23 січня, 2024

Визначення причинності збудника. Ознаки домінувальних, колонізувальних і причинних ізолятів

Автори:

Консультант з антимікробної терапії, клінічний фармаколог відділу інфекційного контролю клінічної лікарні Державного управління справами «Феофанія» (м. Київ) Дмитро Євгенович Михайленко

Багатьом лікарям у своїй практичній діяльності нерідко доводиться направляти біологічний матеріал на дослідження до мікробіологічних лабораторій. Утім, після отримання результатів посіву постає чимало інших запитань: чи потрібно проводити антибіотикотерапію, якими виявляться результати; чи є виявлений збудник причиною захворювання або це колонізувальний мікроорганізм; чи може отриманий збудник бути результатом забруднення зразка? Це лише приблизний перелік запитань, у яких необхідно добре орієнтуватися, аби не припуститися грубих помилок. На жаль, ці моменти наразі недостатньо досліджені та потребують глибшого вивчення. Про сучасні підходи до інтерпретації результатів мікробіологічних досліджень, лабораторних маркерів інфекційного процесу, а також вибору відповідних терапевтичних втручань розповів у межах програми національного конгресу Antibiotic Resistance STOP! консультант з антимікробної терапії, клінічний фармаколог відділу інфекційного контролю клінічної лікарні Державного управління справами «Феофанія» (м. Київ) Дмитро Євгенович Михайленко.

На початку своєї доповіді спікер підкреслив, що результати мікробіологічного дослідження слід розглядати в комплексі з іншими симптомами й ознаками інфекційного процесу. На практиці результати мікробіологічного дослідження часто розглядають окремо від стану пацієнта, тому лікують не хворого, а «посів». Як результат – неефективність терапії та розвиток ускладнень. Нерідко антимікробну терапію призначають на основі того, що отримано якісь результати мікробіологічного дослідження, а це не можна назвати раціональними діями.

Незважаючи на широкий арсенал досліджень, визначити причинний збудник буває доволі складно. Отже, непростим завданням є визначення необхідності в системній антимікробній терапії. Аби не припускатися помилок, слід мати чіткі орієнтири для призначення антимікробних препаратів.

Такими орієнтирами за порядком зниження значимості є клінічні й лабораторні ознаки, специфічні маркери, результати мікробіологічного дослідження. Отже, мікробіологічний посів не є основним критерієм початку антибіотикотерапії за нечастими винятками (наприклад, безсимптомна бактеріурія у вагітних).

Утім, під час вибору конкретного антибактеріального препарату результати мікробіологічного дослідження є першочерговими. Особливо важливе значення вони мають у разі вибору антибіотикотерапії при госпітальній інфекції. Крім того, слід ураховувати локалізацію інфекції, стан пацієнта, дані локальної мікробіології, клініко-лабораторні ознаки запалення.

Клініка та маркери

Для діагностики інфекційного процесу виокремлюють явні клінічні ознаки, а також аналізують неспецифічні та специфічні маркери. Явні клінічні ознаки включають виділення гною, наявність абсцесу, візуалізованого оператор-незалежним методом (комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія). До неспецифічних маркерів належать підвищення температури (чи гіпотермія); зміна кількості лейкоцитів за межі норми; зсув лейкоцитарної формули вліво; С-реактивний білок (СРБ); реактивний тромбоцитоз; клінічні чи візуалізаційні ознаки, що надають змогу запідозрити інфекцію; поява чи підвищення потреби в міметиках. До специфічних маркерів належить прокальцитонін. Насправді цей маркер є відносно специфічним, але єдиним із цієї групи, доступним в Україні.

Мікробіологічне дослідження включає оцінку росту мікроорганізму на живильному середовищі – ріст мікроорганізмів є, їхнього росту немає, а також типовості мікроорганізму як збудника інфекції – збудник типовий для цієї локалізації (стаціонару), збудник не є типовим для цієї локалізації (стаціонару), збудник – типовий контамінант, збудник – типовий коменсал, мікробний титр – високий (10⁶-10⁹/мл), середній (10⁴-10⁵/мл), низький (<10³/мл).

