21 грудня, 2024
Невідкладне фармакологічне лікування пацієнтів із мігренню
З метою підвищення ефективності лікування мігрені в усьому світі Міжнародне товариство з вивчення головного болю (IHS) розробило практичну настанову щодо невідкладної фармакотерапії у пацієнтів із мігренню. В основу документа покладено 17 запитань, що стосуються різних аспектів невідкладного лікування мігрені. Для забезпечення варіантів терапії за всіх клінічних умов, зокрема обмеженого доступу до ліків, рекомендації поділяються на дві категорії: оптимальні та основні. Оптимальна рекомендація є пріоритетною, і нею слід керуватися за можливості, основну ж доцільно використовувати тоді, коли дотримання оптимальної неможливе. Пропонуємо до вашої уваги огляд настанови, опублікованої у виданні Cephalalgia (2024; 44 (8): 1‑45).
Відповідно до мети IHS щодо вдосконалення лікування мігрені в усьому світі, ця настанова зосереджена на наданні практичних рекомендацій із фармакотерапії мігрені. Оптимальні призначені для умов, за яких доступна більшість медикаментів, а основні – для територій, де надання медичної допомоги є обмеженим, або можна розраховувати лише на препарати із переліку основних лікарських засобів Всесвітньої організації охорони здоров’я (WHO, 2024). У таблиці 1 наведено список препаратів із доказовою ефективністю для невідкладної терапії мігрені, що входять до цього переліку.
Практичні рекомендації IHS ґрунтуються на наявних настановах щодо лікування та консенсусі експертів. Вони призначені для застосування лікарями-практиками в усіх країнах та у різних умовах надання медичної допомоги, зокрема первинної. Враховуючи глобальний характер цих рекомендацій, укладачі не адаптували їх до національних реєстрацій або специфічного маркування в окремих країнах. Їхньою метою було встановити в якомога більшій кількості країн основні стандарти лікування мігрені, які сприятимуть прогресу в оптимізації підходів до терапії.
|
Таблиця 1. Препарати, рекомендовані для невідкладного лікування мігрені |
||||
|
Препарати |
Для лікування мігрені |
Для інших цілей |
Доступні форми та дози |
Рекомендовані форми та дози |
|
Нестероїдні протизапальні засоби |
||||
|
Ацетилсаліцилова кислота |
Так |
– |
Таблетки: від 300 до 500 мг |
Перорально – 500‑1000 мг |
|
Диклофенак |
Ні |
Ні |
Таблетки: 200 та 400 мг |
Перорально – 50 або 250 мг |
|
Ібупрофен |
Так |
– |
Розчин для перорального застосування: 100 мг / 5 мл таблетки: 200 та 400 мг |
Перорально – 400‑600 мг |
|
Кетопрофен |
Ні |
Ні |
Таблетки: від 300 до 500 мг |
Перорально – 75‑150 мг |
|
Декскетопрофен |
Ні |
Ні |
|
Перорально – 12,5 мг |
|
Напроксен |
Ні |
Ні |
|
Перорально – 250 мг; 550 мг (напроксен натрію) |
|
Толфенамова кислота |
Ні |
Ні |
|
Перорально – 200 мг |
|
Целекоксиб |
Ні |
Ні |
|
Перорально – 400 мг |
|
Парацетамол |
Так |
– |
Розчин для перорального застосування: 120 мг / 5 мл; 125 мг / 5 мл; 250 мг / 5 мл Супозиторії: 250 мг Таблетки: 250, 325 та 500 мг; таблетки, що диспергуються: 100 та 250 мг |
Перорально – 1000 мг |
|
Комбіновані анальгетики |
Ні |
Ні |
|
|
|
Триптани |
||||
|
Алмотриптан |
Ні |
Ні |
|
Перорально – 12,5 мг |
|
Елетриптан |
Ні |
Ні |
|
Перорально – 40 мг |
|
Фроватриптан |
Ні |
Ні |
|
Перорально – 2,5 мг |
|
Наратриптан |
Ні |
Ні |
|
Перорально – 2,5 мг |
|
Ризатриптан |
Ні |
Ні |
|
Перорально (таблетки або дисперговані таблетки) – 5 і 10 мг |
|
Суматриптан |
Так |
– |
Таблетки: 50 мг |
Перорально – 50 або 100 мг Назальний спрей – 10 і 20 мг Підшкірна ін’єкція – 3‑6 мг |
|
Золмітриптан |
Ні |
Ні |
|
Перорально (таблетки або дисперговані таблетки) – 2,5 мг Спрей для носа – 5 мг |
|
Ерготамін і похідні |
||||
|
Ерготаміну тартрат |
Ні |
Ні |
|
Перорально – 1 мг Супозиторії – 2 мг |
|
Дигідроерготамін |
Ні |
Ні |
|
Назальний спрей – 0,725 мг Внутрішньом’язова ін’єкція – 0,5‑1 мг Внутрішньовенне вливання – 0,5‑1 мг |
|
Дитани |
||||
|
Ласмідитан |
Ні |
Ні |
|
Перорально – 50, 100 і 200 мг |
|
Гепанти |
||||
|
Римегепант |
Ні |
Ні |
|
Для приймання всередину (таблетки, що диспергуються) – 75 мг |
|
Уброгепант |
Ні |
Ні |
|
Перорально – 50 або 100 мг |
|
Завегепант |
Ні |
Ні |
|
Спрей назальний – 10 мг |
|
Протиблювотні засоби |
||||
|
Метоклопрамід |
Ні |
Так |
Розчин для ін’єкцій: 5 мг/мл (метоклопраміду гідрохлорид) в ампулі 2 мл Пероральний розчин: 5 мг / 5 мл Таблетки: 10 мг (метоклопраміду гідрохлорид) |
Перорально – 10 мг |
|
Домперидон |
Ні |
Ні |
|
Перорально – 10 мг |
|
Прохлорперазин |
Ні |
Ні |
|
Перорально – 10 мг |
|
Хлорпромазин |
Ні |
Ні |
|
Перорально – 50‑100 мг |
|
Прометазин |
Ні |
Ні |
|
Перорально – 25 мг |
|
Дроперидол |
Ні |
Ні |
|
Внутрішньом’язово – 2,5 мг |
|
Ондансетрон |
Ні |
Так |
Пероральний розчин: 4 мг основи / 5 мл Тверда пероральна лікарська форма: екв. 4, 8 або 24 мг основи |
Перорально – 8 мг |
Адаптовано за F. Puledda et al. (2024)
Робоча група зі створення практичних рекомендацій включала фахівців із дослідження головного болю (ГБ) з різних регіонів світу, які мали досвід розробки настанов. Було використано підхід розробки консенсусу за адаптованою методологією Національних інститутів здоров’я США (NIH) та ВООЗ (Smith et al., 2023). Він дозволяє визначати питання, розробляти рекомендації та формулювати стратегічні плани з урахуванням основних проблем, з якими стикаються медпрацівники під час лікування пацієнта, який страждає на мігрень. Перелік запитань і відповідні рекомендації згідно із даними доказової медицини наведено в таблиці 2.
