5 травня, 2023
Біль після інсульту в умовах сьогодення: особливості діагностики та лікування
У нинішній складний час особливо актуальними є питання діагностики, лікування і реабілітації таких соціально значущих захворювань, як черепно-мозкова травма та її наслідки, мозковий інсульт, тривожні й депресивні розлади, інсомнії тощо. Всі ці проблеми варто переглянути та оперативно вирішити. В березні відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Особливості діагностики, лікування та реабілітації пацієнтів із неврологічною патологією в умовах воєнного часу», де виступила професор кафедри неврології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук Тетяна Макарівна Черенько з доповіддю «Проблема болю після інсульту в світлі найгостріших викликів сьогодення».
Останніми десятиріччями в лікуванні інсультів досягнуто суттєвого прогресу, проте навіть у сприятливі доковідні часи та в довоєнний період реабілітація пацієнтів, що пережили інсульт, відновлення їхньої працездатності та якості життя залишалися проблемою. Через тривалі виклики суспільству (2 роки пандемії COVID‑19, 2-й рік повномасштабної воєнної агресії РФ проти України) існує багато негативних наслідків щодо здоров’я населення, зокрема судинного: ≈15 млн українців потребують психологічної підтримки, ≈3 млн може знадобитися допомога психіатра чи психотерапевта. Питання профілактичних оглядів для багатьох не на часі, а доступ до медичної допомоги нерідко є ускладненим. Це створює серйозні труднощі для проблеми діагностики та лікування такої патології, як інсульти.
Одним із розповсюджених наслідків інсульту є хронічний больовий синдром, тобто постійний чи рецидивувальний біль тривалістю >3 міс (ноцицептивний, невропатичний або ноципластичний). Він виявляється в 45-65% пацієнтів з інсультом, із них 70% відчувають біль щодня. Післяінсультний біль супроводжується когнітивним і функціональним зниженням, депресією, втомою, погіршенням якості життя (Finnerup N. B. et al., 2021).
Для оцінки болю при опитуванні хворих використовують різні шкали: рангову 10-бальну, візуальну аналогову, категоріальну, вербальну, а також різні валідовані опитувальники, зокрема візуальні за дескрипторами болю. Однак слід розуміти, що пацієнтам із болем може бути складно заповнювати шкали, тому важливо обирати шкалу відповідно до індивідуального неврологічного дефіциту (наприклад, категоріальна шкала болю буде доцільнішою за інсультів лівої півкулі, ніж правої).
Також для діагностики болю після інсульту використовуються інструментальні методи – стандартна електроміографія, візуалізація головного чи спинного мозку, лабораторне біохімічне тестування, а також біопсія нервів або шкіри. Однак інструментальні методи не вимірюють болю і не підтверджують безпосередньо причинно-наслідковий зв’язок між наявним ураженням і болем. Саме тому діагностика болю, зокрема невропатичного, залежить від судження клініциста та інтерпретації результатів тестів у конкретному клінічному контексті.
Поширеними типами болю після інсульту є:
- біль у плечі внаслідок спастичності;
- геміплегічний біль;
- м’язово-скелетний біль;
- головний біль;
- центральний біль після інсульту (ЦБПІ);
- комплексний реґіонарний больовий синдром.
Багато пацієнтів повідомляють про >1 тип болю. Поширеною комбінацією є ЦПБІ та біль у плечі.
Біль у плечі після інсульту – це ноцицептивний больовий синдром після інсульту з поширеністю від 22 до 47%. Захворюваність становить 10-22%. Утім, застосовуються дуже різні критерії включення або визначення болю в плечі, що може впливати на показник захворюваності.
Проявляється біль у плечі такими варіантами клінічних ознак:
- локалізованим дискомфортом у будь-якій частині ураженого плеча як у стані спокою, так і під час пасивного чи активного руху;
- біль у ділянці плеча, що потребує знеболення протягом ≥2 днів поспіль;
- біль, обмежений плечем та/або дерматомом С5 ушкодженого боку та наявністю під час відпочинку чи під час активного / пасивного руху;
- біль, за якого необхідне фармакологічне лікування або фізіотерапія;
- будь-яка суб’єктивна скарга на біль у геміплегічному плечі чи на протилежному боці;
- біль (м’язово-скелетний) щонайменше в одному іпсилатеральному суглобі верхньої кінцівки (Anver S. et al., 2020).
