2 жовтня, 2023
Нове у світовій інсультології
У червні в рамках освітнього проєкту Kyiv Summer Stroke Summit відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Інсульт: гарячі теми-2023», присвячена останнім досягненням в інсультології, у якій взяли участь провідні світові експерти з питань інсульту.
Лікар інсультного відділення та відділення невідкладної допомоги лікарні «Сан Камілло» (Італія), доктор медичних наук, доктор філософії Франческа Романа Пеццелла виступила з доповіддю «Клінічний маршрут пацієнта з інсультом: від догоспітального етапу до тривалого спостереження».
– Важливе значення для реалізації стратегій покращення практики надання допомоги при інсульті має виявлення потенційних бар’єрів і факторів, що сприяють їх розвитку. Із цього погляду для якісної допомоги в разі інсульту дуже важливими є клінічні маршрути.
Клінічний маршрут – це метод лікування чітко визначеної групи пацієнтів протягом чітко визначеного періоду часу. Він точно визначає мету та ключові елементи лікування на основі рекомендацій доказової медицини, найкращої практики та очікувань хворих шляхом:
- сприяння спілкуванню, координації ролей і послідовності дій команди мультидисциплінарної допомоги, пацієнтів та їхніх родичів;
- документування, моніторингу та оцінки відхилень;
- надання необхідних ресурсів і результатів (De Bleser L. et al., 2006).
Клінічний маршрут – це структурований мультидисциплінарний план надання допомоги; є перекладом клінічних інструкцій або доказів у місцеві структури. Він детально описує кроки в курсі лікування або догляду в плані, алгоритмі, настанові, протоколі чи іншому «переліку дій» (тобто втручання має часові рамки або прогресування на основі критеріїв).
Мета клінічних маршрутів – ідентифікація та висвітлення клінічних процесів, покращення якості медичної допомоги, зниження ризиків, підвищення рівня задоволеності пацієнтів і підвищення ефективності використання ресурсів.
Згідно із планом клінічного маршруту, пацієнта з інсультом має оточувати значна частка спеціалістів (лікарі невідкладної допомоги, інсультні неврологи, нейрохірурги, нейрореабілітологи тощо). Цикл надання допомоги передбачає первинну профілактику, догоспітальну допомогу, інтенсивну реабілітацію в гострому періоді, виписку додому чи довгостроковий догляд, вторинну профілактику, повернення до соціального життя. Водночас вирішальне значення має організація інсультних мереж на догоспітальному етапі.
Існують різні моделі інсультних мереж. Так, у моделі Mothership усі хворі доставляються до найближчого інсультного центру, де доступні як внутрішньовенний тромболізис, так і ендоваскулярні методи лікування. В моделі Drip-and-Ship пацієнта доставляють до найближчої лікарні, де є можливість проведення внутрішньовенного тромболізису, звідки можна за допомогою засобів телемедицини з’єднатися із центром, у якому проводять ендоваскулярне лікування. Обидві моделі можуть забезпечити оптимальні та схожі результати в пацієнтів із гострим інсультом щодо смертності та функціонального стану через 90 днів. Їхнє співіснування може полегшити навантаження на головні інсультні центри, сприяючи в такий спосіб справедливому доступу більшої кількості пацієнтів з інсультом до передових методів лікування.
До інших моделей належать Drip and Drive та Mobile Thrombolysis, які мають як свої переваги (швидкий старт EVT, діагностика, терапія на місці), так і недоліки (необхідність збереження кадрового ресурсу на місці чи відсутність певних спеціалістів).
Дії на догоспітальному етапі лікування інсульту включають оцінку дихальних шляхів, дихання, кровообігу, відмову від зниження високого кров’яного тиску (якщо це не рекомендовано), здійснення серцевого моніторингу, підтримку насичення киснем >94%, оцінку рівня глюкози в крові, забезпечення швидкого транспортування до найбільш відповідної лікарні, яка може надати екстрену допомогу за інсульту, а також отримання номерів телефонів родичів.
► Консультант відділення лікування інсульту лікарні Санта-Марія-делла-Мізерикордія Університету Перуджі (Італія), президент Європейської організації боротьби з інсультом у 2018-2020 роках, член правління Світової організації інсульту, лікар-невролог, професор Валерія Касо виступила з доповіддю «Гострий інсультний блок: ключові елементи, ефективність, кадрове забезпечення та стандартні операційні процедури».
