30 жовтня, 2020
Хронічна ішемія головного мозку як одна з найпоширеніших патологій у практиці сімейного лікаря та невролога
До найпоширеніших хвороб в Україні на сьогодні належать неврологічні захворювання, розповсюдженість яких останніми роками значно зросла. Серед них перше місце посідають цереброваскулярні захворювання (ЦВЗ). За останні 10 років кількість хворих на ЦВЗ у нашій країні зросла вдвічі та перевищила 8200 осіб на 100 тис. населення, що пояснюється зростанням кількості як хронічних форм ЦВЗ, які повільно прогресують, так й інсультів [1].
Курація хворих неврологічного профілю де-юре раніше стосувалася тільки лікарів-неврологів і нейрохірургів, хоча де-факто дільничні терапевти нерідко залучалися до ведення хворих навіть з інсультами в домашніх умовах, хоча неврологічний огляд до їхньої компетенції не належав, а разом із цим і можливість об’єктивної клінічної оцінки стану хворого в динаміці. Кваліфікований огляд невролога через різні причини не завжди забезпечувався вчасно. Зрозуміло, це не могло не впливати на якість медичної допомоги. З іншого боку, переповнені черги до невролога в поліклініках далеко не завжди були виправданими, адже не все, що «болить, свистить або крутиться», потребує спеціалізованої допомоги невролога, натомість забирає дорогоцінний час спеціаліста, відволікає від дійсно складних у діагностичному аспекті випадків. На сучасному етапі ситуація принципово змінилася: серед широкого кола компетенцій лікаря первинної ланки – сімейного лікаря де-юре однією з провідних є ведення неврологічних хворих, що передбачає здійснення клініко-неврологічного огляду, призначення додаткових обстежень, визначення подальшої тактики: чи спрямовувати до спеціаліста-невролога, чи залишати в межах своїх компетенцій [2]. Де-факто, на жаль, не всі сімейні лікарі проводять оцінку неврологічного статусу пацієнта (не хочуть або не вміють?). На дискусійне запитання, чи не є зайвим у роботі сімейного лікаря ще й це професійне навантаження, можна відповісти так. До якого органа (системи) належать скарги гіпертоніка (головний біль, запаморочення, шум у голові, зниження пам’яті та працездатності) – одного з найчисленніших контингентів на прийомі в лікаря первинної ланки? Звісно, до нервової системи. То стан якого органа слід оцінювати, невже тільки виміряти артеріальний тиск?
Зважаючи на той факт, що на первинний і вторинний прийом до лікарів найчастіше приходять саме пацієнти з порушеннями функцій серцево-судинної системи, адекватний аналіз неврологічних скарг, а також об’єктивна верифікація змін нервової системи мають бути одним із пріоритетних завдань сімейного лікаря та невролога [2, 3].
Що ж являє собою хронічне порушення церебрального кровообігу (цереброваскулярна хвороба, хронічна цереброваскулярна недостатність, хронічна ішемія мозку), котре досі традиційно позначається терміном «дисциркуляторна енцефалопатія» (ДЕ)?
Термін «ДЕ» запропоновано в 1970-х роках видатними неврологами Є.В. Шмідтом і Г.А. Максудовим для позначення хронічної прогресивної недостатності мозкового кровообігу. У нашій країні він став широко застосовуватися після затвердження класифікації судинних захворювань головного мозку на Пленумі наукового товариства з неврології в 1984 році [4].
Згідно з епідеміологічними даними, ДЕ становить близько 67% у структурі ЦВЗ. Серед них 15-20% випадків зумовлені кардіогенною патологією, 47-55% – атеросклеротичним ураженням судин мозку в поєднанні з артеріальною гіпертензією (АГ) [1].
Стосовно діагнозу ДЕ точиться багато дискусій. За кордоном його не використовують. В Україні та в інших країнах пострадянського простору цей діагноз встановлювали в разі хронічної ішемії мозку, а класифікацією судинних захворювань головного та спинного мозку, що була прийнята в 1984 році, користуються в Україні донині [4, 5].