За інтерпретацією результатів посіву розрізняють причинний мікроорганізм (є причиною інфекції цієї локалізації), колонізувальний (мікроорганізм виділений при мікробіологічному дослідженні цієї анатомічної ділянки за відсутності ознак інфекції), домінувальний (причинний мікроорганізм серед декількох мікроорганізмів, виділених під час мікробіологічного дослідження цієї анатомічної ділянки).

На практиці значні труднощі при виборі антимікробної терапії викликає наявність у посіві декількох мікроорганізмів, оскільки не всі визначені збудники є причиною інфекції. Оскільки в такому випадку встановити, який мікроорганізм є причинним майже неможливо, підбирають антибіотикотерапію, здатну перекрити всі збудники чи спрямовану на найагресивнішого збудника. Вибір лікувальної тактики в такому разі більше залежить від клінічного стану пацієнта.

Типові клінічні ситуації

Незважаючи на те, чи отримано позитивний результат мікробіологічного дослідження або результат не є непевним, насамперед слід звертати увагу на клінічний перебіг захворювання, маркери інфекційного процесу (явні клінічні ознаки інфекції, неспецифічні маркери запалення та/або рівень прокальцитоніну ≥2 нг/мл), а також типовість мікроорганізму як збудника інфекції. Залежно від того, які маркери інфекційного процесу наявні, а також їхніх кількісних показників, результатів посіву виокремлюють типові клінічні ситуації, за яких краще застосувати ту чи іншу лікувальну тактику (табл. 1).

Таблиця 1. Типові клінічні ситуації
Клініко-лабораторні дані	Типовість мікроорганізму як збудника інфекції	Підхід
Спостерігається явна клінічна ознака інфекції Неспецифічні маркери запалення та/або Pct ≥2 нг/мл	Збудник є типовим для цієї локалізації (стаціонару) Титр високий	Мікроорганізм визначено Цілеспрямована антимікробна терапія
Спостерігається явна клінічна ознака інфекції Неспецифічні маркери запалення та/або Pct ≥2 нг/мл	Збудник є типовим для цієї локалізації (стаціонару) в середньому титрі або збудник – нетиповий (типовий) контамінант	Мікроорганізм НЕ визначено Розширена антимікробна терапія
Спостерігається явна клінічна ознака інфекції Неспецифічні маркери запалення та/або Pct ≥2 нг/мл	Мікробіологічне дослідження негативне	Мікроорганізм НЕ визначено Розширена антимікробна терапія (максимально широка при критичному стані)
Неспецифічні маркери запалення або клініко-рентгенологічні ознаки, що надають змогу запідозрити інфекцію, або Pct ≥0,5 чи ≤1,9 нг/мл	Типовий мікроорганізм у високому титрі	Мікроорганізм визначено Цілеспрямована антимікробна терапія
Неспецифічні маркери запалення або клініко-рентгенологічні ознаки, що надають змогу запідозрити інфекцію, або Pct 0,5-1,9 нг/мл	Типовий мікроорганізм – середній титр, або нетиповий, або типовий контамінант	Мікроорганізм НЕ визначено ↑ ризик (тяжкі хворі, імуносупресія, супутні захворювання) – розширена антимікробна терапія ↓ ризик – спостереження
Відсутні неспецифічні маркери запалення або клініко-рентгенологічні ознаки, що надають змогу запідозрити інфекцію	У якомусь сайті наявний мікроорганізм	Колонізація Антимікробна терапія не показана (за винятком показань до деколонізації)
Примітка: Pct – прокальцитонін.

Проблеми прокальцитоніну

Лікарі часто не розуміють клінічного значення рівня прокальцитоніну, тому неправильно обирають лікувальну тактику. Тести на його визначення наявні на українському ринку, досить часто є несертифікованими, тому отримані показники слід вважати лише орієнтовними. В такій ситуації можна лише відстежувати динаміку рівня прокальцитоніну, що надає змогу оцінювати ефективність антибіотикотерапії та ухвалювати рішення про можливість відміни антибіотиків. Рішення щодо призначення антибіотикотерапії на основі цього маркера краще не ухвалювати.