– Захворюваність на інсульт у багатьох країнах залишається високою. Так, в Україні вона сягає 130 тис. випадків/рік. Оскільки в Україні середній вік хворих з інсультом є низьким, підтримка таких пацієнтів украй важлива.
Метою допомоги при інсульті має бути зменшення ризику інвалідності та смертності. Ефективним засобом для цього є інсультні відділення, що впливають на результат лікування в 100% пацієнтів, зменшують рівень інвалідності та смертності в 50 хворих із 1000 пролікованих (120 випадків інсульту на 1 млн населення) (Langhorne et al., 1993; Emberson et al., 2014; Badhiwala et al., 2015). Допомога в інсультних відділеннях зменшує інвалідність і смертність у всіх пацієнтів незалежно від віку, типу інсульту та початкової тяжкості.
Спостереження демонструють покращення результатів лікування серед тих, хто був госпіталізований до інсультного відділення, причому результати досягали статистичної значущості в 2 окремих дослідженнях. Середня тривалість перебування для груп втручання була в середньому на 4,3 дня меншою.
Одною з основних переваг інсультного відділення є наявність кваліфікованих медсестер, причому на кожних 4 пацієнтів має припадати 1 медсестра. Недостатню кількість медсестер в інсультному відділенні (як і саму неможливість лікування хворого з інсультом у такому відділенні) слід вважати серйозними недоліками медичної системи.
Декілька років тому проведено опитування національних наукових товариств та експертів з інсульту в 44 країнах Європи щодо доступу до лікування гострого ішемічного інсульту, яке показало, що в більшості європейських країн спостерігалися недостатність надання лікування і скорочення терміну госпіталізації пацієнтів в інсультному відділенні (Aguiar de Sousa et al., 2018).
Європейський план дій щодо інсульту на 2018-2030 рік (3-тя Гельсінборзька декларація) передбачає 7 напрямів: первинну профілактику, організацію інсультної служби, лікування гострого інсульту, вторинну профілактику та організоване диспансерне спостереження, реабілітацію, оцінку результату інсульту, оцінку якості життя після інсульту.
Головні цілі до 2030 року – зменшення абсолютної кількості інсультів у Європі на 10%, лікування ≥90% усіх пацієнтів з інсультом на першому рівні допомоги в спеціальному відділенні, створення національних планів лікування інсульту, які охоплять увесь ланцюг надання допомоги від первинної профілактики до життя після інсульту, реалізація національної стратегії багатогалузевих втручань у сфері громадського здоров’я для сприяння здоровому способу життя, а також зменшення негативного впливу навколишнього середовища (включно із забрудненням повітря), врахування соціально-економічних та освітніх факторів, що підвищують ризик інсульту.
► Доцент Школи медицини (Австралія), лікар-невролог Дікіна Рамеш Сахатеван виступив із доповіддю «Високоякісна допомога при інсульті: як цього досягли в Австралії?»
– У 2020 році в Австралії було зареєстровано 39 500 випадків інсульту (>100 щодня). Частота випадків інсульту становила 154 на 100 тис. населення, при цьому зафіксовано 21 000 інсультів серед чоловіків і 18 500 серед жінок. Із віком спостерігалося збільшення частоти інсультів: вікова група 65-74 роки – 352 на 100 тис. населення, вікова група 75-84 роки – 854 на 100 тис. населення, вікова група ≥85 років – 2100 на 100 тис. населення. У 2020-2021 роках спостерігалося ≈67 900 госпіталізацій, де інсульт був зафіксований як основний діагноз. Це становить 0,6% усіх госпіталізацій та 11% усіх госпіталізацій із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) в Австралії. 41 300 пацієнтів (61%) потребували невідкладної допомоги, а 26 600 (39%) – реабілітації та інших видів допомоги. Інсульт був однією із 5 провідних причин смерті в Австралії – у середньому 23 австралійці помирали від інсульту щодня в 2019 році.
Австралійська установа з безпеки та якості лікування інсульту має 7 тез, які визначають поняття «високоякісна допомога при інсульті»:
1) рання діагностика;
2) термінова терапія;
3) допомога в інсультному відділенні;
4) рання реабілітація;
5) мінімізація ризику повторного інсульту;
6) навчання та підтримка осіб, що здійснюють догляд;
7) перехід від стаціонарного догляду до амбулаторного.
