6 березня, 2025

Оновлені рекомендації щодо первинної профілактики інсульту

Інсульт є провідною причиною інвалідизації та смерті в усьому світі. Близько 15 млн людей щороку переносять інсульт, з яких 5 млн залишаються із тривалою інвалідністю та потребують сторонньої допомоги принаймні щодо однієї з повсякденних активностей. У 2024 р. Американська асоціація серця (AHA) та Американська асоціація інсульту (ASA) розробили настанову щодо первинної профілактики інсульту, яка є оновленою версією рекомендацій AHA/ASA 2014 р. Новітній документ базується на сучасних доказах щодо стратегій профілактики інсульту протягом усього життя. Пропонуємо до вашої уваги огляд основних положень настанови.

Рекомендації AHA/ASA 2024 р. сфокусовані на первинній профілактиці інсульту з урахуванням спільності факторів ризику, профілактичних стратегій, відмінностей у клінічній практиці, проявів інсульту в представників різних груп пацієнтів та побічних ефектів, які можуть відрізнятися при лікуванні геморагічного й ішемічного інсультів. Основною метою цієї настанови є надання клініцистам доказових рекомендацій для запобігання розвитку першого інсульту. Для кожної рекомендації в настанові визначено клас, який відповідає величині та вірогідності користі (пропорційно до ризику), та рівень доказовості, що вказує на якість наукових доказів, котрі підтверджують доцільність втручання на основі типу, кількості та узгодженості даних клінічних досліджень та інших джерел (табл. 1).

Таблиця 1. Класи рекомендацій та рівні доказовості
Клас рекомендації / рівень доказовості	Визначення
Клас 1 (сильна)	Користь >>> ризик Пропоновані формулювання: рекомендовано показано/ефективно/корисно слід виконувати/призначати
Клас 2a (помірна)	Користь >> ризик Пропоновані формулювання: рекомендовано може бути корисним/ефективним
Клас 2b (слабка)	Користь > ризик Пропоновані формулювання: може бути доцільно може бути розглянуто користь, ефективність невідома/незрозуміла/невизначена або недостатньо встановлена
Клас 3 (переваги відсутні, помірна)	Користь = ризик Пропоновані формулювання: не рекомендовано не показано / не корисно / не ефективно не слід виконувати/призначати
Рівень A	Високоякісні докази із більш ніж одного РКД Метааналізи даних високоякісних РКД Одне або більше РКД, підтверджені високоякісними реєстраційними дослідженнями
Рівень B-R (рандомізовані дослідження)	Докази середньої якості з одного або більше РКД Метааналізи даних РКД середньої якості
Рівень B-NR (нерандомізовані дослідження)	Докази середньої якості з одного або більше добре спланованих нерандомізованих досліджень, обсерваційних або реєстраційних досліджень Метааналізи даних таких досліджень
Рівень C‑LD (обмежені дані)	Рандомізовані або нерандомізовані спостережні/реєстраційні дослідження з обмеженнями у дизайні або виконанні Метааналізи даних таких досліджень
Рівень C-EO (експертна думка)	Консенсус експертної думки, оснований на клінічному досвіді
Примітка: РКД – рандомізоване контрольоване дослідження.

Адаптовано за С. Bushnell et al. (2024)

Оцінка факторів ризику інсульту

Профілактика інсульту в амбулаторних умовах починається з бесіди із пацієнтом для визначення поведінкових і медичних факторів, що підвищують ризик виникнення інсульту. Профілактику слід ініціювати в ранньому віці, оскільки невиявлені та неконтрольовані фактори ризику можуть вражати судини, мозок та серце за багато років до появи перших проявів захворювання. Найпоширеніші модифіковані поведінкові та медичні фактори ризику включають «8 основних показників здоров’я» за AHA, як-то: збалансоване харчування, фізична активність, відмова від куріння, здоровий сон, контроль ваги, вмісту холестерину й цукру в крові, а також рівня артеріального тиску (АТ) (Lloyd-Jones et al., 2022). До показників здоров’я також належать наявність фібриляції передсердь (ФП) та розлади, пов’язані з вживанням психоактивних речовин (ПАР) (Wolf et al., 1991). У пацієнтів із ФП будь-якої тривалості слід визначати показник за CHA₂DS₂-VASc для оцінки ризику на тлі застосування антикоагулянтів. Особам із річним ризиком інсульту ≥2% (показник ≥2 бали за CHA₂DS₂-VASc у чоловіків або ≥3 бали у жінок) рекомендовано терапію оральними антикоагулянтами (January et al., 2019; Joglar et al., 2024).

Фізичні показники, які мають стати підставою для призначення лікування, включають надлишкову вагу та високий АТ (Whelton et al., 2018). Лабораторні дослідження можуть виявити дисліпідемію та гіперглікемію. Оцінка 10-річного ризику атеросклеротичного серцево-судинного захворювання (АССЗ) може допомогти в ухваленні спільного із пацієнтом рішення щодо профілактики й терапії (Lloyd-Jones et al., 2019). Скринінг і зниження ризику зазвичай проводяться в межах регулярного огляду лікарем первинної медичної допомоги. Акушер-гінеколог також може бути джерелом такої допомоги для представниць жіночої статі. Акушерські ускладнення (прееклампсія) часто пов’язані з інсультом під час вагітності та ризиком гіпертензії в подальшому житті.

Розмова із пацієнтом допомагає виявити поведінкові фактори, такі як куріння, недостатня фізична активність, проблеми зі сном і неякісне харчування. Шляхом модифікації цих чинників можна знизити ризик інсульту (Henderson et al., 2022; Harshfield et al., 2021). Економічні, екологічні й соціальні фактори також впливають на ризик ССЗ та інсульту. Ці чинники, відомі як соціальні детермінанти здоров’я (СДЗ), включають досвід проявів расизму, дохід та матеріальну забезпеченість, рівень освіти, доступність транспорту, медичної допомоги, здорової їжі й безпечного середовища для проживання та прогулянок. Хоча в жодних випробуваннях не перевіряли вплив СДЗ на частоту інсульту, рекомендовано проводити скринінг для виявлення факторів, які можуть бути скориговані, як-от наявність житла, доступність транспорту, здорової їжі, страхування, освіти, медичних послуг (табл. 2).

Таблиця 2. Основні фактори ризику інсульту та методи їх скринінгу
Фактор ризику	Метод скринінгу	Коментар
АТ	Офісне вимірювання	Підвищені показники при офісному вимірюванні мають бути підтверджені домашнім або амбулаторним моніторингом відповідно до вказівок AHA щодо класифікації АТ
Куріння	Опитування	Опитування допомагає класифікувати пацієнтів як тих, хто ніколи не курив, курив у минулому чи зараз курить. Це допоможе визначити, чи готовий хворий кинути курити, що стане підказкою для клініциста при виборі варіантів лікування
Цукровий діабет	Аналіз крові	Найбільш зручні тести включають рівень глюкози крові натще та рівень глікованого гемоглобіну
Харчування	Опитування	Опитування пацієнта може допомогти встановити, чи відповідає його поточна модель харчування принципам здорового харчування та визначити частоту вживання менш здорової їжі. Опитування включає перевірку дотримання правил середземноморської дієти
Дисліпідемія	Аналіз крові	Сучасні рекомендації допускають проведення дослідження ненатще, що зручніше для пацієнтів. Валідність такого аналізу є подібною до тестування натще для ключових фракцій ліпідів
Надмірна маса тіла	Офісне вимірювання	Індекс маси тіла є найпоширенішим показником оцінки маси тіла, але додаткові показники центрального ожиріння, як-от окружність талії, допомагають уточнити ризик
Недостатня фізична активність	Опитування	За допомогою опитування пацієнта можна визначити, чи дотримується він рекомендацій щодо фізичної активності. Формальні анкети не є точними для клінічного використання
Соціальні детермінанти здоров’я	Опитування/анкетування	СДЗ – це немедичні фактори, які включають освіту, економічну стабільність, доступ до медичної допомоги, житло та район проживання, доступ до транспорту, Інтернету, досвід проявів расизму та інші аспекти, що визначають відмінності у стані здоров’я та отриманні медичної допомоги. Доступні скринінгові інструменти
Розлади сну	Опитування/анкетування	Клініцисти можуть запитати пацієнтів про тривалість та якість сну. Опитувальники включають епвортську шкалу оцінювання сонливості (ESI), берлінський опитувальник (BQ) і пітсбурзький опитувальник для оцінювання якості сну (PSQI)
Вживання ПАР	Опитування/анкетування	Опитування або використання валідованих інструментів допоможе ідентифікувати осіб із розладами, пов’язаними зі зловживанням ПАР, асоційованими з ризиком інсульту (як-от алкоголь, кокаїн, ін’єкційні наркотики)

Адаптовано за С. Bushnell et al. (2024)

Корекція способу життя та модифікованих факторів у межах первинної профілактики інсульту

Якість харчування

Оцінка якості харчування пацієнта варіює від визначення достатнього споживання окремих поживних речовин до аналізу ширших моделей харчування, які сприяють загальному здоров’ю людини. Середземноморська дієта та заміна натрію калієм шляхом використання замінника кухонної солі, який містить 75% хлориду натрію та 25% хлориду калію (замість 100% хлориду натрію), сприяє зниженню ризику інсульту) (Karam et al., 2023; Neal et al., 2021).

Деякі переваги асоційовані з фолієвою кислотою та вітамінами B-комплексу. Згідно з систематичним оглядом даних метааналізів і окремих рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), вітаміни B-комплексу сприяли зниженню ризику інсульту в межах 9 із 12 досліджень (Jenkins et al., 2021; Khan et al., 2019). Не було виявлено жодних доказів користі додавання до дієти певних харчових добавок: довголанцюгових жирних кислот, вітамінів С і Е, селену, антиоксидантів, кальцію із/без вітаміну D₃, полівітамінів. Обмеження включали відсутність стратифікованого аналізу за групами первинної та вторинної профілактики ССЗ (Abdelhamid et al., 2020). Хоча було показано, що дієта DASH (режим харчування, розроблений спеціально для зниження високого АТ) сприяє зниженню АТ, не було знайдено РКД, у межах якого досліджували б вплив такого підходу на розвиток інсульту (Appel et al., 1997).

