8 грудня, 2020
Академія інсульту – 2020
20-24 жовтня відбувся науково-освітній міжнародний онлайн-форум «Академія інсульту», присвячений питанням надання якісної медичної допомоги пацієнтам із гострими порушеннями мозкового кровообігу, під час якого з доповідями виступили відомі вітчизняні нейрохірурги та неврологи, а також зарубіжні фахівці в галузі неврології. Організатором заходу традиційно є Українська асоціація боротьби з інсультом (УАБІ), що існує уже 15 років і зробила чималий внесок у покращення надання медичної допомоги таким хворим.
Член-кореспондент НАМН України, президент ВГО «УАБІ», завідувач кафедри нейрохірургії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Микола Єфремович Поліщук презентував пройдений асоціацією шлях, водночас окреслив плани на майбутнє, а також зауважив, що багаторічна діяльність УАБІ ілюструє діалектичний закон перетворення кількісних змін на якісні. Розуміючи факт того, що випадків інсульту в світі не стає менше, а ⅔ смертей від нього стається в країнах із низьким рівнем доходу населення, вкрай необхідно продовжувати єднати зусилля в боротьбі з цією недугою в Україні. Щороку в Україні стається 100-120 тис. випадків інсульту, 30-40% пацієнтів помирають упродовж першого місяця, 50% – протягом року. З тих, які залишилися, 20-40% стають залежними від сторонньої допомоги інвалідами та менше 20% повертаються до повноцінного життя. Саме тому існує дуже велика різниця між інфарктами й інсультами – при інсультах значно вища смертність і тяжка інвалідизація. За останній рік пандемія коронавірусної хвороби спричинила кардинальні зміни в житті суспільства та перерозподіл ресурсів, що впливали на надання допомоги при інсульті. УАБІ відреагувала на зменшення госпіталізацій пацієнтів з інсультом у стаціонари. Добре відомо, що в перші місяці поширення COVID‑19, у Європі також різко зменшилася кількість госпіталізацій пацієнтів з інсультом. Було проведено низку заходів у соціальних мережах, аби звернути увагу населення, медичних працівників усіх ланок надання медичної допомоги на те, що інсульт не можна лікувати в домашніх умовах. До європейських заходів боротьби з інсультом була проведена конференція із включенням регіональних інсультних центрів, що звітували про свої проблеми надання допомоги пацієнтам з інсультом і COVID‑19. Експерти УАБІ переклали настанови щодо боротьби з інсультом в умовах COVID‑19. Водночас УАБІ звернулася з листом до представників Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України із закликом щодо збільшення госпіталізацій пацієнтів з інсультом у стаціонари в період пандемії, який МОЗ було взято до уваги. Отже, МОЗ повертається до роботи експертних груп для оновлення медико-технологічних документів за темами «Ішемічний інсульт», «Геморагічний інсульт» (наказ МОЗ України від 18.08.2020 р. № 1908); на юстуванні є наказ «Про затвердження Порядку надання медичної допомоги пацієнтам із гострим мозковим інсультом у системі екстреної медичної допомоги», а також відновилася робоча група для підготовки нормативно-правових актів щодо боротьби з інсультом в Україні. До складу робочих груп, окрім представників МОЗ і Національної служби здоров’я України (НСЗУ), входять представники медичної громадськості, зокрема і члени УАБІ. Експерти УАБІ тісно співпрацюють із НСЗУ, опрацьовуючи вимоги до контрактування інсультних відділень, індикатори якості надання допомоги. Незважаючи на складні умови старту реформи вторинної ланки, яка припала саме на період пандемії, є багато прикладів успішної роботи інсультних відділень в умовах програми медичних гарантій. Микола Єфремович розповів, що нещодавно відвідав звичайну лікарню Волинської області (яка колись була районною, а нині це лікарня об’єднаної територіальної громади), головний лікар якої відзначив, що можливість офіційного заробітку в лікарів і медсестер збільшилася в 2-2,5 раза на вторинній ланці. На сьогодні експерти УАБІ у співпраці з МОЗ і колегами з Європейської асоціації інсульту готують дорожню карту впровадження плану дій боротьби з інсультом в Україні, який