15 березня, 2021

Диклофенак для ін’єкцій із метою купірування больових синдромів у практиці сімейного лікаря

Одна з найчастіших скарг, з якою регулярно пацієнти звертаються до терапевтів і лікарів загальної практики, – біль. Супроводжуючи значну кількість хвороб, патологічних станів і функціональних розладів організму, біль є головним симптомом, який порушує якість життя хворого та змушує звертатися по медичну допомогу, причому, як доводить практика, багато пацієнтів звертаються в медичні установи вже після невдалих спроб перемогти біль самостійно. У таких випадках лікар першого контакту зосереджується на етапах діагностичного пошуку та виборі адекватної терапії. Саме тому для лікаря важливо мати в арсеналі лікарських засобів такі аналгетики, котрі поєднували би швидкий початок дії та виражений знеболювальний ефект.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) належать до числа найважливіших симптоматичних лікарських засобів, які застосовуються для лікування больового синдрому. Провідним механізмом дії НПЗП є пригнічення активності циклооксигенази (ЦОГ) – ферменту, що забезпечує біотрансформацію арахідонової кислоти в простагландини, простациклін і тромбоксан. Описані механізми забезпечують унікальне поєднання протизапальних, аналгетичних і жарознижувальних властивостей цього класу препаратів. Незважаючи на широкий спектр наявних сьогодні НПЗП, включно з новими селективними інгібіторами ЦОГ-2, найбільш популярним і широко застосовуваним препаратом продовжує залишатися диклофенак, який характеризується відмінним співвідношенням ефективності та безпеки.

Відомо, що більшість позитивних ефектів НПЗП (зменшення запалення, болю, лихоманки) пов’язують з інгібуванням ЦОГ-2, а розвиток побічних реакцій (головним чином у вигляді уражень шлунково-кишкового тракту – ШКТ) – із пригніченням синтезу ЦОГ-1 [4]. Утім, застосування високоселективних інгібіторів ЦОГ-2 асоціюється з ризиком тромбозів і серцево-судинних ускладнень. Це пов’язано з пригніченням утворення простацикліну на тлі прийому селективних інгібіторів, який запобігає агрегації тромбоцитів, а також є вазодилататором [5]. Отож, обираючи між тим чи іншим представником НПЗП, доцільно дотримуватися принципу «золотої середини».

Диклофенак належить до препаратів, які приблизно однаковою мірою пригнічують ЦОГ-1 і ЦОГ-2 (рис.). Це пояснює його високу безпеку стосовно розвитку ускладнень із боку ШКТ порівняно з традиційними НПЗП. Разом із тим відносна неселективність диклофенаку щодо ЦОГ-2 забезпечує нижчий ризик розвитку серцево-судинних ускладнень порівняно з високоселективними інгібіторами ЦОГ-2 коксибами [6].

Ще одним важливим питанням безпеки НПЗП є їхня здатність зв’язуватися з рецептором тромбоксану. У низці робіт було показано, що диклофенак вираженіше знижує утворення сироваткового тромбоксану B2 порівняно із селективними інгібіторами ЦОГ-2. Van Hecken і співавт. продемонстрували здатність диклофенаку пригнічувати агрегацію тромбоцитів порівняно з плацебо, натомість у таких представників селективних НПЗП, як мелоксикам і рофекоксиб, цього ефекту не спостерігалося. Усе це дає змогу припустити перевагу диклофенаку перед іншими НПЗП щодо нижчого ризику тромбоутворення та серцево-судинної безпеки [8].

Крім системних небажаних реакцій, деякі НПЗП (індометацин, напроксен й ібупрофен) можуть чинити несприятливу дію на суглобовий хрящ, яка полягає в пригніченні синтезу простагландинів і проліферації хондроцитів. Це істотно обмежує призначення зазначених НПЗП у пацієнтів із захворюваннями суглобів, зокрема з остеоартрозом. Диклофенак належить до небагатьох НПЗП, які характеризуються метаболічно нейтральним впливом на суглобовий хрящ [10].

Сьогодні відомі й інші механізми дії диклофенаку, не пов’язані з інгібуванням простагландинів. Зокрема, було доведено, що препарат певною мірою може впливати на баланс цитокінів і перешкоджати міграції лейкоцитів у вогнище запалення. Крім вираженої протизапальної активності, диклофенак натрію має потужний аналгетичний потенціал, не пов’язаний із його впливом на запалення:

стимуляція АТФ-чутливих калієвих каналів за допомогою сигнального шляху L-аргінін – оксид азоту (NO) – циклічний гуанозинмонофосфат (цГМФ);
центральні ефекти: підвищення рівня β-ендорфінів у плазмі крові та пригнічення сигнального шляху N-метил-D-аспартат (NMDA).