Фізична активність

Спостережні дослідження демонструють зв’язок між більшою фізичною активністю й нижчим ризиком ішемічної хвороби серця (ІХС), інсульту та смерті від усіх причин (Jerome et al., 2023; Stens et al., 2023). Залежність не є лінійною, і переваги стають очевидними навіть за невеликої тривалості фізичної активності (Garcia et al., 2023; Hooker et al., 2022). Як приклад, нещодавній метааналіз даних з оцінки фізичної активності пацієнтів показав, що збільшення її користі з точки зору впливу на загальну частоту ССЗ, включно з інсультом, є значнішим, коли тривалість активності становить 150 хв на тиждень, аніж коли перевищує 150 хв на тиждень (Garcia et al., 2023). Ці дані підтверджують думку про те, що будь-яка фізична активність є кращою, ніж її відсутність (Tremblay et al., 2017).

Механізм впливу аеробної та ізометричної фізичної активності на ризик АССЗ включає поліпшення показників АТ, ліпідограми, маркерів запалення, резистентності до інсуліну, функції ендотелію та маси тіла (Garcia et al., 2023; Hayes et al., 2020). Оскільки фізична активність пов’язана зі зниженим ризиком інсульту, ІХС, цукрового діабету (ЦД) та інших захворювань, дорослим рекомендовано фізичні навантаження принаймні 150 хв на тиждень середньої інтенсивності (наприклад, швидка ходьба), щонайменше 75 хв на тиждень високої інтенсивності (як-то біг, зокрема підтюпцем) або еквівалентної комбінації обох типів (Piercy et al., 2018; Bull et al., 2020).

Надмірна вага та ожиріння

Важливість проблеми ожиріння для охорони здоров’я є незаперечною. Поширеність ожиріння зросла із 30,5% у 1999‑2000 рр. до >42% населення США у 2017‑2018 рр. (Hales et al., 2020). За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), до 2030 р. майже кожен другий дорослий житель (48,9%) у США матиме ожиріння. При визначенні за допомогою індексу маси тіла (ІМТ) ожиріння може бути як пере-, так і недооціненим, оскільки цей показник не дозволяє відрізнити частки жирової та м’язової маси у загальній вазі. Показники окружності талії (ОТ), співвідношення об’єму талії та стегон (ОТС) і співвідношення об’єму талії та зросту були асоційовані з ризиком виникнення інсульту незалежно від ІМТ (Cho et al., 2019; Cong et al., 2022). Тому AHA рекомендує щорічне вимірювання ОТ на додаток до ІМТ, щоб покращити оцінку серцево-судинного (СС) ризику (Rao et al., 2015).

Наслідки ожиріння (артеріальна гіпертензія [АГ], запалення, дисліпідемія, гіперглікемія) головним чином опосередковують зв’язок між такими захворюваннями, як (Horn et al., 2023):

ожиріння;
ССЗ;
інсульт.

У низці метааналізів надано переконливі докази того, що фармакологічне лікування ЦД, яке сприяє зниженню рівня глюкози у крові та зменшенню маси тіла (тобто застосування агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 [арГПП‑1]), а також процедури баріатричної хірургії у пацієнтів з ожирінням II або III ст. як із ЦД, так і без нього, асоційоване зі зниженням СС-ризику, включно із ризиком інсульту (van Veldhuisen et al., 2022; Banerjee et al., 2023).

Якість сну

Понад 30% чоловіків та 15% жінок середнього віку в країнах Північної Америки страждають на синдром обструктивного апное уві сні (OAС). Поширеність OAС значно зросла внаслідок епідемії ожиріння (Peppard et al., 2013). Для ОАС характерні повторювані епізоди обструкції верхніх дихальних шляхів під час сну, що призводять до зупинки дихання (апное) або поверхневого дихання (гіпопное) (Yeghiazarians et al., 2021).

Діагностику OAС проводять за допомогою індексу апное-гіпопное, який є показником кількості обструктивних респіраторних подій (апное, гіпопное або активацій електроенцефалографічних показників внаслідок респіраторного зусилля) за годину сну (Epstein et al., 2009). Індекс апное-гіпопное ≥5 подій на годину свідчить про діагноз ОАС, а його зростання до 15 подій на годину сну вказує на помірний або тяжкий синдром ОАС (Epstein et al., 2009). ОАС є незалежним фактором ризику інсульту, а також підвищує цей показник через свій непрямий вплив на АГ (Khot et al., 2019; Peppard et al., 2000).

Підтримання постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP) ефективно зменшує денну сонливість і покращує якість життя осіб із помірним та тяжким синдромом ОАС (Giles et al., 2006). Дані нерандомізованих обсерваційних досліджень свідчать, що застосування CPAP може знизити ризик інсульту в пацієнтів з ОАС. Метааналіз даних чотирьох когортних випробувань, які загалом включали 2681 учасника з інсультом або без нього, показав, що застосування CPAP при ОАС було пов’язане із нижчим ризиком інсульту (Lin et al., 2020). За використання CPAP протягом короткого періоду також знижується рівень АТ (Giles et al., 2006). Однак натепер окремі та зведені результати РКД не показали, що скринінг на ОАС і застосування СРАР при синдромі ОАС зменшують імовірність інсульту.

Глікемія

Понад 37 млн дорослих осіб різного віку мають ЦД (11,3% населення США), з яких у 8,5 млн (23%) ЦД не діагностовано. Ще 96 млн дорослих віком ≥18 років мають предіабет (38% дорослого населення США). Хоча ЦД зазвичай розвивається в осіб віком ≥45 років, унаслідок епідемії ожиріння він все частіше зустрічається в молодих осіб (18‑44 роки) (Lascar et al., 2018). Діагностують ЦД, використовуючи показники рівня глікованого гемоглобіну (HbA_1C), глюкози у плазмі натще чи при випадковому вимірюванні (≥126 мг/дл [≥7,0 ммоль/л] або ≥200 мг/дл [≥11,1 ммоль/л] відповідно), а також результат перорального тесту на толерантність до глюкози (табл. 3) у пацієнтів із симптомами ЦД (ElSayed et al., 2023).

Таблиця 3. Методи діагностування ЦД та відповідні показники
Результат	Рівень HbA1C, %	Рівень глюкози у плазмі натще, мг/дл (ммоль/л)	*Рівень глюкози у плазмі через 2 год після навантаження, мг/дл (ммоль/л)**
Нормальний	<5,7	<100 (<5,5)	<140 (<7,8)
Предіабет	5,7‑6,4	100‑125 (5,5‑6,9)	140‑199 (7,8‑11,0)
ЦД	≥6,5	≥126 (≥7,0)	≥200 (≥11,1)
Примітка: * Пероральний тест на толерантність до глюкози.

Адаптовано за С. Bushnell et al. (2024)

ЦД та предіабет є незалежними факторами ризику інсульту (Sundquist et al., 2006). У дорослих із ЦД вищі кумулятивні рівні гіперглікемії пов’язані з більшою імовірністю інсульту, причому зростання концентрації HbA_1C на 1% відповідає підвищенню на 12% ризику інсульту (Stratton et al., 2000). Втручання щодо зміни способу життя для пацієнтів з ожирінням або надлишковою масою тіла та предіабетом пов’язані зі зниженням захворюваності на ЦД (Jonas et al., 2021). Окремі та зведені дані РКД продемонстрували, що агоністи рецепторів ГПП‑1 знижують ризик інсульту (Gerstein et al., 2020; Banerjee et al., 2023). У більшості досліджень брали участь пацієнти з рівнем HbA_1C ≥7% і ССЗ або високим СС-ризиком. Вагомі докази свідчать, що застосування метформіну сприяє зменшенню захворюваності на ЦД. Тіазолідиндіони та α-глюкозидаза також знижують ризик ЦД, але переносяться гірше (Jonas et al., 2021).

У пацієнтів із ЦД інтенсивний глікемічний контроль (орієнтований на рівень HbA_1C ≤6,5%) не є корисним для профілактики інсульту. РКД не продемонстрували, що інтенсивний контроль глікемії (націлений на рівень HbA_1C ≤6,5%) знижує ризик інсульту суттєвіше, ніж помірніший контроль глікемії (націлений на рівень HbA_1C7‑8%) у пацієнтів із ЦД 1-го або 2-го типу (Hayward et al., 2015; Reaven et al., 2019). Огляд доказів стосовно інтенсивних цільових показників глікемії в осіб із ЦД 1-го типу (12 досліджень, 2230 пацієнтів) виявив дані низької якості щодо інсульту із невеликою кількістю результатів (Fullerton et al., 2014). Огляд доказів щодо інтенсивних порівняно зі звичайними глікемічних цілей у пацієнтів із ЦД 1-го типу (12 досліджень, 2230 пацієнтів) виявив низьку якість даних щодо інсульту із невеликою кількістю результатів.

Крім того, суворий контроль глікемії збільшує тягар лікування, витрати та ймовірність побічних ефектів і може завдати шкоди пацієнтові, наприклад у вигляді тяжкої гіпоглікемії (Fullerton et al., 2014; Gerstein et al., 2008). Для осіб із ЦД при прийнятті рішення слід враховувати як потенційну користь інтенсивнішого контролю (рівень HbA_1C ≤6,5%) для профілактики мікросудинних захворювань, так і потенційний ризик гіпоглікемії.

Артеріальний тиск

РКД та дослідження зв’язку демонструють сильний, безперервний і прогресувальний зв’язок між АТ, особливо систолічним (САТ), та ризиком ішемічного й геморагічного інсульту (Lewington et al., 2002; Rapsomaniki et al., 2014). За будь-якого рівня АТ ризик ССЗ може зростати у >30 разів (Muntner et al., 2017). Абсолютний ризик, пов’язаний з АТ, зазвичай вищий у старшому віці, коли високий АТ часто супроводжується іншими факторами ризику ССЗ (Lewington et al., 2002).

Окрім інсульту, високий АТ пов’язаний з іншими СС-ускладненнями, як-то (Fuchs et al., 2020):

захворювання нирок;
когнітивні порушення;
деменція.

Артеріальну гіпертензію (АГ) прийнято позначати як підвищений рівень АТ, за якого рекомендовано застосовувати антигіпертензивну терапію на додаток до втручань зі зміни способу життя для зниження АТ. Рекомендації щодо АТ Американської колегії кардіологів (ACC) / AHA визначають АГ 1-ї ст. як САТ 130‑139 мм рт. ст. або діастолічний АТ (ДАТ) 80‑89 мм рт. ст., АГ 2-ї ст. – як САТ ≥140 мм рт. ст. або ДАТ ≥90 мм рт. ст. (Volpp et al., 2023). Крім того, АГ діагностують, коли повідомляється про використання антигіпертензивної терапії.