ДЕ – дифузне та вогнищеве ураження речовини головного мозку, що повільно прогресує й зумовлене хронічним порушенням кровообігу або епізодами гострих порушень мозкового кровообігу. Великий відсоток ДЕ можна пояснити, з одного боку, поширеністю чинників ризику церебральної ішемії – АГ, гіперліпідемії, цукрового діабету, патології щитоподібної залози, стресових ситуацій, надлишкової маси тіла й ожиріння, зловживання алкоголем, куріння, церебрального ревмоваскуліту, а з іншого – гіпердіагностикою, не враховуючи тих критеріїв, без яких встановити діагноз неможливо [5-10].
У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду термін ДЕ відсутній. Мають місце три рубрики, що відповідають йому: I67.3 – прогресивна судинна лейкоенцефалопатія (хвороба Бінсвангера), I67.4 – гіпертензивна енцефалопатія та I67.8 – ішемія мозку (хронічна) [11, 12].
Для встановлення діагнозу ДЕ необхідна наявність:
1) клініко-неврологічних симптомів і синдромів;
2) когнітивних та/або емоційно-афективних порушень, підтверджених за допомогою психодіагностичних методів;
3) структурних змін головного мозку за даними нейровізуалізації (комп’ютерна томографія – КТ, магнітно-резонансна томографія – МРТ);
4) серцево-судинних захворювань (атеросклероз, АГ та ін., виявлені анамнестично й інструментальними методами);
5) клінічних і параклінічних ознак прогресування ЦВЗ.
Діагноз ДЕ встановлюється за наявності основного судинного захворювання та розсіяних осередкових неврологічних симптомів у поєднанні із загальномозковими. Вказана патологія – це поліетіологічна нозологічна група, що характеризується хронічним перебігом, в основі патогенезу котрої лежить судинна та лікворна дисфункції [10].
Основним діагностичним критерієм гіпертензивної ДЕ (ГДЕ) є наявність АГ протягом 5-10 років, яка супроводжується кризами й поступовим погіршенням стану в період між нападами. У лікарській практиці використовується класифікація АГ залежно від ураження органів-мішеней. Відповідно до неї виділяють три стадії гіпертензії, що характеризуються відсутністю чи наявністю ускладнень [14, 16].
Ураження головного мозку при АГ включає цілий комплекс порушень, таких як звивистість сонних і хребтових артерій, стеноз сонних артерій, збільшення товщини комплексу інтима-медіа, дисфункція ендотелію, порушення реактивності судин мозку, ГДЕ. Одним із найчастіших порушень є ураження білої речовини головного мозку – лейкоенцефалопатія. Отже, ГДЕ (хронічна ішемія мозку) являє собою ураження головного мозку, що повільно прогресує й зумовлюється хронічним порушенням кровопостачання внаслідок довготривалої АГ. Приєднання атеросклерозу судин утруднює кровопостачання та призводить до значного погіршення перебігу хвороби [14].
З огляду на те що церебральне кровопостачання забезпечується з двох судинних басейнів – каротидного та вертебрально-базилярного – хронічна ішемія мозку може мати регіональні особливості. Варто звернути увагу: якщо для обох басейнів є загальні вищезазначені причини уражень, то для вертебрально-базилярного додається специфічний у вигляді вертеброгенного ушкодження. Цей чинник напряму пов’язаний з анатомією ходи хребтових артерій, може зумовлюватися патологією шийного відділу хребта та розпочинатися ще в молодому віці [15].
Морфологічний субстрат гіпертензивної хронічної ішемії головного мозку характеризується дрібновогнищевими та дифузними змінами білої речовини мозку, гіпотрофією кори, що на МРТ проявляється розширенням борозен і субарахноїдальних просторів, збільшенням розмірів шлуночків мозку.
Одним із ранніх механізмів ураження мозкових судин є плазматичне просякання судинної стінки з набряком і гомогенізацією субендотеліального шару. Надалі плазморагії супроводжуються проникненням до стінки судин ліпідів та еритроцитів, фібриноїдним некрозом стінки, первинним некрозом міоцитів, проліферацією ендотеліоцитів, перекалібровкою артерій зі зменшенням їхнього калібру. Поєднання плазморагії, що призводить до набряку стінки, зі звуженням просвіту судин і зменшенням товщини судинної стінки є провідним шляхом формування «гіпертензивного стенозу». При ГДЕ виявляються зміни артерій мозку на всій їх довжині. Усе це зумовлює розвиток мікроаневризм і геморагічних інсультів. Відбуваються репаративні й адаптивні процеси, утворюється гіпертрофія м’язової оболонки екстрацеребральних судин із появою «гіпертензивних стенозів» і наступною облітерацією їх просвіту. Перекалібровка артерій спричиняє редукцію мозкового кровотоку в глибинних і коркових відділах, ішемію мозкової тканини та розвиток ішемічних інсультів. Порушуються структурно-функціональні властивості еритроцитів і тромбоцитів: погіршується їхня резистентність до деформації, підвищується гематокрит, збільшується в’язкість крові, що призводить до порушення мікроциркуляції. Патоморфологічні, а також поодинокі клінічні дослідження венозної системи головного мозку при АГ свідчать про виражені порушення, практично до облітерації венозних синусів. Виникають зміни судинної стінки з підвищеною її проникливістю, перивентрикулярним набряком, вторинним вдавленням венул, утрудненням венозного відтоку [16, 19, 20].
