15 січня, 2021
Новини неврології: за матеріалами віртуальної наукової конференції ESO-WSO 2020
Поширеність інсульту у світі неухильно зростає, а його профілактика та лікування – складні завдання в умовах сьогодення. Саме ці проблеми обговорювалися на віртуальній конференції Європейської організації інсульту – Всесвітньої організації інсульту (European Stroke Organization – World Stroke Organization), яка відбулася 7-9 листопада.
У молодих людей збільшується захворюваність на інсульт
Доктор M. Leppert (кафедра неврології Університету Колорадо, США) представила результати ретроспективного аналізу випадкової вибірки (3 млн учасників віком 15-44 років), серед яких 1729 були госпіталізовані з ішемічним інсультом і 1848 – з гострим інфарктом міокарда (ІМ) у період із 2001 по 2014 рік. За 10 років частота інсульту в осіб віком 25-34 роки зросла на 48%, а у віковій групі 35-44 роки – на 28%; суттєве збільшення спостерігалося в чоловіків віком 35-44 роки (на 34%; р=0,03) та в жінок віком 25-34 роки (на 59%; р=0,02). Статистично значимого збільшення частоти ІМ не відзначалося.
Дослідники пояснюють це насамперед збільшенням частоти виявлення інсульту через доступність МРТ, а також значною обізнаністю населення з його симптомами. Порівняно з ІМ, який переважно зумовлений коронарним атеросклерозом, інсульт може спричинятися артеріальною гіпертензією навіть за відсутності атеросклерозу мозкових судин. Отже, недоречно робити висновок про відсутність впливу спільних факторів ризику на збільшення частоти інсульту. Навпаки, це заклик до ранньої діагностики та лікування таких факторів ризику, як артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, дисліпідемія та куріння. Відволікання на інші рідкісні причини інсульту в молодих людей, як-от гіперкоагуляція, ВІЛ-інфекція, розшарування аневризми тощо, може погіршити профілактику. Неврологи повинні чітко визначати причини інсульту, активно виявляти фактори ризику в пацієнтів молодого віку та підкреслювати суворі цілі їх контролю, активно співпрацюючи з лікарями первинної ланки, – підсумував J. Gutierrez з кафедри неврології Колумбійського університету (Нью-Йорк, США), який також брав участь у дослідженні.
Вищі рівні систолічного артеріального тиску (АТ) в перші 6 год після ендоваскулярного втручання (ЕВВ) щодо гострого ішемічного інсульту погіршують прогноз
N. Samuels (кафедра радіології та неврології Університету Еразма, Роттердам, Нідерланди) та його колеги проаналізували дані з реєстру MR CLEAN, який включав пацієнтів, яким проведено ЕВВ щодо ішемічного інсульту в Нідерландах за період 2014-2017 рр. (n=1161, вік >18 років). Первинною кінцевою точкою була модифікована шкала Ренкіна за 90 днів, вторинними – ранній неврологічний дефіцит за шкалою інсульту NIH у період 24-48 год і симптоматичний внутрішньочерепний крововилив (сВЧК) через ≥6 год після EВВ. Пацієнти із систолічним АТ (САТ) >150 мм рт. ст. були старшими за віком, частіше мали артеріальну гіпертензію, цукровий діабет і гірший колатеральний кровообіг. Вищий максимальний САТ пов’язаний з гіршим функціональним результатом через 90 днів, вищим ризиком сВЧК і серйознішим раннім неврологічним дефіцитом. Мінімальний САТ < та >124 мм рт. ст. також асоціювався з гіршими наслідками, але не був пов’язаний із сВЧК.
Систематичний моніторинг EКГ у стаціонарі підвищує виявлення фібриляції передсердь (ФП) після інсульту, але не сприяє збільшенню призначення антикоагулянтів упродовж 12 міс
Директор кафедри неврології Медичного університету Шаріте (Берлін, Німеччина) M. Endres представив результати проспективного дослідження MonDAFIS, яке з’ясовувало, чи покращує тривалий моніторинг ЕКГ виявлення ФП і чи сприяє це призначенню оральних антикоагулянтів (ОАК), а також зменшенню серцево-судинних ускладнень у пацієнтів, які перенесли інсульт. 3465 хворих рандомізували до систематичного моніторингу ЕКГ у лікарні упродовж 7 днів або до стандартної діагностики, яка проводиться в німецьких сертифікованих відділах інсульту. Первинною кінцевою точкою була частка пацієнтів, які отримували ОАК через 12 місяців після інсульту. Вторинні кінцеві точки включали частку хворих з виявленою ФП і кількість пацієнтів із серцево-судинними подіями (ССП), як-от повторний інсульт, ІМ, великі кровотечі та смерть від усіх причин, через 6, 12 та 24 місяці після інсульту. Частота виявлення ФП становила 4% у групі контролю та 5,8% у групі втручання (р<0,05). Кількість пацієнтів, які отримували ПАК через 12 місяців,– 11,8 і 13,7% відповідно (р>0,05). У групі контролю зафіксовано 249 ССП порівняно із 232 у групі втручання (р>0,05), але у групі втручання було менше випадків смерті від усіх причин (р<0,05). Оскільки кількість інсультів не відрізнялася між групами, незрозуміло, як втручання могло знизити рівень смертності, – зазначив M. Endres.