Предикторами болю в печі вважають вік (<70 років), жіночу стать, спастичність м’язів, порушення чутливості, лівобічний геміпарез, геморагічний інсульт, ураження правої півкулі (напівпросторове нехтування), біль у плечі в анамнезі, високий бал за шкалою NIHSS, низький показник за індексом Бартела.
Захворюваність та особливо поширеність болю в плечі суттєво коливаються залежно від географічного регіону. Ці показники залежать від рівня економічного та науково-технічного розвитку, рівня діагностики захворювань, расових і кліматичних особливостей. Наприклад, у країнах Африки (Нігерія) або в Азії (Туреччина) вони є більшими, ніж у країнах Європи (Zhang Q. et al., 2021). Протягом останніх 20 років спостерігається світова тенденція до збільшення захворюваності на біль у плечі після інсульту.
У 16-70% пацієнтів біль у плечі після інсульту асоціюється з геміплегією, причому він є вираженішим у разі лівобічної геміплегії. Такий біль виникає одразу після інсульту, коли верхня кінцівка має в’ялий тонус і є найуразливішою до нестабільності та підвивиху. Проте найчастіше він стає очевидним за розвитку спастичності протягом 2-3 міс після інсульту. Існує сильний зв’язок між спастичністю (яка з’являється в 25% хворих уже протягом 1 тиж) і болем: у 72% пацієнтів зі спастичністю виникає біль; і лише в 1,5% неспастичних хворих спостерігаються больові синдроми. Біль зменшується у разі стимуляції рухових зон кори, а це підтверджує думку про те, що нейронні мережі, які опосередковують біль і спастичність на спинномозковому та церебральному рівнях, можуть перекриватися (Anver S. et al., 2020).
Біль у плечі після інсульту є поліетіологічним, значною мірою – м’язово-скелетним. Він може бути обумовленим підвивихом плечового суглоба (внаслідок спастичності та обмеження діапазону рухів), імпіджмент-синдромом, розривом ротаторної манжети, біцепітальним тендинітом, контрактурою тканин навколо плеча внаслідок тривалого вимушеного положення, адгезивним капсулітом («заморожене плече»), ушкодженням плечового сплетення.
Основним лікувальним заходом при болі в плечі після інсульту є фізіотерапія. Це найпоширеніший перший вибір (32%). До інших видів лікування належать електростимуляція, кінезіотерапія, фармацевтична терапія, акупунктура, сучасний сестринський патронаж. Для лікування болю в плечі в Нідерландах використовують 54 різні типи втручань, у Британії – 175.
Ще один поширений варіант болю, пов’язаного з інсультом, – хронічний головний біль. Його особливість – зазвичай триває >3 міс, має стискальний характер, не посилюється під час рухів і нагадує головний біль напруги, рідше – мігрень. Провісником головного болю через 6 міс після інсульту є головний біль на початку інсульту. Інші чинники ризику хронічного головного болю – головний біль напруги та попередній судинний головний біль.
Головний біль найчастіше пов’язаний з інсультом у задньому циркуляторному басейні (79%), частіше корелює з кортикальним інсультом, а не з підкорковим, більше пов’язаний з нелакунарним інсультом, ніж із лакунарним; скоріше асоціюється з кардіоемболічним інсультом, ніж із некардіоемболічним.
Зв’язок головного болю з інсультом у задньому циркуляторному басейні пов’язаний з тим, що інсульти у вертебрально-базилярному басейні (ВББ) можуть сильніше стимулювати аферентні волокна гангліїв трійчастого нерва та шийного дорсального корінця, які іннервують мозкові оболонки цієї ділянки. Крім того, кровообіг у судинах має певні відмінності щодо церебральної авторегуляції; структури можуть бути чутливішими до її розладів. Інша причина: значне підвищення тиску у відділах задньої черепної ямки, до якої кров надходить із ВББ. Також можливий зв’язок із мігренню, оскільки в хворих на мігрень з аурою спостерігається підвищений ризик ішемічного інсульту в судинах ВББ.
ЦБПІ – це невропатичний біль, що виникає у гострій або хронічній фазі інсульту та є результатом центрального ураження соматосенсорного тракту. Критерії ЦБПІ: біль на тому боці, що обумовлений осередком інсульту, а також відсутність інших реалістичних причин болю. Загальна поширеність цього типу болю – 11%, при медулярному чи таламічному інсультах – >50%. Терміни виникнення болю: на початку інсульту – 26%, протягом 1 міс – 31%, між 1-м міс і 1-м роком – 41%, через 1 рік – 5%.