Патогенез ураження церебральних структур у разі хронічних судинних захворювань головного мозку та формування ДЕ полягає в поступовому зростанні комплексу патобіохімічних розладів, зумовлених зниженням рівня кисню в артеріальній крові (гіпоксемії), з одного боку, та дією інтермедіаторів недоокисленого кисню (оксидантним стресом) – з іншого. Церебральна ішемія активізує універсальний механізм глутамат-кальцієвого каскаду, надалі розвивається оксидантний стрес, підвищуються концентрації внутрішньоклітинного кальцію, виникають протеаз, енергетичний дефіцит.
Дефіцит енергопродукції, що розвивається в умовах ішемії та гіпоксії, порушення роботи іонних насосів, пригнічення процесів білкового синтезу, внутрішньоклітинне накопичення іонів кальцію призводять до включення механізмів як функціонального, так й органічного ураження нейронів і гліальних клітин. Патогенетично значущим є механізм ексайтотоксичності – ураження нервових клітин унаслідок короткочасного, але значущого викиду в синоптичну щілину збуджувальних нейротрансмітерів, найперше глутамату й аспартату. Сукупність указаних процесів спричиняє як ішемічний некроз мозкової речовини, так і його відстрочену загибель. Безсумнівне патогенетичне значення мають такі механізми, як апоптоз (енергозалежна запрограмована загибель клітин), нейродегенерація, пошкодження мієлінових оболонок, інші процеси ушкодження та загибелі клітин, які розпочинаються оксидантним стресом, надлишком іонів кальцію в клітинах, дисбалансом нейротрансмітерів. Оксидантний стрес, який призводить до гіперпродукції вільних радикалів і деструкції мембран, пов’язаний з активацією фосфоліпазного гідролізу, відіграє важливу роль у патогенетичних механізмах ішемії мозку. Головним фактором, який спричиняє ураження мітохондріальних, плазматичних, мікросомальних мембран, є гідроксильний радикал ОН. Підвищення продукції вільних радикалів, арахідонової кислоти є однією з причин спазму судин і зриву механізмів авторегуляції, а також зумовлює післяішемічний набряк через дезінтеграцію нейронів і пошкодження мембранних насосів. При ішемії внаслідок енергодефіциту знижується активність ферментів антиоксидантної системи: супероксиддисмутази, каталази, глутатіонпероксидази. Одночасно зменшується кількість усіх водо- та жиророзчинних антиоксидантів. У результаті цих патологічних процесів у головному мозку виникають порушення корково-стріарних і корково-стовбурових зв’язків, які й зумовлюють клінічні прояви ДЕ у вигляді суб’єктивної й об’єктивної симптоматики [16-19].
У ході тривалих досліджень науковці встановили, що в процесі розвитку та прогресування згаданих патологічних станів формується надзвичайно складний комплекс деструктивних змін у судинній стінці, котрий призводить до стенозу судин, зміни їхньої еластичності, навіть облітерації. Дрібні судини страждають швидше («хвороба дрібних судин»), порушується трофіка мозкової тканини, а також швидше погіршується кровообіг у перфорантних артеріях, що спричиняє утворення глибинних (лакунарних) інфарктів мозку [21].
Особливо характерним є ушкодження перивентрикулярної, субкортикальної білої речовини в стовбурі головного мозку – лейкоареоз, який являє собою зону демієлінізації, ушкодження клітин олігодендроглії, апоптозу, атрофії кори. Поряд із множинними дрібновогнищевими змінами спостерігаються й дифузні зміни мозку (персистентний набряк, деструкція мієлінових волокон, спонгіоз тощо) [17, 18, 21].
Клініко-нейровізуалізаційні зіставлення при хронічній ішемії головного мозку
В основі клінічних проявів доінсультних стадій ЦВЗ, до яких відносять початкові прояви недостатності мозкового кровообігу та ранні форми ДЕ, лежить недостатнє гемодинамічне забезпечення підвищеної функціональної активності мозку, що можна пояснити неефективністю компенсаторно-пристосувальних реакцій [4, 5, 14].
Зважаючи на клінічні прояви, розрізняють три стадії ДЕ. На I стадії хворі скаржаться на головний біль, який має стискальний характер і локалізується в лобно-скроневій або потиличній ділянці, запаморочення, шум у голові, зниження пам’яті (непрофесійної) та працездатності. Хворі незібрані, дратівливі, спостерігається сльозливість, настрій пригнічений, їм важко переключитися з одного виду діяльності на інший. У неврологічному статусі може бути анізорефлексія, дискоординаторні зміни, деякі окорухові зміни, синдром орального автоматизму, астенічний синдром, слабкі інтелектуально-мнестичні розлади. При ультразвуковій доплерографії судин голови та шиї (УЗДГ) – стенозувальні процеси, на очному дні – ангіопатія сітківки. На КТ/МРТ головного мозку виявляють невиражене збільшення лікворних просторів, дрібновогнищеві зміни мозку. Віддиференціювати цю стадію ДЕ від початкових проявів дають змогу окремі симптоми органічного ураження мозку та стійкість суб’єктивних порушень, які не зникають після відпочинку. У цій стадії захворювання зазвичай іще не формуються виражені неврологічні синдроми, крім астенічного. Астенічний стан за неврозів, на відміну від ДЕ, характеризується значною лабільністю та залежністю від психогенних впливів.
На II стадії захворювання прогресує погіршення пам’яті, в тому числі професійної, звужується коло інтересів, страждає інтелект, змінюється особистість хворого. Спостерігаються тривожність, імпульсивність, дисфорія, роздратованість, плаксивість. Характерна денна сонливість за поганого нічного сну. Якщо на I стадії працездатність переважно збережена, то на II – значно знижена. Головні болі стійкіші, можуть бути пульсувального характеру. На II стадії ДЕ цефалгії частіше спостерігаються в другій половині дня. Головні болі, котрі трапляються в ранкові години, пов’язані з порушенням венозного кровообігу внаслідок утруднення відтоку крові венозною системою голови. Запаморочення має переважно несистемний характер і може супроводжуватися шумом у голові, рідше у вухах. Описані порушення можуть бути пов’язані з синдромом дезінтеграції в лімбіко-гіпоталамо-ретикулярній системі мозку, що проявляється її дисфункцією внаслідок недостатності кровообігу в зонах суміжного кровопостачання. Порівняно з I стадією захворювання підсилюються органічні неврологічні симптоми, збільшується їх кількість. Виникають легка дизартрія, патологічні рефлекси, аміостатичні симптоми: брадикінезія, в’язкість м’язового тонусу. При цьому вираженішою стає осередкова симптоматика у вигляді рефлексів орального автоматизму, координаторних і окорухових розладів, пірамідної недостатності. Підтвердженням ДЕ вважають зміни в результатах нейропсихологічних тестів, які можуть свідчити про функціональні порушення в діяльності медіобазальних структур [4, 14].
На цій стадії вже можна виділити домінувальні неврологічні синдроми – цефалічний, вестибуло-атактичний (вестибуло-стовбурово-мозочкового генезу), синдром пірамідної недостатності, гіпертензивно-гіпокінетичний, психопатологічний, у структурі котрого спостерігаються емоційно-вольові та когнітивні порушення. При ДЕ II стадії з переважним ураженням вертебрально-базилярного басейну виникають пароксизмальні стани: дроп-атаки (раптові падіння без порушення свідомості), синкопальні пароксизми. На УЗДГ – зниження внутрішньомозкового кровотоку, гемодинамічні стенози значні. На КТ/МРТ – ознаки кортикальної-субкортикальної атрофії мозку, іноді незначний лейкоареоз або поодинокі вогнища лакунарного ушкодження. Діагностична інформативність цих методів при ДЕ становить 80% [6, 14, 21].