Контроль АТ знижує ризик кровотечі при геморагічному інсульті (ГІ)
Систематичний огляд і метааналіз рандомізованих контрольованих досліджень з Кокранівського реєстру та баз даних EMBASE і MEDLINE, проведений групою дослідників з Австралії на чолі з професором C. Anderson (Університет Нового Південного Уельсу, Сідней, Австралія), продемонстрував, що в пацієнтів із ГІ зниження АТ не покращує функціонального відновлення, але зменшує ріст гематоми. Встановлено, що лікування, яке базується на досягненні цільового тиску, краще впливає на функціональний статус, ніж лікування з використанням фіксованих доз препаратів. Виявлено тенденцію до несприятливих наслідків серед хворих, які отримували блокатори ренін-ангіотензину, а також тенденцію до переваг у тих, котрі отримували антагоністи α- чи β-рецепторів або блокатори кальцієвих каналів. До факторів, які впливають на прогноз після ГІ, належать ріст гематоми, стан пацієнта до ГІ (фактори ризику, вік, гіпертензивне ураження мозку, нирок і серця), локалізація ГІ та внутрішньолікарняні ускладнення (інфекція, кровотеча).
Стимуляція блукаючого нерва (СБН) покращує відновлення верхніх кінцівок після інсульту
Майже 50% людей після інсульту відчувають сильну слабкість рук, що значно знижує якість життя. Професор J. Dawson (Університет Глазго, Велика Британія) представив результати рандомізованого дослідження III фази, яке включало 108 пацієнтів (віком 22-80 років) із тривалою слабкістю рук після ішемічного інсульту. Усім учасникам імплантовано стимулятор і рандомізовано до СБН або фіктивної стимуляції у поєднанні з інтенсивною реабілітацією, яка тривала 6 тижнів (по 3 сеанси упродовж 2 год у клініці щотижня). Подальші 90 днів тривала домашня програма реабілітації. Хворих оцінювали через 1, 30 та 90 днів після завершення сеансів у клініці. Первинною точкою була зміна за шкалою FMA-UE після завершення терапії у клініці порівняно з початковим рівнем. Вторинні точки включали кількість пацієнтів з позитивною відповіддю (покращення на ≥6 балів за шкалою FMA-UE через 90 днів) і зміни оцінок за шкалами WMFT і FMA-UE через 90 днів. Після 6-тижневого курсу терапії середній бал FMA-UE зріс на 5,0 бала у групі СБН і на 2,4 бала у групі контролю (p=0,001); 47% хворих у групі СБН досягли позитивної відповіді за шкалою FMA-UE на 90-й день порівняно із 24% у групі контролю (p=0,01). Після 90-го дня показник WMFT зріс на 0,46 бала у групі СБН і на 0,16 бала у групі контролю (p<0,0001), а показник FMA-UE – на 5,8 і 2,8 бала відповідно (p=0,008). За час дослідження у групі СВН виявлено 5 серйозних небажаних явищ, у групі контролю – 3 (усі не пов’язані з пристроєм). Отже, СБН є перспективним методом реабілітації. Кандидатами можуть бути пацієнти з помірним і тяжким порушенням рухової функції рук через ≥9 місяців після інсульту за відсутності значної спастичності, втрати чутливості чи протипоказань до загальної анестезії.