|
Таблиця 2. Основні клінічні запитання й відповідні оптимальні та основні рекомендації |
||
|
Запитання |
Оптимальні рекомендації |
Основні рекомендації |
|
1. Чи слід застосовувати триптани, якщо анальгетики та НПЗП неефективні? |
Осіб із мігренню, які не відповідають* на терапію анальгетиками або НПЗП, застосовуваними у відповідних дозах і на початку нападу, слід перевести на приймання триптану за наступного нападу |
Осіб із мігренню, які не відповідають* на анальгетики або НПЗП, застосовувані у відповідних дозах і на початку нападу, слід перевести на приймання будь-якого доступного триптану за наступного нападу |
|
* Пацієнт не позбавляється ГБ через дві години після приймання препарату Коментар: у разі мігрені з тяжкими нападами триптани можуть бути ефективнішими за НПЗП, тому їх можна призначати як лікування першої лінії |
||
|
2. Якщо триптан ефективний лише частково, чи слід збільшити дозу? |
Якщо триптан, який прийнятий на початку нападу мігрені, ефективний лише частково*, за наступного нападу доцільно збільшити дозу до максимальної рекомендованої. Якщо відповідь все ще буде неналежною, за наступного нападу варто перейти на інший спосіб застосування (див. запитання 3) або на інший триптан. Якщо пробне використання трьох триптанів у відповідних дозах не дозволило досягти задовільної відповіді, слід перевести пацієнта на препарат для невідкладного лікування іншого класу (див. запитання 5 і 6) |
Якщо доступні лише таблетки суматриптану 50 мг для перорального приймання, і вони лише частково ефективні, доцільно збільшити дозу до двох таблеток (100 мг) за наступного нападу. Якщо доступні інші триптани, варто дотримуватися оптимальних рекомендацій |
|
* Часткова ефективність: купірування болю не досягається через 2 год після приймання препарату Коментар: два різних триптани не слід приймати протягом одного 24-годинного періоду; триптан і алкалоїд ріжків не можна приймати протягом одного 24-годинного періоду |
||
|
3. Якщо пацієнти із мігренню не відповідають на лікування першим триптаном, чи варто переводити їх на інший препарат цього класу? |
Якщо пацієнти із мігренню не відповідають* на перший триптан в адекватному дозуванні та у належний час** за 2 із 3 нападів, їх слід перевести на інший триптан. Цю стратегію можна повторити максимум |
Необхідно дотримуватися оптимальної рекомендації за доступності принаймні двох триптанів. Якщо доступний лише один триптан, варто поєднати його із НПЗП або протиблювотними засобами |
|
* Не досягає позбавлення болю через 2 год після приймання препарату ** Триптани ефективніші, якщо їх застосовувати на початку нападу. Пацієнтів слід навчити приймати їх, щойно починається ГБ |
||
|
4. Якщо мігрень супроводжується нудотою |
Особам із мігренню з нудотою та/або блюванням, які не отримують своєчасно препарат |
Особам із мігренню з нудотою та/або блюванням, які не отримують своєчасно препарат для невідкладного лікування, варто призначити протиблювотний засіб додатково до анальгетиків, НПЗП чи триптанів, якщо немає протипоказань |
|
Коментар: у випадках приймання кількох доз НПЗП можуть знадобитися засоби гастропротекції |
||
|
5. Якщо триптани ефективні лише частково, чи слід використовувати їх у комбінації з НПЗП? |
Пацієнтам із мігренню, які лише частково* реагують на монотерапію триптанами навіть після її оптимізації (див. запитання 2 і 3), слід призначити комбінацію перорального суматриптану (50‑100 мг) і перорального напроксену натрію (550 мг) як лікування першого вибору. Альтернативою може бути комбінування триптану із будь-яким пероральним НПЗП швидкого вивільнення |
Доцільно призначити комбінацію будь-якого доступного триптану із доступним НПЗП |
|
* Часткова ефективність: купірування болю не досягається через 2 год після приймання препарату Коментар: у випадках приймання кількох доз НПЗП можуть знадобитися засоби гастропротекції |
||
|
6. Чи є гепанти та ласмідитан ефективними для лікування нападів мігрені? |
Гепанти та ласмідитан можна застосовувати за гострого нападу мігрені в пацієнтів, у яких монотерапія триптаном або комбіноване лікування (див. запитання 2, 3 і 5) неефективні, ефективні частково чи не переносяться, або ж в осіб із протипоказаннями до триптанів |
Не застосовується |
|
7. Чи можна використовувати похідні ріжків для лікування нападів мігрені? |
Застосування похідних ріжків для лікування гострих нападів мігрені можна розглядати, якщо всі рекомендовані методи невідкладного лікування із кращими профілями безпеки виявилися неефективними |
Як описано в оптимальній рекомендації |
|
Коментар: пацієнта слід поінформувати про потенційно серйозні НЯ, можливість рецидиву ГБ та ризик розвитку АГБ через надмірне вживання ліків. Приймання похідних ріжків варто обмежити до одного дня на тиждень |
||
|
8. Коли саме слід приймати препарати для невідкладної терапії мігрені? |
Особам із мігренню без аури слід приймати препарати, коли інтенсивність болю ще незначна, бажано якомога раніше за появи ГБ. Пацієнти із мігренню з аурою мають почати лікування одразу після появи ГБ |
Як описано в оптимальних рекомендаціях |
|
Коментар: для уникнення ризику надмірного вживання ліків особам із мігренню слід повідомляти, що часте використання більшості препаратів для невідкладного лікування підвищує ризик розвитку такого стану. Гепанти натепер не асоційовані з ризиком АГБ |
||
|
9. Які варіанти лікування доступні для осіб із мігренню та блюванням під час ранньої фази нападу? |
Особам із мігренню та блюванням у ранню фазу нападу необхідно призначити непероральні препарати швидкої дії, як-от підшкірні ін’єкції, інтраназальні спреї або супозиторії, залежно від наявності, суб’єктивних уподобань та історії хвороби. Також варто розглянути можливість приймання ородиспергованих таблеток. Альтернативою може бути комбінація простих (ненаркотичних) анальгетиків, НПЗП або триптанів з антиеметиками |
Як описано в оптимальних рекомендаціях щодо доступних методів лікування та препаратів |
|
Коментар: у випадках приймання кількох доз НПЗП можуть знадобитися засоби гастропротекції |
||
|
10. Якою може бути терапія рецидиву ГБ після первинного успішного лікування нападу мігрені? |
Особам із рецидивом ГБ* після первинного успішного лікування нападу мігрені доцільно запропонувати прийняти другу дозу того самого препарату в межах рекомендованої дози. Якщо такий підхід |
Особам із рецидивом ГБ* після первинного успішного лікування нападу мігрені слід запропонувати прийняти другу дозу того самого препарату в межах рекомендованої дози. Якщо такий підхід не є ефективним, варто перейти на інший препарат, можливо, з іншого класу, |
|
* Рецидив визначається як поява симптомів мігрені будь-якої інтенсивності протягом 48 год після зникнення болю за невідкладного лікування Коментар: у випадках приймання кількох доз НПЗП можуть знадобитися засоби гастропротекції |
||
|
11. Яким має бути лікування за нападів мігрені, що тривають більш ніж 72 год (мігренозного статусу)? |
Незважаючи на брак достовірних доказів, особам із нападами, що тривають понад 72 год (мігренозним статусом), рекомендоване введення НПЗП (в/в або іншим шляхом) або суматриптану (підшкірно), |
Як описано в оптимальній рекомендації, з використанням доступних методів лікування та препаратів. Можна розглянути введення дексаметазону в/в (є в переліку основних засобів ВООЗ) |
|
Коментар: у випадках приймання кількох доз НПЗП можуть знадобитися засоби гастропротекції |
||
|
12. Якою є максимальна кількість днів, протягом яких можна застосовувати ліки |
Пропоновано обмежити використання анальгетиків, НПЗП або ласмідитану до 2‑3 днів на тиждень |
Пропоновано обмежити використання анальгетиків і НПЗП |
|
Коментар: гепанти не асоційовані з АГБ, тому можуть стати кращим вибором для осіб із мігренню, які потребують частого застосування ліків |
||
|
13. Які варіанти лікування є оптимальними під час вагітності та годування грудьми? |
Вагітним жінкам, чиї напади неможливо адекватно контролювати за допомогою немедикаментозних підходів, можна з обережністю застосовувати парацетамол і триптани протягом трьох триместрів вагітності. У разі нудоти чи блювання, а також жінкам із недостатнім зменшенням болю за потреби можна додати метоклопрамід. Під час грудного вигодовування парацетамол є кращим вибором. Диклофенак, напроксен, триптани та гепанти можна використовувати з обережністю, наприклад, припиняючи грудне вигодовування на 8‑12 год |
Як описано в оптимальних рекомендаціях, із використанням доступних методів лікування та препаратів |
|
14. Які препарати можна застосовувати для дітей та підлітків із нападом мігрені? |
Для лікування гострих нападів мігрені у дітей і підлітків рекомендовано парацетамол (15 мг/кг; максимум 60 мг/кг на добу) або ібупрофен (10 мг/кг; максимум 30 мг/кг на добу). Якщо ці препарати неефективні, як другу лінію терапії для підлітків можна використовувати триптани, серед яких слід надавати перевагу ризатриптану (5 мг при масі тіла <40 кг, 10 мг при масі тіла >40 кг) або суматриптану (10 мг, у формі в назального спрея), оскільки їх застосування у підлітків досліджене найкраще. У випадках нудоти/блювання або нападів, що призводять до втрати працездатності, можна додатково призначити метоклопрамід |
Як описано в оптимальних рекомендаціях, із використанням доступних методів лікування та препаратів |
|
Коментар: у випадках приймання кількох доз НПЗП можуть знадобитися засоби гастропротекції |
||
|
15. Яким препаратам слід надавати перевагу для лікування осіб віком понад 65 років із нападом мігрені? |