Численні високоякісні РКД і систематичні огляди й метааналізи підтверджують рекомендацію щодо первинної та вторинної профілактики інсульту (He et al., 2023; Yang et al., 2023). Результати метааналізу із приводу лікування АГ показали, що діуретики, β-блокатори, блокатори кальцієвих каналів (БКК), інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) були ефективнішими, ніж плацебо, для профілактики інсульту (Thomopoulos et al., 2015).

У наступних метааналізах було показано, що перша стадія антигіпертензивної терапії β-блокаторами є гіршою, ніж діуретиками, БКК, іАПФ або БРА, а лікування БКК було найефективнішим для профілактики інсульту (Ettehad et al., 2016; Thomopoulos et al., 2015). РКД та опитування підтверджують потребу в ≥2 препаратах у майже 60% пацієнтів із АГ, яким необхідне призначення антигіпертензивної терапії (Derington et al., 2020).

Ліпідний обмін

Зв’язок між показниками ліпідного обміну і ризиком виникнення першого інсульту є складним, частково через те, що інсульт може розвинутися за кількома механізмами, на додаток до атеросклеротичних змін судин. Вичерпні, основані на доказах рекомендації, що визначають підхід до лікування осіб із дисліпідемією з метою профілактики АССЗ, включно з інсультом, були опубліковані й доповнені документом, узгодженим експертами (Mangione et al., 2022; Lloyd-Jones et al., 2022). Рекомендації, пов’язані з контролем рівня ліпідів у настанові ACC/AHA 2019 р. щодо первинної профілактики ССЗ, також застосовуються для профілактики першого інсульту, а їх дієвість підтверджено кількома метааналізами (Arnett et al., 2019; Zhai et al., 2020).

Занепокоєння стосовно того, що низький рівень ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) призводить до підвищеного ризику геморагічного інсульту, не підтвердилося, оскільки дані клінічних випробувань та їх метааналіз не надали доказів того, що приймання статинів збільшує імовірність геморагічного інсульту в популяції хворих, які проходять первинну профілактику (Amarenco et al., 2009). За даними двох метааналізів, статинотерапія знижує ризик першого інсульту в дорослих пацієнтів, які потребують гіполіпідемічного лікування і мають високий СС-ризик (Taylor et al., 2013).

Ефективність інгібіторів пропротеїнової конвертази субтилізин-кексинового типу 9 (іPCSK9) для первинної профілактики інсульту наразі залишається невизначеною, оскільки не проводилося відповідних метааналізів (Schmidt et al., 2020). Результати дослідження CLEAR Outcomes не дозволили виявити незалежного впливу на розвиток інсульту бемпедоєвої кислоти у пацієнтів із непереносимістю статинів (Nissen et al., 2023). Натепер немає жодних доказів того, що вживання добавок довголанцюгових жирних кислот ω‑3 зменшує ймовірність першого інсульту в дорослих (Abdelhamid et al., 2020).

Куріння

Куріння є основним модифікованим фактором ризику інсульту в усьому світі. Куріння сигарет пов’язане з інсультом незалежно від віку, статі, расової належності та інтенсивності куріння (Liang et al., 2023; Luo et al., 2021). Поширеність куріння різниться в усьому світі, причому в деяких регіонах поточна частка курців сягає 50%. Використання інших видів тютюнових та супутніх виробів, таких як електронні сигарети, також стає все поширенішим (Rose et al., 2023).

Згідно з оцінками дослідження глобального тягаря захворювань (Global Burden of Disease), вживання тютюну є причиною 18% смертей від інсульту та інвалідизації у світі. Велика кількість епідеміологічних даних демонструє стійкий зв’язок між курінням сигарет і впливом диму в навколишньому середовищі з ризиком інсульту, а нові дані виявляють подібні ризики для інших тютюнових і супутніх виробів (Zhao et al., 2022; Liang et al., 2023).

Більшість курців зацікавлені у припиненні куріння, і близько 50% курців у США повідомляли, що намагалися кинути цю згубну звичку протягом останнього року. Однак, за свідченнями близько 40% курців, вони не отримували відповідної консультації, а препарати, які допомагають припинити куріння, використовуються недостатньо (Babb et al., 2017). Епідеміологічний аналіз показав, що колишні курці мають нижчий ризик інсульту порівняно з активними курцями. Припинення куріння асоційоване зі зменшенням ймовірності інсульту (Duncan et al., 2019; Liang et al., 2023). Таким чином, рекомендації щодо профілактики інсульту зосереджені на скринінгу, лікуванні та запобіганні вживанню тютюну та пов’язаних із ним продуктів (Jarlstrup et al., 2023; Wu et al., 2022).

Атеросклеротичні та неатеросклеротичні фактори ризику

Безсимптомний стеноз сонної артерії

Атеросклеротичний стеноз екстракраніального відділу сонної артерії та його зв’язок із підвищеним ризиком інсульту досить докладно описані. Численні масштабні клінічні випробування підтвердили, що каротидна реваскуляризація у належним чином відібраних пацієнтів із безсимптомним каротидним стенозом сприяє зниженню частоти інсульту порівняно з медикаментозним лікуванням. Проте сучасна фармакотерапія значно вдосконалилася, і подальші випробування здійснювалися з метою дати відповідь: чи можуть бути еквівалентними оптимальне медикаментозне та хірургічне лікування за безсимптомного атеросклеротичного стенозу артерії (Halliday et al., 2010; Reiff et al., 2019).

Згідно із сучасними даними, настійно рекомендовано не проводити рутинний скринінг на стеноз сонних артерій в осіб без відповідних симптомів (Jonas et al., 2014; Krist et al., 2021). Дана рекомендація випливає з багатьох факторів: наслідків хибнопозитивних результатів, недостатності прямих доказів того, що скринінг на стеноз сонних артерій приводить до зниження частоти інсульту або смерті, а також ймовірності його незначної чи помірної шкоди для лікування стенозу сонних артерій (Pickett et al., 2010). Однак для пацієнтів із відомим атеросклеротичним стенозом сонної артерії дуплексне ультразвукове дослідження є методом вибору для обстеження з найнижчим співвідношенням вартість/ризик (Kakkos et al., 2014).

Систематичний огляд і метааналіз зі стратифікацією за ступенем стенозу показали, що ризик інсульту зростає відповідно до прогресування стенозу. При цьому незалежними предикторами прогресування стенозу є (Kakkos et al., 2014):

чоловіча стать;
високий рівень креатиніну;
відсутність гіполіпідемічної терапії;
менш тяжкий низький ступінь стенозу;
збільшення площі бляшок.

Після того, як у пацієнтів діагностовано каротидний стеноз >50%, можуть бути доцільними щорічне дуплексне ультразвукове дослідження та спостереження за стенозом сонних артерій з метою визначення прогресування стенозу й подальшого ризику інсульту.

У визначенні оптимального курсу лікування безсимптомного каротидного стенозу ключову роль відіграє прийняття рішень мультидисциплінарною командою. З урахуванням розвитку медичної допомоги та постійного розширення спектра варіантів хірургічних втручань, команда лікарів має ретельно зважувати ризики та переваги, пов’язані з кожним підходом, щоб ефективно знижувати ризик інсульту в пацієнта. До процесу прийняття рішень щодо лікування важливо залучати хворих. Це надає їм можливість впливати на стан свого здоров’я та брати активну участь у виборі терапії, який узгоджується з їхніми індивідуальними обставинами. Такі спільні зусилля забезпечують всебічну оцінку стану здоров’я та призначення лікування, орієнтоване на пацієнта.

Застосування високоінтенсивної терапії статинами є доцільним для осіб зі стенозом сонних артерій, незалежно від реваскуляризації. Усі пацієнти з атеросклерозом сонної артерії мають отримувати оптимальне медикаментозне лікування та проводити корекцію факторів ризику (AbuRahma et al., 2022).

Низка повідомлень свідчать про переваги каротидного втручання у безсимптомних пацієнтів для зниження ризику інсульту, особливо категорії високого ризику. До групи високого ризику входять хворі з такими характеристиками: скорочена тривалість життя (від 3 до 5 років), супутні ССЗ, як-то клінічно значуща ІХС, нещодавно перенесений інфаркт міокарда (ІМ), застійна серцева недостатність (СН), фракція викиду <30%, аномальний стрес-тест або потреба в аортокоронарному шунтуванні, а також тяжкі легеневі захворювання та періопераційний інсульт / смертність >3% (Mozes et al., 2004; Gurm et al., 2008).

У цій популяції високого ризику трирічні результати дослідження SAPPHIRE показали, що серед пацієнтів, яким проводили стентування сонної артерії, спостерігався значно вищий рівень смертності (20%), ніж частота інсультів (10,1%). Це викликає питання про ефективність зниження ризику інсульту в даній когорті хворих високого ризику. Із пацієнтами цієї вразливої групи необхідно ретельно обговорювати стратегії лікування в міждисциплінарному середовищі, а також застосовувати підхід спільного прийняття рішень.

Безсимптомне захворювання дрібних судин мозку

Хвороба дрібних судин головного мозку (ХДСГМ) є однією із найчастіших патологій у неврології. ХДСГМ визначається рентгенологічно за наявності гіперінтенсивності білої речовини, нещодавнього малого підкіркового інфаркту, лакуни ймовірного судинного походження, церебральних мікрокровотеч, збільшених периваскулярних просторів і церебральної атрофії (Wardlaw et al., 2013; Duering et al., 2023). Існує кілька підтипів ХДСГМ, включно із найпоширенішою формою, пов’язаною з артеріосклерозом або гіпертонічною артеріопатією (Cannistraro et al., 2019; Pantoni et al., 2010). Інші форми ХДСГМ включають церебральну амілоїдну ангіопатію, генетичні синдроми, такі як церебральна автосомно-домінантна артеріопатія з підкірковими інфарктами та лейкоенцефалопатією (CADASIL), а також імуно- та інфекційно-опосередковані підтипи (Cannistraro et al., 2019; Pantoni et al., 2010).

