7 березня, 2025

Клінічні підходи до ведення пацієнтів із постінсультними епілептичними нападами

Останнім часом поширеність інсульту в популяції зросла. Постінсультні епілептичні напади (ПЕН) є потенційним ускладненням інсульту, що призводить до підвищення смертності серед пацієнтів. Тому важливо розуміти природу ПЕН, особливості діагностичної оцінки й терапії. Клініцисти мають приймати непрості рішення щодо вибору оптимального лікування, його тривалості, а також первинної та вторинної профілактики ПЕН. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті H. U. Ryu et al. «Clinical approaches for poststroke seizure: a review», опублікованої у виданні Frontiers in Neurology (2024; 15: 1337960), в якій розглянуто клінічні підходи до ведення пацієнтів із ПЕН.

Протягом останніх кількох десятиліть частота виникнення інсультів зросла на 50% (Feigin et al., 2022). Після перенесеного інсульту ризик смертності є вищим у хворих, в яких розвинулися епілептичні судомні напади, порівняно із пацієнтами без ПЕН (Mishra et al., 2022). Згідно із попередніми даними, раніше ПЕН становили приблизно 16% усіх епілептичних нападів, проте нещодавно було встановлено, що 73% гострих симптоматичних епілептичних нападів в осіб віком від 18 років пов’язані з інсультом (Annegers et al., 1995; Herzig-Nichtweiss et al., 2023).

Пізні ПЕН зазвичай прогресують до постінсультної епілепсії з частотою рецидивів 71,5% протягом 10 років, що потребує призначення протинападових препаратів (ПНП) (Hesdorffer et al., 2009). На підставі аналізу понад 100 тис. випадків інсульту, захворюваність на постінсультну епілепсію становить 6,4 і 12,4% при ішемічному та геморагічному інсультах відповідно (Graham et al., 2013; Zelano, 2016). Однак прогностичні фактори ПЕН наразі достеменно не встановлені через наявність інших причин виникнення ПЕН, окрім інсульту.

Диференційна діагностика має вирішальне значення, оскільки у пацієнтів з інсультом часто наявні супутні захворювання, що інколи супроводжуються симптомами, характерними для ПЕН. Наприклад, у хворих після інсульту можуть відзначатися агресивна чи аномальна поведінка, супроводжувана зміною психічного статусу та маяченням, рухові розлади й вегетативна дисфункція, а також неврологічні порушення – однобічна слабкість, дизартрія та сенсорні розлади, які залежать від тяжкості захворювання та локалізації інсульту. Епілептичні напади, що супроводжуються негативними постіктальними симптомами, можуть імітувати інсульт, ускладнюючи встановлення діагнозу (Annegers et al., 1995).

Визначення ПЕН

Гострі симптоматичні епілептичні напади, спричинені інсультом, тісно корелюють із локалізацією та тяжкістю пошкодження головного мозку. Якщо ураження мозку, яке призводить до судомних нападів, є чітко визначеним, і напади відбуваються безперервно у вузькому часовому діапазоні, – це може свідчити про причинно-наслідковий зв’язок (Mauritz et al., 2022).

Розподіл епілептичних нападів на ранні або пізні допомагає встановити точний діагноз та визначити стратегію терапії. За класифікацією Міжнародної протиепілептичної ліги (ILAE), є ранні (гострі симптоматичні) та пізні (неспровоковані) ПЕН, що виникають або протягом семи днів, або після цього відрізку часу від початку інсульту відповідно. Згідно з рекомендаціями Європейської організації з вивчення інсульту (ESO, 2017), судомний напад після інсульту, який виникає через один тиждень після епізоду, вважається пізнім (неспровокованим) нападом (Holtkamp et al., 2017).

За наявними давними, частота ранніх ПЕН становить 3‑6%, пізніх – 12% (Lamy et al., 2003; Serafini et al., 2015). Ранні ПЕН характеризуються посиленням запальних реакцій, змінами нейронної сигналізації, пов’язаної з синтезом білка, а також підвищеним вивільненням збуджувального нейромедіатора (глутамату), іонним дисбалансом, проникністю гематоенцефалічного бар’єра, розпадом мембранних фосфоліпідів, вивільненням вільних жирних кислот і окислювальним стресом (Feyissa et al., 2019; Karhunen et al., 2005). Тому в пацієнтів може розвиватися метаболічна дисфункція: дисбаланс електролітів, порушення кислотно-лужної рівноваги та нестабільність рівня глюкози. У більшості випадків такі порушення є тимчасовими та оборотними (Barker-Haliski, Steve White, 2015).

