21 березня, 2023
Постінсультна депресія: огляд сучасних методів діагностики та лікування
27‑29 жовтня 2022 року в онлайн-форматі відбувся V Національний конгрес із міжнародною участю «Інсульт і судинно-мозкові захворювання». Пропонуємо до вашої уваги огляд двох актуальних доповідей вітчизняних фахівців із неврології та психіатрії, які прозвучали в межах заходу. Спікери висвітили тему постінсультної депресії, а також зробили огляд сучасних методів діагностування та лікування цього ускладнення.
Експерт Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України з неврології та інсульту, завідувач Інсультного центру МЦ «Універсальна клініка «Оберіг» (м. Київ), к.мед.н. Юрій Володимирович Фломін представив доповідь «Депресивні розлади у пацієнтів після інсульту».
Упродовж останніх 20 років, за даними Всесвітньої організації з охорони здоров’я, інсульт є другою за частотою причиною смерті всіх мешканців Землі. Кількість осіб, які помирають через цю недугу, поступово збільшується, сягнувши 2019 р. 6,2 млн. Іншими наслідками мозкового інсульту (МІ) є страждання пацієнтів і різке зниження якості життя. За показником DALYs lost (кількість років здорового життя, що були втрачені через передчасну смерть або набуту інвалідність), тягар МІ впродовж останніх 20 років також зріс: якщо 2000 р. він посідав 5-те місце серед основних причин втрати років здорового життя, то 2019-го піднявся на 3-тю позицію, а загальна кількість років здорового життя, втрачених людством через інсульт, сягнула 139,4 млн (WHO, 2020). Ця проблема є актуальною і для України. За оцінками авторитетного дослідження Global Burden of Disease (GBD), найчастішими причинами втрати років здорового життя для наших співвітчизників є ішемічна хвороба серця (25,9%) та цереброваскулярні захворювання (8,62%). Ці чинники зумовлюють більш ніж кожен третій втрачений рік здорового життя (34,52%) (IHME, 2019). Як зазначено у клінічній настанові AHA/ASA, інсульт, по суті, перетворився на хронічне захворювання (Winstein et al., 2016). Поліпшення допомоги пацієнтам із гострим МІ сприяє зменшенню летальності, проте більшість із них до кінця життя страждають через наслідки інсульту, зокрема депресію. Поширеність депресії становить 4,4% населення світу – це ~322 млн осіб; у Європі – 5,1% жінок і 3,8% чоловіків. Цей показник залежить від віку (пік припадає на 55‑74 роки: >7,5% серед жінок і >5,5% серед чоловіків). За 2005‑2015 рр. кількість осіб із депресією зросла майже на 20%, а в Україні сягнула 1,4 млн (3,2% населення) (WHO, 2017). Депресія – не лише психічний розлад, а й системне захворювання (Jiménez-Fernández et al., 2015). Тому це захворювання належить до сфери інтересів не тільки психологів та психіатрів, як може здатися на перший погляд, а й інших фахівців.
Зв’язок інсульту й депресії
Постінсультна депресія (ПІД) виникає у 16‑52% (~1/3) пацієнтів, які перенесли МІ. Водночас ПІД є як наслідком МІ (ризик її розвитку є максимальним протягом першого року після інсульту), так і чинником ризику повторного МІ. На практиці ПІД часто не діагностується (Dafer et al., 2008; Schmid et al., 2011).
Серед основних наслідків ПІД можна виокремити такі:
- Когнітивні порушення (зниження уваги, концентрації, виконавчих функцій, здатності навчатися).
- Гірший функціональний стан (нижча здатність виконувати конкретний вид діяльності, велика потреба у сторонній допомозі, збільшення навантаження на доглядальників).
- Нижча якість життя пацієнта та його родини.
- Збільшення ризику нових захворювань і смерті (EBRSR, 2018; Bartoli et al., 2013; Towfighi et al., 2017).