ХДСГМ може залишатися безсимптомною протягом багатьох років, перш ніж стануть очевидними клінічні прояви ішемічного та геморагічного інсульту, когнітивний дефіцит, порушення ходи або психічні розлади (Duering et al., 2023; Clancy et al., 2021). Результати магнітно-резонансної томографії (МРТ), отримані за іншими клінічними показаннями, можуть випадково виявити рентгенографічні ознаки ХДСГМ.

Мігрень

Мігрень – це рецидивний головний біль, який характеризується помірним або сильним болем, що триває від кількох годин до кількох днів. Головний біль на тлі мігрені супроводжується типовими симптомами, такими як (Headache Classification Committee of the International Headache Society, 2018):

однобічність;
посилення болю на тлі фізичної активності;
світлобоязнь;
фонофобія;
нудота.

Мігрень вражає 14,4% людей у світі та є однією із провідних причин інвалідності. Мігрень непропорційно часто вражає жінок віком 15‑49 років, причому її поширеність становить 20‑30% (GBD, 2016; Headache Collaborators, 2018).

Зв’язок між мігренню, особливо мігренню з аурою, та ризиком інсульту постійно виявляється в обсерваційних дослідженнях (Zhang et al., 2022; Ng et al., 2022). Ця кореляція є сильнішою для ішемічного інсульту, ніж для геморагічного, і більш помітна у молодих жінок (Sacco et al., 2013). Судинні фактори ризику часто зустрічаються у пацієнтів із мігренню та сприяють підвищеному ризику інсульту (Cheon et al., 2022; Kuybu et al., 2020).

Використання комбінованої гормональної контрацепції у пацієнток із мігренню з аурою асоційоване з підвищеним ризиком ішемічного інсульту (Champaloux et al., 2017). Механізм зв’язку між мігренню та інсультом залишається недостатньо вивченим. Дефіцит високоякісних доказів щодо профілактики інсульту в осіб із мігренню ускладнює розробку ефективних рекомендацій, і багато питань залишаються нерозв’язаними (Kurth et al., 2011).

Окремі групи пацієнтів

Серповидноклітинна анемія

Серповидноклітинна анемія (СКА), яка зустрічається в одного із 365 афроамериканців, викликана наявністю аномального β-ланцюга гемоглобіну, що успадковується автосомно-рецесивним шляхом (Mangla et al., 2023). Клінічно СКА проявляється такими станами, як хронічна анемія або гострий вазооклюзійний криз, який найчастіше супроводжується епізодами болю. Ускладнення включають біль у грудній клітці, легеневу гіпертензію, бактеріальні інфекції, інфаркти та інсульти органів. Крім того, СКА може ускладнюватися розвитком синдрому мойя-мойя, внутрішньочерепною ангіопатією та когнітивним дефіцитом (Armstrong et al., 1996; Embury et al., 1994).

Близько 11% осіб із гомозиготною формою СКА переносять інсульт до досягнення 20-річного віку, а значна кількість пацієнтів має тихі церебральні інфаркти, підтверджені за допомогою МРТ головного мозку (Ohene-Frempong et al., 1998; Mangla et al., 2023). Транскраніальне доплерівське ультразвукове дослідження (ТКД УЗД) є важливим інструментом для виявлення осіб із високим ризиком інсульту та визначення оптимальної первинної профілактики інсульту (Adams et al., 1997).

Спадкові захворювання і схильність до інсультів

Роль спадковості в патогенезі інсульту все більше визнається. Найбільш дослідженими є стани із моногенним успадкуванням. До них належать хвороба Фабрі, CADASIL, спадкова геморагічна телеангіектазія та мутації колагену типу IV (COL4A1/2), дефіцит аденозиндезамінази‑2, сімейні церебральні кавернозні мальформації тощо (Gragnaniello et al., 2021; Chassaing et al., 2005). Хоча кожне окреме генетичне захворювання є рідкісним, ризик інсульту за деяких із них може бути змінений за допомогою профілактичної терапії, а визначення діагнозу – допомогти в обговоренні прогнозу, обмеженні непотрібних обстежень та встановленні анамнезу патології. Низка факторів, зокрема рідкісність кожного окремого захворювання, ускладнюють проведення високоякісних досліджень щодо профілактики інсульту при генетичних синдромах зі схильністю до інсультів.

Коагуляційні та запальні розлади

Запалення при атеросклерозі

Відомо, що автоімунні й запальні стани, онкологічні захворювання та інфекції підвищують ризик первинного інсульту. Вважається, що це відбувається шляхом взаємопов’язаних механізмів, що включають, зокрема, гіперкоагуляцію, прискорені атеросклеротичні зміни, аномальну вазореактивність, ендотеліальну дисфункцію та активацію внутрішньосудинних лейкоцитів. Деякі захворювання, як-то псоріаз, ревматоїдний артрит (РА), системний червоний вовчак (СЧВ), ВІЛ/СНІД тощо, підвищують ризик розвитку АССЗ, тому їх важливо враховувати при визначенні оптимального контролю ліпідів. Однак специфічні методи лікування для зниження ризику інсульту в даної групи пацієнтів не встановлені.

Запалення відіграє ключову роль в атеросклеротичному процесі, й колхіцин є протизапальним препаратом, який був протестований у низці досліджень ССЗ (Hansson et al., 2005). У випробуванні COLCOT пацієнти із нещодавнім ІМ (у попередні 30 днів) і запланованою інтенсивною терапією статинами були рандомізовані до групи застосування колхіцину в низькій дозі (0,5 мг/добу) або плацебо. Застосування колхіцину асоціювалося зі значним зниженням частоти первинного кінцевого результату (СС-смерть, зупинка серця, ІМ, інсульт, стенокардія, що призводить до реваскуляризації) та вторинного кінцевого результату (інсульту). Абсолютна різниця ризику після спостереження в середньому протягом 23 місяців становила 0,6% (Tardif et al., 2019).

Автоімунні захворювання

Автоімунні захворювання супроводжуються запаленням, яке призводить до пошкодження судин і гіперкоагуляції, що підвищує ризик інсульту. Серед цих станів набуті та спадкові гіперкоагуляційні стани (тромбофілії), ймовірно, є найпоширенішими та найкраще вивченими. Наявність антифосфоліпідних антитіл (АФАТ) найбільш переконливо асоційована з артеріальним тромбозом. Антифосфоліпідний синдром (АФС) характеризується наявністю венозного або артеріального тромбозу чи ускладнень, пов’язаних з вагітністю, у пацієнток із АФАТ (Miyakis et al., 2006).

АФС може бути як первинним захворюванням, так і ускладненням таких автоімунних патологій, як СЧВ, РА, хвороба Шегрена, системна склеродермія. АФС характеризується стійкою (згідно із результатами тестувань з інтервалом у 12 тижнів) наявністю специфічних АФАТ та наявністю тромбозів судин. Вимірювання титрів АФАТ (антикардіоліпінових антитіл або антитіл до β₂-глікопротеїну 1 і вовчакового антикоагулянту) використовується для визначення профілів АФАТ високого та низького ризику (Tektonidou et al., 2019).

Ефективність призначення ацетилсаліцилової кислоти (АСК) по 75‑100 мг/добу для первинної профілактики інсульту було вперше підтверджено метааналізом даних семи обсерваційних досліджень за участю безсимптомних осіб із АФАТ. За результатами, ризик першого тромбозу (комбінованого артеріального та венозного) знизився вдвічі у пацієнтів, які приймали АСК, порівняно із тими, хто не отримував препарат (Arnaud et al., 2014). Цікавим виявилося те, що даний зв’язок не залежав від використання гідроксихлорохіну, що свідчить про додаткову користь АСК для цієї групи хворих (Arnaud et al., 2015).

РА є хронічним автоімунним захворюванням, яке індукує загальну запальну реакцію, що вражає головним чином суглоби та спричиняє посилення атеросклеротичних змін. Це, своєю чергою, підвищує ризик ІМ та інсульту.

Лікування РА спрямоване на системне зменшення запалення. Деякі дані підтверджують потенційний сприятливий вплив статинів на активність перебігу РА, що пояснюється їх протизапальними та імуномодулювальними властивостями. Ця передумова була досліджена у масштабному систематичному огляді та метааналізі даних 40 307 пацієнтів (Rahmadi et al., 2022). Результати показали, що частота серйозних несприятливих СС-подій (як-то нефатальний ІМ, нефатальний імовірний ішемічний інсульт, транзиторна ішемічна атака, будь-яка коронарна/некоронарна реваскуляризація або смерть від ССЗ) була нижчою в осіб із РА, які отримували статинотерапію, порівняно із тими, хто не приймав препарати (Kitas et al., 2019).

Онкологічні захворювання

Ризик ішемічного інсульту зростає на ранніх стадіях певних видів раку (Woller et al., 2022; Navi et al., 2019). Гетерогенність між типами раку й механізмами інсульту призвела до обмежених даних щодо стратифікації ризику та оптимальної профілактичної терапії. Інсульт, пов’язаний з онкологією, наразі вважається емболічним інсультом невідомої етіології, що становить від 5 до 10% таких інсультів (Bang et al., 2020).

Патологічні механізми інсульту, що пов’язаний із раком, включають такі, як (Adams et al., 2019):

гіперкоагуляція;
пряма інвазія або компресія кровоносних судин;
радіаційні артеріопатії;
небактеріальний тромботичний ендокардит;
вторинні ефекти хіміотерапії (кардіотоксичність).

Хоча гіперкоагуляція часто зустрічається у хворих на рак, переваги застосування антиагрегантів або антикоагулянтів, а також умови для їх призначення залишаються невизначеними. Результати окремих досліджень вказують на те, що АСК може допомогти знизити ризик розвитку деяких видів раку (як-от колоректальний) (Guo et al., 2021). Однак натепер недостатньо даних щодо доцільності використання АСК для первинної профілактики інсульту, пов’язаного з раком (Elwood et al., 2021; Navi et al., 2018).

Інфекційні захворювання

Гострі та хронічні інфекції, включно із такими, що потребують госпіталізації, пов’язані з підвищеним ризиком інсульту. Механізми, що впродовж тимчасового періоду після інфекції підвищують схильність до інсульту, можуть включати запалення, тромбофілію тощо (Elkind et al., 2020; Murala et al., 2022). Бактеріємія тісно пов’язана із запаленням та тромбозом. Результати досліджень свідчать про відносне підвищення ризику інсульту, зумовлене сепсисом (Boehme et al., 2017; Shao et al., 2019).

