16 травня, 2024
Роль холіновмісних фосфоліпідів у лікуванні інсульту
Інсульт є провідною причиною інвалідності та посідає друге місце за показником смертності у світі. За даними ВООЗ (WSO, 2022), у кожної четвертої людини віком від 25 років протягом життя трапиться інсульт. Щорічно 15 млн осіб у світі потерпають від інсульту, серед них 5 млн помирають, ще 5 млн мають інвалідність, а це спричиняє тягар для їхніх родин та системи соціального забезпечення (WHO EMRO, 2022). Кількість смертей, пов’язаних з інсультом, порівняно з 2010 р., до 2030 р. може зрости майже вдвічі – від 6 до 12 млн (Feigin et al., 2010). Метою огляду є надання оновленої інформації щодо впливу холіновмісних фосфоліпідів (ХВФ) цитиколіну та холіну альфосцерату на стан пацієнтів із гострим і геморагічним інсультом, а також порівняльне оцінювання ефектів лікування.
В осіб із гострим інсультом важливу роль у лікуванні відіграють ХВФ, що є попередниками ацетилхоліну, зокрема цитиколін і холіну альфосцерат. Ці сполуки застосовують як субстрат для синтезу ацетилхоліну (АХ), що покращує холінергічну нейротрансмісію (Tayebati and Amenta, 2013). Попередники АХ можуть також використовувати як нейропротекторний компонент, а також як речовини, що беруть участь у нейроґенезі після ішемічного інсульту (Tayebati and Amenta et al., 2013; Roy et al., 2022). Завдяки протизапальній дії ХВФ цитиколін і холіну альфосцерат можна розглядати як засоби, що потенціюють дію мікроглії (Roy at al., 2022). Вона відіграє важливу роль у приборканні локального запалення, видаленні «клітинного сміття» та виробленні захисних чинників до ішемізованого мозку для зменшення ураження клітин (Tayebati and Amenta, 2013; Roy et al., 2022; Tokйs et al., 2014; Treede et al., 2009). Цитиколін є важливим попередником фосфатидилхоліну, структурного компонента клітинних мембран, який за церебральної ішемії розпадається на вільні жирні кислоти і вільні радикали. У низці досліджень вивчали, чи задіяний холіну альфосцерату до поліпшення когнітивних функцій у пацієнтів із гострими цереброваскулярними захворюваннями (інсульти та транзиторні ішемічні атаки) (Bergamaschi, 1995). Вплив цитиколіну на функціональне відновлення визначали за допомогою модифікованої шкали Ренкіна (mRS) в осіб із гострим ішемічним інсультом. Шкала mRS має значення від 0 до 6, де 0 – немає інвалідності, а 5 – серйозна інвалідність. Пацієнт, який отримав 5 балів за шкалою mRS, є прикутим до ліжка, із порушенням функції органів таза, потребує регулярного догляду та ретельного спостереження. За даними метааналізу, використання mRS<1 як міри функціонального результату, цитиколін відповідав плацебо щодо його ефективності, не виявлено різниці між експериментальною і контрольною групами (mRS<1; OR=1,36; 95% ДІ 0,99‑1,87). Цитиколін не має клінічної користі для покращення результатів у пацієнтів із гострим інсультом щодо функціональних порушень. Це узгоджується з даними досліджень R. D. Zafonte et al. (2012) та A. Dбvalos et al. (2012), де незначне поліпшення функції між групами цитиколіну та плацебо спостерігалося після закінчення тривалості спостереження. Вплив цитиколіну на зниження залежності від сторонньої допомоги у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом визначали за допомогою індексу Бартеля (ІБ), який використовують для оцінювання здатності пацієнтів після інсульту виконувати повсякденні дії. Значення шкали ІБ варіюють від 0 до 100; найнижчий бал (0) – повна залежність від сторонньої допомоги в повсякденному житті, а найвищий бал (100) – незалежність. За результатами об’єднаного аналізу, цитиколін не зменшує залежності та не покращує повсякденну активність в осіб із гострим ішемічним інсультом (ІБ>95, OR=1,12; 95% ДІ 0,81‑1,53). Ці дані зіставні з дослідженням A. Dбvalos et al. (2012), що лікування цитиколіном не сприяло покращенню повсякденної активності в осіб із гострим інсультом за показниками ІБ (ІБ>95, OR=0,95; 85% ДІ 0,77‑1,17). За даними ще двох РКД у США, терапія цитиколіном за гострого інсульту не привела до покращення повсякденної діяльності (Clark et al., 2001; Clark et al., 1997). Було проведено метааналіз для оцінювання впливу цитиколіну на функціональні результати в осіб із геморагічним інсультом за допомогою модифікованої шкали Ренкіна (mRS). Цитиколін не був ефективним для покращення функціонального відновлення за геморагічного інсульту (mRS<1, OR=1,75; 95% ДІ 0,00‑964,00).