Своєю чергою пізні ПЕН характеризуються незворотними змінами, як-то:

гліоз;
селективна втрата нейронів;
хронічне запалення;
ангіогенез;
нейродегенерація;
синаптична пластичність.

Окрім того, рівень інвалідизації та смертності серед хворих є вищим за пізніх ПЕН порівняно із ранніми (Fisher et al., 2014). До того ж пізні ПЕН пов’язані з ризиком рецидиву, що потребує тривалого приймання ПНП.

Етіологія ПЕН та їх клінічні прояви

Інсульт є частою причиною епілептичних нападів у літніх осіб (Feyissa et al., 2019). Однак чітко визначеної міжнародної моделі прогнозування ризику ПЕН після інсульту наразі немає. Поширеність гострих симптоматичних епілептичних нападів за внутрішньочерепних крововиливів вища, ніж за ішемічних інсультів (10‑16 та 2‑4% відповідно) (Beghi et al., 2010; Procaccianti et al., 2012). Ішемічні інсульти з геморагічною трансформацією супроводжуються вищим ризиком виникнення судом порівняно з ішемічними інсультами (Beghi et al., 2011).

Підвищена частота ПЕН має місце на тлі ураження кори головного мозку, тотального передньоциркулярного інфаркту, тяжкого інсульту зі значним ураженням та функціональним дефіцитом (Holtkamp et al., 2017; Pitkanen et al., 2016). Реперфузійне пошкодження може проявлятися у вигляді порушення гематоенцефалічного бар’єра, запалення кори мозку та епілептичних нападів (Hafeez et al., 2007).

Гострі симптоматичні або спровоковані епілептичні напади можуть асоціюватися із прямими або непрямими причинами (Beghi et al., 2010). Вони включають метаболічні порушення, інфекції центральної нервової системи, сепсис, травми, зловживання психоактивними речовинами та алкоголем (McLauchlan, Powell, 2012). Важливо визначати інші, ніж інсульт, причини виникнення гострих симптоматичних епілептичних нападів.

ПЕН виникають унаслідок надмірних нейронних розрядів і супроводжуються відповідною клінічною симптоматикою. У клінічній практиці можуть спостерігатися тонічні, клонічні та міоклонічні епілептичні напади із відповідними семіологічними симптомами, як-то мимовільне цмокання губами, нерухомий погляд тощо. Безсудомні епілептичні напади слід підтверджувати за допомогою електроенцефалографії (ЕЕГ). Клінічні ознаки та симптоми епілептичних нападів можуть варіювати залежно від зони початку чи характеру поширення нападу та ураження головного мозку (Jehi, 2018; Tufenkjian, Luders, 2012).

Третина всіх ПЕН є генералізованими тоніко-клонічними нападами, тоді як дві третини – фокальними, при цьому епілептичний статус спостерігається у 9% випадків (Myint et al., 2006; Rumbach et al., 2000). У пацієнтів з ішемічним інсультом через оклюзію великих судин ПЕН, що виникають протягом 24 год, є переважно фокальними або генералізованими тоніко-клонічними, тоді як напади із порушенням свідомості частіше розвиваються через 24 год (Tako et al., 2022).

Особливості діагностування ПЕН

Збір анамнезу та оцінка симптомів

Збір анамнезу є найпростішим, але й найважливішим етапом діагностування ПЕН. Для встановлення точного діагнозу лікар має проаналізувати симптоми, наявні у пацієнта до початку ПЕН (у преіктальний період), під час самого ПЕН (іктальний період) та після ПЕН (постіктальний період). У преіктальній фазі симптоми, що виникають у різних ситуаціях, наприклад під час їди, розмови, ходьби або прокидання вночі з метою сходити в туалет, бувають корисними для диференційної діагностики. Неприємні відчуття в епігастральній ділянці, смакові або нюхові галюцинації, безпричинні страх чи тривога можуть допомогти точніше діагностувати ПЕН, аніж неспецифічні симптоми, такі як головний біль, запаморочення та нудота. Крім того, слід визначити характер рухів під час ПЕН: чи спостерігаються безконтрольне посмикування голови, м’язів, повторюване тремтіння рук тощо. У постіктальному періоді оцінка наявності сплутаності свідомості, однобічної слабкості (параліч Тодда) або дисфагії є важливими локалізаційними ознаками ПЕН (Rodriguez et al., 2017).