Особам віком понад 65 років із нормальною функцією печінки рекомендований парацетамол як терапія першої лінії. Також можна використовувати комбінацію парацетамолу із кофеїном, але з обережністю, |
Особам віком понад 65 років із нормальною функцією печінки рекомендований парацетамол як терапія першої лінії. |
|
Коментар: для осіб із мігренню віком понад 65 років, які не мають супутніх захворювань з потенційним специфічним впливом на фармакокінетику препаратів, рекомендації можуть відповідати таким для молодших вікових груп, але з ретельнішим моніторингом НЯ |
||
|
16. Який підхід до невідкладного лікування мігрені рекомендований |
Пацієнтам із гострим нападом мігрені, які мають в анамнезі інсульт, ССЗ або неконтрольовану АГ, рекомендовано парацетамол як лікування першої лінії, ласмідитан або гепант як варіанти другої лінії. Застосування НПЗП слід обмежити з огляду на супутню антитромботичну терапію. Може бути корисним допоміжне лікування антиеметиками. Триптани можна використовувати з обережністю, якщо зазначені вище стани контролюються у пацієнтів із мігренню, для яких терапія парацетамолом, ласмідитаном або гепантом не була корисною. Завжди слід уникати застосування дигідроерготаміну й ерготаміну |
Пацієнтам із гострим нападом мігрені, які мають в анамнезі інсульт, ССЗ або неконтрольовану АГ, рекомендовано парацетамол як лікування першої лінії та НПЗП як варіант другої лінії. Проте застосування НПЗП слід обмежити з огляду на супутню антитромботичну терапію. Може бути корисним допоміжне лікування антиеметиками. Доступні триптани можна використовувати з обережністю, якщо зазначені вище стани контролюються у пацієнтів із мігренню, для яких терапія парацетамолом не була корисною. Завжди слід уникати застосування дигідроерготаміну й ерготаміну |
|
17. Якими є можливі підходи до лікування менструальної мігрені? |
Жінкам із менструальною мігренню рекомендовано застосовувати НПЗП або триптани як препарати першої лінії. У разі неефективності окремих ліків можна використовувати комбінацію триптанів із НПЗП, триптанів з антиеметиками, а також НПЗП з антиеметиками. Ласмідитан і гепант є додатковими варіантами терапії. Якщо ці підходи неефективні, для жінок із регулярними циклами рекомендований короткостроковий профілактичний курс* напроксену або фроватриптану. У разі неефективності всіх вищезазначених варіантів можна призначити тривалий курс гормональної терапії комбінованими гормональними контрацептивами або контрацептивами, що містять тільки прогестерон; такий підхід розглядається за мігрені без аури, а також за низького порогового значення днів із ГБ на місяць для початку регулярного профілактичного лікування |
Жінкам із менструальною мігренню рекомендовано застосовувати НПЗП або триптани як препарати першої лінії. У разі неефективності окремих препаратів можна використовувати комбінацію триптанів із НПЗП, триптанів з антиеметиками, а також НПЗП з антиеметиками. Якщо ці підходи неефективні, для жінок із регулярними циклами рекомендований короткостроковий профілактичний курс* напроксену або, за доступності, фроватриптану. У разі неефективності всіх вищезазначених варіантів можна призначити тривалий курс гормональної терапії комбінованими гормональними контрацептивами або, за їх доступності, контрацептивами, що містять тільки прогестерон; такий підхід розглядається за мігрені |
|
* Короткострокову профілактику слід починати за 2‑3 дні до першого дня менструації та продовжувати під час менструації |
||
|
Примітки: ГБ – головний біль, АГБ – абузусний ГБ, НПЗП – нестероїдні протизапальні препарати, в/в – внутрішньвенно, АСК – ацетилсаліцилова кислота, НЯ – несприятливі явища, ШКК – шлунково-кишкова кровотеча, АГ – артеріальна гіпертензія, ССЗ – серцево-судинні захворювання. |
||
Адаптовано за F. Puledda et al. (2024)
? Чи слід застосовувати триптани, якщо анальгетики та НПЗП неефективні?
Обґрунтування
Контроль болю є важливим для осіб із мігренню, він дозволяє зменшити тягар захворювання і втрату працездатності, спричинені нападами ГБ. Для невідкладного лікування нападів мігрені застосовують кілька класів препаратів, а також окремі ліки. До них належать:
- прості анальгетики (як-от парацетамол);
- нестероїдні протизапальні засоби (НПЗП), такі як ібупрофен, ацетилсаліцилова кислота (АСК), диклофенак або напроксен;
- специфічні препарати для лікування мігрені, такі як триптани.
Триптани – це клас, який включає сім різних препаратів (алмотриптан, елетриптан, фроватриптан, наратриптан, ризатриптан, суматриптан і золмітриптан), що діють як агоністи рецепторів 5-HT1B і 5-HT1D. НПЗП і парацетамол дешевші та зазвичай доступніші, ніж триптани. Ерготаміни (алкалоїди ріжків) є специфічними ліками від мігрені, але більше не розглядаються як варіант терапії через несприятливі явища (НЯ), ризик надмірного використання та наявність кращих варіантів. Вони можуть застосовуватися лише у виняткових випадках, коли всі доступні препарати для невідкладного лікування неефективні або протипоказані (див. запитання 7).
Для осіб із мігренню, які не відповідають на неспецифічне лікування, як-от НПЗП, слід перевірити ефективність терапії специфічними засобами, наприклад триптанами. Ефективність триптанів за нападів мігрені доведено в багатьох рандомізованих контрольованих дослідженнях (РКД), систематичних оглядах і метааналізах, але вони неефективні для лікування мігренозної аури і можуть викликати абузусний ГБ (АГБ) (Ferrari et al., 2002; Olesen et al., 2004). Ризик останнього зростає за щоденного використання триптану. Укладачі рекомендацій встановлюють обмеження на застосування триптанів до двох днів на тиждень (впродовж 10 днів на місяць вважається надмірним) (Vandenbussche et al., 2018; Diener et al., 2019). Докази порівняльної ефективності деяких триптанів та НПЗП наведені в таблиці 3.
Стратегії лікування гострого нападу включають ступінчасту або стратифіковану терапію. Перша передбачає ескалацію лікування у період між нападами або в межах одного нападу залежно від відповіді пацієнта, безпеки та вартості. За стратифікованого підходу вибір терапії ґрунтується на оцінці тяжкості захворювання. Стратифікована терапія за невідкладних станів може бути ефективнішою та економічно вигідною завдяки зменшенню кількості візитів до лікаря, відвідувань, невідкладної допомоги та медичних процедур (Williams et al., 2001; Sculpher et al., 2002).
Золмітриптан
У подвійному сліпому РКД, в якому порівнювали ефективність кетопрофену в дозі 75 або 150 мг, плацебо та золмітриптану в дозі 2,5 мг, купірування ГБ через 2 год частіше спостерігалося за трьох варіантів активного лікування, ніж на тлі застосування плацебо. При цьому значуща різниця мала місце на тлі приймання золмітриптану і кетопрофену (75 мг), але не золмітриптану й кетопрофену (150 мг) (Dib et al., 2002).
У РКД, присвяченому порівнянню ефективності золмітриптану по 2,5 мг із комбінацією АСК + метоклопрамід, в 11% учасників групи золмітриптану біль був купіруваний через 2 год проти 5% учасників на комбінованій терапії: відношення шансів (ВШ) 2,19; p<0,01 (Geraud et al., 2002).
Інші НПЗП
Даних стосовно ефекту диклофенаку щодо купірування ГБ через 2 год порівняно із будь-яким триптаном бракує (Derry et al., 2012). Наявні докази свідчать, що елетриптан, ризатриптан, суматриптан і золмітриптан принаймні так само ефективні або ефективніші, ніж прості анальгетики та НПЗП. Бракує даних на підтвердження того, що ймовірність відповіді на триптани для осіб із мігренню, які не реагують на прості анальгетики або НПЗП, є низькою. Отже, якщо пацієнти із мігренню не відповідають на прості анальгетики або НПЗП, їм слід рекомендувати триптани (за доступності препаратів та відсутності протипоказань).
|
Таблиця 3. Дані досліджень щодо порівняння ефективності триптанів і анальгетиків та/або НПЗП при лікуванні нападів мігрені |
|||||
|
Триптан |
Лікування |
Дизайн дослідження |
Результат |
Ефективність |
Публікація |
|
Елетриптан |
Елетриптан (40 мг) в учасників, які не відповіли на парацетамол/АСК/кофеїн |
Спостережне |
Купірування болю через 2 год |
41% |
Diamond et al. (2004) |
|
Ризатриптан |
Ризатриптан (10 мг) vs ібупрофен (400 мг) vs плацебо |
РКД |
Купірування болю через 2 год |
38 vs 31 vs 2% |
Misra et al. (2007) |
|
Суматриптан |
Суматриптан (100 мг) vs ацетилсаліцилату лізин (1620 мг) / метоклопрамід (10 мг) vs плацебо |
РКД |
Купірування болю через 2 год |
33 vs 24 vs 11% |
Tfelt-Hansen et al. (1995) |
|
Суматриптан (100 мг) vs АСК (900 мг) + метоклопрамід (10 мг) |
РКД |
Ступінь 1 (легкий ГБ) або 0 |
56 vs 45% (1-й напад) і 58 vs 36% |
Thomson et al. (1992) |
|
|
Суматриптан (50 мг) vs АСК (1000 мг, шипуча таблетка) vs плацебо |
РКД |
Купірування болю через 2 год |
24 vs 25 vs 15% |
Diener et al. (2004) |
|
|
Суматриптан (50 мг) vs АСК (1000 мг, шипуча таблетка) vs ібупрофен (400 мг) vs плацебо |
РКД |
Купірування болю через 2 год |
37 vs 27 vs 33 vs 13% |
Diener et al. (2004) |
|
|
Суматриптан (50 мг) / напроксен натрію (500 мг) vs суматриптан (50 мг) vs напроксен натрію (500 мг) vs плацебо |
РКД |
Купірування болю через 2 год |
34 vs 20 vs 18 vs 6% |
Smith et al. (2005) |
|
|
Суматриптан (85 мг) / напроксен натрію (500 мг) vs суматриптан (85 мг) vs напроксен натрію (500 мг) vs плацебо |
РКД |
Купірування болю через 2 год |
34 vs 25 vs 15 vs 9% (дослідження 1) і 30 vs 23 vs 16 vs 10% (дослідження 2) |
Brandes et al. (2007) |
|
Адаптовано за F. Puledda et al. (2024)
? Якщо триптан ефективний лише частково, чи слід збільшити дозу?
Обґрунтування
Для деяких триптанів після відповідних досліджень було схвалене застосування в декількох дозах. Ефект «доза/відповідь» може виправдати використання вищої дози триптану, якщо за нижчої немає клінічної реакції. Однак НЯ також бувають дозозалежними. Відповідь на триптани буває повною, частковою або відсутня, залежно від визначень. Питання щодо переваг збільшення дози триптану за неефективності меншої є предметом дискусії. Дані стосовно порівняння різних доз триптанів наведено в таблиці 4.
Доступність кожного з триптанів та їх певних форм відрізняється залежно від країни. Наразі триптани доступні в таких формах і дозах (Antonaci et al., 2016):
- алмотриптан: для застосування перорально, 12,5 мг;
- елетриптан: для застосування перорально, 20 чи 40 мг;
- фроватриптан: для застосування перорально, 2,5 мг;
- наратриптан: для застосування перорально, 1 або 2,5 мг;
- ризатриптан: таблетки для розсмоктування, 5 або 10 мг;
- суматриптан: для застосування перорально, 25, 50 або 100 мг; для підшкірного введення, 6 мг; для інтраназального введення, 10 або 20 мг;
- золмітриптан: таблетки для розсмоктування, 2,5 або 5 мг; для інтраназального введення, 5 мг.
Згідно із даними літератури, додаткова користь від вищих доз триптанів порівняно з нижчими протягом 2 год після приймання становить 11% або менше (див. табл. 4). Тобто відповідь на збільшення дози є незначною, а терапевтична перевага вищих доз – помірною (або взагалі відсутня). Потенційно суттєвіша ефективність вищих доз триптанів супроводжується зростанням частоти НЯ (Loder, 2010). Слід віддавати перевагу нижчим дозам триптанів над вищими, якщо вони ефективні. Призначаючи більші дози триптанів, необхідно враховувати переносимість. Якщо після приймання кількох доз триптану пацієнт не відчуває достатнього полегшення, можна розглянути інші варіанти невідкладного лікування; в більшості випадків це доцільніше, ніж збільшення дози триптану.
Отже, підвищення дози триптанів може бути прийнятним варіантом для пацієнтів, які не відповідають на початкову дозу. Однак слід враховувати потенційні ризики та переваги цього підходу, а також інших варіантів лікування, зокрема комбінованої терапії (Loder, 2010).
Міркування щодо клінічної практики
Укладачі настанови зазначають, що з урахуванням помірної переваги від збільшення дози триптану для отримання користі слід брати до уваги можливі клінічні проблеми, перш ніж розглядати питання про підвищення дози.
Важливість адекватної оцінки
ефективності триптанів
Перш ніж оцінювати ефективність триптану, необхідно оптимізувати режим його застосування. Для досягнення максимальної користі триптани слід приймати якомога раніше після початку мігрені (Derry et al., 2012). Також ефективність триптанів варто визначати при більш ніж одному нападі мігрені. У консенсусному документі Європейської федерації головного болю (EHF, 2022) зазначено, що триптан доцільно визнати ефективним, якщо він полегшує стан пацієнта за принаймні 3 із 4 послідовних нападів мігрені (Sacco et al., 2022). І навпаки, якщо триптан не полегшив стан за одного нападу, цього недостатньо, щоб вважати його неефективним.
Часткова відповідь
Реакція на триптани може варіювати залежно від різних нападів. Відповідь на триптани, як і на будь-який препарат для невідкладного лікування мігрені, можна визначати за різними результатами. Полегшення ГБ, зникнення супутніх симптомів, здатність запобігти рецидиву ГБ та прийманню препаратів для невідкладного лікування, переносимість і задоволеність пацієнта – усі ці моменти слід враховувати. Згідно з консенсусним документом EHF (2022), для визначення відповіді на терапію триптанами варто брати до уваги полегшення ГБ, зменшення супутніх проявів і наявність НЯ протягом двох годин після приймання. Якщо полегшення ГБ не є повним, або він рецидивує після полегшення, або необхідний препарат для невідкладної терапії, незважаючи на використання триптану, відповідь вважається частковою. У таких випадках дозу триптану можна збільшити за умови, що в пацієнта немає НЯ. Якщо ж відповідь на дозу відсутня, її збільшення є менш доцільним, оскільки очікувана користь, імовірно, буде помірною (Sacco et al., 2022).
Відмінності між триптанами за ефектом «доза/відповідь»
Тип триптану, на який відповідають особи з мігренню, може мати значення за розгляду питання про збільшення дози. Зведений аналіз даних РКД показав, що доза 100 мг перорального суматриптану була ефективнішою, ніж 50 мг, навіть з урахуванням зростання частоти НЯ (Derry et al., 2012; Winner et al., 2005). Інтраназальний суматриптан по 20 мг також був дієвішим, ніж у дозі 10 мг (Derry et al., 2012). Ефект «доза/відповідь» приписують елетриптану, тоді як користь перорального золмітриптану в дозах 5 і 2,5 мг була подібною (Goadsby et al., 2000; Bird et al., 2014).
Різна відповідь на триптани за нападів мігрені
Іншим аспектом, який слід враховувати при оцінці відповіді на триптани, є можлива різниця між нападами мігрені, зумовлена тригерними факторами, циркадним ритмом, сезонністю або фізіологічними станами. Прикладом зниження реакції на триптани є менструальна мігрень, за якої напади триваліші та виснажливіші порівняно із неменструальною (Nierenburg et al., 2015).
|
Таблиця 4. Дані щодо порівняння ефективності різних доз триптанів |
|
|
|||||||
|
Триптан |
Публікація |
Доза |
К-ть учасників |
Основний результат щодо ефективності |
Частка, % (активне лікування) |
Частка, % (плацебо) |
Основний результат |
Частка, % (активне лікування) |
Частка, % (плацебо) |
|
Суматриптан пероральний |
Winner et al. (2005) |
50 мг |
771 (активне лікування), 767 (плацебо) |
Позбавлення болю за 2 год1 |
49 |
24 |
НЯ, пов’язані з втручанням |
|
3 |
|
100 мг |
759 (активне лікування), 767 (плацебо) |
Позбавлення болю за 2 год |
58 |
24 |
НЯ, пов’язані з втручанням |
|
3 |
||
|
Rapoport et al. (2003) |
25 мг |
НД |
Терапевтичний ефект за 2 год |
24 |
– |
НД |
|
– |
|
|
50 мг |
НД |
Терапевтичний ефект за 2 год |
33 |
– |
НД |
|
– |
||
|
Derry et al. (2012) |
25 мг |
1580 |
Купірування болю за 2 год |
56 |
32 |
Будь-які НЯ протягом 24 год |
|
37 |
|
|
50 мг |
8102 |
Купірування болю за 2 год |
57 |
32 |
Будь-які НЯ протягом 24 год |
|
7‑244 |
||
|
100 мг |
7811 |
Купірування болю за 2 год |
61 |
32 |
Будь-які НЯ протягом 24 год |
|
7‑234 |
||
|
Adelman et al. (2003) |
50 мг |
602 (активне лікування), 274 (плацебо) |
Позбавлення болю за 2 год |
25 |
6 |
НД |
|
– |
|
|
100 мг |
1837 (активне лікування), |
Позбавлення болю за 2 год |
30 |
8 |
НД |
|
– |
||
|
Суматриптан інтраназальний |
Derry et al. (2012) |
10 мг |
1755 |
Купірування болю за 2 год |
50 |
32 |
НЯ3 |
|
23 |
|
20 мг |
2020 |
Купірування болю за 2 год |
61 |
32 |
НЯ3 |
|
5 |
||
|
Золмітриптан пероральний |
Bird (2014) |
2,5 мг |
4567 |
Купірування болю за 2 год |
61 |
29 |
Будь-які НЯ5 |
|
17 |
|
5 мг |
7456 |
Купірування болю за 2 год |
63 |
32 |
Будь-які НЯ5 |
|
19 |
||
|
Charlesworth, Dowson, (2002) |
2,5 мг |
НД |
Купірування болю за 2 год |
43‑656 |
26‑426 |
НД |
|
– |
|
|
5 мг |
НД |
Купірування болю за 2 год |
61‑726 |
26‑426 |
НД |
|
– |
||
|
Rapoport et al. (2003) |
2,5 мг |
НД |
Терапевтичний ефект за 2 год |
34 |
– |
НД |
|
– |
|
|
5 мг |
НД |
Терапевтичний ефект за 2 год |
37 |
– |
НД |
|
– |
||
|
Примітки: НД – немає даних; 1 значення за раннього втручання; 2 визначається як різниця у відповіді через 2 год після приймання плацебо та препаратів; 3 усі НЯ, про які повідомляли учасники; 4 перше значення стосується препарату, який приймається за легкого болю, друге – препарату, який приймається при болю від помірного до сильного; 5 стосується будь-яких пероральних форм (таблеток для перорального застосування та розсмоктування); 6 розраховано для підгруп осіб із ГБ, пов’язаним із менструацією, затримкою лікування на >4 год, мігренню з аурою та мігренню після пробудження. |
|||||||||
Адаптовано за F. Puledda et al. (2024)
Мігрень, що виникає під час сну, також пов’язана зі зниженою реакцією на триптани, оскільки за неї утруднене раннє застосування препаратів. Ретельний моніторинг інтенсивності ГБ, частоти/тривалості нападів та тригерних факторів за допомогою щоденника може допомогти у визначенні різних клінічних ситуацій, коли може бути корисним приймання різних доз одного й того ж триптану.
Отже, наявні докази свідчать, що збільшення дози триптану може розглядатися, якщо початкове лікування дає лише частковий ефект. Використання цих ліків має бути адаптоване до індивідуальних потреб пацієнта та історії хвороби, а також здійснюватися під наглядом медичного працівника. Рішення про підвищення дози слід ретельно оцінювати на основі характеру мігрені та попереднього лікування. Очікувана користь від збільшення дози триптану є скромною і може спричинити зростання частоти НЯ.
? Якщо пацієнти з мігренню не відповідають на лікування першим триптаном, чи варто переводити їх на інший препарат цього класу?
Обґрунтування
Триптани вважаються терапією першої лінії за нападів мігрені середньої тяжкості та тяжких. Лікування нападу вважається ефективним, якщо біль припиняється протягом 2 год на період тривалістю 24‑48 год (Sacco et al., 2022; Diener et al., 2019). При цьому мають зменшитися прояви, не пов’язані з мігренню, і не має бути НЯ (Ferrari et al., 2002). Рецидив визначається як поява симптомів мігрені протягом 48 год після зникнення болю при невідкладному лікуванні (див. запитання 10) (Diener et al., 2019). Згідно з даними метааналізу C. Cameron et al. (2015), триптани дозволяють упродовж 2 год досягти полегшення ГБ у 42‑76% осіб із мігренню, яке зберігається у 29‑50% протягом 24 год, а після 24 год – у 18‑33%.
Одним із факторів, що впливають на відповідь на триптани, є час приймання препарату впродовж нападу (див. запитання 8). Триптани неефективні для полегшення проявів мігрені, якщо їх застосовувати занадто рано – під час фази аури мігрені. Препарати не діють на деполяризацію кортикального поширення і менш ефективні, якщо їх приймати занадто пізно, після того, як повністю розвинулася центральна сенсибілізація (Olesen et al., 2004; Burstein, Jakubowski, 2010). Шлях введення також значно впливає на ефективність. Уповільнення всмоктування у шлунково-кишковому тракті під час нападів, окрім блювання, може призвести до зменшення всмоктування пероральних триптанів (Ferrari et al., 2002). Проблеми також інколи асоційовані з таймінгом мігренозних атак. Багато пацієнтів прокидаються із вже інтенсивними проявами нападу. Вони, найімовірніше, отримають більше користі від застосування триптану підшкірно (суматриптану 3 або 6 мг), ніж перорально.
Дані досліджень
Прямі порівняльні дослідження не показали чіткої переваги одного триптану над іншим щодо полегшення болю (BASH, 2023). Проте, згідно з чотирма систематичними оглядами даних 111 окремих випробувань, суматриптан, золмітриптан і алмотриптан мали зіставну ефективність, тоді як елетриптан і ризатриптан були кращими за показником відсутності болю через 2 год, а терапія елетриптаном сприяла нижчій частоті рецидивів (Derry et al., 2014). Результати метааналізу 133 РКД показали, що більшість триптанів (за винятком фроватриптану та наратриптану) забезпечували однакову ефективність невідкладного лікування нападів мігрені, а кращих показників полегшення болю досягали за допомогою елетриптану та ризатриптану (Cameron et al., 2015).
Хоча всі триптани мають подібну молекулярну структуру, саме відмінності у фармакокінетичних і фармакодинамічних профілях цих препаратів є основними причинами їх дещо різної ефективності та НЯ, а також варіабельності індивідуальних реакцій (Tfelt-Hansen, 2011). Наратриптану й фроватриптану притаманна найдовша тривалість дії через тривалий період напіввиведення (Diener et al., 2024). Альмотриптан, наратриптан і фроватриптан спричиняли менше НЯ порівняно з суматриптаном та іншими триптанами (Ferrari et al., 2002; Cortelli et al., 2011).
З урахуванням цих індивідуальних відмінностей, у настановах та інших керівних документах йдеться про доцільність використовувати інший триптан, якщо пацієнт не отримує користі від того, який отримує. Недостатня ефективність певного триптану при двох нападах вважається неуспішним результатом згідно з рекомендаціями Британської асоціації з вивчення головного болю (BASH, 2024), тоді як в інших настановах це обмеження встановлене на рівні трьох нападів (Schytz et al., 2021; Dahlof, 2006). У консенсусному документі EHF (2022) пропонується вважати триптан дієвим, якщо хороше самопочуття пацієнта відновлюється принаймні за 3 із 4 нападів мігрені. Неефективність триптанів визначається як невідповідність реакції на ліки, резистентність – як невдача лікування принаймні двома триптанами, а рефрактерність – як неефективність застосування щонайменше трьох препаратів, включно із підшкірною формою (EHF, 2022). Загалом у настановах підкреслюється важливість часу приймання препаратів, а також шляхів їх використання.
? Якщо мігрень супроводжується нудотою та/або блюванням, чи слід поєднувати протиблювотні засоби з анальгетиками, НПЗП або триптанами?
Обґрунтування
Нудота є одним із найпоширеніших симптомів, пов’язаних із нападом мігрені. Додавання протиблювотного засобу може підвищити ефективність лікування мігрені та полегшити прояви нудоти/блювання, пов’язані з нападом мігрені.
Дані досліджень
Комбінація анальгетиків, НПЗП або триптанів із протиблювотними засобами може бути розглянута для підвищення ефективності лікування мігрені, особливо в осіб із нудотою та блюванням. Цей підхід підтримується декількома настановами / керівними документами, хоча даних літератури недостатньо. Американське товариство з вивчення головного болю (AHS, 2019) рекомендує антиеметики як допоміжну терапію першої лінії для осіб із помірною та сильною нудотою чи блюванням, пов’язаними з мігренню.
Результати дослідження щодо порівняння ефективності й переносимості фіксованої комбінації домперидону та парацетамолу із суматриптаном для лікування помірних і тяжких нападів мігрені показали, що обидва види лікування мали зіставну ефективність щодо полегшення ГБ та зменшення нудоти/блювання і добре переносилися без серйозних НЯ (Dowson et al., 2000).
|
Таблиця 5. Докази на підтвердження ефективності протиблювотних засобів у поєднанні з анальгетиками, НПЗП або триптанами |
|||||
|
Публікація |
Тип дослідження |
Тип анальгетика, доза |
Тип антиеметика, доза |
Результати |
Висновок щодо порівняння активного лікування та приймання плацебо |
|
VanderPluym et al. (2021) |
СО (результати на основі 2 РКД) |
НД |
Хлорпромазин в/в, в/м |
Купірування ГБ упродовж 2 год на 1 добу Позбавлення ГБ упродовж 2 год на 1 добу |
Хлорпромазин і анальгетики були значуще ефективнішими за плацебо |
|
СО (результати на основі 2 РКД) |
НД |
Прохлоперазин перорально, ректально |
Купірування ГБ упродовж 2 год Позбавлення ГБ упродовж 2 год |
Прохлоперазин був значуще ефективнішим за плацебо, проте підвищився ризик НЯ |
|
|
СО (результати на основі 1 РКД) |
НД |
Дроперидол в/м |
Купірування ГБ упродовж 2 год Позбавлення ГБ упродовж 2 год |
Дроперидол був значуще ефективнішим за плацебо, проте підвищився ризик НЯ |
|
|
СО (результати на основі 3 РКД) |
НД |
Метоклопрамід в/в |
Купірування ГБ упродовж 2 год |
Метоклопрамід був значуще ефективнішим за плацебо |
|
|
СО (результати на основі 1 РКД) |
НД |
Галоперидол в/в |
Купірування ГБ упродовж 2 год |
Галоперидол був значуще ефективнішим за плацебо, проте підвищився ризик НЯ |
|
|
Kirthi et al. (2013) |
СО (аналіз підгруп на основі 2 досліджень) |
АСК, 900 мг |
Метоклопрамід, 10 мг |
Позбавлення ГБ упродовж 2 год |
Не було суттєвої різниці між АСК окремо та АСК із метоклопрамідом |
|
СО (результати на основі 3 досліджень) |
АСК, 900 мг |
Метоклопрамід, 10 мг |
Купірування ГБ упродовж 2 год |
АСК з метоклопрамідом була значно ефективнішою, |
|
|
СО (аналіз підгруп на основі 1 дослідження) |
АСК, 900 мг |
Метоклопрамід, 10 мг |
Стійке полегшення ГБ упродовж 24 год |
Не було суттєвої різниці між АСК окремо та АСК із метоклопрамідом |
|
|
СО (аналіз підгруп на основі 2 досліджень) |
АСК, 900 мг |
Метоклопрамід, 10 мг |
Купірування нудоти впродовж 2 год Купірування блювання впродовж 2 год Зменшення блювання впродовж >2 год |
АСК із метоклопрамідом була значно ефективнішою, |
|
|
Asadollahi et al. (2014) |
РКД |
Суматриптан |
Прометазин |
Позбавлення ГБ упродовж 2 год Зменшення ГБ впродовж 2 год Позбавлення ГБ упродовж 4 год Рецидив ГБ |
Суматриптан із прометазином був значно ефективнішим, ніж суматриптан окремо для всіх кінцевих точок |
|
Schulman, Dermott (2003) |
РКД |
Суматриптан 50 мг |
Метоклопрамід, 10 мг |
Значне полегшення Відповідь на лікування ГБ Супутні симптоми |
Суматриптан із метоклопрамідом був значно ефективнішим, ніж суматриптан із плацебо для кінцевих точок купірування та відповіді (різниці щодо супутніх симптомів не виявлено) |
|
Dowson et al. (2000) |
РКД, перехресне дослідження |
Суматриптан 50 мг |
Домперидон + парацетамол |
Ефективність через 2 та 4 год |
Не було істотної різниці між монотерапією суматриптаном та комбінацією домперидону із парацетамолом; серйозних НЯ не виявлено |
|
Mogollon (2012) |
РКД |
НД |
Оланзапін, |
Зменшення болю |
Оланзапін був ефективнішим за плацебо |
|
Примітки: НД – немає даних, в/м – внутрішньом’язово, в/в – внутрішньовенно, СО – систематичний огляд. |
|||||
Адаптовано за F. Puledda et al. (2024)
|
Таблиця 6. Протиблювотні препарати, які можна застосовувати при мігрені на додаток до знеболювальних засобів |
|||
|
Антиеметик |
Клас препарату |
Дозування |
Примітки |
|
Метоклопрамід |
Антагоніст дофаміну |
5‑10 мг п/о, в/в, в/м |
Рівень доказовості В (Becker, 2015) Пероральний метоклопрамід по 10 мг є протиблювотним засобом із найбільшою доказовою ефективністю за мігрені (Marmura et al., 2015) |
|
Домперидон |
Антагоніст дофаміну |
10 мг |
У настанові BASH (2024) рекомендоване обмежене використання певних ліків через кардіальні НЯ. Поєднання метоклопраміду або домперидону з АСК, толфенамовою кислотою або парацетамолом не сприяє значущому збільшенню протимігренозного ефекту порівняно із застосуванням анальгетиків у монотерапії (Tfelt-Hansen et al., 2017). Домперидон може запобігати деяким нападам мігрені, якщо його приймати під час продромального періоду (Becker, 2013) |
|
Прохлорперазин |
Фенотіазин |
5‑10 мг п/о, в/в |
Рівень доказовості В (Becker, 2015) Можливе підвищення ризику екстрапірамідних НЯ |
|
Прометазин |
Фенотіазин |
25 мг п/о, за показаннями |
|
|
Хлорпромазин |
Фенотіазин |
50‑100 мг п/о, за показаннями 10‑25 мг в/в |
Рівень доказовості B (Becker, 2015) Імовірно ефективний (Orr et al., 2016) |
|
Галоперидол |
Антипсихотик першого покоління |
5 мг в/м, в/в |
Імовірно ефективний (Orr et al., 2016) НЯ галоперидолу можуть переважити будь-яку користь від застосування (Orr et al., 2015) |
|
Дроперидол |
Антипсихотик першого покоління |
2,5 мг в/м, в/в |
Згідно із доказами рівня B, в/в дроперидол менш ефективний, ніж метоклопрамід (Marmura et al., 2015). Однак його перевага полягає в тому, що він не проникає через гематоенцефалічний бар’єр, а отже, не викликає екстрапірамідних НЯ (Becker, 2015) Ризик акатизії при застосуванні дроперидолу є значним, що переважує будь-яку його потенційну користь для невідкладного лікування мігрені (Orr et al., 2015) Дроперидол в/в все ще вважається ефективним варіантом лікування за гострої мігрені, але через ризик НЯ для осіб із можливим подовженням скоригованого інтервалу QT рекомендований моніторинг даних електрокардіографії з відповідним лікуванням за потреби (Thomas et al., 2015) |
|
Оланзапін |
Антипсихотик другого покоління (атиповий) |
5‑10 мг п/о, сублінгвально |
Оланзапін може бути корисним як додатковий препарат за мігренозного статусу або для невідкладного лікування мігрені |
|
Примітки: п/о – перорально, в/м – внутрішньом’язово, в/в – внутрішньовенно. |
|||
Адаптовано за M. J. Marmura et al. (2015)
У загальноприйнятій практиці застосування домперидону й парацетамолу може бути економічно ефективнішим варіантом лікування першої лінії для осіб, які страждають на мігрень, порівняно із використанням суматриптану та інших триптанів. Порівняння монотерапії АСК та АСК + метоклопрамід показало вищу ефективність комбінованої терапії (Kirthi et al., 2013). В іншому дослідженні вивчали ефект суматриптану окремо та суматриптану в поєднанні з метоклопрамідом; комбіноване лікування виявилося значно дієвішим для досягнення полегшення болю та зменшення нудоти й блювання (Schulman, Dermott, 2003).
Поєднання анальгетиків, НПЗП або триптанів із протиблювотними засобами може бути прийнятним варіантом для підвищення ефективності лікування мігрені в осіб із нудотою та блюванням. Застосування антиеметиків слід узгоджувати з індивідуальними потребами пацієнта та здійснювати під наглядом медпрацівника. Докази на підтвердження переваг використання протиблювотних засобів у поєднанні з анальгетиками, НПЗП або триптанами наведено в таблиці 5. Перелік антиеметиків, які можна поєднувати з анальгетиками, подано в таблиці 6.
? Якщо триптани ефективні лише частково, чи слід використовувати їх у комбінації з НПЗП?
Обґрунтування
Від 20 до 40% осіб із мігренню, які застосовують невідкладне лікування триптаном за гострого нападу, не досягають мети терапії – позбавлення болю через 2 год. Для цих пацієнтів комбінація НПЗП і триптанів може являти собою дійсну альтернативу для підвищення ефективності невідкладного лікування.
Дані досліджень
Ефективність фіксованої комбінації суматриптаном (85 мг) і напроксеном натрію (500 мг) досліджували в 11 РКД за участю дорослих пацієнтів. Важливо, що ці дослідження не обмежувалися особами з мігренню, для яких лікування суматриптаном і напроксеном окремо не дало ефекту. Комбінація була кращою за плацебо, монотерапію суматриптаном або напроксеном натрію щодо кінцевої точки – позбавлення болю через 2 год. У кількох РКД також вивчали нефіксовану комбінацію (85 мг суматриптану, 500 мг напроксену), включно із двома дослідженнями за участю підлітків (Law et al., 2016; Syed, 2016).
Через брак даних контрольованих досліджень комбінацій інших триптанів і НПЗП укладачі настанови рекомендують суматриптан + напроксен натрію як лікування першої лінії. Застосування комбінацій інших триптанів з іншими НПЗП також доцільне, незважаючи на те що вони спеціально не вивчалися.
? Чи є гепанти та ласмідитан ефективними для лікування нападів мігрені?
Обґрунтування
Останніми роками арсенал для невідкладного лікування мігрені значно розширився завдяки новим поколінням пероральних низькомолекулярних антагоністів пептидних рецепторів, пов’язаних із геном кальцитоніну (гепантів), і ласмідитану, потужного та селективного агоніста рецептора 5-HT1F (Li et al., 2003). Ці препарати були створені спеціально для лікування мігрені й не викликають вазоконстрикції, яка зменшує можливості використання триптану (Puledda et al., 2023).
Дані досліджень
Ласмідитан був протестований у трьох дозах (50, 100 і 200 мг) для невідкладного лікування мігрені у трьох масштабних РКД ІІІ фази: SAMURAI (Kuca et al., 2018), SPARTAN (Goadsby et al., 2019) і CENTURION (Ashina et al., 2021). Також препарат вивчали як додаткове відкрите лікування в межах цих досліджень (Lipton et al., 2020; Brandes et al., 2019; Ashina et al., 2023). Було продемонстровано перевагу ласмідитану над плацебо щодо первинних результатів ефективності, включно із позбавленням болю впродовж 2 год, відсутністю пов’язаного з мігренню симптому, що непокоїть найбільше, через 2 год, а також вторинними кінцевими точками, як-от відсутність фото-/фонофобії та стійка відсутність болю через 24 год. НЯ препарату, пов’язані з його дією на ЦНС, можуть обмежити переносимість, викликаючи нудоту, запаморочення та втомлюваність (Clemow et al., 2020; Puledda et al., 2023). У деяких країнах не дозволяється керувати автомобілем або працювати із механізмами протягом кількох годин після приймання ласмідитану.
Ефективність уброгепанту вивчали в дозах 25, 50 і 100 мг у двох РКД (Dodick et al., 2019; Lipton et al., 2019). Для комерційного застосування схвалені лише дозування 50 і 100 мг. Обидва РКД показали вищу ефективність уброгепанту, ніж плацебо, причому найпоширенішими НЯ були нудота, сонливість і сухість у роті. Впродовж однорічного періоду додаткового відкритого лікування також підтвердилися сприятливі профілі безпеки та переносимості за тривалого застосування доз 50 і 100 мг (Ailani et al., 2020).
Римегепант доступний у формі ородиспергованих таблеток (75 мг); препарат був протестований у двох РКД, які продемонстрували його ефективність і переносимість (Lipton et al., 2019; Croop et al., 2019). У відкритому додатковому дослідженні римегепант сприяв зменшенню кількості днів із ГБ щомісяця, причому нудота була найпоширенішим НЯ (Johnston et al., 2022).
Завегепант у дозі 10 мг – єдиний доступний гепант для інтраназального застосування, схвалений Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) після проведення масштабного РКД (Lipton et al., 2023). Це дослідження продемонструвало ефективність препарату щодо основних показників відсутності ГБ та симптому мігрені, що непокоїть найбільше, через 2 год після приймання; серед НЯ переважали дисгевзія, нудота та неприємні відчуття у носовій порожнині.
Важливо, що терапія гепантами не призводить до надмірного вживання ліків. Також препарати, ймовірно, є корисними у разі приймання під час продромального періоду – фази мігрені, що виникає до симптомів болю (див. запитання 8).
? Чи можна використовувати похідні ріжків для лікування нападів мігрені?
Обґрунтування
Похідні ріжків переважно використовуються для невідкладного лікування мігрені, ефективність яких було продемонстровано в кількох дослідженнях (VanderPluym et al., 2021; Silberstein, Kori, 2013). Ерготаміну тартрат доступний для застосування перорально, а в деяких країнах – ректально, тоді як дигідроерготамін (ДГЕ) можна вводити інтраназально, сублінгвально, внутрішньовенно (в/в) або внутрішньом’язово (Ashina et al., 2021). Недоліками похідних ріжків є їх низька біодоступність за перорального приймання, ризик індукції АГБ і можлива серйозна міжлікарська взаємодія (Vandenbussche et al., 2018; Tfelt-Hansen et al., 2000). Часті НЯ включають нудоту і блювання. Менш поширені й тяжчі НЯ при частому або регулярному застосуванні включають ерготизм, ішемію кінцівок, артеріальний стеноз, інфаркт міокарда (ІМ), ураження серцевого клапана, аноректальні виразки, стеноз прямої кишки та фіброз (Meyler, 1996). Похідні ріжків протипоказані при захворюваннях артеріальних судин. Відносною перевагою цих препаратів може бути знижена частота рецидивів ГБ порівняно із триптанами (Silberstein et al., 2003).
Дані досліджень
Дослідження похідних ріжків мають різну методологічну якість. Випробування, в яких вивчали ефективність інгаляцій ДГЕ (0,5‑1 мг), ДГЕ у формі назального спрея (0,9 мг) або перорального ерготаміну тартрату (1 мг), показали значно вищі результати щодо позбавлення болю через 2 год, а також зменшення тривалості та інтенсивності ГБ порівняно із плацебо (Aurora et al., 2011). В інших дослідженнях не було виявлено різниці стосовно ефективності між похідними ріжків і плацебо при застосуванні ерготаміну в формі супозиторіїв (2 мг), ДГЕ як назального спрея (0,5‑1 мг) та ерготаміну (1 мг) у поєднанні з кофеїном (100 мг) (Sharma et al., 2002).
Похідні ріжків також порівнювали з іншими препаратами для лікування мігрені, як-от кетопрофен, напроксен або толфенамова кислота. Ерготаміну тартрат (1‑2 мг, пероральний чи супозиторії) не перевершував кетопрофен (100 мг, супозиторії), АСК (500 мг), напроксен (750 мг) або толфенамову кислоту (200 мг).
У чотирьох РКД, в яких порівнювали ефективність похідних ріжків і триптанів, результати показали перевагу невідкладного лікування триптанами. У двох із них вивчали ефективність ДГЕ (1 мг, інтраназальне/підшкірне введення) порівняно із суматриптаном (6 мг підшкірно); значно більша частка учасників у групі суматриптану повідомила про повне позбавлення ГБ. У двох подальших дослідженнях вивчали ефективність комбінації ерготаміну тартрату (2 мг) із кофеїном (200 мг) та перорального суматриптану (100 мг) або елетриптану (40, 80 мг). Лікування будь-яким триптаном сприяло суттєвішому полегшенню ГБ через 2 год порівняно із пероральним ерготаміном (Diener et al., 2002; Humphrey et al., 1991).
Більшість настанов застерігають від регулярного використання похідних ріжків і лише меншість визнає їх користь як останнього ресурсного засобу для осіб із рефрактерним ГБ (Vaz et al., 2022). Деякі рекомендації, що пропонують застосування ерготаміну, були розроблені до появи нових варіантів терапії (як-от гепанти і ласмідитан).
? Коли саме слід приймати препарати для невідкладної терапії мігрені?
Обґрунтування
Близько 30% осіб із мігренню, які приймають пероральні триптани, не досягають позбавлення болю через 2 год (Dodick et al., 2005). Імовірно, застосування препарату занадто пізно, коли вже розвинулася сенсибілізація центральних трійчастих судинних нейронів, може бути причиною недостатньої ефективності триптанів (Burstein et al., 2004). З іншого боку, лікування ГБ занадто рано може призвести до підвищення ризику АГБ, якщо напади є частими, тому необхідно ретельно оцінювати окремі випадки (Ferrari, 2004; Ashina et al., 2023).
Дані досліджень
Ефективність лікування на ранній стадії нападу та/або під час легкого болю порівняно із таким за помірного та сильного болю вивчали в 11 дослідженнях. Позбавлення болю використовували через 2 год як первинну кінцеву точку. За слабкого болю ефективність перорального суматриптану (50 або 100 мг) була вищою, ніж ефект плацебо, в чотирьох роботах (Cady et al., 2000; Cady, Sheftell et al., 2000; Carpay et al., 2004; Winner et al., 2003). Інші випробування показали, що пероральний ризатриптан (10 мг), елетриптан (20 або 40 мг), алмотриптан (12,5 мг), золмітриптан (2,5 мг) і фроватриптан (2,5 мг) є кращими за плацебо, якщо їх приймати під час слабкого болю (Mathew et al., 2004; Brandes et al., 2005; Goadsby et al., 2008; Klapper et al., 2004; Cady et al., 2004).
Ретроспективний аналіз даних РКД продемонстрував, що ефект стосовно позбавлення болю через 2 год був значно вищим при лікуванні пероральним суматриптаном (50 мг), коли біль був легким, ніж за помірного/сильного болю у тих самих учасників (Cady et al., 2002). Цей висновок було підтверджено у відкритому дослідженні впливу суматриптану в дозі 100 мг (Scholpp et al., 2004). Подібні дані були отримані для пероральних форм ризатриптану (10 мг) і алмотриптану (12,5 мг) (Mathew et al., 2004; Goadsby et al., 2008).
Дослідження ефективності лікування нападу мігрені під час фази аури дали суперечливі результати. Дані трьох із них свідчать, що суматриптан (6 мг, підшкірно), елетриптан (80 мг, перорально) і золмітриптан (20 мг, перорально) не були ефективними для лікування мігренозного ГБ, якщо ліки приймали під час фази аури (Olesen et al., 2004; Dowson, 1996; Bates et al., 1994). В іншому випробуванні учасники приймали суматриптан перорально (200 мг – доза поза затвердженими показаннями) або плацебо на початку аури мігрені протягом трьох нападів. Під час першого нападу зменшення тяжкості мігрені виявилося дієвішим при застосуванні суматриптану порівняно із плацебо, однак за двох наступних нападів різниці не було (Banerjee, Findley, 1992).
Нещодавнє дослідження показало, що уброгепант був ефективним для запобігання ГБ при застосуванні під час продромального періоду (фази мігрені перед появою болю) (Dodick et al., 2023). Це може сприяти значному прогресу в лікуванні нападів мігрені у пацієнтів із надійними продромальними симптомами, особливо тому, що гепанти не викликають АГБ (Li et al., 2023).
? Які варіанти лікування доступні для осіб із мігренню та блюванням під час ранньої фази нападу?
Обґрунтування
У понад 60% осіб із мігренню наявні нудота і блювання під час нападів. Ці симптоми можуть бути тяжчими, ніж сам ГБ. Блювання на початку нападу знижує ефективність абортивного лікування пероральними препаратами, що не дозволяє усунути напад.
Дані досліджень
Особам, у яких наявне блювання на початку нападу, краще застосовувати інтраназальне, підшкірне або ректальне введення препаратів. Антиеметики в поєднанні з простими анальгетиками або триптанами також можуть бути ефективними в деяких випадках.
Суматриптан, золмітриптан, завегепант або ДГЕ для інтраназального введення є хорошою альтернативою, оскільки вони переважно не всмоктуються у шлунково-кишковому тракті (Fuseau et al., 2002). Показано, що ефективність суматриптану і золмітриптану для інтраназального введення є такою ж або вищою, ніж у пероральних триптанів, і перевершує плацебо у досягненні позбавлення болю через 2 год після введення дози (Rapoport et al., 2004; Bird et al., 2017). Пероральні форми суматриптану й золмітриптану так само дієві для зниження частоти нудоти та блювання, як і комбінація антиеметика (метоклопраміду) й АСК (Geraud et al., 2002). Інтраназальний ДГЕ краще, ніж плацебо, полегшує ГБ при мігрені (Gallagher, 1996). Суматриптан для інтраназального введення (20 мг) значно ефективніше зменшує ГБ, ніж інтраназальний ДГЕ (1 мг; з опціональною другою дозою) (Boureau et al., 2000). Два дослідження ІІІ фази показали, що ефективність позбавлення ГБ через 2 год після введення дози є вищою за лікування інтраназальним завегепантом (10 або 20 мг) порівняно із плацебо (Croop et al., 2022; Lipton et al., 2023).
Укладачі настанови зазначають, що як альтернативу також можна рекомендувати ризатриптан, золмітриптан і римегепант у формі ородиспергованих таблеток (Lаinez et al., 2013). Вони забезпечують швидший початок дії, ніж за приймання традиційних форм таблеток, а препарати перевершують плацебо в лікуванні нападів мігрені (Croop et al., 2019; Cady et al., 2009).
Суматриптан для підшкірного введення є швидкодіючим варіантом, а отже, ідеальним препаратом для лікування мігренозного ГБ, асоційованого із блюванням на ранній стадії нападу. Кілька клінічних випробувань показали, що підшкірне введення суматриптану в дозі 6 мг перевершує ефект плацебо щодо усунення ГБ протягом 2 год (Derry et al., 2012). Ця форма суматриптану також може бути дієвою у дозі 3 мг (Landy et al., 2018). Зокрема, показано, що підшкірний суматриптан по 6 мг перевершує плацебо щодо зниження частоти нудоти, блювання та/або фото- й фонофобії.
Як альтернативу можна використовувати протиблювотні засоби в поєднанні з ненаркотичним анальгетиком або триптаном. У подвійному сліпому рандомізованому перехресному дослідженні комбінація суматриптану (50 мг) і метоклопраміду (10 мг) була ефективнішою, ніж суматриптан (50 мг) і плацебо, щодо зменшення болю, випадків нудоти та блювання (Schulman, Dermott, 2003). Кокранівський аналіз даних щодо підгруп показав, що метоклопрамід у поєднанні з АСК був кращим, ніж АСК окремо, для полегшення нудоти та блювання (Kirthi et al., 2013).
Поточні докази обмежені через невелику кількість учасників клінічних досліджень, які повідомляють про блювання. Проте укладачі настанов рекомендують інтраназальний суматриптан, золмітриптан, завегепант, ДГЕ або підшкірний суматриптан як лікування першої лінії залежно від доступності, вартості та вподобань пацієнта. Альтернативою можуть бути ородисперговані таблетки (наприклад, ризатриптан, золмітриптан і римегепант). У разі недоступності оптимальних варіантів лікування можна розглянути застосування протиблювотних засобів у поєднанні з триптаном або НПЗП (залежно від наявності та вподобань пацієнта).
? Якою може бути терапія рецидиву ГБ після первинного успішного лікування нападу мігрені?
Обґрунтування
Рецидиви мігрені були ретельно досліджені та описані після появи триптанів. У 15‑40% осіб із мігренню, які приймають пероральний триптан, трапляються рецидиви.
Дані досліджень
Згідно із даними РКД, приблизно у чверті учасників із мігренню виникав рецидив ГБ протягом 16 год після успішного лікування нападу мігрені суматриптаном. У цьому ж дослідженні суматриптан (100 мг) перевершував плацебо за терапії рецидиву ГБ: 70‑74 vs 30‑49% (Ferrari et al., 1994).
Якщо рецидив при застосуванні триптанів трапляється часто, одним із варіантів є перехід на препарат із довшим періодом напіврозпаду, як-от наратриптан і фроватриптан (Gйraud et al., 2003). Проте їх застосування пов’язане із повільнішим початком дії та меншою ефективністю, ніж лікування іншими триптанами (Johnston, Rapoport, 2010). Альтернативним варіантом, особливо за неефективності/недоступності монотерапії, є комбінація триптану із НПЗП пролонгованої дії.
? Яким має бути лікування за нападів мігрені, що тривають більш ніж 72 год (мігренозного статусу)?
Обґрунтування
Мігренозний статус визначається за критеріями Міжнародної класифікації головного болю 3-го перегляду (ICHD‑3) як виснажливий мігренозний напад, що триває понад 72 год в пацієнта із мігренню (з/без аури) (IHS, 2018). Він подібний до попередніх нападів, за винятком тривалості та тяжкості. Мігренозний статус проявляється ГБ та/або пов’язаними з ним виснажливими симптомами, наявними понад 72 год (можливі ремісії до 12 год, зумовлені прийманням ліків або сном).
Дані досліджень
Спеціальних клінічних випробувань, присвячених мігренозному статусу, бракує (Vеcsei et al., 2018). У межах кількох досліджень було проаналізоване лікування у відділенні невідкладної допомоги та/або надано рекомендації щодо використання парентеральних препаратів.
Пероральні ліки, зокрема триптани, зазвичай не є ефективними, коли стандартні препарати для невідкладної допомоги не змогли купірувати напад (Iljazi et al., 2020). Наявні докази ефективності підшкірного суматриптану та парентерального введення прохлорперазину/метоклопраміду для лікування гострих нападів мігрені в умовах відділення невідкладної допомоги. Метааналіз даних 14 випробувань ефективності суматриптану показав його переваги над плацебо (Orr et al., 2015). Проте не всі учасники, включені в ці дослідження, мали мігренозний статус, до того ж суматриптан часто недоступний у відділенні невідкладної допомоги в багатьох регіонах.
Метааналіз даних 11 досліджень ефективності прохлорперазину порівняно із плацебо показав переваги препарату (Golikhatir et al., 2019). У низці робіт порівняння парентерального метоклопраміду із плацебо продемонструвало переваги активного лікування (Cete et al., 2005; Eken, 2015). ДГЕ можна використовувати як альтернативу парентеральним триптанам. Опіоїди не рекомендовано застосовувати через брак плацебо-контрольованих досліджень і ризик рецидивів або зловживання.
Рекомендації щодо парентерального введення стероїдів є суперечливими. Метааналіз даних семи РКД ефективності дексаметазону, доданого до стандартної абортивної терапії, показав значну користь препарату для запобігання рецидивам мігренозного ГБ (Colman et al., 2008). У настанові AHS дексаметазон рекомендований на основі даних метааналізу трьох РКД класу I, які показали незначну перевагу препарату над плацебо в запобіганні рецидиву (Orr et al., 2016). Незважаючи на суперечності, експерти зазвичай радять стероїди, зокрема дексаметазон або преднізолон, як допоміжну терапію у випадках, коли всі препарати першої лінії виявилися неефективними. Адже профіль НЯ стероїдів за одноразового застосування сприятливий, якщо немає протипоказань (Evers et al., 2009).
Доказів щодо використання нервових блокад, в/в введення магнію або вальпроату натрію бракує. Ці методи лікування можна розглянути, якщо всі інші варіанти недоступні, протипоказані або неефективні.
Підготувала Наталія Купко
Оригінальний текст документа читайте на сайті www.journals.sagepub.com
Продовження читайте в номері 1 (72), 2025 р.
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 4 (71) 2024 р.
