20 травня, 2024

Алгоритм ведення пацієнтів із головним болем

Головний біль (ГБ) – один із найпоширеніших розладів нервової системи, а також одна з найчастіших скарг на прийомі в сімейного лікаря, оскільки переважно він опікується такими пацієнтами. Через значну різноманітність видів ГБ верифікація діагнозу та призначення адекватної терапії можуть бути складними, тому важливо чітко розуміти алгоритм діагностики й лікування цієї патології.

У березні відбувся навчальний цикл «Академія сімейного лікаря. Майстер-клас. Біль у грудній клітці. Алгоритм дій сімейного лікаря та перенаправлення до профільного спеціаліста». У рамках заходу доцент кафедри неврології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, лікар-невролог вищої категорії, кандидат медичних наук Наталія Леонідівна Боженко представила доповідь «Біль голови в практиці сімейного лікаря».

– ГБ супроводжує людину з древніх часів; він поширений у всіх країнах і, незважаючи на різницю національних культур та економічного розвитку, становить від 10-12 до 50% і більше серед населення. Рівень якості життя в пацієнтів із хронічним ГБ можна порівняти з рівнем життя у хворих на цукровий діабет, осіб із хронічною серцевою недостатністю чи перенесеним інфарктом міокарда.

ГБ може бути провідною, а іноді єдиною скаргою при >45 різних захворювань. Сьогодні розрізняють >200 видів цефалгій.

Під ГБ розуміють будь-які болі та відчуття дискомфорту, локалізовані в ділянці голови, хоча деякі вчені обмежують болі ділянкою, розташованою доверху від брів і до потилиці (Харріссон Д., 1993). ГБ – це біль, локалізований у будь-якій ділянці голови, на ділянці позаду очей чи вух або ж у верхній ділянці шиї. 90% чоловіків і 95% жінок відчувають симптоми ГБ щонайменше 1 р/рік. Характерні соматичні симптоми часто відсутні, а наявні симптоми не є специфічними.

До різновидів ГБ належать:

• первинний ГБ, що не має органічної причини (85-90%): мігрень, ГБ напруги (ГБН), тригемінальні автономні цефалгії, інші первинні ГБ;

• вторинний ГБ, обумовлений іншими розладами (10-15%): порушення мозкового кровообігу (інсульт), інфекції (менінгіт, енцефаліт, синусит), пухлини головного мозку, артеріальна гіпертензія, черепно-мозкова травма, спазматичний ГБ.

Основні ознаки симптоматичного ГБ: апоплектиформний початок; дифузний ГБ, що інтенсивно посилюється з кожним днем; виражена залежність інтенсивності ГБ від положення голови й тіла; блювання без нудоти, що супроводжує ГБ; уранішні ГБ; ГБ, що ніколи не змінюють локалізації (однобічність); наростання ГБ паралельно підвищенню температури тіла; підвищення артеріального тиску, що супроводжує ГБ; постійні, неремітувальні тривалі ГБ, які не піддаються терапії; менінгеальні знаки; наявність вогнищевої неврологічної симптоматики; зміна параклінічних даних: аналізів крові, сечі, очного дна, КТ, ЕЕГ.

Для правильної діагностики ГБ слід ураховувати діагностичні критерії цієї патології (згідно з класифікацією ICHD‑3) і правильно формувати опитування пацієнта. Для уточнення діагнозу необхідні неврологічний огляд і додаткові методи (для виключення вторинного ГБ).

Алгоритм діагностики ГБ складається зі збору детального анамнезу (характеристики ГБ, оцінка функціональних порушень, анамнез, сімейний анамнез мігрені, теперішні та попередні препарати для ГБ, соціальна історія, системні захворювання), проведення фізикального й неврологічного огляду. Причинами для настороженості мають бути підгострий та/або прогресивний ГБ, наявність нового типу ГБ, скарги на «найгірший ГБ за все життя», будь-який ГБ максимальної тяжкості спочатку, виникнення ГБ у віці >50 років, симптоми системних захворювань, судоми, будь-які неврологічні симптоми. В таких випадках слід подумати про наявність вторинного ГБ, а в разі відсутності цих ознак необхідно визначити тип первинного ГБ.

Згідно з класифікацією ICHD‑3, до типів первинного ГБ належать мігрень, ГБН, тригемінальні автономні цефалгії (ТАЦ), інший первинний ГБ.