Під час пандемії COVID‑19 із 2019 по 2023 рр. науковці спостерігали високий ризик інсульту серед інфікованих пацієнтів. Підтипи інсульту були різними та включали оклюзію великих і дрібних судин, кардіоемболічний/церебральний венозний тромбоз та крововиливи. Патогенез інсульту при інфекції, імовірно, не пов’язаний із вірусним агентом, а найімовірніше, є результатом тромбофілії, ендотеліальної дисфункції, тромботичної мікроангіопатії та неспецифічного запалення (Mao et al., 2020; Hernаndez-Fernаndez et al., 2020). Результати обсерваційних досліджень показали, що прикладами факторів підвищеного ризику інсульту, тісно пов’язаних із хронічною інфекцією, є поганий стан пародонту та наявність пародонтиту (Dewan et al., 2023; Leng et al., 2023).

Вживання психоактивних і наркотичних речовин

Немає даних, які б безпосередньо підтверджували користь втручань, спрямованих на зловживання рекреаційними речовинами / лікарськими засобами або розлади вживання ПАР для первинної профілактики інсульту. Натомість є дані про прямий зв’язок дози вживаного алкоголю із ризиком виникнення інсульту (Costa et al., 2018; Larsson et al., 2020). Поширеність вживання рекреаційних наркотиків у США становить 21,4% серед осіб віком понад 12 років (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2022).

Частота вживання канабісу (зокрема синтетичних аналогів) зростає; продемонстровано його дозозалежний зв’язок з інсультом (Page et al., 2020; Swetlik et al., 2022). Дані спостережень показують, що вживання амфетаміну, метамфетаміну, опіоїдів, ката (Сelastrus edulis) та кокаїну підвищує ймовірність інсульту (Mardi, 2022; Borhani-Haghighi et al., 2022). Також відомо, що тимчасове вживання ПАР є поширеною причиною розвитку інсульту в пацієнтів молодших вікових груп (Desai et al., 2019; Gomez Ochoa et al., 2021).

Механізми розвитку інсульту включають гемодинамічні зміни, активацію тромбоцитів, електрофізіологічні ефекти, васкулопатію та кардіоемболію (Testai et al., 2022; DeFilippis et al., 2020). Окрім зниження ризику на індивідуальному рівні, для ефективної первинної профілактики необхідні підходи на загально популяційному рівні; наприклад, політичні заходи (оподаткування та регулювання торгівлі алкоголем) є економічно ефективними та зменшують надмірне споживання алкоголю (Cobiac et al., 2009; Hahn et al., 2012).

Фактори, зумовлені статтю та гендером

Інсульт, пов’язаний із вагітністю

Вагітні та породіллі мають приблизно втричі вищий ризик інсульту порівняно з особами такого ж віку (Swartz et al., 2017; Ban et al., 2017). Хоча інсульт, пов’язаний із вагітністю, являє собою рідкісне явище, він є основною причиною материнської захворюваності та смертності (Saucedo et al., 2021; Ukah et al., 2022). Механізми інсульту, пов’язаного з вагітністю, різноманітні, а наслідки можуть бути катастрофічними (Richardt et al., 2023; Korhonen et al., 2023).

Більшість інсультів, пов’язаних із вагітністю, трапляються після пологів, причому найвищим є ризик у ранньому післяпологовому періоді (протягом перших двох тижнів після пологів) (Bitar et al., 2023; Pipes et al., 2023). Пацієнтки з АГ під час вагітності представляють групу особливо високого ризику материнського інсульту і внутрішньочерепного крововиливу (ВЧК), які є основною причиною смерті в цій когорті хворих (Enomoto et al., 2021). Додаткові фактори ризику інсульту в породіль включають літній вік, мігрень, допоміжні репродуктивні технології, ожиріння, захворювання серця, інфекції та СЧВ (Lammers et al., 2021; Zahid et al., 2022).

Рандомізованих досліджень щодо оптимальних первинних стратегій профілактики інсульту під час вагітності та після пологів немає. Проте наявні дані підтверджують, що контроль АТ є критично важливим для профілактики материнської захворюваності, включно із фатальним і нефатальним інсультом (Tita et al., 2022; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2022).

За даними кокранівського огляду 2013 р. щодо лікування гострого тяжкого підвищення АТ після пологів, не було виявлено суттєвої різниці в ефективності застосування перорального ніфедипіну швидкої дії, внутрішньовенних форм лабеталолу або гідралазину. Всі вони вважаються належними варіантами вибору для лікування АГ у вагітних (Magee et al., 2013).

У 2014 р. систематичний огляд даних 16 РКД достатньої якості показав, що пероральний ніфедипін, лабеталол і метилдопа є прийнятними опціями терапії тяжкої АГ під час вагітності або після пологів (Firoz et al., 2014; Alavifard et al., 2019).

У жінок з артеріовенозними мальформаціями головного мозку без розриву оптимальне лікування до та під час вагітності залишається нез’ясованим. Однак немає доказів на підтримку планового кесаревого розтину для таких пацієнток або тих, хто має інші ураження внутрішньочерепних судин без розривів (Liu et al., 2023; Larsson et al., 2022).

Ендометріоз

Наявні дані досліджень підтверджують, що ендометріоз є фактором ризику інсульту для жінок (Farland et al., 2022; Okoth et al., 2021). Ендометріоз характеризується розростанням ендометріальної тканини поза межі внутрішніх стінок матки.

Ендометріоз пов’язаний із хронічним запаленням, імунною активацією та гормональними порушеннями. Поширеність ендометріозу невизначена, оскільки остаточний діагноз потребує лапароскопічного підтвердження (Zondervan et al., 2020).

Високоякісні обсерваційні дослідження демонструють підвищення ризику інсульту серед жінок з ендометріозом на 16‑34% (Blom et al., 2023; Poeta do Couto et al., 2023). Пацієнтки з ендометріозом мають вищий ризик АГ, збільшення вмісту холестерину та розвитку запалення (Zondervan et al., 2020).

Діагностування ендометріозу зазвичай відбувається в репродуктивному періоді. До групи ризику входять пацієнтки раннього дорослого віку, для яких профілактика, визначення та модифікація судинних факторів ризику можуть знизити ризик інсульту, однак остаточних даних щодо цього бракує (Zondervan et al., 2020). Для оцінки ризику інсульту, ймовірно, є корисним збір гінекологічного та репродуктивного анамнезу, що включає оцінку наявності ендометріозу. Пацієнтки з ендометріозом являють собою підгрупу, яка може отримати користь від посилення уваги до визначення СС-ризику та стратегій профілактики.

Гормональна контрацепція

Вибір засобів контрацепції та переваги їх використання за останні 15 років розширилися. Вони включають трансдермальну контрацепцію, внутрішньоматкові спіралі, таблетки, що містять різні дози естрогену й різні типи прогестину. Дослідження виявили прямий лінійний зв’язок між вищими дозами естрогену при контрацепції та зростанням ризику інсульту (Johansson et al., 2022; Li et al., 2019). І навпаки, низький вміст естрогену пов’язаний із меншою ймовірністю інсульту.

Жінки, які застосовували контрацептиви із вмістом естрогену <50 мкг, мали нижчий ризик інсульту порівняно з тими, хто використовував препарати із вищим вмістом естрогену (Gillum et al., 2000). Повідомляється про нижчу частоту інсульту в жінок, які віддають перевагу комбінованій гормональній контрацепції (Olsen et al., 2022; Lidegaard et al., 2012). Загальна частота інсультів у жінок, які застосовують гормональну контрацепцію, нижча, ніж після вагітності (Miller et al., 2020). Дані про взаємозв’язок гормональної контрацепції та ризику інсульту отримано в спостережних дослідженнях типу «випадок/контроль» та їх метааналізах.

На вибір контрацепції впливає багато медичних та особистісних факторів. Рекомендоване спільне із пацієнткою прийняття рішень щодо засобів контрацепції, аби зважити всі переваги та ризики. Вдумливе обговорення абсолютного ризику медичним працівником і пацієнткою може поліпшити ефективність індивідуального лікування і зменшити ймовірність інсульту.

Менопауза

Менопауза – це втрата фолікулярної активності яєчників і подальше зниження вироблення естрогену. Початок менопаузи у 90% жінок припадає на вік від 45 до 56 років (Crandall et al., 2023). Передчасна (настання до 40 років) і рання менопауза (до 45 років) можуть бути спричинені такими факторами, як:

первинна дисфункція яєчників;
хірургічна оваріектомія;
приймання ліків.

Понад 50% жінок відчувають часті вазомоторні симптоми в періоді менопаузи. Виразні та часті симптоми пов’язані з підвищеним ризиком ССЗ (Crandall et al., 2023). Чи є вазомоторні симптоми незалежно пов’язаними з ризиком інсульту, невідомо (Thurston et al., 2021; Armeni et al., 2023).

Терапія на основі естрогенів є найефективнішим методом редукції помірних і тяжких вазомоторних симптомів. Проте гормональна терапія (ГТ), особливо пероральна, згідно з результатами багатьох РКД та метааналізів, пов’язана із ризиком ССЗ (Johansson et al., 2022; Zhang et al., 2021). Таким чином, необхідно ретельно проводити оцінку факторів ризику та індивідуальних переваг і недоліків призначення ГТ.

Важливо зазначити, що застосування місцевих/трансдермальних препаратів естрогену (особливо в низьких дозах) не було пов’язане із ризиком розвитку інсульту (Bhupathiraju et al., 2018; Kim et al., 2020).

Здоров’я трансгендерів

Трансгендери та пацієнти із різноманітною гендерною самоідентифікацією мають неоднаковий доступ до медичної допомоги, включно з лікуванням із приводу інсульту, що зумовлює різні клінічні результати (Streed et al., 2021). Дослідження показують, що трансфемінним особам, які використовують гендерно-підтверджувальну ГТ, можуть бути притаманні вищі частота й ризик інсульту (Caceres et al., 2020; Defreyne et al., 2019). Подібні результати не були описані для трансмаскулінних пацієнтів, які використовували гендерно підтверджувальну ГТ, але ця популяція зазвичай набагато молодша (Getahun et al., 2018; Nota et al., 2019). Дослідження, в яких аналізували ризик інсульту в трансгендерних осіб, мають низку суттєвих обмежень, що ускладнює точне визначення потенційного ризику інсульту, механізмів його розвитку та ефективності можливих втручань.

