19 липня, 2023

Біль у грудній клітці. Коли пацієнту потрібен невролог?

Біль у грудній клітці – досить поширена скарга, з якою пацієнти звертаються до лікарів як первинної, так і вторинної ланки медичної допомоги. Біль у грудях може бути зумовлений низкою різних захворювань та станів, у т. ч. неврологічними проблемами. Під час семінару «Академія сімейного лікаря», що відбувся 23-24 травня, завідувачка неврологічного відділення стаціонару Навчально-наукового медичного комплексу «Університетська клініка» Харківського національного медичного університету, лікар-невропатолог вищої кваліфікаційної категорії, доктор медичних наук, професор Олена Леонідівна Товажнянська розповіла про причини торакалгії, «червоні прапорці», на які лікарю слід звернути особливу увагу, а також окреслила підходи до лікування пацієнтів із больовим синдромом (БС) у грудній клітці.

На біль у грудях припадає ≈1% усіх причин візитів до лікарів первинної ланки. Серед амбулаторних пацієнтів із торакалгією скелетно-м’язовий біль спостерігають у 1/3-1/2 випадків, у 10-20% – біль, обумовлений захворюванням шлунково-кишкового тракту, в 10% – стабільною стенокардією, в 5% – респіраторними захворюваннями, у 2-4% – гострою ішемією міокарда [1].

Біль у грудях може бути пов’язаний із захворюваннями хребта (вертеброгенна торакалгія) або спричинений іншими проблемами (невертеброгенна торакалгія).

Серед причин вертеброгенної торакалгії виокремлюють:

неспецифічні (дисфункція дуговідросткових суглобів, протрузії та кили міжхребцевих дисків, артроз суглобів, вторинний міофасціальний синдром);
травму міжхребцевих суглобів, дисків і зв’язок, переломи хребців;
ревматичні захворювання (анкілозивний спондилоартрит, псоріатичний артрит, артрит при запальних захворюваннях кишечнику, синдром Рейтера), остеопороз;
інфекційні захворювання (остеомієліт, туберкульоз);
новоутворення (первинні метастатичні ураження хребта (70% усіх випадків), мієлома);
ендокринні захворювання (хвороба Педжета);
інші захворювання (хвороба Шейермана-Мау, ювенільний кіфоз Гюнтца, кругла спина Ліндемана тощо) [2, 3].

«Червоні прапорці», що потребують негайного виключення або підтвердження:

наявність лихоманки, локальної хворобливості та місцевого підвищення температури в паравертебральній ділянці (інфекційне ураження хребта);
різке зменшення маси тіла, онкологічне захворювання будь-якої локалізації в анамнезі, збереження болю в спокої та вночі (новоутворення хребта);
тривалий та інтенсивний біль, що стягує, або біль пекучого характеру в зоні певного сегмента, який супроводжується короткими прострілами, посилюється вночі та при рухах у грудному відділі хребта (компресійний перелом хребців);
біль пекучого характеру в зоні сегментарної іннервації, що посилюється під час вдиху чи руху грудної клітки, сегментарна гіпералгезія або гіперестезія (травма ребер).

Основна ознака вертеброгенної торакалгії – БС унаслідок ураження грудного корінця. Слід зазначити, що з анатомічного погляду грудні корінці (на відміну від шийних та попереково-крижових) не об’єднуються в сплетіння, а продовжуються і переходять у міжреберні нерви. Водночас БС може локалізуватися як на передній, так і на задній поверхні грудної клітки, а також може оперізувати її. Пацієнти скаржаться на ниючий біль у грудному відділі хребта, на тлі якого виникає біль оперізувального характеру. Провокувальними факторами можуть бути повороти тулуба, глибоке дихання, чхання, кашель. За наявності корінцевого синдрому біль локалізований на одному боці грудної клітки, характерними є іррадіація болю ходом міжреберних проміжків, простріли інтенсивного болю в хребет, шию, руку на боці ураження, відчуття оніміння, печіння. Спостерігають напруження м’язів грудної клітки в ділянці патологічного процесу (м’язовий дефанс), вегетативні порушення [2, 4].

Зазвичай виявляють об’єктивні неврологічні ознаки, які свідчать про залучення корінців до патологічного процесу: сенсорні розлади в зоні ураженого корінця або відповідного міжреберного нерва, м’язові порушення, вегетативні розлади. БС із погляду патофізіології має або ноцицептивний, або ноцицептивно-запальний характер, тому в таких пацієнтів ефективним є застосування нестероїдних протизапальних препаратів, аналгетиків, препаратів для відновлення функції та морфологічного стану корінця.