Діагностування ПЕН може бути ускладненим, якщо у хворого мають місце несудомні епілептичні напади, напади із незвичайною симптоматикою або сенсорні порушення на тлі нападів. У таких випадках можуть стати у пригоді такі дослідження, як ЕЕГ, магнітно-резонансна томографія та лабораторні тестування. Крім того, необхідно перевіряти психічний статус пацієнта, соматосенсорні симптоми, вегетативні зміни та аналізувати епілептиформну активність (Jan, 2007). Якщо симптоматика не вказує на виразні ПЕН, слід запідозрити наявність іншого захворювання.

Проведення ЕЕГ

ЕЕГ – простий і неінвазивний метод, що дозволяє отримати інформацію про мозкову активність у реальному часі. За допомогою ЕЕГ можна відрізнити несудомні напади від вегетативних синкопе, рухових розладів і псевдонападів (Shreve et al., 2019; Erani et al., 2020). Наявні дані про те, що ранні аномалії на ЕЕГ (протягом перших 72 год), як-то фонова асиметрія та епілептиформний розряд між нападами, є незалежними предикторами постінсультної епілепсії протягом першого року після перенесеного епізоду (Bentes et al., 2018). У європейських рекомендаціях ESO (2017) зазначено, що пароксизмальні явища, підтверджені даними ЕЕГ, є клінічною основою для прогнозування рецидиву ПЕН (Holtkamp et al., 2017).

У разі появи ПЕН пацієнтам рекомендоване застосування ПНП. Однак питання щодо призначення ПНП безсимптомним хворим у критичному стані з аномальними результатами ЕЕГ (наприклад, гострими хвилями або чітко окресленими латералізованими періодичними розрядами) є дискусійним. У випадках, якщо патерн ЕЕГ задовольняє критеріям електрографічного нападу або іктально-інтеріктального континууму згідно з рекомендаціями Американського товариства клінічної нейрофізіології (ACNS, 2021), слід розглянути можливість приймання ПНП (Hirsch et al., 2021).

Диференційна діагностика ПЕН

У пацієнтів із перенесеним інсультом можуть спостерігатися вегетативні порушення, наприклад висока частота ортостатичної гіпотензії, аритмій і синкопе. Точні механізми дисфункції вегетативної нервової системи залишаються невідомими, але пошкодження мозку при ішемічному інсульті, ймовірно, впливає на передачу сигналу в ядро солітарного тракту. Це призводить до стійкої симпатичної активності, яка підвищує стійкість адренергічних β-рецепторів до стимуляції (Pitkanen et al., 2016). За іншими даними, порушення вегетативної функції виникає, коли церебральна перфузія зменшується у відповідь на значне зниження центрального артеріального тиску, потенційно через зменшення надмірного симпатичного тонусу (Holtkamp et al., 2017).

H. U. Ryu et al. (2024) зауважують, що аномальні рухи після перенесеного інсульту не обов’язково є проявами епілептичних нападів, тому розуміння симптоматики має важливе значення. Постінсультні рухові порушення виникають у 1‑4% всіх пацієнтів з інсультом (Bentes et al., 2018). За доступними даними, серед хворих, у котрих з’явилися постінсультні ускладнення моторних функцій, частка ішемічного інсульту становила 75% (загалом 284 випадки). Поширеними локалізаціями уражень на тлі інсульту є задньобічна частина таламуса (23%), шкаралупа (19%) і хвостате ядро (14%). Приблизно у 46% випадків постінсультні рухові розлади розвиваються протягом семи днів після інсульту, тому вони перетинаються із ранніми епілептичними нападами. Тож диференційна діагностика є вкрай необхідною (Suri et al., 2018).