Визначення рівня прокальцитоніну – не найкращий варіант для діагностики пневмоній (особливо вентилятор-асоційованої пневмонії – ВАП), крім того, прокальцитонін є ненадійним у диференціюванні вірусних і бактеріальних інфекцій.

Слід також ураховувати вплив неінфекційних факторів, які можуть впливати на рівень цього маркера. Так, за ниркової недостатності сповільнюється виведення прокальцитоніну, що зумовлює зростання його рівня. Підвищення рівня прокальцитоніну також спостерігається після трансплантації, великих хірургічних втручань.

Особливості інфекцій дихальних шляхів

Вищезазначені підходи не слід застосовувати в пацієнтів з інфекціями дихальних шляхів, тому ухвалення рішення про необхідність антимікробної терапії у таких випадках має бути завжди клінічним. У дихальних шляхах наявність мікроорганізмів, їхній титр і визначена чутливість до антибіотиків погано корелюють із клінічною картиною пневмонії. Особливо це стосується ВАП і випадків забою легень у поранених.

Дослідження демонструють, що не існує кореляції між:

титром мікроорганізмів у бронхоальвеолярному лаважі (БАЛ) і рентгенологічними критеріями ВАП;
потребою в антимікробній терапії та титром мікроорганізмів у БАЛ;
лікуванням ВАП і титром мікроорганізмів у БАЛ;
використанням антибіотиків із будь-якої причини та мікробним титром.

Наскільки прийнятними такі підходи можуть бути в поранених?

Вищезазначені підходи є погано прийнятними для поранених, що пов’язано з масивною колонізацією рани, тяжким станом і виснаженням поранених, раннім призначенням антибіотиків широкого спектра дії до отримання результатів посіву. За таких умов складно оцінити ефект антимікробної терапії, розмежувати колонізувальні та причинні збудники. Отже, складно як призначати, так і коригувати антимікробну терапію.

Також можуть спостерігатися додаткові фактори, які утруднюють оцінку стану хворого та потребу / ефективність антимікробної терапії, крім того, потребують ухвалення відповідних рішень (табл. 2).

Таблиця 2. Фактори, які утруднюють оцінку потреби / ефективності антимікробної терапії
Фактор	Вплив	Рішення
Наявність недренованих гематом, гемотораксу	Спричиняють збільшення кількості нейтрофілів, зсув формули вліво, підвищення рівня СРБ, температури	Визначити рівень прокальцитоніну
Рецидивувальні перфорації кишечнику	Навіть за чутливості мікроорганізмів чергова перфорація загострює перитоніт через потрапляння значної кількості мікроорганізмів до черевної порожнини, підвищуються всі запальні маркери, температура	Досягати контролю джерела Продовжувати антимікробну терапію чи змінити її – рішення ухвалюється індивідуально
Наявність недренованих гнійних або гнійно-геморагічних осередків	Спричиняють збільшення кількості нейтрофілів, зсув формули вліво, підвищення рівня СРБ, температури	Визначити рівень прокальцитоніну
Проведення втручання із дренування осередків або релапаратомії	Тимчасово зумовлюють підвищення температури, кількості нейтрофілів, рівня СРБ, зсув формули вліво	Враховувати загальний стан, дані мікробіологічного дослідження, потенційну ефективність препаратів

Клініко-лабораторні ознаки недренованого осередку інфекції або приєднання суперінфекції

При пораненнях (особливо кінцівок) часто розвиваються інфекційні ускладнення, які досить складно вчасно виявити. Про наявність осередку інфекції або приєднання суперінфекції може свідчити дисбаланс між температурою тіла та запальними маркерами. Досить типовими випадками є різноспрямованість температури тіла, нейтрофільного лейкоцитозу, зсуву вліво, прокальцитоніну. Наприклад, це може бути підвищення температури тіла без суттєвого зростання лейкоцитозу, зсуву вліво, прокальцитонін до 0,5-0,7 нг/мл або зростання лейкоцитозу, зсув вліво (інколи протягом декількох днів поспіль) без підвищення температури тіла чи незначне її зростання – до 37,5 °C.

Підготував В’ячеслав Килимчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23-24 (560-561), 2023 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23-24 (560-561), 2023 р