Група невертеброгенних торакалгій може проявлятися ізольованим скелетно-м’язовим болем (міофасціальний БС) або бути обумовлена іншими захворюваннями (фіброміалгія, анкілозивний спондилоартрит, ревматоїдний артрит, остеопороз, злоякісні новоутворення, включаючи синдром дифузного кісткового болю). До цієї групи також належить психогенна торакалгія [3].

«Червоні прапорці», що потребують негайного виключення або підтвердження:

патологія серцево-судинної системи;
патологія шлунково-кишкового тракту;
патологія легень;
інші захворювання.

Окремо слід звернути увагу на постгерпетичну невралгію – поширений стан, з яким мають справу лікарі, в т. ч. первинної ланки.

Основні симптоми постгерпетичної невралгії:

біль пекучого чи стріляючого характеру навколо ребер, у верхній ділянці спини, який може посилюватися навіть під час виконання легких фізичних вправ;
характерний висип, свербіж;
підвищена чутливість шкіри навіть до одягу (гіперпатія, алодинія);
оніміння у відповідній ділянці шкіри.

Лікування є специфічним і передбачає насамперед противірусну терапію (препарати ацикловіру). Постгерпетична невралгія належить до нейропатичного БС, тому нестероїдні протизапальні препарати недостатньо ефективні чи зовсім неефективні. За потреби таким пацієнтам можна призначати антиконвульсанти (прегабалін, габапентин) та антидепресанти (дулоксетин).

Ще один стан, який належить до невертеброгенних торакалгій, – дисфункція м’язів.

Спричинювати порушення м’язової системи можуть «непідготовлені» рухи, надмірні фізичні та статичні навантаження, аномалії розвитку (сколіоз, різна довжина нижніх кінцівок тощо), переохолодження, надмірна маса тіла. Потужним чинником виникнення порушень м’язової функції є емоційний стрес, тривога та депресія. Зрештою все вищезазначене може зумовити формування рефлекторних м’язово-тонічних судом і міофасціальну дисфункцію.

Міофасціальний біль з погляду патофізіології має ноцицептивний або ноцицептивно-запальний характер. Пацієнти описують такий біль як тупий, ниючий, стріляючий, пекучий. Міофасціальний біль є тривалим (дні, тижні та більше); зазвичай його тривалість може бути довшою, ніж за нападу стенокардії. Біль посилюється при різких поворотах голови, тулуба, підйомі тяжких речей, сильному кашлі тощо.

Під час пальпації досить чітко можна визначити наявність щільних тяжів (тригерних точок) у м’язі в проєкції ураженого нервового волокна. Натискання на тригерні точки спричиняє виникнення або посилення БС. Також наявні зони відображеного болю, при цьому кожний м’яз має специфічну локалізацію основного БС, стабільну зону відображеного болю і стабільну локалізацію тригерних точок. М’язи, що найчастіше залучаються до міофасціальної дисфункції, представлено в таблиці.

Таблиця. Міофасціальна дисфункція і локалізація болю [3]
М’язи	Локалізація болю
Великий грудний м’яз	Біль у передній ділянці грудної клітки, зовнішній ділянці плеча та передпліччя, хворобливі відчуття в молочній залозі
Найширший м’яз спини	«Злоякісний» біль у спині, що не усувається при розтягуванні м’яза чи зміні пози
Частина м’язової групи навколо грудини	Біль за грудиною
Малий грудний м’яз	Больові відчуття, схожі на напад стенокардії
М’яз, що піднімає лопатку	Біль у шийному відділі та вздовж внутрішнього краю лопатки
Верхній задній зубчастий м’яз	Біль у верхній ділянці спини та під лопаткою
Ромбоподібний м’яз	Біль між медіальним краєм лопатки та хребтом

Для встановлення діагнозу міофасціальної дисфункції додаткові обстеження не потрібні, адже вони навіть можуть зумовити встановлення хибного діагнозу, отже, лікування призначатиметься неправильно.

Слід провести ретельний огляд скелетно-м’язової системи, звернувши увагу на обмеження рухів, пальпацію м’язів із виявленням їхнього напруження та активних тригерних точок. Якщо наявні порушення біомеханіки скелета, слід визначити, чому вони виникають (сколіоз, різна довжина нижніх кінцівок тощо). Діагностичною маніпуляцією є зменшення вираженості БС після ін’єкції у тригерну точку: при обережному введенні сухої голки (без застосування ліків) м’яз починає розслаблюватися, а тригерна точка – деактивуватися.

