слід переводити якнайшвидше. Звичайна рекомендована доза таблетованої форми становить 10 мг кожні 4 або 6 годин. Імовірність виникнення побічних ефектів можна мінімізувати, застосовуючи найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого проміжку часу, необхідного для контролю симптомів.
Дані клінічних досліджень свідчать про необхідність дотримання протоколу ERAS у пацієнтів хірургічного профілю, що передбачає зменшення вживання опіатів у післяопераційному періоді й заміну їх високоефективним і безпечним ненаркотичним анальгетиком. Кеторолак демонструє потужний анальгетичний ефект при короткочасному призначенні, не має седативної дії, не пригнічує дихання і не викликає нудоти та блювання, що робить його привабливою альтернативою опіоїдним анальгетикам у клінічній практиці. Дослідження із залученням різних когорт хірургічних пацієнтів довели сприятливий профіль безпеки кеторолаку, що розширює можливості його застосування.
Список літератури – у редакції.
Підготувала Дарина Чернікова
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 2 (69), 2026 р.