Для вивчення ефективності холіну альфосцерату в осіб із гострим інсультом проаналізовано дані п’яти досліджень. У двох із п’яти досліджень, включених до огляду, використовували NIHS і mRS для оцінювання неврологічної функції та функціональних результатів. Три інші використовували MMSE та шкалу Метью для вимірювання первинних, а також вторинних результатів. Оцінювали ефективність препарату у дві фази та повідомляли про показники середнього значення та стандартного відхилення. Аналізували середні відмінності разом зі значенням p для визначення ефективності холіну альфосцерату щодо покращення результатів у пацієнтів із гострим інсультом. За даними A. M. Kamchatnov et al. (2012), які оцінювали ефект лікування холіну альфосцерату (1000 мг внутрішньовенно щодня) протягом 10 днів і на 5 і 7-й дні після інтервенцій, відмінностей між дослідною та контрольною групами не виявлено. У 41,6% осіб виявлено значне поліпшення неврологічної функції на 21-й день після лікування, порівняно з 18,6% у контрольній групі (р<0,05) за оцінками NIHSS. За індексом Бартеля визначали ступінь втрати працездатності станом на 21-шу добу. Пацієнти експериментальної групи (17,8%) були самостійнішими в повсякденному житті порівняно з контрольною групою (p<0,05). Холіну альфосцерат значно покращує результати пацієнтів, які перенесли гострий ішемічний інсульт (Kamchatnov et al., 2012).
В іншому РКД вивчали вплив холіну альфосцерату (1000 мг парентерально та 1200 мг перорально) на неврологічну функцію та функціональне відновлення в осіб із гострим ішемічним інсультом за NIHSS та mRS (Vinogradov et al., 2013). Терапію починали через 12 год після інсульту і продовжували парентерально до 10 днів, потім перорально 20 днів по 400 мг тричі на добу. Через 30 днів у 50,8% осіб експериментальної групи неврологічна функція значно покращилась порівняно з 36,8% контрольної групи (p<0,05). На початковому етапі та через 30 днів після лікування середнє значення та стандартне відхилення (SD) за NIHSS в експериментальній групі становили 12,8+4,6 і 6,1+1,2, а в контрольній – 12,1+5,8 і 9,1+1,8 відповідно. Встановлено значну різницю між вихідним рівнем і результатами через 30 днів в експериментальній групі, тоді як у контрольній вона була незначущою. Холіну альфосцерат ефективний як для неврологічного, так і для функціонального відновлення за гострого ішемічного інсульту (рис. 1)(Vinogradov et al., 2013; Sagaro et al., 2023). Позитивний ефект холіну альфосцерату пов’язаний із його відомим когнітивним впливом, що може пояснити покращення неврологічних функцій за гострого інсульту (Parnetti et al., 2001). Холіну альфосцерат може відігравати позитивну роль за гострих цереброваскулярних захворювань, антагонізуючи біохімічно-функціональну недостатність холінергічної системи в разі ушкодження, спричиненого ішемією (рис. 2) (Gatti et al., 1992; Parnetti et al., 2001). Сприятливий ефект спостерігали і у пацієнтів із нейродегенеративними захворюваннями, як-от хвороба Альцгеймера (ХА), про що свідчить значне покращення когнітивних функції за легких і помірних станів ХА (Sagaro et al., 2023). Цей ефект можна пояснити потенційними протизапальними властивостями холіну альфосцерату, оскільки нейрозапалення відіграє важливу роль і при ХА (Giorgi et al., 2019). Протизапальний ефект холіну альфосцерату сприяє покращенню функціонування нервової системи не тільки при ХА, а й за гострих інсультів. За даними дослідження ASCOMALVA додавання холіну альфосцерату до стандартного лікування ХА та інсульту протидіє втраті об’єму мозку (рис. 3)(Amenta et al., 2014; Traini et al., 2020). Порівняно із цитиколіном холіну альфосцерат ефективний для поліпшення неврологічної функції, функціонального відновлення та позитивних результатів у повсякденній діяльності осіб після гострого та геморагічного інсульту.
Рис 1. Ефективність гліатиліну в покращенні неврологічних та когнітивних функцій після ішемічного інсульту
Адаптовано за G. G. Sagaro et al., 2023.
Рис. 2. Гліатилін індукує підвищення рівня холіну в плазмі крові на 40% більше порівняно із цитиколіном
Адаптовано за G. Gatti et al., 1992.
Рис. 3. Зміни у відсотках об’єму лівого (L) і правого (R) гіпокампа у двох групах пацієнтів упродовж трьох років спостереження за даними МРТ
Адаптовано за E. Amenta et al., 2014; Traini et al., 2020.
Сьогодні на фармринку України препарат холіну альфосцерат європейського виробництва представлено фармацевтичною компанією «Італфармако» (Ділео) під назвою Гліатилін. Препарат випускається у двох формах – ін’єкційній (ампули по 4 мл, які містять 1000 мг холіну альфосцерату) та пероральній (м’які капсули, що містять 400 мг активної речовини).
За гострих станів терапію Гліатиліном слід починати із внутрішньовенного чи внутрішньом’язового введення, після стабілізації стану переходити на пероральне застосування. Завдяки наявності у складі холіну Гліатилін забезпечує нормалізацію передачі нервових імпульсів, сприяє покращенню стану мембран нервових клітин і мозкового кровотоку, посилює метаболічні процеси в нейронах, активує структури ретикулярної формації головного мозку.
Підготувала Людмила Суржко
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 1 (68) 2024 р.