Пацієнта з підозрою на інсульт негайно обстежують під час першого контакту за допомогою валідованого інструменту скринінгу інсульту, як-от FAST – Face, Arm, Speech, Time (обличчя, рука, мова, час). Хворому з ішемічним інсультом, для якого реперфузійне лікування є клінічно доцільним, а також після того, як візуалізація мозку виключає крововилив, пропонується реперфузійне лікування відповідно до часових рамок, рекомендованих клінічними рекомендаціями з лікування інсульту. Пацієнту з інсультом пропонується лікування в інсультному відділенні, як визначено в Національній системі надання послуг у разі гострого інсульту.
Потреби хворого в реабілітації та цілі оцінюються персоналом, який пройшов навчання з реабілітації, протягом 24-48 год після надходження до інсультного відділення. Реабілітацію розпочинають якнайшвидше (залежно від клінічного стану пацієнта та його уподобань). Під час перебування в лікарні пацієнт з інсультом розпочинає лікування та навчання, щоб зменшити ризик повторного інсульту.
Особи, які доглядають за хворим з інсультом, проходять практичне навчання та підтримку, щоб вони могли надавати догляд, підтримку, допомогу пацієнту з інсультом.
Перед тим як хворий з інсультом залишить лікарню, вони беруть участь у розробці індивідуального плану догляду, який описує постійний догляд, що знадобиться пацієнту після виписки з лікарні. План включає цілі реабілітації, модифікацію способу життя та ліки, необхідні для управління факторами ризику, а також будь-яке необхідне обладнання, подальші зустрічі, контактні дані для постійних служб підтримки, доступних у громаді. Цей план надається пацієнту перед тим, як він залишить лікарню, а також його лікарю загальної практики чи поточному клінічному постачальнику протягом 48 год після виписки.
Переваги допомоги в разі інсульту в Австралії – наявність якісних медичних закладів у більшості населених пунктів, кваліфікований персонал, хороша інфраструктура, провідні дослідні установи, незалежний нагляд. Проте хороші медичні заклади здебільшого знаходяться в районах із високою щільністю населення (це стосується й інфраструктури), а дослідження обмежені за межами великих столичних лікарень і науково-дослідних інститутів.
Важливо зауважити, що за останні два десятиліття відбулися серйозні зміни в галузі інсульту з появою підходів до профілактики інсульту, лікування гострого інсульту та відновлення після інсульту, що ґрунтуються на фактичних даних. Поточна проблема полягає у впровадженні цих втручань, особливо в регіонах із високою частотою інсульту й обмеженими ресурсами охорони здоров’я (Lindsay et al., 2014).
► Керівник неврологічної служби Pineo Medical Ecosystem (Грузія), член Ради директорів Curatio International Foundation, член Academia Europaea, завідувач кафедри неврології Тбіліського державного університету ім. Івана Джавахішвілі, доктор медичних наук, професор Олександр Цискарідзе мав слово з доповіддю «Внутрішньомозковий крововилив на тлі лікування антикоагулянтами».
– Історія використання пероральних антикоагулянтів бере свій початок із використання антагоністів вітаміну К (АВК) (варфарин, аценокумарол, фенпрокумон). Також широко застосовуються нові оральні антикоагулянти (НОАК; прямий інгібітор тромбіну дабігатран; інгібітори FXa апіксабан, ривароксабан, едоксабан тощо). Показаннями для їх використання є ризик розвитку тромбоемболії, хвороби серця та судин, гостра ішемія кінцівок, повторні тромбози. Проте, незважаючи на ефективність цих препаратів, слід пам’ятати про ризик внутрішньомозкових крововиливів (ВМК), пов’язаний з їхнім використанням.
Фактори ризику ВМК при лікуванні антикоагулянтами – похилий вік, артеріальна гіпертензія, серцево-судинні захворювання в анамнезі, інтенсивність антикоагулянтів, церебральні мікрокровотечі, супутнє застосування антиагрегантів.
Варто зауважити, що поява фокальних ознак (наприклад, геміпарез, афазія, атаксія) з (або без) головним болем, нудотою та блюванням, оглушенням чи сплутаністю свідомості в пацієнтів, які приймають антикоагулянти, потребує термінового обстеження щодо ВМК.