Більшість випробувань зосереджені на трансгендерних особах, які використовують гендерно-підтверджувальну ГТ, тоді як дані щодо осіб, які її не застосовують, залишаються недостатніми. Це створює прогалину в знаннях щодо цереброваскулярного здоров’я представників цих груп і потенційно спотворює уявлення про роль ГТ у розвитку ризику інсульту. У дослідженнях представлена переважно молода популяція, тоді як участь осіб віком понад 50 років, у яких ризик інсульту суттєво зростає, є незначною.

Також бракує інформації про ключові фактори, такі як режими застосування і дозування гормонів, фактори способу життя (куріння), соціокультурні показники та стрес, пов’язаний із належністю до меншини. Оскільки наявні дослідження зазвичай короткострокові, це ускладнює оцінку довготривалого впливу ГТ на ризик інсульту. З урахуванням відомих судинних факторів ризику, таких як куріння та АГ, доцільно впроваджувати втручання для їх зниження. Очікується, що такі заходи будуть ефективними, хоча спеціальних досліджень за участю трансгендерних осіб наразі не проводилося.

Використання тестостерону

Потенційний підвищений ризик інсульту в чоловіків із підтвердженим гіпогонадизмом при застосуванні екзогенного тестостерону обговорюється протягом кількох років. Спостережні дослідження та невеликі РКД показали суперечливі результати, які свідчать про потенційне підвищення ризику інсульту та серцевих нападів (Lincoff et al., 2023; FDA, 2018). Згідно з наявними даними, початок або продовження трансдермальної терапії тестостероном в осіб із відповідними показаннями є доцільним і не підвищує ризику інсульту.

Захворювання серця

Кардіоміопатії (КМП), включно із захворюваннями передсердь і шлуночків, підвищують ризик інсульту навіть за відсутності ФП. За кардіопатії передсердь структурні, електрофізіологічні, візуалізаційні зміни та біомаркери сироватки крові можуть передувати ФП і призводити до утворення тромбу та емболізації (Di Tullio et al., 1999; Guo et al., 2023). Аномально підвищена висота зубця P у відведенні V1 на електрокардіограмі та ехокардіографічні аномалії лівого передсердя асоційовані з розвитком інсульту (Maheshwari et al., 2023; Larsen et al., 2022).

КМП зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (ЛШ) також є фактором ризику розвитку інсульту. Механізми ураження, пов’язані з тромбіном, можуть викликати запалення, ендотеліальну дисфункцію та артеріальний і венозний тромбоз. Це викликає інтерес до застосування антиагрегантів та антикоагулянтів для зменшення тромбоемболічних подій (Zannad et al., 2013; Pfeffer et al., 2018).

У двох РКД (в одному порівнювали ефективність варфарину та АСК у пацієнтів із КМП без ознак ФП, у другому – ривароксабану та плацебо у хворих із погіршенням перебігу СН, ІХС та непідтвердженою ФП) було продемонстровано відсутність різниці щодо первинного результату – зменшення несприятливих СС-подій, помірного зниження частоти вторинних наслідків інсульту та підвищення ризику кровотечі (Homma et al., 2012; Zannad et al., 2018). Загалом бракує доказів чіткої користі та можливої шкоди від призначення антикоагулянтів пацієнтам із КМП та зниженою фракцією викиду ЛШ, які не мають інших показань для терапії антикоагулянтами (Pfeffer et al., 2018; Shantsila et al., 2016).

Застосування антиагрегантів для первинної профілактики

Встановлено, що низка захворювань сприяють прогресуванню ССЗ протягом багатьох років. Ці патології є факторами ризику, що можуть призводити до розвитку атеросклеротичних змін великих судин, ССЗ або обох станів. Зазвичай захворювання судин розвивається через наявність нестенозувальних бляшок на ділянках стенозу або оклюзії.

До появи явних симптомів профілактичне застосування АСК може бути корисним для запобігання ІМ або ішемічному інсульту. Однак АСК також корелює зі збільшенням схильності до сильних або незначних кровотеч. Дослідження переважно зосереджені на виявленні осіб із підвищеним ризиком тромботичних подій і прийнятно низьким ризиком кровотечі, для яких цей баланс може визначати користь приймання АСК.

У низці випробувань за участю пацієнтів певних груп (осіб похилого віку, хворих на ЦД) не спостерігалося переваг застосування АСК для профілактики інсульту. У дослідженні ARRIVE не було продемонстровано ефективності застосування АСК у дозі 100 мг/добу для зниження ризику початкових СС-подій у пацієнтів із помірним ризиком ССЗ; також не виявлено різниці в частоті фатального або нефатального інсульту між групами терапії АСК (1,20%) та плацебо (1,07%) (Gaziano et al., 2018). Схожі результати були отримані в дослідженні JPPP серед осіб віком 60‑85 років із АГ, ЦД або гіперліпідемією в анамнезі (Ikeda et al., 2014).

Для пацієнтів з ІХС застосування тикагрелору на додаток до фонової терапії АСК може помірно знижувати ризик розвитку інсульту, як це було показано в дослідженні PEGASUS-TIMI 54. Однак результати також виявили вищу частоту великих кровотеч у групах приймання тикагрелору в дозах 90 мг (2,3%) і 60 мг (2,6%) порівняно із плацебо (1,06%) (Bonaca et al., 2016).

Похилий вік є важливим судинним фактором ризику. Дослідження ASPREE включало пацієнтів віком ≥70 років для порівняння ефективності АСК у дозі 100 мг/добу із плацебо (McNeil et al., 2018). Вторинний аналіз результатів виявив невелике (на 0,7%) зростання частоти ВЧК при застосуванні АСК (McNeil et al., 2018). Метааналіз даних щодо застосування АСК за великих судинних подій або інсульту в пацієнтів із хронічною хворобою нирок не виявив чітких доказів на її користь (Major et al., 2016).

У таблиці 4 наведено оновлені рекомендації щодо первинної профілактики інсульту.