Вплив COVID‑19 на допомогу пацієнтам з інсультом
Професор неврології Медичної школи Університету Еморі (Атланта, штат Джорджія, США) R. Nogueira відзначив, що пандемія COVID‑19 суттєво погіршила якість медичної допомоги. Він представив результати дослідження, яке порівнювало період березень-травень 2020 р. з аналогічним періодом 2019 р. у 97 лікарнях 20 штатів США й загалом включало >23 000 пацієнтів. Виконання нейровізуалізації зменшилося на 23%, виявлення оклюзій великих судин – на 17%, кількість госпіталізацій – на 39%, кількість тромболізису – на 30%, кількість процедур тромбектомії – на 23%. У госпіталізованих хворих із гострим ішемічним інсультом внутрішньолікарняна смертність зросла на 41%. Це стосується не тільки цереброваскулярних розладів. Кількість госпіталізацій щодо гострого ІМ зменшилася на 39%, кількість черезшкірних коронарних втручань – на 35%.
Така сама тенденція спостерігається у світі. За даними 187 центрів інсульту в 40 країнах на 6 континентах, у період із березня по травень 2020 р. кількість госпіталізацій щодо інсульту зменшилася на 19% порівняно із груднем 2019 – лютим 2020 р., частота проведення тромбектомії та тромболізису – на 13%, кількість емболізованих аневризм – на 11,5%.
Серед госпіталізованих пацієнтів із COVID‑19 1,5% мали інсульт. У 3,3% госпіталізованих хворих з інсультом діагностовано COVID‑19, причому ця цифра значно коливалася на різних континентах, досягаючи максимуму (9%) в Південній Америці. Професор R. Nogueira зазначив, що в таких ситуаціях COVID‑19 швидше є супутньою патологією, а не безпосередньою причиною інсульту.
Доктор D. Hargroves (Велика Британія) оприлюднив результати опитування >2000 осіб, які перенесли інсульт під час пандемії, а також їх сімей, проведеного Британською асоціацією інсультів. Близько 29% хворих зволікали з викликом медичних служб через страх перед COVID у разі госпіталізації. Хоча 70% пацієнтів були задоволені наданою в лікарні допомогою, в половини була скасована чи відтермінована запланована терапія або відвідування медичним персоналом удома, а 55% боялися йти на призначені зустрічі. Близько третини хворих вважають, що їм надано недостатній об’єм допомоги після виписки зі стаціонару. Серед тих, хто мав інсульт у 2019 р. (до пандемії), 34% визнають погіршення допомоги під час пандемії, 70% відчували значне занепокоєння під час пандемії. Родичі, які доглядали пацієнтів з інсультом, скаржилися на перевантаження (77%) та пригнічення (60%) під час пандемії. Отже, пацієнти почуваються покинутими та мають значні проблеми із психічним здоров’ям.
Оптимізація віртуальної роботи може замінити очний контакт і підтримати хворих. D. Hargroves запропонував, щоб у перші 48 год після виписки зі стаціонару пацієнтам телефонували немедичні працівники, аби дізнатися про їх самопочуття, а також поставити конкретні запитання для визначення потреби в скеруванні до вторинної медичної допомоги чи інших відповідних служб. Опитування, проведене його командою, встановило, що принаймні 25% пацієнтів мають потребу контакту з медиками здебільшого через проблеми з ліками, відсутність розуміння діагнозу чи зміну симптомів. Саме ці проблеми й провокують тривогу. Більшість хворих вважають, що телефонний дзвінок зменшує тривогу. Однією з головних перешкод адекватної допомоги є «хаос у спілкуванні, що з’явився під час пандемії», – підсумував D. Hargroves.
Доктор B. Fuentes з Університетської лікарні Ла-Пас (Мадрид, Іспанія) зазначила, що лікарні перевантажені хворими на COVID і що всі ресурси спрямовані на цих пацієнтів. У Мадридському регіоні проведено реорганізацію служби інсульту, яка включала засоби захисту для персоналу, перевірку пацієнтів на наявність симптомів COVID і проведення ПЛР-тестів, різні входи для інфікованих COVID і неінфікованих пацієнтів, транспортування тяжких хворих безпосередньо до комплексних центрів, обмеження додаткових нейровізуалізаційних обстежень, амбулаторне ведення пацієнтів з ТІА чи легким інсультом, ранню виписку з лікарні та застосування телемедицини для подальшого спостереження й реабілітації. Незважаючи на зменшення кількості інсультних ліжок, у регіоні Мадриду вдалося забезпечити своєчасну реперфузію 43% пацієнтів з ішемічним інсультом. Але проведення комп’ютерної томографії у відділенні невідкладної допомоги в умовах пандемії значно затримується.
Підготувала Ольга Королюк
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23 (492), 2020 р.