Різке збільшення ризику смерті
Під час експерименту A. Razmara et al. (2017) обстежили 9919 пацієнтів, серед яких частка хворих на ПІД становила 37%, тоді як серед осіб без МІ в анамнезі на депресію страждали тільки 17%. У будь-якому віці поєднання МІ з депресією збільшувало ризик смерті на 93%, а ризик смерті через повторний МІ – у 35 разів.
Успішно діагностувати та лікувати ПІД можуть не тільки психіатри, а й неврологи, сімейні лікарі та фахівці з інших напрямів медицини, обізнані щодо сучасних підходів до терапії цієї недуги. Для розпізнавання депресії важливо пам’ятати критерії діагностування великого депресивного розладу (ВДР). Цей діагноз встановлюють за наявності ознак згідно з Діагностичним та статистичним посібником із психічних розладів 5-го перегляду (DSM‑5), а саме:
А. До п’яти симптомів, що спостерігалися протягом 2-тижневого періоду і викликали функціональні обмеження (обов’язково зниження настрою та/або інтересу або задоволення): знижений настрій упродовж більшої частини дня; значна втрата зацікавленості або задоволення від звичайної діяльності; значна втрата (без дієти) чи збільшення ваги; безсоння або сонливість; психомоторне збудження або загальмованість; почуття втоми або підвищена стомлюваність; зниження здатності думати / концентруватися, нерішучість; самоприниження (надмірне чи безпідставне) або безпідставне почуття провини; повторні думки про смерть, самогубство.
В. Явне страждання чи порушення соціальних, професійних та інших важливих функцій.
С. Стан не можна пояснити дією будь-яких речовин або іншою медичною проблемою.
D. Депресія не зумовлена шизофренічним чи іншим психотичним розладом.
Е. Раніше не було епізодів манії / гіпоманії.
Особливості перебігу ПІД залежно від віку пацієнтів
Для пацієнтів молодшого віку властивий пригнічений настрій, певна психомоторна загальмованість і значно менші соматичні прояви. Особи старшого віку (МІ частіше трапляється саме в них) мають менший ступінь пригніченості та серйозніші когнітивні порушення (погіршення уваги й концентрації, зменшення швидкості прийняття рішень) і соматичні симптоми. Літнім особам із ПІД притаманне почуття безпорадності, тривожні переживання, неспокій, метушливість (Lökk and Delbari, 2010).
Диференційна діагностика
Ознаки, схожі на симптоми ПІД, притаманні станам: катастрофічна реакція – антагонізм (відмова від співпраці), гнів, агресія, розчарування; псевдобульбарний синдром – мимовільна емоційна експресія («нетримання» сліз, сміху тощо); роздратування – нездатність пристосуватися до обмежених фізичних можливостей, зміни настрою, нетерпимість; тривожність – занепокоєння, напруга, стурбованість, поглинання думками; апатія (порушення емоцій, когнітивних функцій чи цілеспрямованих дій) (Dafer et al., 2008).
Оцінювання тяжкості ПІД
Зважаючи на високу частоту ПІД, усім пацієнтам після МІ слід виконувати скринінг на депресію за допомогою інструментів із підтвердженою валідністю. До них належать опитувальник про стан здоров’я (PHQ‑9) та Госпітальна шкала тривоги й депресії (HADS), які є у відкритому доступі на сайті МОЗ України. Критерієм ВДР є оцінка ≥10 балів за PHQ‑9 та ≥11 балів за шкалою HADS (Salter et al., 2007; Vaishnavi et al., 2006).
Немедикаментозне лікування
Насамперед слід надати перевагу немедикаментозним методам лікування ПІД, наприклад когнітивно-поведінковій терапії (КПТ) як складовій комплексного підходу. Серед інших перспективних немедикаментозних методів: музична терапія, фізична активність, неінвазивна стимуляція мозку, медитація, арт-терапія та акупунктура (Eskes et al., 2015; Towfighi et al., 2017).