Центральний біль має постійний характер, безболісні епізоди не перевищують кількох годин. Характерною є наявність спонтанного періодичного компонента. Також центральному болю властива гіперплазія/алодинія (≈35%).
Біль часто описують як сильний, невгамовний, розриваючий, ниючий, пекучий, заморожуючий тощо. Наявні кількісні розлади чутливості, як-от гіперестезія, гіпестезія, парестезія, дизестезія, гіперпатія та порушення температурного, вібраційного, м’язово-суглобового відчуттів.
Фактори ризику центрального болю – молодий вік, попередня депресія, куріння, більша тяжкість інсульту, постінсультна дизестезія, алодинамія, гіпералгезія, ранній біль тощо.
Приблизно 80% уражень, що спричиняють центральний біль, є півкульними. Інсульти правої півкулі частіше асоціюються з болем. Центральний біль може виникати при кортикальних інсультах, що уражають тім’яну ділянку та, ймовірно, залучають білу речовину. Серед синдромів стовбура мозку, пов’язаних із цим типом болю, найчастішим є латеральний медулярний синдром. Також центральний біль асоціюють з інфарктами дрібних судин (O’Donnell M.J. et al., 2013).
Існують певні топографічні особливості центрального болю залежно від осередку ішемії. Так, у разі капсульно-лентикулярного ураження спостерігається більша поширеність болю в нижніх кінцівках, ніж на обличчі чи верхніх кінцівках. При ураженні таламуса – прояви в контрлатеральній половині тіла. За ушкодження медулярного відділу ознаки та симптоми залежать від локалізації: при латеральних ураженнях симптоми чутливих розладів на обличчі можуть бути іпсилатеральними, пов’язаними з дескрипторами болю; за медіальних уражень найчастіше повідомляють про порушення в тулубі та кінцівках із такими дескрипторами, як оніміння та/або поколювання.
Важливо зауважити, що проблема інсульту та його наслідків загострилася через пандемію COVID‑19 та воєнний стан. Ризик ішемічного інсульту збільшився на ≈5%. Серед госпіталізованих пацієнтів із COVID‑19 ішемічний інсульт виникав у 1,1-4,7%, а його сумарна поширеність у разі COVID‑19 становила 2%.
Найпоширенішим симптомом цього захворювання є біль. У першому європейському дослідженні, в якому взяли участь 719 пацієнтів з Австрії, Німеччини та Швейцарії, хронічний біль за час пандемії посилився в 53% хворих. Основними причинами загострення болю були припинення терапії, погіршення доступу до лікування, соціальні проблеми, самоізоляція (Goluzzi F. et al., 2020).
У механізмі невропатичного болю важливу роль відігравали виділення цитокінів, вірусемія та безпосереднє вторгнення в нюховий епітелій.
Практика показала, що хронічний біль, зокрема невропатичний, з’являється як при інсультах, так і в разі COVID‑19. Оскільки COVID‑19 підвищує ризик інсульту (це, ймовірно, стосується факторів війни), проблема хронічного больового синдрому після інсульту в умовах сьогодення може тільки збільшувати свою питому вагу завдяки можливому синергічному впливу зазначених чинників.
Опитування свідчать про те, що основну частку медикаментозного лікування післяінсультного болю (отримують 79,8% пацієнтів) складають протизапальні препарати (39,8%), протисудомні засоби (29,5%), антидепресанти (24,8%), при цьому ≈40% хворих приймають ≥2 препарати. Основну частку немедикаментозного лікування (64,6% пацієнтів) складає фізіотерапія (48,1%), ≥2 приймають 26,4%.
Медикаментозне лікування може бути ефективним у середньому в 40% хворих, немедикаментозне – в 52%. Опитування доводять, що хоча лікування хронічного болю після інсульту в половині випадків є неефективним, рівень вживання знеболювальних залишається високим.
Імовірно, за найгостріших викликів, з якими наші громадяни мають справу останнім часом, частота больового синдрому після інсульту зростатиме, тому є необхідність у проведенні проспективних когортних досліджень цих пацієнтів. Оскільки біль після інсульту значно впливає на якість життя, його слід виявляти якнайраніше для адекватного лікування. Також важливо продовжувати розробку ефективних засобів знеболення, використовуючи мультидисциплінарний підхід у лікуванні.
Підготував Олександр Соловйов