Рекомендація	Клас	Рівень доказовості
*Оцінка факторів ризику інсульту*
Для осіб віком 40‑79 років оцінка ризику АССЗ (як-то нефатальний інфаркт міокарда, нефатальний інсульт та летальні ССЗ) що 1‑5 років є корисною для прийняття рішень стосовно лікування та надання рекомендацій щодо способу життя, які можуть знизити ризик інсульту	1	B-NR
В осіб із ФП розрахунок показника за CHA₂DS₂-VASc рекомендований для прийняття рішень щодо призначення оральної антикоагулянтної терапії для зниження ризику інсульту	1	B-NR
Для осіб віком ≥18 років рекомендовано періодичний скринінг на модифіковані поведінкові фактори та медичні стани, які підвищують ризик інсульту, з метою його зниження	1	C-EO
Для осіб віком ≥18 років періодичний скринінг на СДЗ є корисним для визначення додаткових факторів, які підвищують ризик інсульту	1	C-EO
*Оцінка якості харчування*
Дорослим без раніше виявлених ССЗ та високим або помірним ризиком їх розвитку рекомендовано середземноморську дієту для зниження ризику інсульту	1	B-R
У дорослих віком понад 60 років із неконтрольованим АТ (САТ >140 мм рт. ст. за умови приймання антигіпертензивних препаратів або >160 мм рт. ст. за їх відсутності) заміна солі, що містить 100% хлориду натрію на таку, що містить 75% хлориду натрію і 25% хлориду калію, є доцільною для зниження ризику інсульту	2а	B-R
Немає достатніх доказів ефективності приймання дорослими добавок із фолієвою кислотою та вітамінами групи B (B₁₂, B₆) для зниження ризику інсульту	2b	B-NR
У дорослих без попередніх ССЗ приймання довголанцюгових жирних кислот не є ефективним для зниження ризику інсульту	3	B-R
У дорослих застосування вітамінів C, E, селену, антиоксидантів, кальцію із/без вітаміну D₃ та полівітамінних добавок не є ефективним для зниження ризику інсульту	3	B-R
*Оцінка фізичної активності*
Рекомендовано проводити скринінг фізичної активності як частину комплексного підходу до оцінки ризику інсульту в дорослих	1	C-EO
Рекомендовано проводити консультування дорослих пацієнтів щодо користі принаймні 150 хв фізичної активності помірної інтенсивності, 75 хв активності високої інтенсивності або їх еквіваленту щотижня для зниження ризику інсульту	1	C‑LD
Рекомендовано проводити консультування дорослих пацієнтів щодо уникнення надмірного перебування в положенні сидячи (характеризується низькими енергетичними витратами під час сидіння, відпочинку напівлежачи або лежачи у стані неспання) для зниження ризику інсульту	1	C‑LD
*Оцінка маси тіла та ожиріння*
Дорослим віком ≥18 років рекомендовано контроль ваги та перевірку на наявність надлишкової маси тіла й ожиріння для оцінки ризику розвитку інсульту	1	B-NR
Для пацієнтів з ожирінням ІІ або вищого ступеня (ІМТ 35‑39,9 кг/м²) доцільно розглянути застосування баріатричних хірургічних процедур із метою зменшення маси тіла та зниження ризику інсульту	2b	C‑LD
*Оцінка якості сну*
Ефективність скринінгу дорослих на наявність OAС для профілактики інсульту залишається невизначеною	2b	B-R
У пацієнтів з OАС застосування постійного позитивного тиску в дихальних шляхах може бути доцільним для зниження ризику інсульту	2b	C‑LD
*Оцінка глікемії*
Безсимптомним дорослим віком ≥18 років із надмірною вагою, ожирінням або АССЗ рекомендовано проводити скринінг на предіабет і ЦД для інформування про ризик інсульту	1	C‑LD
У пацієнтів із ЦД і високим СС-ризиком або встановленими ССЗ та рівнем HbA_1C≥7% лікування арГПП‑1 є ефективним для зниження ризику інсульту	1	А
У пацієнтів із ЦД інтенсивний глікемічний контроль (орієнтований на рівень HbA_1C≤6,5%) не є корисним для профілактики інсульту	3	B-R
*Оцінка АТ*
Дорослим віком ≥18 років рекомендовано скринінг на АГ для виявлення осіб із підвищеним ризиком інсульту та тих, хто потребує антигіпертензивної терапії	1	C‑LD
Дорослим з АГ 2-ї ст. або 1-ї ст. із підвищеним ризиком АССЗ рекомендовано модифікацію способу життя та антигіпертензивну терапію для зниження САТ/ДАТ до <130/80 мм рт. ст. для профілактики інсульту	1	А
Дорослим з АГ рекомендовані тіазидні та тіазидоподібні діуретики, БКК, іАПФ та БРА як препарати початкової антигіпертензивної терапії для профілактики інсульту	1	А
Більшості дорослих із АГ рекомендовано антигіпертензивну терапію ≥2 антигіпертензивними препаратами для досягнення необхідного рівня контролю АТ із метою профілактики інсульту	1	А
*Оцінка ліпідного обміну*
Дорослим, які відповідають критеріям для лікування із застосуванням ЛЗП відповідно до настанови ACC/AHA 2019 р. щодо первинної профілактики ССЗ (вік – 20‑75 років, рівень ЛПНЩ >190 мг/дл [>4,9 ммоль/л], 10-річний ризик АССЗ ≥20% або 10-річний ризик АССЗ ≥7,5-<20% плюс ≥1 фактор, що підсилює ризик), рекомендовано статинотерапію для зниження ризику першого інсульту	1	А
Для дорослих без ССЗ, які відповідають критеріям для лікування із застосуванням ЛЗП відповідно до настанови ACC/AHA 2019 р. (вік – 20‑75 років, рівень ЛПНЩ >190 мг/дл [>4,9 ммоль/л], 10-річний ризик АССЗ ≥20% або 10-річний ризик АССЗ ≥7,5-<20% плюс ≥1 фактор, що підсилює ризик), але не можуть досягти цільових показників або не переносять терапію статинами, ефективність алірокумабу або еволокумабу порівняно з іншими ЛЗП для зниження ризику першого інсульту залишається невизначеною	2b	А
Для дорослих, які не переносять терапію статинами та мають рівень ЛПНЩ >100 мг/дл (>5,6 ммоль/л) і підвищений СС-ризик, ефективність лікування бемпедоєвою кислотою для зниження ризику першого інсульту не є підтвердженою	2b	B-R
Дорослим із помірним або низьким рівнем споживання довголанцюгових жирних кислот ω‑3 додаткове їх приймання з метою зниження ризику першого інсульту не рекомендоване	3	А
*Куріння*
Для всіх пацієнтів скринінг на куріння сигарет, використання інших форм тютюнових виробів, електронних пристроїв для доставки нікотину, таких як електронні сигарети і вейпи, а також на вплив пасивного куріння (вторинний вплив тютюнового диму) є ефективним для оцінки ризику інсульту та визначення цільових заходів для припинення куріння	1	B-NR
Пацієнтам, які не є користувачами тютюнових виробів, рекомендовано повну відмову від куріння сигарет, інших тютюнових продуктів та електронних пристроїв для доставки нікотину, а також уникнення впливу пасивного куріння з метою запобігання підвищеному ризику інсульту	1	B-NR
Пацієнтам, які активно курять, рекомендоване застосування фармакотерапії для припинення куріння разом із поведінковим консультуванням, що є кращим порівняно з лише поведінковим консультуванням	1	А
Пацієнтам, які активно курять сигарети та використовують інші тютюнові вироби (наприклад, електронні пристрої для доставки нікотину), рекомендоване надання допомоги для припиненні вживання тютюну з метою зниження ризику інсульту	1	C‑LD
Для пацієнтів, які активно курять та перебувають у лікарняному середовищі, застосування фармакотерапії для припинення куріння разом із поведінковим консультуванням як стандартного підходу («автоматичне включення») є корисним для полегшення короткострокового припинення куріння та збільшення залученості до програми припинення куріння	2a	B-R
Для пацієнтів, які активно курять, довгострокові переваги використання електронних сигарет замість нікотинозамісної терапії для полегшення припинення куріння залишаються недостатньо дослідженими	2b	B-R
*Атеросклеротичні та неатеросклеротичні фактори ризику*
Безсимптомний стеноз сонної артерії
Безсимптомним пацієнтам рутинний скринінг на стеноз сонних артерій для зниження ризику інсульту не рекомендований	3	B-NR
Пацієнтам із безсимптомним стенозом сонних артерій >70% рекомендоване прийняття спільного із лікарем рішення щодо вибору між двома підходами до терапії (як-то реваскуляризація сонної артерії або медикаментозне лікування) для визначення найкращого способу зниження ризику інсульту	1	C-EO
Пацієнтам із безсимптомним атеросклеротичним стенозом сонних артерій медикаментозне лікування із застосуванням статинів може бути корисним для зниження ризику інсульту	2a	B-NR
Для осіб із безсимптомним атеросклеротичним стенозом сонних артерій >70% і низьким періопераційним ризиком може бути доцільною реваскуляризація сонної артерії в поєднанні з інтенсивною фармакотерапією для зниження ризику інсульту	2b	B-R
Для пацієнтів з атеросклеротичним стенозом сонних артерій >50% проведення дуплексного ультразвукового дослідження сонних артерій що 6‑12 місяців може бути доцільним для оцінки прогресування захворювання та підвищення ризику інсульту	2b	B-NR
Для пацієнтів із безсимптомним атеросклеротичним стенозом сонних артерій і високим періопераційним ризиком ефективність реваскуляризації сонної артерії для зниження ризику інсульту не встановлено	2b	B-NR
Безсимптомна ХДСГМ
Дорослим із безсимптомною ХДСГМ, включно з тихими інфарктами, рекомендовано оцінку та контроль факторів ризику (АГ, дисліпідемії, ЦД, куріння) для зниження ризику інсульту	1	C‑LD
Для дорослих із тихими церебральними інфарктами, які не мають показань щодо терапії статинами відповідно до настанови ACC/AHA 2019 р. (вік – 20‑75 років, рівень ЛПНЩ >190 мг/дл [>4,9 ммоль/л], 10-річний ризик АССЗ ≥20% або 10-річний ризик АССЗ ≥7,5-<20% плюс ≥1 фактор, що посилює ризик), застосування статинів у низьких дозах може бути розглянуте для зниження ризику ішемічного інсульту	2b	B-NR
Для дорослих із тихими церебральними інфарктами користь антитромбоцитарної терапії для зниження ризику ішемічного інсульту залишається невизначеною	2b	C‑LD
Мігрень
Дорослим віком 18‑64 років із мігренню (з аурою або без), рекомендовано проводити оцінку та модифікацію судинних факторів ризику для зниження підвищеного ризику інсульту	1	C‑LD
Дорослим із мігренню з аурою, які бажають використовувати контрацепцію, рекомендовано застосовувати лише прогестинові або негормональні засоби контрацепції, щоб уникнути підвищеного ризику ішемічного інсульту, пов’язаного з комбінованою гормональною контрацепцією	1	C‑LD
*Окремі групи пацієнтів*
СКА
Дітям віком 2‑16 років зі СКА рекомендовано проводити скринінг із ТКД УЗД з частотою, що залежить від найвищої середньої швидкості кровотоку в термінальній частині внутрішньої сонної артерії або проксимальній частині середньої мозкової артерії	1	B-R
Для дітей віком 2‑16 років зі СКА та підвищеним ризиком за результатами ТКД УЗД регулярне цільове зниження рівня гемоглобіну S <30% є ефективним для зниження ризику інсульту	1	B-R
Дітям віком 2‑16 років та молодим дорослим зі СКА рекомендовано виконувати МРТ головного мозку без седації якомога раніше для виявлення тихого церебрального інфаркту та визначення необхідності постійних трансфузій еритроцитів для профілактики інсульту	2a	B-R
Для дітей віком 2‑16 років зі СКА, у яких швидкість кровотоку, за даними ТКД УЗД, повернулася до норми, продовження трансфузійної терапії може бути корисним для зниження ризику інсульту	2a	B-R
Для дітей віком 2‑16 років зі СКА, нормалізованими середніми швидкостями кровотоку та відсутністю внутрішньочерепного стенозу перехід від трансфузій до терапії гідроксисечовиною може бути розглянутий для профілактики інсульту	2a	B-NR
Для дітей віком 2‑16 років зі СКА без внутрішньочерепного стенозу, які мають високий ризик інсульту але не можуть продовжувати регулярні трансфузії еритроцитів, з метою профілактики інсульту може бути доцільним застосування гідроксисечовини або трансплантації кісткового мозку	2b	B-NR
Спадкові захворювання і схильність до інсультів
Для пацієнтів із CADASIL консультування щодо відмови від куріння, лікування АГ та інших судинних факторів ризику є корисними для зниження ризику інсульту	1	C‑LD
Для дорослих зі спадковою геморагічною телеангіектазією скринінг на наявність артеріовенозних мальформацій легень є доцільним з метою виявлення необхідності багатопрофільного оцінювання стану та контролю ризику інсульту	2a	B-NR
Для пацієнтів із хворобою Фабрі ефективність замісної терапії ферментами для зниження ризику інсульту натепер недостатньо підтверджено	2b	C‑LD
Запалення при атеросклерозі
Для дорослих із нещодавнім інфарктом міокарда додавання колхіцину в низьких дозах до інтенсивної статинотерапії може бути доцільним для зниження ризику ішемічного інсульту	2b	B-R
Автоімунні захворювання
Пацієнтам без інсульту в анамнезі та клінічних показань до антикоагуляції, але із високим ризиком АФС (тобто потрійно-позитивні результати тестів на антифосфоліпідні антитіла: вовчаковий антикоагулянт, антикардіоліпінові антитіла та антитіла до β2-глікопротеїну 1; або будь-які комбінації подвійно-позитивних тестів; або виділені вовчаковий антикоагулянт чи персистувальні антикардіоліпінові антитіла із середнім або високим титром) рекомендоване профілактичне лікування АСК (75‑100 мг/добу) для зниження ризику інсульту	1	B-NR
Пацієнтам із СЧВ без тромбозу в анамнезі або ускладнень вагітності, але із високим ризиком АФС рекомендоване профілактичне лікування АСК (75‑100 мг/добу) для зниження ризику інсульту	1	B-NR
Пацієнтам із АФС та попереднім спонтанним венозним тромбозом рекомендовано використовувати антагоністи вітаміну K (варфарин) із цільовим показником МНВ 2‑3, віддаючи перевагу цьому підходу перед прийманням АСК або прямих оральних антикоагулянтів для запобігання повторним тромботичним подіям, включно з інсультом	2a	B-R
Для пацієнтів із РА застосування статинів може бути доцільним з метою зниження ризику серйозних несприятливих СС-подій, включно з інсультом	2b	B-R
Для дорослих пацієнтів з акушерськими проявами АФС в анамнезі профілактичне лікування АСК (75‑100 мг/добу) після оцінки ризику (тобто профілю антифосфоліпідних антитіл, традиційних факторів ризику ССЗ, непереносимості або протипоказань до АСК) може розглядатися для зниження ризику інсульту	2b	B-NR
Для пацієнтів із СЧВ без тромбозу або ускладнень вагітності в анамнезі, але з низьким ризиком АФС (тобто виділенням антикардіоліпінових антитіл або антитіл до β2-глікопротеїну 1 із низьким або середнім титром, особливо за транзієнтно позитивного результату), профілактичне лікування АСК (75‑100 мг/добу) може розглядатися для зниження ризику інсульту	2b	C‑LD
Інфекційні захворювання
Для пацієнтів із пародонтальними захворюваннями належна гігієна порожнини рота та регулярне стоматологічне обстеження можуть бути корисними для зниження ризику інсульту	2a	B-NR
Пацієнтам, госпіталізованим із COVID‑19, лікування антикоагулянтами (еноксапарин, апіксабан) у повних дозах не рекомендоване для профілактики інсульту	3	B-R
Вживання психоактивних і наркотичних речовин
Усім дорослим рекомендовано проводити скринінг на зловживання ПАР та наявність розладів, пов’язаних з їх використанням (алкоголь, канабіс, кокаїн, опіоїди, амфетаміни), для оцінки ризику інсульту	1	B-NR
Для пацієнтів, які вживають рекреаційні наркотики (канабіс, синтетичні канабіноїди, кокаїн, героїн, метамфетамін), зловживають алкоголем чи рецептурними препаратами (стимуляторами, опіоїдами) або мають розлади, пов’язані із вживанням таких речовин, доцільним є проведення консультування щодо припинення їх вживання або призначення відповідного лікування (фармакологічного, поведінкового чи мультимодального), щоб знизити ризик інсульту	2a	C‑LD
*Фактори, зумовлені статтю та гендером*
Інсульт, пов’язаний з вагітністю
Вагітним або жінкам у ранньому післяпологовому періоді (протягом 6 тижнів після пологів) із тяжкою АГ (два вимірювання САТ ≥160 мм рт. ст. або ДАТ ≥110 мм рт. ст., проведені з інтервалом у 15 хв) рекомендоване якнайшвидше зниження АТ до цільового рівня <160/110 мм рт. ст. для зниження ризику летального материнського ВЧК	1	B-NR
Пацієнткам із гіпертензивними розладами під час вагітності, включно із тривалою АГ, доцільним є призначення антигіпертензивної терапії для досягнення цільового АТ <140/90 мм рт. ст. з метою зниження ризику інсульту, пов’язаного з вагітністю	2a	C‑LD
Ендометріоз
Дорослим пацієнткам доцільно проводити скринінг на наявність ендометріозу для оцінки ризику інсульту	2a	B-NR
Пацієнткам з ендометріозом доцільно оцінювати та модифікувати судинні фактори ризику для зниження ризику інсульту	2a	C‑LD
Гормональна контрацепція
Пацієнткам, які розглядають можливість використання комбінованих гормональних контрацептивів, рекомендовано застосовувати препарати із меншими дозами етинілестрадіолу для зниження потенційного ризику інсульту	1	B-NR
Пацієнткам зі специфічними факторами ризику інсульту (вік >35 років, куріння, АГ або мігрень з аурою), які розглядають використання контрацепції, рекомендовано разом із лікарем приймати рішення для вибору найкращого методу контрацепції, що враховує баланс ризику інсульту від контрацепції та ризику інсульту під час вагітності	1	C-EO
Пацієнткам зі специфічними факторами ризику інсульту (вік >35 років, куріння, АГ або мігрень з аурою), які розглядають використання контрацепції, доцільно застосовувати тільки прогестинові контрацептиви або негормональні методи контрацепції для запобігання підвищенню ризику інсульту, пов’язаного із контрацептивами, що містять естрогени	2a	C‑LD
Менопауза
Проведення скринінгу на наявність передчасної дисфункції яєчників (менопауза до 40 років) і ранньої менопаузи (до 45 років) може бути корисним для оцінки ризику інсульту	1	B-NR
Пацієнткам із передчасною дисфункцією яєчників (менопауза до 40 років) або ранньою менопаузою (до 45 років) рекомендована оцінка та модифікація судинних факторів ризику для зниження підвищеного ризику інсульту	1	C‑LD
У жінок віком ≥60 років застосування гормональної терапії пероральним естрогеном через >10 років після природної менопаузи або за наявності підвищеного ризику ССЗ чи інсульту пов’язане з підвищеним ризиком інсульту, тож її клінічні переваги слід ретельно зважувати	3	A
Здоров’я трансгендерів
Для трансгендерних жінок та осіб із різноманітною гендерною самоідентифікацією, які застосовують естрогени для гендерно-підтверджувальної терапії, оцінка та модифікація факторів ризику можуть бути корисними для зниження ризику розвитку інсульту	2а	C‑LD
Використання тестостерону
Для чоловіків віком 45‑80 років із підтвердженим гіпогонадизмом, які розглядають можливість терапії тестостероном, початок або продовження замісної терапії тестостероном є обґрунтованим і не підвищує ризику інсульту	2а	B-R
Захворювання серця (кардіоміопатії)
Пацієнтам із систолічною дисфункцією ЛШ (фракція викиду ≤35‑40%) без ознак ФП або тромбу в ЛШ призначення антикоагулянтної терапії не рекомендоване для профілактики інсульту, оскільки це пов’язано із підвищеним ризиком кровотеч	3	B-R
*Застосування антиагрегантів для первинної профілактики*
Для пацієнтів із ЦД або іншими поширеними судинними факторами ризику та без попереднього інсульту ефективність використання АСК для профілактики першого інсульту не є достеменно доведеною	2b	A
Для пацієнтів з ІХС стабільного перебігу та низьким ризиком кровотеч додавання тикагрелору до АСК після 12 місяців лікування на період до 3 років може бути корисним для зниження ризику ішемічного інсульту	2b	B-R
Для пацієнтів віком понад 70 років із принаймні одним додатковим фактором СС-ризику використання АСК не є ефективним з метою профілактики першого інсульту	3	А
Для пацієнтів із хронічною хворобою нирок терапія АСК не є ефективною для профілактики першого інсульту	3	B-NR