ґрунтується на аналогічному в Європі. Цей рік поставив свої виклики до потреб проведення науково-освітніх заходів. Експертами УАБІ було підготовлено декілька освітніх відеокурсів для фахівців первинної ланки та населення; в УАБІ з’явився власний Youtube-канал «Інсульт для фахівців», на якому проводяться трансляції та розміщуються освітні матеріали. В Україні серед незадоволених потреб осіб, які пережили інсульт, окреме місце посідає необхідність у вчасній актуальній інформації; такі особи фактично ізольовані від спільноти, тому громадськість мало знає про їхні проблеми та потреби. Отже, важливим напрямом у роботі стало створення відеокурсу для пацієнтів. Демонстрацію відеолекцій уже розпочато в групі УАБІ у Facebook. Ще в 2005 р. Микола Єфремович зазначив: «Україна продемонструє, що є цивілізованою державою лише тоді, коли ми бачитимемо на вулицях інвалідів, які вестимуть серед нас такий самий активний спосіб життя за мірою тих чи інших потреб». Об’єднання зусиль людей, які пережили інсульт, допомагає їм подолати труднощі, налагодити спілкування, урізноманітнити дозвілля, покращити якість життя. Саме тут є дуже велике поле для діяльності. Об’єднані територіальні громади можуть створювати групи людей, котрі пережили інсульт, аби вони мали змогу між собою спілкуватися, отже, відчувати, що є повноцінними членами суспільства. На жаль, наразі групи підтримки в Україні – це надзвичайна рідкість, але є значні намагання сприяти їх створенню та діяльності. Для налагодження плідного інформаційного обміну необхідно тісніше взаємодіяти з особами, які пережили інсульт. У цьому допомагають люди, котрі створили основу громадського підрозділу УАБІ – спільноту «Українці проти інсульту». Просвіта населення завжди була важливою складовою роботи. УАБІ звертається до медичних працівників із закликом провести інформаційну роботу серед пацієнтів щодо факторів ризику, перших ознак інсульту та ще раз наголосити, що інсульт не лікують удома. На завершення своєї доповіді Микола Єфремович закликав єднати зусилля в боротьбі з інсультом і його наслідками.
Член правління УАБІ, лікар-невролог, кандидат медичних наук Юрій Володимирович Фломін детально розглянув план дій боротьби з інсультом. Світова організація інсульту започаткувала день боротьби з інсультом, який відзначають щороку 29 жовтня, та запропонувала таке гасло: «інсульт – виліковна та відворотна катастрофа». Мета лікарів – запобігати інсульту й успішно його лікувати. Саме на це спрямований Європейський план боротьби з інсультом, що був оприлюднений наприкінці 2018 р. і передбачає заходи до 2030 р. Документ офіційно представлено в Європейському парламенті (Брюссель, Бельгія) в травні 2018 р.; в ньому містяться 4 головні цілі, яких мають досягти країни Європи до 2030 р. Насамперед це зменшення кількості інсультів на 10% порівняно із 2018 р; друга мета – лікувати щонайменше 90% в інсультних блоках (як перше місце госпіталізації пацієнта із гострим мозковим інсультом); подальші цілі полягають у створенні національного плану дій та втіленні національної стратегії в боротьбі з інсультом із залученням усіх секторів (як системи охорони здоров’я, так й інших дотичних секторів державних і недержавних агенцій та інституцій для успішного виконання цієї національної стратегії). Документ складається із 7 розділів, які охоплюють усі основні ланки надання допомоги пацієнтам з інсультом: первинна профілактика, організація інсультної служби, лікування гострого інсульту, вторинна профілактика, реабілітація, оцінювання результатів лікування та якості допомоги, життя після інсульту. Цього року попри всі виклики, які доводиться долати, розпочався етап імплементації цього плану дій у країнах Європи. Було створено керівний комітет, який очолює професор Ханна Крістенсен, і вже відбулася перша зустріч. Як перший крок запропоновано задекларувати й ухвалити основні індикатори результативності; для втілення цього задуму залучатимуться професійні та пацієнтські організації. Зібрані дані та здійснену роботу необхідно оприлюднювати й аналізувати. Також