Фармакотерапія пацієнітів із ПІД
Фармакотерапію застосовують після встановлення діагнозу ПІД, коли захворювання є стійким і чинить вплив на повсякденну життєдіяльність пацієнта, заважає реабілітації чи прогресує. Препарати першої лінії – селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС): пароксетин, циталопрам, есциталопрам, флуоксетин, сертралін. За досягнення задовільного ефекту лікування має тривати щонайменше 6‑12 міс. (Hackett et al., 2008; Eskes et al., 2015; Sun et al., 2017). Розпочинати фармакотерапію слід із СІЗЗС (пароксетину або есциталопраму) або інгібітора зворотного захоплення cеротоніну та норадреналіну (ІЗЗСН) (як-от дулоксетин або венлафаксин). Найкращою стратегією є поєднання коротких сеансів психосоціальної терапії, сконцентрованих на управлінні доглядом, психологічній освіті та підтримці сім’ї та застосуванні антидепресанту (АД) (Starkstein and Hayhow, 2019). На вітчизняному фармринку вже багато років серед лікарів користується довірою препарат Пароксин (пароксетин; компанія «Асіно Україна») у зручному дозуванні 20 мг.
Понад десять років незамінним помічником кожного психіатра є алгоритм лікування ПІД (рис. 1). У разі діагностування помірної або тяжкої ПІД призначають СІЗЗС на 4‑6 тиж. За браком ефекту лікування слід переконатися, чи дотримується пацієнт призначення. Якщо немає ефекту, змінити препарат (на СІЗЗС чи ІЗЗСН) та додати психотерапію. Якщо пацієнт не виконував призначення, пояснити важливість і продовжити лікування. За позитивної динаміки та регресу симптомів хвороби для запобігання рецидиву ПІД терапія триває 6‑24 міс. (Lökk and Delbari, 2010).
Рисунок 1. Алгоритм лікування післяінсультної депресії
Адаптовано за J. Lökk and A. Delbari, 2010.
Прихильність до лікування
Під час спостереження за 32 361 пацієнтом після МІ протягом 4 років в Ізраїлі дослідники виявили, що низька прихильність до лікування АД з приводу ПІД асоціюється з підвищеним ризиком смерті з будь-якої причини. Зокрема, у пацієнтів із низькою комплаєнтністю ризик смерті був вищим на 25% (Krivoy et al, 2017).
Доповідь професорки кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, д.мед.н., Олени Олександрівни Хаустової мала назву «Курація пацієнта після інсульту: погляд психіатра».
Нині зросла значущість проблеми медико-психологічної курації та реабілітації пацієнтів з ураженнями головного мозку через поєднання наявних наслідків COVID‑19 та впливу повномасштабної війни в Україні. Ці дві причини є підґрунтям для розвитку психічних порушень, що призводять до збільшення частоти МІ. У Програмі медичних гарантій (2022) за напрямом «Медична допомога за гострого мозкового інсульту в стаціонарних умовах» ідеться про важливість проведення консультації лікаря-психолога, лікаря-психотерапевта або психолога та потребу в забезпеченні такої консультації. Актуальним є надання послуг із реабілітації у сфері охорони здоров’я в гострий період МІ та скерування пацієнтів для отримання послуг із реабілітації у післягострий період інсульту.
Життя після інсульту
Для швидкого усвідомлення адекватності поведінки пацієнта з досвідом інсульту слід застосовувати 3-етапну концептуальну структуру (Balakrishnan et al., 2017). На 1-й стадії досвіду інсульту та реакції на нього пацієнт має прийняти власний стан, а не уникати його. Під час 2-ї стадії – опанувати себе у цьому стані, тобто інтегруватися у суспільство, а не ізолюватися, а 3-тя стадія присвячена довготривалій адаптації.
