28 листопада, 2021

Алгоритм знеболення при гострому та хронічному болю

Автори:

Завідувачка кафедри фармакології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ганна Володимирівна Зайченко

Стаття у форматі PDF

Біль – це проблема, з якою стикається багато людей, тому завжди актуальним є питання наявності доказових засобів, які зможуть забезпечити знеболення при гострому болю та больовому синдромі.

У вересні в режимі онлайн відбулася фахова школа «Академія сімейного лікаря». Завідувачка кафедри фармакології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ганна Володимирівна Зайченко виступила з доповіддю під назвою «Гострий і хронічний біль у практиці сімейного лікаря: чим допоможуть НПЗП».

Серед засобів, які використовують для зменшення болю як амбулаторно, так і в стаціонарі, найпопулярнішими є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Засоби цієї фармакологічної групи отримують близько 20% стаціонарних хворих, адже їх застосування передбачає лікування 85% захворювань. За статистикою, НПЗП щодня приймають понад 30 млн людей у світі, причому 40% цих пацієнтів віком понад 60 років. У 2001 р. в Україні було продано близько 10 млн упаковок НПЗП, у 2006 р. – понад 15 млн, а у 2020 р. – більш як 22 млн.

Особливістю сучасних НПЗП є різноманіття лікарських форм, у тому числі для місцевого застосування у вигляді мазей, гелів, спреїв, а також супозиторіїв, трансдермальних терапевтичних систем і препаратів для парентерального введення.

Найефективнішими НПЗП є при усуненні ноцицептивного болю, пов’язаного з ушкодженням тканин і активацією периферичних больових рецепторів (спортивні та побутові травми, оперативні втручання, остеоартрит, вісцеральні болі, головний біль напруження, менструальний біль тощо). Частково ефективні НПЗП у разі змішаного болю з ноцицептивним і нейропатичним компонентами (радикулопатія, онкологічні болі (особливо при метастазуванні), тунельні синдроми тощо). Неефективними НПЗП вважаються за невропатичного болю, який виникає при первинному пошкодженні або дисфункції периферичної чи центральної нервової системи (синдром невдало оперованого хребта, діабетична полінейропатія, постгерпетична та тригемінальна невралгія, мігрень, постінсультний і фантомний біль, вібраційна хвороба).

За частотою виникнення побічних ефектів НПЗП посідають друге місце після антибактеріальних препаратів і випереджають багато інших фармакологічних груп, тому треба відповідально ставитися до визначення необхідної для пацієнта дози й уважно спостерігати за його станом у ході лікування. До побічних ефектів НПЗП належать гастроінтестинальні порушення слизових оболонок, респіраторні ураження, тромбогенні ускладнення, ураження печінки, нирок тощо.

Класичним варіантом ноцицептивного болю є больовий синдром, спричинений запаленням. Запалення – це захисна реакція організму, що виникає як відповідь на пошкодження будь-якого генезу та пов’язана з дією медіаторів (простагландини, брадикінін, гістамін тощо).

У здорових тканинах існують дві ізоформи циклооксигенази: ЦОГ‑1 (конститутивна), яка відповідає за утворення фізіологічних/гомеостатичних простагландинів – регуляторів тканинних гомеостатичних функцій (захист шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і сечостатевої системи, агрегація тромбоцитів, диференціація макрофагів), і ЦОГ‑2 (індуцибельна/прозапальна), яка активується при пошкодженні протягом приблизно 3 діб, коли бракує ефективності ЦОГ‑1.

Механізм дії НПЗП пов’язаний з інгібуванням ферментів ЦОГ‑1 та ЦОГ‑2 і пригніченням синтезу медіаторів запалення (болю, лихоманки). Фармакологічними ефектами цього процесу є протизапальний, жарознижувальний, аналгетичний, антиагрегаційний (стосується тільки інгібіторів ЦОГ‑1).

Прикладом НПЗП із вираженою здатністю пригнічувати ЦОГ‑2 (85% фармакологічної дії) є целекоксиб. Цей препарат має високий потенціал керування прозапальними медіаторами в період хронічного запалення. При цьому він зовсім незначно (15% дії) впливає на ЦОГ‑1.

Варто враховувати, що від ступеня селективності до ЦОГ‑2 залежить підвищення кардіоваскулярних ризиків. Наприклад, він дуже високий у луміракоксибу, рофекоксибу, еторикоксибу. Водночас у целекоксибу він відносно низький.

Прикладом НПЗП з високою ЦОГ-1 селективністю є препарат кеторолак. Він є потужним знеболювальним засобом, особливо активним у період гострого запалення.

Для препаратів цієї підгрупи характерний низький рівень кардіоваскулярних ризиків, водночас висока селективність ЦОГ‑1 підвищує гастроінтестинальний ризик. Ці закономірності треба враховувати при виборі знеболювальних засобів з урахуванням оптимального балансу між ефективністю та безпекою.