планується проведення освітніх заходів онлайн, створення довідника про втручання при інсульті з науково-доведеною ефективністю. Зрештою, метою всіх цих заходів є зменшення тягаря інсульту та досягнення основних цілей. Водночас важливою складовою процесу є аналіз індикаторів результативності чи показників діяльності, за якими оцінюють успішність утілення плану дій з боротьби з інсультом у кожній з країн. Уже існує попередня версія індикаторів результативності, першим з яких є створення національної стратегії сприяння промоції здорового способу життя та контролю факторів ризику. Це стосується не лише інсульту, а й усіх неінфекційних захворювань. В Україні такий документ було ухвалено Кабінетом Міністрів України у 2018 р; Юрій Володимирович радить усім лікарям ознайомитися з ним (є у відкритому доступі), адже цей документ створює фундамент для запобігання виникненню неінфекційних захворювань. Другий індикатор – створення й ухвалення Національного плану дій боротьби з інсультом. Минулоріч УАБІ, як уже було зазначено, за підтримки МОЗ розробила проєкт Національного плану дій на 2020-2030 рр., який надрукували в журналі «Судинні захворювання головного мозку» (є у відкритому доступі). Зараз проєкт на етапі фіналізації та затвердження рішенням Уряду України. Наступним індикатором є упровадження акредитації інсультних блоків / центрів, а також програм управління якістю. Вимагається наявність мінімум одного представника пацієнтської організації в робочій групі зі створення чи оновлення настанов і Національного плану дій боротьби з інсультом. У нашій країні є такі організації; їх представники беруть участь у робочій групі, що наразі працює над оновленням галузевих стандартів допомоги при гострому мозковому інсульті. Інсультні блоки та центри мають регулярно проходити аудит. Шостим індикатором є доступність лікування в інсультному центрі при гострому мозковому інсульті; оцінюється відсоток пацієнтів, які були відразу госпіталізовані до інсультного блоку, якщо стан цього вимагав. Далі проводиться оцінка відсотка пацієнтів з ішемічним інсультом, які отримали реканалізаційні втручання (тромболітична терапія або механічна тромбектомія). Доступність комп’ютерної чи магнітно-резонансної томографії, моніторинг електрокардіографії, візуалізації судин, ехокардіографії, скринінгу на дисфагію з використанням валідного міжнародного методу, необхідних досліджень крові (у відсотковому значенні, де це доступно) є восьмим індикатором результативності. Оцінюється реабілітація (відсоток пацієнтів, які вже мали заняття з фізичним терапевтом, ерготерапевтом або логопедом) і доступність вторинної профілактики. До вторинної профілактики входить призначення на момент виписки пацієнта з лікарні при ішемічному інсульті антигіпертензивних засобів, блокаторів тромбоутворення і статинів, при геморагічному інсульті зазвичай це тільки антигіпертензивне лікування. Такі дані мають бути задокументовані у виписці та надані до НСЗУ. Ще одним аспектом організації вторинної профілактики є забезпечення економічної та організаційної доступності. В Україні це програма «Доступні ліки», яка підтримується НСЗУ і дає змогу отримати ліки за рецептом сімейного лікаря безоплатно чи з невеликою доплатою. На завершення Юрій Володимирович приділив значну увагу питанню щодо того, як аргументувати необхідність рішучих дій, спрямованих на поліпшення якості та підвищення результативності допомоги пацієнтам з гострим мозковим інсультом, при спілкуванні із засобами масової інформації або управлінцями в сфері охорони здоров’я. Відповідь проста: потрібно продемонструвати масштаб проблеми та її наслідків у світі та в Україні, нагадати про важливі документи, проілюструвати недосконалість наявної моделі, вказати на те, що допомогу можна істотно поліпшити, підкреслити, що ці заходи надзвичайно економічно ефективні для громади та держави, запропонувати конкретні кроки, регулярно оцінювати і публікувати результати. Україна офіційно підтримала План дій боротьби з інсультом у Європі у 2019 р. і розробила проєкт такого для України.