На III стадії захворювання грубі дифузні зміни мозкової тканини зумовлюють не тільки зростання числа та вираженості органічних симптомів ураження головного мозку та погіршення психічних порушень (аж до деменції), але й розвиток чітких неврологічних синдромів. Характерними є гострі порушення мозкового кровообігу. На цій стадії ДЕ обсяг скарг зменшується, що поєднується зі зниженням критичного ставлення хворих до свого стану. Зберігаються скарги на зниження пам’яті, нестійкість під час ходьби, шум у голові, порушення сну. Значно вираженішими стають об’єктивні неврологічні розлади у вигляді досить чітких вестибуло-атактичного, пірамідного, псевдобульбарного, підкіркового й інших синдромів, а також інтелектуально-мнестичні порушення. У деяких хворих розвивається деменція. Характер ходи – лобна атаксія або «апраксія ходи». У неврологічному статусі – пірамідна недостатність, вестибуло-атактичні, псевдобульбарні розлади (дисфагії, дизартрії), епізоди натужного сміху/плачу, субкортикальні знаки, аміостатичний синдром (гіпомімія, підвищена мускульна ригідність, олігобрадикінезія), дементний синдром. Багато хворих втрачають здатність обслуговувати себе.
Отже, крім неврологічних розладів, облігатними клінічними ознаками ДЕ є когнітивні порушення: зниження уваги, концентрації, розумової працездатності, порушення оперативної пам’яті й емоційні розлади. Когнітивні й емоційні розлади при ДЕ зумовлені анатомо-фізіологічними особливостями церебральної дисциркуляції, особливо при АГ, у глибинних відділах мозку, що призводить до виникнення феномену роз’єднання. Емоційні порушення не тільки поєднуються з когнітивними, але й спричиняють погіршення когнітивної сфери. На думку багатьох авторів, емоційні порушення погіршують когнітивні розлади внаслідок підвищення рівня тривоги та пов’язаних із цим труднощів із зосередженістю, невпевненістю й очікуванням неприємностей. Слід зауважити, що когнітивні порушення в поєднанні з неврологічними органічними розладами становлять основу клінічної картини ДЕ [16, 20, 21].
Об’єктивізація когнітивних та емоційних розладів у клінічній практиці може здійснюватися за допомогою шкал та опитувальників (mini-Cog, MMSE; шкала тривоги та депресії DASS‑21, шкала Бека, тест Спілбергера – Ханіна, GAD‑7, PHQ‑9 тощо).
Медична допомога хворим із хронічними ішемічними ураженнями головного мозку насамперед полягає в усуненні чи послабленні факторів ризику, тобто лікуванні основного судинного захворювання та коморбідних патологій (АГ, атеросклероз, цукровий діабет, гіпо- та гіпертиреоз тощо), позбавленні від шкідливих звичок, формуванні прихильності до здорового способу життя. Для відновлення/покращення церебрального кровотоку використовують вазоактивні, зокрема ендотеліотропні, препарати. Метаболізм в ураженій унаслідок дискредитованого кровопостачання мозковій тканині можна покращити за допомогою ноотропної терапії, вітамінів групи В, РР, С тощо [14, 19, 22, 23]. Важливими залишаються немедикаментозні заходи – дозована фізична активність і розумові навантаження.
Хронічні порушення церебрального кровообігу є поширеною й надзвичайно актуальною проблемою сучасності, що перебуває в компетенції неврологів, однак є не менш важливою в практиці лікарів первинної ланки. Саме сімейні лікарі першими стикаються зі скаргами пацієнтів, які є прямим відображенням хронічної ішемії головного мозку внаслідок АГ, атеросклерозу, ендокринної патології (цукрового діабету, гіпо- й гіпертиреозу) та їх поєднання. Тому бути обізнаним у питаннях етіопатогенезу та клініко-параклінічних проявів хвороби, принципів медичної допомоги важливо для ефективного ведення пацієнта лікарями як первинного, так і спеціалізованого рівня. Плідна співпраця з іншими лікарями-спеціалістами (кардіологом, ендокринологом), а також своєчасне (найбільш раннє) застосування необхідних лікувально-профілактичних заходів, зокрема нейропротекторної терапії, поряд з антигіпертензивним, ліпідо- та цукрознижувальним лікуванням допоможуть запобігти ускладненням і прогресуванню хронічних проявів ЦВЗ.
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (487), 2020 р.