Отже, підходи до лікування гострого та хронічного болю відрізняються. У разі гострого болю перевагу мають інгібітори ЦОГ‑1, адже потрібні висока швидкість настання та вираженість знеболювального ефекту, а також бажано, щоб це був ін’єкційний препарат для короткого курсу лікування. За хронічного болю доцільно призначати інгібітори ЦОГ‑2, оскільки важливішими в цьому випадку є добрі переносимість і безпека, вираженість протизапального й аналгетичного ефектів, відсутність негативного впливу на серцево-судинну систему, слизові оболонки, суглобовий хрящ.

На сьогодні проведено численні клінічні та доклінічні дослідження, котрі свідчать про те, що кеторолак є одним із найпотужніших неопіоїдних аналгетиків, які можуть конкурувати за рівнем аналгетичної активності за умови ноцицептивного болю навіть з опіоїдами, а також добре поєднуються з іншими лікарськими засобами для знеболювання.

Водночас кеторолак досить безпечний і рідко спричиняє побічні ефекти. Проспективне рандомізоване багатоцентрове контрольоване клінічне дослідження в 49 європейських лікарнях, у якому брали участь 11 245 пацієнтів, показало, що за умов дотримання разових і добових доз переносимість лікування цим препаратом досить хороша (Forrest B. et al., 2002).

Публікації в анестезіологічних журналах підтверджують безпеку кеторолаку для знеболення після обширних хірургічних операцій. Спостереження показали, що кеторолак не збільшує ризику виникнення післяопераційних кровотеч. Було продемонстровано, що післяопераційне введення кеторолаку безпечне й ефективне в здорових пацієнтів і особливо корисне як опіоїдозберігальний засіб для вразливих груп пацієнтів.

У певних хірургічних і медичних контекстах правильний відбір пацієнтів, заснований на багатопрофільній співпраці між періопераційними клініцистами, оптимізує безпеку пацієнтів і результати лікування болю.

Показання до призначення кеторолаку (препарат Кетанов) у практиці сімейного лікаря:

зубний біль у разі неможливості швидко отримати стоматологічну допомогу;
гінекологічний біль за наявності точного діагнозу (альгодисменорея, ендометріоз);
мігрень;
травми, опіки;
онкологічні захворювання;
короткочасна терапія гострого болю при радикулітах, міалгії, артралгії;
кольки (печінкова, ниркова) – разом зі спазмолітиками.

Показання до призначення препарату Кетанов у стоматології:

помірний і виражений больовий синдром у разі пульпіту;
перикороніт;
періодонтит;
больовий синдром після оперативних втручань і травматичних стоматологічних маніпуляцій;
імплантація.

Використовуючи Кетанов, слід пам’ятати, що існують певні ризики, які насамперед пов’язані з високими гастроінтестинальними побічними ефектами. До них належать літній вік, пептична виразка чи шлунково-кишкова кровотеча в анамнезі, призначення інших НПЗП, супутній прийом глюкокортикоїдів або антикоагулянтів, коморбідність. До ймовірних ризиків належать інфекція Helicobacter pylori, куріння та вживання алкоголю.

Особливістю препарату Кетанов є доведена аналгетична дія при гострому болю, котра зіставна з такою морфіну (Yee J.R. et al., 1986). Препарат випускається в ін’єкційних і таблетованих лікарських формах. При цьому, на відміну від опіоїдів та комбінованих аналгетичних засобів, Кетанов не впливає на рівень свідомості (Lassen К. et al., 1992); не спричиняє залежності. Проте необхідним є захист ШКТ, навіть за умови короткочасного застосування. Також слід пам’ятати, що Кетанов використовують тільки в дорослих і підлітків від 16 років.
Що стосується умов безпечного використання препарату Кетанов (таблетки, ін’єкції) при невідкладних станах, то його призначають для усунення помірного й сильного післяопераційного болю короткими курсами (до 5 днів) і обов’язково в поєднанні з інгібіторами протонної помпи. Також засіб доцільно призначати з метою профілактики ноцицептивного болю (передопераційне та періопераційне знеболювання). Особливу увагу треба приділяти пацієнтам високого ризику (віком понад 65 років, із захворюваннями ШКТ).

Слід пам’ятати, що профіль безпеки залежить від тривалості лікування: найсприятливіший – у разі короткого курсу. За потреби надалі потрібно скасовувати Кетанов і переходити на інгібітори ЦОГ‑2 з низьким ризиком розвитку ускладнень із боку ШКТ, як-от целекоксиб. За тривалого використання цей препарат також має менший ризик серцево-судинної смерті, інфаркту міокарда й інсульту порівняно з іншими НПЗП.

Також доведено, що комбіноване застосування ацетилсаліцилової кислоти з целекоксибом є доцільнішим, аніж використання аналогічної комбінації з іншими НПЗП, стосовно ризику розвитку як кардіоваскулярної патології, так і розладів ШКТ. В Україні препаратом із підтвердженою за результатами рандомізованого дослідження біоеквівалентністю оригінальному целекоксибу є Ранселекс.

Отже, можливим є застосування такої схеми знеболювання: