18 грудня, 2022
Застосування леветирацетаму для лікування дітей, осіб молодого віку та дорослих з епілептичними нападами
Настанови Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великої Британії (NICE, 2022) містять рекомендації щодо діагностування та лікування епілепсії у дітей, осіб молодого віку і дорослих у закладах первинної та вторинної медичної допомоги. Вони спрямовані на поліпшення діагностики та призначення ефективної терапії. Пропонуємо до вашої уваги огляд рекомендацій щодо застосування препарату леветирацетам у пацієнтів із різними типами нападів та епілептичних синдромів.
Моніторинг стану жінок, які планують вагітність або вже є вагітними
На початку моніторингу необхідно визначити базову (до зачаття) концентрацію протисудомних препаратів, зокрема леветирацетаму, і перевірити дотримання пацієнтками курсу лікування.
Слід контролювати та коригувати дози відповідно до оновлених рекомендацій Агентства з регулювання лікарських засобів і медичних товарів Великої Британії (MHRA, 2021) щодо безпеки застосування протиепілептичних препаратів під час вагітності.
Лікування епілептичних нападів у дітей, осіб молодого віку та дорослих
Генералізовані тоніко-клонічні судоми
Монотерапія
Як засіб монотерапії першої лінії для хлопчиків і чоловіків, дівчаток віком до 10 років, яким навряд чи знадобиться лікування по досягненню дітородного віку, та жінок без дітородного потенціалу слід запропонувати вальпроат натрію.
Жінкам і дівчатам, які можуть мати дітей (молодим дівчатам, яким, імовірно, знадобиться лікування по досягненню дітородного віку), слід запропонувати ламотриджин або леветирацетам як засіб монотерапії першої лінії.
Якщо перший вибір буде невдалим, необхідно порадити інший із цих варіантів.
Якщо монотерапія першої лінії вальпроатом натрію є недієвою, слід призначити ламотриджин або леветирацетам як засіб монотерапії другої лінії. За неефективності першого вибору необхідно спробувати інший із цих варіантів.
У разі неефективності монотерапії розглянути один із варіантів додаткового лікування першої лінії: клобазам (особливо у дітей віком до 6 місяців), ламотриджин (особливо у дітей віком до 2 років), леветирацетам (особливо у дітей віком до 12 років), перампанел (особливо у дітей віком до 7 років), вальпроат натрію (за винятком жінок і дівчат, здатних мати дітей), топірамат (особливо у дітей віком до 2 років).
Фокальні судоми з/без еволюції в білатеральні тоніко-клонічні напади
Монотерапія
Ламотриджин або леветирацетам, як зазначають автори настанов, слід розглядати як засіб монотерапії першої лінії для осіб із фокальними нападами. У разі неефективності першого вибору призначити інший із цих варіантів.
Якщо монотерапія є недієвою для осіб із фокальними нападами, слід розглянути один із наведених нижче варіантів додаткового лікування першої лінії: карбамазепін, лакосамід, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепін, топірамат, зонісамід.
У разі неефективності першого вибору потрібно розглянути інші варіанти додаткових призначень препаратів першої лінії.
Абсанси (зокрема дитяча абсансна епілепсія)
Слід призначити етосуксимід як засіб лікування першої лінії. У разі неефективності запропонувати вальпроат натрію як препарат монотерапії другої лінії або додаткової терапії абсансів хлопчикам незалежно від віку; дівчаткам віком до 10 років, яким навряд чи знадобиться лікування по досягненню дітородного віку; жінкам, не здатним мати дітей.
Якщо лікування другої лінії неефективне, слід розглянути ламотриджин або леветирацетам як засіб монотерапії третьої лінії або додаткове лікування. За неефективності першого вибору призначити інший із цих варіантів.
Абсанси з іншими типами судом
Розглянути вальпроат натрію як засіб лікування першої лінії при абсансах з іншими типами судом (або при ризику таких) хлопчикам незалежно від віку; дівчаткам віком до 10 років, яким навряд чи знадобиться лікування по досягненню дітородного віку; жінкам, не здатним мати дітей.
Ламотриджин або леветирацетам розглянути як варіанти лікування першої лінії для жінок і дівчат, які можуть мати дітей (молодих дівчат, яким, імовірно, знадобиться лікування по досягненню дітородного віку), з абсансами та іншими типами судом (або їх ризиком). За браком очікуваного ефекту першого вибору призначити інший із цих варіантів.
У разі неефективності лікування першої лінії при абсансах та інших типах судом (або при ризику їх виникнення), слід розглянути призначення ламотриджину або леветирацетаму як засіб монотерапії другої лінії або додаткових варіантів лікування, або ж етосуксиміду як додаткової терапії другої лінії.
Якщо перший вибір невдалий, як зазначають автори настанов, слід розглянути інші варіанти другої лінії.
Міоклонічні судоми
Якщо у дитини віком до 4 років є міоклонічні судоми, необхідно проконсультуватися щодо лікування із дитячим неврологом у високоспеціалізованому закладі медичної допомоги.
Лікування препаратами першої лінії
Як засіб монотерапії першої лінії для хлопчиків і чоловіків, дівчаток віком до 10 років, яким навряд чи знадобиться лікування по досягненню дітородного віку, та жінкам без дітородного потенціалу слід запропонувати вальпроат натрію.
Слід призначити леветирацетам як препарат першої лінії для лікування міоклонічних нападів у жінок і дівчат, які можуть мати дітей (молодих дівчат, яким, імовірно, знадобиться лікування по досягненню дітородного віку).
Лікування препаратами другої та третьої ліній
Якщо вальпроат натрію є неефективним як лікування першої лінії міоклонічних нападів, слід запропонувати леветирацетам як засіб монотерапії другої лінії або як додаткове лікування.
У разі неефективності леветирацетаму слід розглянути один із таких варіантів монотерапії або додаткового лікування: бріварацетам, клобазам, клоназепам, ламотриджин, фенобарбітал, пірацетам, топірамат, зонісамід.
Тонічні/атонічні судоми
Лікування препаратами першої лінії
Як засіб монотерапії першої лінії для хлопчиків і чоловіків, дівчаток віком до 10 років, яким навряд чи знадобиться лікування по досягненню дітородного віку, та жінкам без дітородного потенціалу запропонувати вальпроат натрію.
Розглянути ламотриджин як препарат першої лінії для лікування тонічних / атонічних судом у жінок і дівчат, які можуть мати дітей (молодих дівчат, яким, імовірно, знадобиться лікування по досягненню дітородного віку).
Лікування препаратами другої та третьої ліній
У разі неефективності вальпроату натрію слід розглянути ламотриджин як засіб монотерапії другої лінії або як додаткове лікування (у квітні 2022 року це було використання ламотриджину не за показаннями як препарату монотерапії у дітей до 13 років і додаткової терапії у дітей до 2 років).
Якщо ламотриджин недієвий, призначити як засіб монотерапії або додатковий варіант лікування: клобазам, руфінамід, топірамат. За неефективності першого вибору розглянути будь-який інший із цих варіантів.
Не варто призначати вальпроат натрію при тонічних / атонічних судомах жінкам і дівчатам, які можуть мати дітей (молодим дівчатам, які, ймовірно, потребуватимуть лікування по досягненню дітородного віку), за винятком випадків, коли: інші варіанти лікування неефективні; ризики та переваги такої терапії повністю обговорено (ризики для ненародженої дитини); запроваджено програму запобігання вагітності.
Ідіопатичні генералізовані епілепсії
Лікування препаратами першої лінії
Як засіб монотерапії першої лінії для хлопчиків і чоловіків, дівчаток віком до 10 років, яким навряд чи знадобиться лікування по досягненню дітородного віку, та жінкам без дітородного потенціалу запропонувати вальпроат натрію.
Слід призначити ламотриджин або леветирацетам як засіб лікування першої лінії жінкам і дівчатам, які можуть мати дітей (молодим дівчатам, які, ймовірно, потребуватимуть лікування по досягненню дітородного віку). За неефективності першого вибору запропонувати інший із цих варіантів.
Лікування препаратами другої лінії
Якщо лікування першої лінії виявилося недієвим, слід розглянути ламотриджин або леветирацетам як засіб монотерапії другої лінії або додаткове лікування. Якщо перший вибір не мав ефекту, необхідно призначити інший із цих варіантів.
Лікування епілепсій дитячого віку
Синдром Драве
Лікування препаратами першої лінії
Для осіб із синдромом Драве через тяжкість синдрому та брак доказів ефективності інших варіантів як засіб лікування першої лінії слід розглянути вальпроат натрію. Препарат необхідно застосовувати з обережністю жінкам і дівчатам, які можуть мати дітей (молодим дівчатам, яким, імовірно, знадобиться лікування по досягненню дітородного віку): обговорювати потенційні ризики та переваги лікування, власне, ризики для ненародженої дитини; за потреби запроваджувати програму запобігання вагітності.
Якщо монотерапія першої лінії вальпроатом натрію є неефективною, слід розглянути потрійну терапію – додати стирипентол і клобазам. Дози додаткових препаратів треба обережно титрувати; необхідний моніторинг побічних реакцій, зокрема седації.
Лікування препаратами другої лінії
Якщо потрійна терапія неефективна і дитина віком > 2 роки, розгляньте можливість застосування каннабідіолу в поєднанні з клобазамом як засобом додаткового варіанта лікування другої лінії.
Подальші варіанти лікування
Якщо потрійна терапія є недієвою для лікування дитини віком до 2 років або лікування засобами другої лінії неефективне для дитини віком від 2 років, слід розглянути один із таких додаткових варіантів: кетогенна дієта; леветирацетам; топірамат.
У разі неефективності препаратів першого вибору, як зазначають автори настанов, необхідно спробувати інші додаткові варіанти лікування.
Інфантильні спазми
Лікування препаратами першої лінії
Пацієнтам із інфантильними спазмами слід запропонувати комбіновану терапію пероральним преднізолоном та вігабатрином у високих дозах як засоби лікування першої лінії, якщо ці спазми не спричинені туберозним склерозом (за винятком випадків, коли дитина має високий ризик побічних реакцій, пов’язаних зі стероїдами).
У дітей із високим ризиком побічних ефектів, пов’язаних іззастосуванням стероїдів, або якщо інфантильні спазми спричинені туберозним склерозом, необхідно розглянути тільки вігабатрин як засіб лікування першої лінії.
Якщо вігабатрин неефективний через тиждень терапії, слід додати пероральний преднізолон у високій дозі.
Зокрема, перед призначенням перорального преднізолону необхідно:
- обговорити можливі побічні реакції на лікування стероїдами з батьками / опікунами;
- перевірити наявність у дитини антитіл до вірусу вітряної віспи;
- надати батькам / опікунам схему приймання стероїдів та інформацію про те, коли слід звертатися по медичну допомогу в разі виникнення небажаних ефектів.
У разі застосування перорального преднізолону, як зазначають автори, слід щотижня контролювати артеріальний тиск і рівень глюкози в сечі.
Якщо при застосуванні вігабатрину спазми не припиняються, потрібно обговорити подальше підвищення дози з дитячим неврологом – фахівцем закладу високоспеціалізованої допомоги.
Лікування препаратами другої лінії
Якщо лікування дитячих спазмів першої лінії не дає очікуваного результату, слід проконсультуватися із фахівцем із дитячої епілепсії третинного рівня.
Зокрема, як засіб монотерапії другої лінії або додаткові варіанти лікування необхідно розглянути призначення: кетогенної дієти; леветирацетаму; нітразепаму; вальпроат натрію; топірамату.
У разі неефективності першого вибору застосувати інші варіанти терапії другої лінії.
Самообмежена епілепсія із центрально‑скроневими спайками
Лікування препаратами першої лінії
Пацієнтам, які страждають на самообмежену епілепсію із центрально-скроневими спайками, слід розглянути застосування ламотриджину або леветирацетаму як засобів першої лінії. У разі неефективності першого з цих препаратів призначити інший.
Епілепсія з міоклонічно-атонічними нападами (синдром Дузе)
Ведення пацієнта з епілепсією з міоклонічно-атонічними нападами необхідно обговорити з дитячим неврологом рівня спеціалізованої медичної допомоги.
Лікування препаратами першої лінії
Леветирацетам або вальпроат натрію слід розглянути як препарати першої лінії; у разі неефективності одного з них спробувати інший варіант.
Епілептичний статус
Початкове лікування за генералізованого судомного епілептичного статусу
Необхідно забезпечити реанімацію та невідкладну допомогу дітям, особам молодого віку та дорослим із судомним епілептичним статусом (тривалість нападів ≥5 хв).
За наявності індивідуального плану екстреної допомоги слід негайно призначати зазначені в ньому засоби.
Якщо такого плану немає, треба негайно призначити бензодіазепін (мідазолам трансбукально або діазепам ректально) як засіб лікування першої лінії або лоразепам внутрішньовенно (за наявності внутрішньовенного доступу та засобів реанімації).
У разі неефективності початкового лікування
Якщо застосування першої дози бензодіазепіну не дало ефекту, слід зателефонувати до служби екстреної допомоги або звернутися до відповідного фахівця в медзакладі.
Слід продовжити дотримуватися індивідуального плану екстреної допомоги або застосувати другу дозу бензодіазепіну, якщо напад не припиняється впродовж 5‑10 хв після першої дози.
У разі, якщо ефекту не досягнуто після другої дози бензодіазепіну, необхідно ввести внутрішньовенно один із препаратів другої лінії: леветирацетам; фенітоїн; вальпроат натрію. Треба брати також до уваги, що леветирацетам може бути введений швидше та матиме менше побічних реакцій, ніж альтернативні варіанти.
Підготувала Наталія Купко
Оригінальний текст документа читайте на сайті
www.nice.org.uk/guidance/ng217
UA-LEVI-PUB-092022-080