Афективні порушення
Близько тридцяти років тому встановлено зв’язок між частотою кортикальних уражень та тривожно-депресивними розладами, на відміну від уражень підкіркових структур, за яких частіше виникають розлади депресивного спектра (Stratkstein et al., 1990; Castillo et al., 1995). Тривожно-депресивні розлади корелюють із кортикальним ураженням зліва, а тривога – лише з ураженнями правої півкулі (Aström, 1996). Часто ПІД пов’язана з інфарктом великих судин. Зазвичай симптоми виникають упродовж перших 3 міс. після МІ (депресія з раннім початком). Хоча можуть з’явитися в будь-який час (депресія з пізнім початком, для якої характерне порушення сну, наявність вегетативних симптомів і соціальної ізоляції). Судинна депресія асоційована з ішемією дрібних судин, ураженням білої речовини, старшим віком, більшими когнітивними порушеннями та фізичними вадами; меншою мірою вона пов’язана із сімейною та особистою історією депресії. Такі пацієнти погано реагують на лікування АД та більш схильні до хронізації та рецидиву клінічного перебігу.
Скринінг на ПІД
Пацієнтам з інсультом рекомендовано виконувати скринінг на депресію: у гострий період, за стаціонарної реабілітації, в амбулаторних умовах (рівень доказовості B). Скринінг має виконувати кваліфікований фахівець із застосуванням перевіреного скринінгового інструменту (рівень доказовості В). Оцінювання МІ охоплює визначення чинників ризику депресії, особливо депресії в анамнезі (рівень доказовості С). Для пацієнтів із комунікативними проблемами слід застосовувати спеціальні тести для скринінгу на можливу депресію для адекватного виявлення, оцінювання та лікування (рівень доказовості С) (CSBPR, 2019). Яскравим прикладом такого тесту є Кола шкали інтенсивності депресії (DISCs) – шестибальна графічна шкала оцінювання когнітивних і комунікативних здібностей пацієнта (рис. 2) (Turner-Stokes et al., 2005). У разі небажання чи неможливості комунікації з пацієнтом можна використати опитувальник для афазичної ПІД (SADQ10) під час спілкування з медичним персоналом або родичем, який контактує з пацієнтом (Zeltzer, 2008). Особливістю перебігу ПІД є суїцидальна налаштованість, яка зумовлена функціональними порушеннями, перебуванням у стаціонарі тощо. Для комплексного скринінгу пацієнта у нагоді стане застосування опитувальника PHQ‑9 завдяки наявності в ньому запитань щодо суїцидальної налаштованості (JAD, 2022).
Рисунок 2. Кола шкали інтенсивності депресії (DISCs)
Адаптовано за L. Turner-Stokes et al., 2005.
Немедикаментозна терапія
Планово застосовують КПТ або міжособистісну терапію – у монотерапії, як один із методів лікування першої лінії (рівень доказовості В). Для пацієнтів у постінсультному стані з комунікативним та іншими когнітивними дефіцитами застосовують психотерапію в комбінації з АД (рівень доказовості А). Інші методи: музика, основана на усвідомленості когнітивна терапія (mindfulness), глибоке дихання, медитація; візуалізація; фізичні вправи; при важкій рефрактерній депресії – повторювана транскраніальна магнітна стимуляція (CSBPR, 2019).
Фармакотерапія ПІД
Пацієнтам із легкою або клінічно незначною депресією рекомендовано спочатку «пильне очікування» (рівень доказовості В). Воно триває від 2 до 4 тиж.; паралельно слід застосовувати стратегії самодопомоги та фізичні вправи. Почати фармакотерапію слід, якщо депресія зберігається / загострюється та перешкоджає досягненню клінічних цілей (рівень доказовості В). У разі підтвердженого діагнозу депресивного розладу слід призначити АД (рівень доказовості А). Жоден препарат або клас АД не виявився кращим у лікуванні ПІД, але за профілем побічних ефектів деякі СІЗЗС є більш сприятливими (рівень доказовості А).