Для діагностики міофасціального БС мають бути наявні «великі» (обов’язкові) критерії: скарги на регіональний біль, наявність тугого тяжу в м’язі під час пальпації, ділянки підвищеної чутливості в межах тугого тяжу, характерний патерн відображеного болю або розладів чутливості (парестезії), обмеження обсягу рухів. «Малі» критерії (необхідна наявність хоча б 1 із 3): виникнення болю чи розладів чутливості при стимуляції (пальпації) тригерних точок, локальне скорочення під час пальпації тригерних точок, зменшення вираженості болю за розтягнення м’яза чи ін’єкції у місце ураження.

Лікування при міофасціальному БС обов’язково має бути комбінованим:

нестероїдні протизапальні препарати – диклофенак 75-150 мг/добу, кетопрофен 100-150 мг/добу, декскетопрофен 75 мг/добу, лорноксикам 4-8 мг 2 р/добу, мелоксикам 7,5-15 мг/добу;
іноді (на розсуд лікаря) призначають міорелаксанти – тизанідин 2 мг 3 р/добу, толперизон 300-450 мг/добу, циклобензаприн 15 мг/добу протягом 2 тиж;
антидепресанти (за хронічного перебігу) – амітриптилін 50-75 мг/добу, венлафаксин 75-150 мг/добу, дулоксетин 60-120 мг/добу.

Немедикаментозні методи лікування:

вплив на відповідний м’яз і тригерні точки за допомогою розтягування, масажу, тепла чи холоду, черезшкірної нейростимуляції, електростимуляції, за допомогою ін’єкцій ботулінічного токсину типу А;
ін’єкції у тригерні точки (вводять 0,5-1 мл 0,5% розчину новокаїну, після чого проводять пасивне розтягнення м’яза);
ішемічна компресія (сильне тривале стискання тригерної точки кінчиками пальців упродовж 1 хв із поступовим збільшенням сили тиску, що спричиняє інактивацію тригерної точки), масаж, застосування ультразвуку;
аплікації диметилсульфоксиду в поєднанні з лідокаїном;
розслаблення спазмованого м’яза методом постізометричної релаксації;
мануальна терапія (методики міофасціального розслаблення, м’язово-енергетичні техніки тощо);
корекція асиметрії тіла, неоптимального рухового стереотипу, уникнення провокувальних навантажень та поз.

Хронічний стрес і біль

Біль у грудній клітці може бути зумовлений психоемоційними причинами. Негативна емоційна домінанта та стресові механізми виснажують нейромедіаторні й нейротрофічні можливості мозку, а також гальмують антиноцицептивні механізми, що зумовлює загострення хронічного БС, нові випадки БС, появу БС різної локалізації. Визначають часте поєднання БС різної локалізації з головним болем. Слід звернути увагу, що хронічний стрес або непсихотичні психічні розлади можуть спричинити появу чи підсилення БС, якщо він не має жодного анатомо-фізіологічного пояснення [5].

Постійний стресовий фактор у комбінації з адреналіном зумовлює перенапруження м’язів і підтримує фасціальний тонус. Симпатична іннервація за стресу асоційована з наявною дилатацією артеріол, порушенням складу плазми крові та трофіки в м’язах, особливо фасціях, спричиняючи морфо-функціональні зміни в них. Обмеження рухів при болю спричиняє атрофію м’язів і зміни в сполучній тканині. Отже, біль стає не функціональним, а органічним, що збільшує стресове навантаження.

Принципи боротьби зі стресом:

повноцінне харчування, вживання достатньої кількості рідини;
дотримання розпорядку дня та режиму сну;
перебування на зв’язку із близькими та рідними, піклування про інших;
підтримання фізичної активності.

Слід намагатися робити те, що приносить задоволення, отже, в організмі продукуватимуться ендорфіни, які допомагатимуть долати стрес. Рекомендовано виконувати спеціальні вправи (дихальна гімнастика, техніка «заземлення», «перемикання уваги» тощо).

Важливим є своєчасне надання професійної допомоги: психотерапія, за потреби – медикаментозне лікування (анксіолітики, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, седативні препарати, прегабалін).

Висновки

Отже, під час ведення пацієнта з болем у грудях можна запропонувати такий алгоритм дій:

1) виключення або підтвердження загрозливих станів («червоних прапорців»);

2) консультація лікаря-невролога, який на підставі ретельного опитування, збору анамнезу, неврологічного обстеження визначить неврологічні причини болю;

3) призначення лікування відповідно до правильно встановленого діагнозу, що дозволить уникнути ускладнень та побічних явищ;

4) з урахуванням умов сьогодення варто звертати увагу на психоемоційний стан пацієнта (проведення тестування, консультація психотерапевта, психіатра) та якість його сну;

5) подальше ведення пацієнта мультидисциплінарно (за необхідністю).

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Віталіна Хмельницька

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11 (547), 2023 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11 (547), 2023 р