Ускладнення моторних функцій після ішемічного інсульту можуть виникати швидко, зазвичай протягом одного місяця. Причинами аномальних мимовільних рухів у 23% випадків є дистонія, у 16% випадків – хорея, у 15% випадків – міоклонус. Рухові порушення після геморагічного інсульту, що зазвичай включають дистонію та тремор, частіше з’являються через шість місяців (Bansil et al., 2012). У 84% випадків міоклонії, спричинені постінсультними руховими розладами, нівелюють природним шляхом за встановлення належного діагнозу.

Аспекти лікування пацієнтів із ПЕН

ПНП використовуються для короткочасного лікування (протягом 1‑4 тижнів) осіб із гострими симптоматичними, або ранніми ПЕН (Holtkamp et al., 2017). Ці препарати здатні зменшувати нейрональну ексайтотоксичність, периінфарктну деполяризацію та запальні реакції (Dirnagl et al., 1999). Згідно із даними низки досліджень, ПНП рекомендовані як короткострокова терапія за ранніх ПЕН, щоб знизити тенденцію до клінічного погіршення у гострій фазі. Цей підхід ґрунтується на патофізіологічних умовах на тлі перенесеного інсульту, що включають стани зі зниженою перфузією мозку, як-то інсульт із гемодинамічно значущим стенозом, набряк мозку та спазм судин після субарахноїдального крововиливу (Galovic et al., 2021; Zelano et al., 2020).

У рекомендаціях ESO (2017) йдеться про доцільність зниження дози ПНП після гострої фази одного перенесеного гострого симптоматичного ПЕН, оскільки 10-річний ризик виникнення неспровокованих епілептичних нападів є низьким (до 30%). Ймовірність повторних неспровокованих ПЕН протягом 10 років є високою (70%), отже, потрібна вторинна профілактика із застосуванням ПНП. Довгострокове лікування ПНП у разі неспровокованих ПЕН є необхідним через високий ризик рецидиву нападу після відміни ПНП (≥50%) (Hesdorffer et al., 2009; Holtkamp et al., 2017).

Первинна профілактика ПНП у пацієнтів із ПЕН не рекомендована, оскільки бракує даних на підтвердження того, що вони знижують ризик гострих симптоматичних чи неспровокованих епілептичних нападів, зменшують смертність або поліпшують функціональні результати. У пацієнтів, які перенесли один гострий симптоматичний ПЕН протягом семи днів, імовірність повторних нападів становить 10‑20%, тож вторинна профілактика ПНП не потрібна (Leung et al., 2017).

Таким чином, на думку H. U. Ryu et al. (2024), ПНП можна використовувати як короткочасну терапію у гострій фазі залежно від стану пацієнта, відповідно до стратегії лікування епілепсії, визначеної ILAE (Beleza, 2012; Mauritz et al., 2022). До таких ПНП належать ламотриджин, лакосамід, леветирацетам, карбамазепін, фенітоїн і вальпроат (Consoli et al., 2012). За доступними даними, ефективність ламотриджину, леветирацетаму та карбамазепіну уповільненого вивільнення для терапії ПЕН є зіставною. Однак ламотриджин і леветирацетам характеризуються кращою переносимістю, ніж карбамазепін (Bekelaar et al., 2020; Xu, 2019).

Окрім того, є дані, що інтенсивна статинотерапія знижує частоту ранніх або пізніх ПЕН. Як повідомляється, при застосуванні статинів протягом ≥2 років ризик постінсультної епілепсії знижувався, незалежно від того, застосовувалися статини до чи після інсульту (Matsubara et al., 2020; Xu et al., 2020).

Висновки

ПЕН являють собою поширене ускладнення інсульту. Важливим є запровадження систематичного підходу, що включає класифікацію ПЕН, оцінку й контроль симптомів, а також їх диференціювання від аномальних рухових порушень, синкопе та психогенних неепілептичних нападів. Зокрема, слід виявляти інші фактори, крім пов’язаних з інсультом структурних уражень, які можуть спричиняти виникнення гострих симптоматичних ПЕН (рисунок). Після підтвердження наявності ПЕН пацієнтам доцільно призначити ефективне лікування для поліпшення їхнього прогнозу та якості життя.

Рисунок. Клінічний підхід до ведення пацієнтів із ПЕН
Адаптовано за H. U. Ryu et al. (2024)