Сьогодні мігрень – значна проблема, що уражає >1 млрд людей у всьому світі. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, мігрень є третьою найпоширенішою хворобою в світі та шостою за рівнем втрати працездатності.

Відповідно до класифікації ICHD‑3, мігрень поділяють на мігрень без аури, мігрень з аурою (мігрень із типовою аурою (типова аура із ГБ, типова аура без ГБ), мігрень зі стовбуровою аурою, геміплегічну мігрень (сімейна, спорадична), ретинальну мігрень), хронічну мігрень, ускладнення мігрені, можливу мігрень, епізодичні синдроми, котрі можуть поєднуватися з мігренню.

До основних діагностичних критеріїв мігрені без аури належать скарги на щонайменше 5 нападів однобічного болю пульсувального характеру помірної та високої інтенсивності тривалістю 4-72 год, наявність блювання чи нудоти, фотофобії або фонофобії.

Основними діагностичними критеріями мігрені з аурою є скарги на щонайменше 2 напади, наявність ≥1 симптому аури, щонайменше 3 ознак із нижчезазначених: щонайменше 1 симптом аури, що розвивається протягом 5 хв; ≥2 симптоми, котрі настають поступово; тривалість симптому від 5 до 60 хв; щонайменше 1 симптом є унілатеральним і позитивним; ГБ супроводжує або настає за 60 хв після аури. До видів аури належать зорова, слухова, соматосенсорна, нюхова, смакова, психічна, абдомінальна, вегетативна чи стовбурова.

Також виокремлюють хронічну (виникнення ГБ 15 днів/міс, протягом ≥3 міс), епізодичну мігрень (трапляється раптово з нападами менше ніж 15 днів/міс).

До препаратів для лікування нападів мігрені, що мають доведену ефективність, належать триптани (ризатриптан, суматриптан, золмітриптан тощо), похідні ерготаміну, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) (ацетилсаліцилова кислота, диклофенак, ібупрофен, напроксен), опіоїди (буторфанол), комбіновані препарати. Ймовірно ефективні препарати: ерготамін та інші форми дигідроерготаміну, деякі НПЗП (кетопрофен, кеторолак, флурбіпрофен), сульфат магнію, ізометептеновмісні сполуки, протиблювальні засоби.

Лікування мігрені розпочинається з призначення препаратів першої лінії (НПЗП і протиблювальні засоби). У разі 3 послідовних нападів без позитивної динаміки призначають препарати другої лінії (триптани + НПЗП). Після подальших 3 послідовних нападів без позитивної динаміки слід обрати інший триптан. За невдачі лікування триптанами призначаються препарати третьої лінії (гептани й дитани) (Consensus Statement of EHF and EAN, 2021).

Превентивну терапію пацієнту з мігренню потрібно призначити у випадках, якщо частота нападів мігрені заважає повсякденному життю, незважаючи на лікування; частота нападів ≥4 щомісячних днів із мігренню; існують протипоказання для гострої терапії мігрені, побічні явища при застосуванні лікарських засобів для гострої терапії мігрені, відповідні потреби пацієнта; в разі неефективності терапії або зловживання засобами.

Препарати для профілактичного лікування мігрені з доведеною ефективністю: протиепілептичні (дивальпроат натрію, вальпроат натрію, топірамат), β-блокатори (метопролол, пропранолол, тимолол), триптани (фроватриптан), ботулінічний токсин типу А, антагоністи СGRP‑рецепторів (фреманезумаб, галканезумаб, еренумаб). Імовірно ефективні: антидепресанти (амітриптилін, венлафаксин), β-блокатори (атенолол, надолол). Можливо ефективні: інгібітори АПФ (лізиноприл), α-агоністи (клонідин, гуанфацин), протиепілептичні препарати (карбамазепін) тощо.

До критеріїв діагностики ГБН належать ГБ тривалістю від 30 хв до 7 днів; щонайменше 2 з таких ознак: двобічна локалізація, стискальний характер, легка чи помірна інтенсивність болю, біль не посилюється за звичної фізичної активності (хода, підйом сходами); обидва з таких ознак: 1) відсутня нудота чи блювання; 2) лише 1 із симптомів: фото- чи фонофобія; ГБ, не пов’язаний з іншими розладами.

Додаткові діагностичні ознаки ГБН – малюнок болю за типом «обруча» чи «каски»; слабка або помірна інтенсивність (до 6 балів за візуальною аналоговою шкалою болю); полегшення болю при позитивних емоціях і в стані психологічного розслаблення.