Вибір АД залежить від симптомів депресії, побічних ефектів, взаємодії препаратів з іншими ліками та основних захворювань. Також слід виконувати регулярний моніторинг тяжкості депресії, потенційних побічних ефектів та оновлення поточних планів терапії (рівень доказовості С). Якщо досягнуто хорошої відповіді, терапію слід продовжити до 6‑12 міс. (рівень доказовості С). Без поліпшення стану через 2‑4 тиж. після початку лікування необхідно оцінити дотримання режиму приймання ліків. Якщо є ефект – збільшити дозу, додати інші препарати, змінити АД (рівень доказовості В). Підтримувальну терапію призначають в індивідуальному порядку (зважаючи на попередній анамнез та чинники ризику рецидиву депресії) (рівень доказовості С). Припинення приймання АД здійснюють через низхідну титрацію впродовж 1‑2 міс. (рівень доказовості С) (CSBPR, 2019).
Моніторинг імовірного рецидиву депресії
За псевдобульбарного синдрому, тобто серйозної, стійкої або неприємної плаксивості, емоційного нетримання / лабільності слід призначити АД (рівень доказовості А). Перевагу за профілем побічних ефектів мають СІЗЗС. За постійного моніторингу необхідний зворотний зв’язок пацієнта, родини, доглядальників. Обов’язковою є психоосвіта: інформування про можливий рецидив або рецидиви симптомів; ознаки, про які слід пам’ятати; важливість дотримання призначеного режиму приймання ліків та звернення до лікаря, якщо ці ознаки з’являються знову (CSBPR, 2019).
Профілактика ПІД
Профілактична фармакотерапія запобігає появі депресивних симптомів після МІ (рівень доказовості А), вплив АД на функціонування менш чіткий. Не рекомендовано регулярне використання профілактичного лікування АД для всіх осіб, які перенесли МІ, оскільки співвідношення ризик-користь не чітко встановлено (рівень доказовості В). Терапія розв’язання проблем (КПТ) – ефективна для профілактики ПІД (рівень доказовості В) (CSBPR, 2019).
Постінсультна втома
Втома після МІ – почуття раннього виснаження з втомою, під час якого бракує енергії, є відраза до зусиль щодо фізичної або розумової діяльності та яке зазвичай не зменшується під час відпочинку. Серед ознак: переважна втома та брак енергії для виконання повсякденних справ; аномальна потреба в дрімоті, відпочинку або тривалому сні; швидша втомлюваність щоденними справами, ніж до МІ; непередбачуване відчуття втоми без видимих причин. Для ведення пацієнтів із постінсультною втомою застосовують стратегії енергозбереження, які враховують оптимізацію щоденних функцій у високопріоритетних видах діяльності (рівень доказовості С) (CSBPR, 2019). Для осіб із легкою або клінічно незначною депресією, тривогою, апатією спочатку слід застосовувати «пильне очікування» від 2 до 4 тиж. (рівень доказовості В).
Разом із психологічним втручанням та психосоціальною підтримкою доцільно використовувати комплексні натуропатичні засоби, як-от Саффрон® (компанії «Асіно Україна»), що містить (в одній капсулі): екстракт шафрану – 28 мг; екстракт кореня куркуми – 50 мг; магній у формі карбонату магнію – 50 мг; вітамін В6 –5,4 мг. Його перевагами є підвищена стресостійкість, поліпшення сну, зменшення тривожно-депресивних симптомів і позитивний вплив на реабілітацію.
Реабілітація пацієнтів із ПІД
Рання мобілізація має велике значення для відновлення функціональності та незалежності після МІ. В експерименті на тваринній моделі виявлено, що нейропластичність та реорганізація кори, які сприяють функціональному поліпшенню, сягають піку через 7‑14 днів після МІ і тривають до місяця. За даними клінічного дослідження фази ІІІ AVERT, дуже рання реабілітація (<24 год після МІ) із частими та тривалими реабілітаційними сесіями призводила до зниження сприятливого результату. Проте короткі та часті мобілізації можуть бути корисними в ранній період після гострого інсульту, тоді як тривалі сеанси «поза ліжком» зменшують шанси на хороший результат (Herpich et al., 2020).
UA-ESCI-PUB-022023-029
Підготував Денис Соколовський