ВМК характеризується більшим початковим об’ємом гематоми, тривалим розширенням (протягом ≥24 год) і несприятливішим результатом (включно з НОАК – до 27% внутрішньолікарняної смертності в США, 35% у Канаді). Потенційно модифікованими предикторами несприятливого результату ВМК є інтенсивність антикоагуляції та розширення гематоми.
Основний напрям лікування ВМК – негайна (протягом 4 год) відміна антикоагуляції разом із досягненням систолічного АТ <160 мм рт. ст. для припинення розширення гематоми. Проводиться внутрішньовенне введення вітаміну К (якщо використовувалися АВК) з 4-факторним концентратом протромбінового комплексу (бажано); якщо застосовувалися НОАК, призначається активоване вугілля (якщо остання доза <4 год), ідаруцизумаб (якщо використовувався дабігатран). Інші методи лікування включають загальну підтримувальну терапію та хірургічне втручання.
Перед відновленням антикоагулянтної терапії після ВМК, пов’язаної з прийомом пероральних антикоагулянтів, слід урахувати ризик повторної кровотечі порівняно з ризиком тромбоемболії.
► Заслужений лікар України, кандидат медичних наук, доцент, завідувач Інсультного центру МЦ «Універсальна клініка «Оберіг» (м. Київ), експерт Всесвітньої організації охорони здоров’я та Міністерства охорони здоров’я з інсульту, член правління ГО «Українська асоціація боротьби з інсультом», лікар-невролог Юрій Володимирович Фломін виступив із доповіддю «Індикатори якості допомоги при інсульті: національний рівень».
– Згідно із системою вимірів якості медичної допомоги, запропонованою професором А. Донабедяном, критеріями якості послуг можна вважати:
- у структурі: наявність персоналу, навчання і навички, діагностичні та терапевтичні ресурси; письмові протоколи; індикатори якості;
- у процесі надання допомоги: використання відповідних діагностичних та лікувальних втручань в окремих пацієнтів;
- у результатах: ознаки прогресування захворювання (смертність, повторна госпіталізація тощо) та стан здоров’я (симптоми, життєдіяльність, якість життя).
З огляду на цю систему можна оцінювати якість допомоги за інсульту. Елементами структури можуть вважатися механізми моніторингу надання допомоги при інсульті, компетенції персоналу, маршрут пацієнта з інсультом, візуалізація мозку, неврологічна / нейрохірургічна експертиза. Елементи процесів – документально оформлений догляд за пацієнтами, лікування в гострому періоді, профілактичне лікування, функціональне оцінювання, індивідуальний план реабілітації. Елементи результатів (відповідно до кожного з етапів допомоги) – інвалідність та смертність, частота ускладнень, дієвість вторинної профілактики, відновлення повсякденної життєдіяльності (або за відсутності відновлення і збереження стійких обмежень, інвалідності). Найважливішими в цій системі є категорії процесів і результатів, оскільки на сьогодні бракує надійних доказів того, що елементи структури мають тісний зв’язок із результатами лікування. Водночас процеси чинять суттєвий вплив на результати лікування, тому саме на них важливо зосереджувати увагу.
Робочою групою, сформованою Американською колегією кардіологів / Американською асоціацією серця, були визначені індикатори – об’єктивні показники, запропоновані для самооцінки та підвищення якості на рівні надавача, лікарні чи системи охорони здоров’я. Також запропонована оцінка роботи – ретельно відібрані індикатори якості, що мають атрибути, які роблять їх придатними для публічної звітності та інших форм звітності, включаючи прямі порівняння між різними установами і надавачами медичних послуг.
Індикатори якості за інсульту фокусуються на процесах надання допомоги з огляду на рекомендації клінічних настанов. Мають бути достатні докази того, що відсутність такої допомоги чи певних дій може зумовити неоптимальні результати лікування пацієнта. Отже, відповідність допомоги індикаторам якості означає можливість подовжити життя пацієнта та/або поліпшити його якість.
► Завідувач відділу клінічної неврології, заступник голови Канадського консорціуму з лікування інсульту, керівник програми підготовки спеціалістів з інсульту за програми Calgary Stroke Fellowship, професор кафедри клінічної неврології та радіології Університету Калгарі (Канада) Андрій Демчук виступив із доповіддю «Як організувати роботу клініки профілактики інсульту».