Рекомендованими препаратами для лікування ГБН із доказами рівня А є ібупрофен, кетопрофен, ацетилсаліцилова кислота, напроксен, диклофенак, парацетамол. Для профілактичної терапії ГБН – амітриптилін, міртазапін, венлафаксин тощо.

До діагностичних критеріїв кластерного ГБ належать щонайменше 5 атак тривалістю від 5 хв до 3 год; від 1 до 8 р/день (частіше вночі); сильний унілатеральний орбітальний, супраорбітальний та/або темпоральний біль; наявність будь-якого чи обох із таких симптомів: 1) 1 із таких: іпсилатеральний до ГБ, ін’єкція кон’юнктиви та/або сльозотеча, закладеність носа, ринорея, набряк повік, підвищена пітливість лоба й обличчя, міоз та/або птоз; 2) неспокій, ажитація.

Невідкладна терапія при нападі кластерного ГБ включає застосування аналгетиків (ацетамінофен), НПЗП (кетопрофен, ібупрофен, диклофенак), триптанів (суматриптан, золмітриптан, ризатриптан, елетриптан), оксигенотерапії, локальних анестетиків інтраназально на боці болю (лідокаїн, новокаїн), електростимуляцію крилопіднебінного ганглію на боці болю. Для профілактики нападів: антагоністи кальцію (верапаміл), кортикостероїди (преднізолон перорально та у вигляді субокципітальних ін’єкцій), препарати літію (літію карбонат).

Ефективним препаратом, який використовується як при первинних, так і вторинних ГБ, є Дексалгін^®. Діюча речовина декскетопрофен є активним S(+) енантіомером кетопрофену. Це відносно збалансований подвійний інгібітор обох ізоферментів ЦОГ. Відділення неактивного R(–) енантіомеру зменшило метаболічне навантаження на печінку та загальну кількість утворених метаболітів.

Створення цього препарату у вигляді трометамолової солі дозволило збільшити розчинність, зменшити Т_mах, щоб забезпечити швидкий початок дії, а також зменшити час перебування у шлунку з метою зниження впливу вільної кислоти на його слизову оболонку, забезпечуючи в такий спосіб незначний вплив на шлунок.

Декскетопрофен – стереоселективний інгібітор синтезу простагландинів; призначається в половинній дозі кетопрофену. Існує у вигляді розчину для ін’єкцій, таблеток, гранул для орального розчину.

Виділення оптично чистого правообертального ізомеру дозволило підвищити ефективність препарату Дексалгін^®, зменшити кількість та ризики розвитку побічних ефектів, підвищити специфічність взаємодії з ЦОГ. З’єднання з трометамоловою сіллю дозволило підвищити розчинність у воді, забезпечити швидке всмоктування, швидкий розвиток ефекту знеболювання, значно зменшити ульцерогенність. Наявність ін’єкційної форми для внутрішньом’язового, внутрішньовенного та болюсного введення, а також таблетованої форми і саше дозволяє забезпечити індивідуальний підхід до лікування больового синдрому залежно від ступеня його вираженості, здійснювати поетапну терапію больового синдрому (переводити з ін’єкційної форми на таблетовану чи саше без втрати ефективності лікування).

Дексалгін^® чинить як периферичну, так і центральну знеболювальну дію (декскетопрофен пригнічує ЦОГ‑2 і ЦОГ‑1 – у місці ураження, ЦОГ‑1 – у гліальних клітинах спинного мозку, ноцицептивні рефлекси спинного мозку, як і агоністи μ-опіоїдних рецепторів).

Подвійне сліпе рандомізоване контрольоване дослідження за участю 120 пацієнтів, розподілених на 2 групи (група лідокаїну, n = 60; група декскетопрофену, n = 60), показало, що декскетопрофен виявився ефективнішим у полегшенні ГБН (Akbas A. O. et al., 2021).

Дексалгін^® у таблетках, вкритих плівковою оболонкою, застосовується в дозі 12,5 мг (1/2 таблетки) кожні 4-6 годин або 25 мг (1 таблетка) кожні 8 годин, у саше – в дозі 25 мг кожні 8 год (для дорослих), максимальна добова доза для таблеток і саше – 75 мг. Дексалгін^® ін’єкт – у дозі 50 мг (1 ампула) з інтервалом 8-12 год (за потреби – через 6 год), максимальна добова доза – 150 мг.