Наступну доповідь член правління УАБІ, керівник проєкту Angels в Україні, лікар-невролог, доктор медичних наук Сергій Петрович Московко присвятив забезпеченню спеціального навчання всіх співробітників, залучених до надання медичної допомоги при гострому мозковому інсульті (лікарі, середній та молодший медичний персонал), на тренінгах із тромболітичної терапії, інтенсивної терапії, використання шкал (NIHSS, ASPECTS, mRS), скринінгу щодо дисфагії, оцінювання потреби в реабілітації. Це питання внесено до проєкту вимог НСЗУ до лікарень, що надають допомогу пацієнтам з інсультом. Кожен лікар із достатнім знанням і досвідом у цій галузі під час обходу відчуває внутрішнє напруження, адже щоразу трапляється інший набір пацієнтів. Слід виокремити дрібні деталі, на які лікуючі лікарі могли не звернути увагу, та визначити суть процесу. Зараз нікого не дивує те, що людина, яка вирушає у космос на міжнародну космічну станцію, попередньо десятки разів у скафандрі занурюється в басейн, заповнений водою, і годинами крутить одну й ту саму гайку, тренуючись так для здобуття навичок усунення несправностей у відкритому космосі. Весь час повторюються стандартні дії для того, щоб забезпечити гарантію виконання цієї роботи. Так відбувається і в інсультології. Всі ці моменти дуже впливають на кінцевий результат. Для того, щоб отримати такий фаховий рівень, який гарантує пацієнту надання найкращої медичної допомоги, необхідне аналогічне тренувальне навчання. Ініціатива Angels уже здійснила в Україні доволі великий обсяг роботи; консультанти продовжують плідно працювати над проведенням різних заходів. Перші три роки були ознайомлювальними: які можуть бути надані можливості для слухачів? Уже проводилися Angels-day, тренінги в лікарнях; на таких тренінгах мають відпрацьовуватися елементи спілкування, контактування з пацієнтом протягом етапу пренотифікації, доправлення хворого, його зустрічі на приймальному відділенні чи комп’ютерній томографії (КТ). Наступний етап – мануальні тренінги. Має бути обладнана кімната, в якій лікар демонструє, як оглядає хворого, як приймає рішення, де має стояти медсестра, як проводиться тромболізис поетапно (навіть щохвилинно). У цьому сенсі ініціатива Angels пропонує послідовність такого підходу: від локальних тренінгів у лікарнях до тренінгів у Полтавському симуляційному центрі, де створені всі умови для проходження симуляції, а згодом є можливість передивитися весь процес на відео, що дає змогу обговорити деталі. Лікарі, яким уже доводилося відвідати симуляційний центр, мали лише позитивні враження; головне, щоб вони висловлювали свою ініціативу навчатися.
Ще одна доповідь С. П. Московко описувала зв’язок між етапами надання допомоги пацієнтам із гострим інсультом і критеріями оцінки якості виконання. З огляду на значення критеріїв якості існує загальне непорозуміння. Критерії оцінки якості нагадують схему відбору на дошку пошани та не мають механізму, за яким використовуються ті чи інші критерії. Сукупність показників, що характеризують загальну організацію процесу надання допомоги в певному окремому закладі, – це набір показників, які дають змогу оцінювати кінцевий результат зусиль з надання допомоги, а не лише цифри, необхідні для аналізу. Критерії якості є й узагальненим мірилом компетентностей конкретного колективу, закладу, організації на певній території. Це одночасно внутрішній і зовнішній інструмент контролю, моніторингу, аналізу, обґрунтування та прийняття управлінських рішень. Критерії оцінки якості водночас є і публічним інструментом формування довіри до системи надання допомоги при інсульті та стимулятором прогресивних змін в організації, тяжіння до найкращих і найсучасніших технологій, живлення духу досконалості. Якщо говорити про невідкладне лікування інсульту, то воно залежить від ланцюжка з 4 стадій. Перший етап залежить від обізнаності громадськості (насамперед здатності людей виявити симптоми інсульту), адже свідки (родичі чи інші люди), які бачать гостре порушення неврологічної функції, мають швидко відреагувати та вжити відповідних заходів, викликати швидку медичну допомогу (ШМД). Наступним етапом є зв’язок із кол-центром ШМД, який має вчасно визначати симптоми інсульту під час спілкування телефоном зі свідками та пріоритетно відправити карету ШМД для обслуговування цього виклику. Третій етап ланцюжка – невідкладні медичні послуги. Хворий потребує оперативної оцінки стану та стабілізації, а також подальшої пріоритетності передачі до протиінсультного закладу. Лікаря, що прийматиме хворого, слід попередньо повідомити. На останньому етапі в інсультному блоці відбуваються першочергова класифікація, оцінка та візуалізація, що необхідно для точної діагностики й відповідного лікування. Ключовим моментом у цьому процесі є завчасне попередження. Коли бригада ШМД (лікарська чи парамедиків) знаходить пацієнта з