– За останні 20 років спостерігається значне покращення здатності медичної системи Канади знижувати частоту повторних інсультів. Найважливіший чинник, що вплинув на ситуацію, – покращення профілактики інсульту та вдосконалення системи ранньої оцінки після події.
Дослідження, які проводяться в клініці профілактики інсульту, включають КТ голови, УЗД сонної артерії або КТ‑ангіограму, ЕКГ, ехокардіографію (за підозри на серцеву причину), холтерівський моніторинг (у разі підозри на фібриляцію передсердь), визначення електролітів, креатиніну, глюкози, ліпідного профілю тощо. При підозрі на високий ризик інсульту необхідно зв’язатися по гарячій лінії з інсультологом: може знадобитися скерування до первинного чи комплексного інсультного центру для забезпечення своєчасного завершення обстеження або скерування пацієнта до клініки із профілактики інсульту (огляд протягом 24 год). У випадку середнього ризику необхідно завершити дослідження протягом 3 днів і скерувати хворого до клініки із профілактики інсульту (огляд протягом 3 днів). За низького ризику варто завершити дослідження протягом 2 тиж, а також скерувати пацієнта до клініки із профілактики інсульту (огляд протягом 2 тиж).
Клініка профілактики інсульту забезпечує ранню оцінку та надає допомогу дорослим, які мали транзиторну ішемію, напад або легкий інсульт, а саме:
- швидке обстеження та лікування;
- скерування до нейрохірургії та інтервенційної нейрорадіології (за потреби);
- навчання щодо інсульту, факторів ризику та способу життя, клінічної допомоги, досліджень та знань щодо цереброваскулярних захворювань.
Важливими рисами спеціалістів клініки із профілактики інсульту є ентузіазм щодо обстеження та лікування гіпергострого інсульту незалежно від часу, включно з доглядом у період після ендоваскулярної тромбектомії, кваліфікована інтерпретація нейроваскулярної візуалізації, впевнене (але безпечне) ухвалення рішення щодо ведення пацієнта, вміння своєчасно визначити імітацію інсульту, сортування ризиків усіх раптових неврологічних станів, компетентність у профілактиці/лікуванні всіх ускладнень інсульту, модифікація фактора ризику призначення препаратів тощо.
► Доцент кафедри нейронаук факультету медицини Монреальського університету (Канада), лікар-невролог Олена Березнякова мала слово з доповіддю «Лікування атеросклеротичних стенозів екстракраніальних сегментів сонних артерій».
– Атеросклероз сонних та магістральних артерій є найсильнішим предиктором раннього розвитку інсульту та складає від 10 до 15% усіх причин інсульту. До 20% ранніх рецидивів інсульту виникають у пацієнтів із захворюваннями великих артерій – їхня переважна більшість відбувається протягом 1-го тиж після індексної події. Пацієнти з атеросклеротичними стенозами умовно розподіляються на 2 групи – симптомні (в яких іпсилатеральна подія розвивалася протягом останніх 6 міс) і безсимптомні (віддалена симптоматика).
Основні критерії, які впливають на ухвалення рішення щодо реваскуляризації, – ступінь стенозу, час від останньої іпсилатеральної події, ризики перипроцедурних ускладнень, а також вік і стать пацієнта.
Останні досягнення оптимального медичного лікування значно зменшили цей ризик ранніх рецидивів інсульту, пов’язаний з атеросклеротичною хворобою великих судин.
Згідно з канадськими рекомендаціями щодо найкращих методів лікування інсульту (2020), хворих із симптоматичною подією, пов’язаною з іпсилатеральним 50-99% стенозом сонної артерії, слід негайно обстежити стосовно можливої реваскуляризації сонної артерії медичним працівником, котрий має досвід лікування інсульту. Чоловікам із 50-99% і жінкам із 70-99% симптоматичним стенозом сонної артерії рекомендується каротидна ендартеректомія (КЕА), яку слід виконати якнайшвидше після кваліфікаційної події. У жінок із симптоматичним стенозом сонної артерії від 50 до 69% можна розглянути КЕА – в тих, хто має найвищий ризик рецидиву інсульту, а також з урахуванням інших факторів пацієнта.
Отже, КЕА залишається втручанням вибору для пацієнтів із 50-99% симптоматичним каротидним стенозом; стентування сонної артерії є альтернативним варіантом для відповідних пацієнтів.
Підготував Олександр Соловйов