Адаптовано за С. Bushnell et al. (2024)

Топ‑10 ключових рекомендацій щодо первинної профілактики інсульту

Доступ до первинної медичної допомоги. Від народження до старості кожна людина повинна мати доступ до первинної медичної допомоги й регулярно відвідувати лікаря для визначення та реалізації можливостей поліпшення здоров’я мозку.
Соціальні детермінанти здоров’я. Скринінг та корекція несприятливих СДЗ є важливими для профілактики інсульту. В оновленій настанові приділяється значна увага СДЗ, їх впливу на доступ до медичної допомоги та контролю факторів ризику розвитку інсульту. Рекомендовано проводити скринінг соціальних детермінант у закладах, де оцінюють стан пацієнтів із ризиком інсульту, з урахуванням того, що науково обґрунтовані втручання в цій сфері ще розвиваються.
Середземноморська дієта. Такий підхід до харчування, особливо зі споживанням горіхів і оливкової олії, знижує ризик інсульту. Дієти із низьким вмістом жирів мають мінімальний вплив на зниження ризику. Середземноморська дієта рекомендована як особам без ССЗ в анамнезі, так і пацієнтам із високим або середнім СС-ризиком.
Фізична активність. Це критично важливий аспект для СС-здоров’я та зниження ризику розвитку інсульту. Доведено, що тривала малорухливість протягом дня підвищує ризик інсульту. Рекомендованими є скринінг на малорухливість, консультування щодо її уникнення, а також регулярна помірна або інтенсивна фізична активність.
Агоністи рецепторів ГПП‑1. Препарати цієї групи ефективні для лікування ЦД 2-го типу, зниження ваги, а також зменшення ймовірності ССЗ та інсульту. Їх застосування рекомендоване у пацієнтів із ЦД, які мають високий СС-ризик або вже діагностовані ССЗ.
Контроль артеріального тиску. Контроль АТ є важливим для профілактики інсульту. Рандомізовані дослідження показали, що значна частка пацієнтів досягають цільового рівня АТ лише за допомогою 2 або 3 антигіпертензивних препаратів. Тому для більшості хворих рекомендовано комбіновану терапію ≥2 препаратами.
Антитромбоцитарна терапія. Такі препарати рекомендовані для пацієнтів з АФС або СЧВ без інсульту або венозної тромбоемболії в анамнезі для профілактики інсульту. Особам з АФС і венозним тромбозом в анамнезі слід надавати перевагу застосуванню антагоністів вітаміну K (показник міжнародного нормалізованого відношення 2‑3) замість прямих оральних антикоагулянтів.
Профілактика інсульту під час вагітності. Основний метод профілактики інсульту під час вагітності – контроль АТ. Рекомендоване лікування за підвищеного САТ (≥160 мм рт. ст.) або ДАТ (≥110 мм рт. ст.) під час вагітності та у перші шість тижнів після пологів. Ускладнення вагітності асоційовані з АГ та підвищеним ризиком інсульту в майбутньому.
Ендометріоз, передчасна дисфункція яєчників і рання менопауза. Ці стани асоційовані з підвищеним ризиком інсульту. Їх скринінг і контроль є доцільними для зниження судинного ризику.
Здоров’я трансгендерів. Трансгендерні жінки, які приймають естрогени для підтвердження гендерної ідентичності, мають підвищений ризик інсульту. Рекомендовано оцінку та модифікацію факторів ризику для зменшення ймовірності інсульту в цій популяції.

Підготувала Ірина Климась

Оригінальний текст статті читайте на сайті www.ahajournals.org

Тематичний номер «Інсульт» №1 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Інсульт» №1 2025 р.