інсультом, то вона має попередити лікарню, включити весь механізм реагування. Усі стадії ланцюжка є частиною командної роботи. Попередження на перших стадіях дає змогу підтримувати зв’язок на всьому шляху, дозволяє належно активізувати лікарню з усіма її ресурсами (візуалізація, залучення фахівця з лікування інсультів, середнього медичного персоналу). Пацієнта зустрічають біля входу лікарні, бригада ШМД завчасно збирає важливу інформацію, дані хворого можуть заздалегідь внести до системи лікарні (паспортні дані, номер страховки тощо). Якщо цього не буде зроблено, розтягується час від моменту виявлення патології до початку надання допомоги. Це можна реалізувати шляхом установлення в спеціалізованих лікарнях окремого телефону на випадок інсульту, а в бригад ШМД мають бути візитки з номером цього телефону. Існують 4 основні заходи щодо скорочення часу від госпіталізації до введення препарату. Перші 2 пункти – це попередження від ШМД і доправлення на КТ. Подальші 2 пункти: аналізи на місці надання допомоги та лікування на столі КТ – це прерогатива госпітальної команди. Доправлення відразу на КТ – дуже важливий момент, який скорочує час затримок у лікарні, адже він не марнується на переміщення із приймального відділення до кабінету КТ, скорочується час від госпіталізації до КТ і від госпіталізації до введення препарату. Цього можна досягти такими діями: кабінет КТ необхідно звільнити до прибуття пацієнта, група інсультного відділення та невролог зустрічаються в кабінеті КТ і проводять швидке неврологічне оцінювання (пацієнта оглядають на столі КТ). Після проведення КТ лікар інсультного відділення інтерпретує КТ, не чекаючи офіційного радіологічного висновку. Рекомендована скорочена КТ-візуалізація, розширену проводять лише в незрозумілих випадках. Також для реалізації цього потрібно, щоб догоспітальний протокол надання допомоги при інсульті оминав приймальне відділення: пацієнта слід перекладати з носилок ШМД на стіл КТ, а не на ліжко приймального відділення. Отже, можна сформувати критерії оцінки якості надання допомоги хворим з інсультом на догоспітальному етапі. Варто оцінювати частку випадків інсульту (підозри), в яких задіяна ШМД, та частку випадків інсульту в пацієнтів, що госпіталізовані до відповідної лікарні. Важливо, щоб такі пацієнти були госпіталізовані в межах «терапевтичного вікна», першочергово доправлялися на нейровізуалізацію. Ідеальний шлях пацієнта в лікарні включає лікаря (проводить швидкий огляд), медсестру (бере необхідні аналізи), КТ (негайне тлумачення КТ), що дозволяє проведення тромболізизу вже в комп’ютерному томографі. На госпітальному етапі лікування в надгострій фазі необхідно стабілізувати стан пацієнта, провести експрес-оцінку, тромболізис (за потреби), постійний моніторинг. У гострій фазі визначаються етіологія інсульту та фактори ризику, проводиться профілактика постінсультних ускладнень й повторного інсульту. В підгострій фазі здійснюються реабілітаційні заходи й навчання пацієнтів і їх родин щодо того, як упоратися з інсультом та уникнути його повторення. Якість надання допомоги на госпітальному етапі оцінюється кількістю пролікованих пацієнтів з інсультом, першочергово проведених нейровізуалізацій, часткою тромболізисів при ішемічних інсультах. У центрах, де можливе проведення тромбокстракції, оцінюється час «від дверей до голки». З метою уникнення розвитку ускладнень проводять тест на дисфагію, моніторинг гарячки та гіперглікемії. Перші 72 год пацієнта в стаціонарі потребують уваги та кількаразової перевірки наведених показників. Отже, критерії якості в підгострій фазі включають частку пацієнтів із проведеним тестом на ковтання, з ускладненим перебігом захворювання, виконаним скринінгом порушень серцевого ритму, ультразвуковим дослідженням магістральних судин шиї/голови, а також частку проконсультованих за необхідності іншими фахівцями (нейрохірургом, кардіологом, психіатром). Критерії компетентності в період виписки та післяінсультного періоду: середня тривалість перебування в стаціонарі, госпітальна летальність. Оцінюється частка пацієнтів з ішемічними подіями, яким призначено антиагреганти, та частка хворих з порушенням серцевого ритму, котрим призначено антикоагулянти, а також з усіх пацієнтів, кому призначено статини та проведено навчання. Наостанок оцінюється функціональний стан хворого за шкалою mRS на 90‑й день від початку захворювання. Отже, застосування цих критеріїв дозволяє виявляти проблеми на кожному з етапів надання допомоги й оперативно їх долати.
Лише спільними зусиллями лікарів усіх ланок та свідомою громадськістю можливі зменшення частоти виникнення інсультів і вчасне надання необхідної допомоги. УАБІ проводить великий обсяг роботи в покращенні ситуації та закликає єднати зусилля в цій боротьбі.
Підготувала Тетяна Олійник
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (489), 2020 р.