Центральна аналгетична активність диклофенаку натрію опосередкована опіоїдними рецепторами через його вплив на обмін триптофану, що підтверджує блокада цього ефекту при застосуванні налоксону. Припускають, що місцевий антиноцицептивний ефект диклофенаку пов’язаний не лише з пригніченням синтезу простагландинів, а й з активацією певних типів калієвих каналів.

Такий комплексний механізм робить цей препарат ефективним і одним із найзатребуваніших представників групи НПЗП. Диклофенак натрію вперше був синтезований у 1964 р., після чого його почали широко використовувати в клінічній практиці. З моменту реєстрації препарату понад 1 млрд людей отримали лікування диклофенаком. Сьогодні диклофенак залишається найпопулярнішим препаратом серед НПЗП і посідає 8-ме місце в топ‑10 найбільш продаваних лікарських засобів [1, 2].

За допомогою численних клінічних досліджень доведено, що за аналгетичною активністю диклофенак не поступається селективним інгібіторам ЦОГ-2 (еторикоксибу, целекоксибу, рофекоксибу) та неселективними НПЗП (ацеклофенаку, лорноксикаму, етодолаку, німесуліду), а також парацетамолу [11].

У медичній практиці диклофенак найчастіше призначають перорально, місцево (у вигляді гелю) та ректально (у вигляді супозиторіїв); ці способи введення вже довели свою ефективність. Водночас недооціненим залишається його парентеральне введення. Проте воно є доцільним у тих випадках, коли пацієнти не переносять або не можуть приймати пероральні НПЗП, а також тоді, коли потрібно, щоби знеболювальний ефект настав швидко. При внутрішньом’язовому введенні аналгетичний ефект диклофенаку спостерігається через 15-30 хв, тому ін’єкційні форми диклофенаку вважаються оптимальними для лікування гострого болю [3].

Особливої популярності сьогодні набуває препарат Клодифен, який має виражені знеболювальні та протизапальні властивості; він являє собою розчин для ін’єкцій в ампулах (3 мл), які містять 75 мг диклофенаку натрію. Клодифен призначений для внутрішньом’язового та внутрішньовенного введення (останній спосіб частіше застосовується для купірування післяопераційного болю).

За такою схемою в практиці сімейного лікаря Клодифен застосовують для купірування болю в разі таких захворювань і патологічних станів:

остеоартроз;
гострі напади подагри;
бурсит;
тендиніт;
синовіїт;
ураження періартикулярних тканин;
тунельний синдром;
міозит;
невралгія;
мігрень;
радикулопатії;
біль, спричинений трофічними змінами (остеопороз) або дисплазіями;
легкі спортивні травми;
посттравматичні синдроми, що супроводжуються запаленнями та набряками.

У цих випадках дія Клодифену проявляється зменшенням болю в спокої та під час руху, зменшенням набряклості суглобів і м’яких тканин, скороченням тривалості ранкової скутості, поліпшенням функції кінцівок тощо.

Також препарат можна застосовувати при менструальних болях помірної інтенсивності, залишкових явищах пневмонії, інфекціях ЛОР-органів та інших станах, за яких больовий синдром виражений помірно.

Якщо є необхідність отримати швидкий знеболювальний ефект (ниркові та печінкові кольки, загострення ревматизму, поєднані травми, виражена альгоменорея тощо), добову дозу збільшують до 150 мг (2 ін’єкції по 75 мг із дотриманням обов’язкового інтервалу в кілька годин). Також допустиме призначення комбінації одноразової ін’єкції 75 мг Клодифену з таблетками диклофенаку (переважно при запальних і дегенеративних захворюваннях кістково-м’язової системи) й іншими його лікарськими формами (наприклад, використання гелю для лікування забиття чи місцевих форм ревматизму м’яких тканин). Водночас слід пам’ятати, що сумарна доза не має перевищувати 150 мг/добу.

Диклофенак входить до переліку життєво необхідних лікарських засобів. Статистика свідчить, що цей препарат протягом багатьох років залишається одним із лідерів за обсягами продажів. Диклофенак для ін’єкцій зарекомендував себе як препарат вибору в лікуванні гострого та хронічного больового синдрому при багатьох захворюваннях і функціональних порушеннях. З огляду на доступну вартість, Клодифен виробництва компанії World Medicine можна вважати одним з оптимальних знеболювальних і протизапальних препаратів у практиці лікарів першого контакту (особливо сімейних лікарів).

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготував Олександр Соловйов

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (496), 2021 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (496), 2021 р.