7 березня, 2025

Фібриляція передсердь та інсульт: сучасний стан проблеми та майбутні напрями її розв’язання

Фібриляція передсердь (ФП) та інсульт залишаються одними з основних причин захворюваності та смертності у світі. Цим станам притаманні спільні коморбідності та фактори ризику. Інсульти, поєднані з ФП, асоційовані з гіршими клінічними наслідками та вищою летальністю. Раннє виявлення ФП є життєво важливим для профілактики. Для прогнозування ФП у пацієнтів високого ризику розроблено низку шкал, проте вони ще не включені у клінічні настанови. Вивчаються нові маркери та предиктори ФП, тривають дискусії щодо лікування пацієнтів із гострим інсультом та ФП, а також тих, хто переніс геморагічний інсульт на тлі приймання пероральних антикоагулянтів. Пропонуємо до вашої уваги огляд публікації S. Elsheikh et al. «Atrial fibrillation and stroke: State-of-the-art and future directions» (Curr Probl Cardiol, 2024; 49 (1 Pt C): 102181), присвяченої всебічному обговоренню даних щодо складного взаємозв’язку цих двох загрозливих станів, підходів до терапії та вторинної профілактики інсульту при ФП, а також наявних проблем і майбутніх напрямів досліджень у цій галузі.

Інсульт являє собою тяжке ускладнення ФП. Своєю чергою близько 25% ішемічних інсультів мають кардіоемболічне походження, а ФП є найпоширенішою причиною їх розвитку (Murtagh, Smalling, 2006). Неклапанна ФП збільшує ймовірність інсульту в п’ять разів, а ФП, пов’язана із мітральним стенозом, – у 20 разів (Rogers et al., 2018). Атрибутивний ризик інсульту при ФП (зниження частоти інсульту в популяції, яке мало б місце при повному виключенні впливу ФП порівняно із поточним станом) зростає з віком, чого не спостерігається для інших чинників, зокрема артеріальної гіпертензії (АГ) (Wolf et al., 2001).

ФП, що протікає безсимптомно, але виявляється за допомогою імплантованого кардіовертера-дефібрилятора (ІКД) або натільного монітора, називають субклінічною. Вважається, що така ФП може бути причиною криптогенних інсультів (тобто інсультів невідомої етіології) (Healey et al., 2012). Хоча дослідження показали, що епізоди прискореного передсердного ритму, виявлені за допомогою ІКД, пов’язані з підвищеним ризиком інсульту, застосування антикоагулянтів за таких станів не сприяло його зниженню (Healey et al., 2012; Glotzer et al., 2003). Власне, антикоагуляція в цих випадках призводила до зростання частоти комбінованої кінцевої точки (як-то смерть / великі кровотечі) – головним чином через збільшення ймовірності кровотеч (Kirchhof et al., 2023).

Окрім того, ФП може спричинити інсульт, і навпаки (Kamel et al., 2016). Також було показано, що в пацієнтів із ФП трапляються тяжчі інсульти, які призводять до вищої смертності, ніж в осіб без ФП (Vinding et al., 2022). Вплив ФП на рівень смертності передусім зумовлений тяжкістю інсульту (Vinding et al., 2022). Гірші клінічні та візуалізаційні результати при інсультах, асоційованих із ФП, пояснюються більшими об’ємами тканин із тяжчою гіпоперфузією, що призводить до значніших розмірів інфаркту та вищих ризиків його геморагічної трансформації (Tu et al., 2010).

S. Elsheikh et al. (2024) здійснили даний описовий огляд з метою: оцінити тягар ФП та інсульту і складний взаємозв’язок цих двох станів; всебічно проаналізувати підходи до лікування та вторинної профілактики інсульту в пацієнтів із ФП, наявні докази та проблеми; висвітлили майбутні напрями досліджень цієї теми.

Епідеміологія

Фібриляція передсердь

ФП є найпоширенішою серцевою аритмією та одним із найчастіших серцево-судинних (СС) захворювань. Її частота (1‑2% у загальній популяції) зростає з віком, сягаючи ~10% серед осіб віком понад 75 років (Kavousi, 2020). У всьому світі ФП залишається основною причиною захворюваності та смертності (остання становить близько 5 млн випадків на рік) (Odutayo et al., 2016). За оцінками, ~18% осіб у Європі матимуть ФП до 2060 р. (Lippi et al., 2021). Отже, поширеність ФП відповідає епідемії, та цей стан є серйозною проблемою для громадського здоров’я (Kornej et al., 2020).

Існують міжрасові відмінності щодо захворюваності та поширеності ФП. Вищі показники спостерігаються для осіб європейського походження порівняно з азіатами та особами африканського походження (незважаючи на більший тягар супутніх захворювань в останніх) (Rogers et al., 2018; Kornej et al., 2020). Згідно із даними дослідження A. Alonso et al. (2009), скоригований ризик розвитку ФП був на 41% нижчим в афроамериканців порівняно з представниками європеоїдної раси. Можливими причинами нижчої частоти ФП в афроамериканців є обмежений доступ до медичної допомоги, що призводить до гірших показників виявлення ФП, частіших пароксизмів і свідчень щодо меншого розміру лівого передсердя (Kornej et al., 2020).

Генетична схильність є ще однією гіпотезою, висунутою для пояснення міжрасових відмінностей. Так, за даними метааналізу, на кожні 10% підвищення показника європейського походження ризик ФП зростає на 13% (Marcus et al., 2010). Різниця у смертності між етнічними групами також може частково пояснювати розбіжності у поширеності ФП: частота смерті як від усіх причин, так і від СС-захворювань вища серед афроамериканців порівняно із білими. Тому непропорційно менша частка афроамериканської популяції, яка виживає, піддається ризику розвитку ФП (Alonso et al., 2009).

Серед учасників Фремінгемського дослідження серця віком від 40 років кожний четвертий, незалежно від статі, мав ризик розвитку ФП протягом життя; цей показник залишався високим для кожного шостого, навіть за відсутності інфаркту міокарда (ІМ) або застійної серцевої недостатності (СН) в анамнезі (Lloyd-Jones et al., 2004). За оцінками, станом на 2017 р. у світі нараховувалося 19,8 млн чоловіків (95% довірчий інтервал [ДІ] 17,2‑22,4) та 17,8 млн жінок (95% ДІ 15,3‑20,2) із ФП / тріпотінням передсердь (Wang et al., 2021).

Згідно із даними дослідження глобального тягаря захворювань, поширеність ФП з роками зростає. Порівняно із 1990 р., до 2019 р. частота ФП і тріпотіння передсердь підвищилася більш ніж удвічі (+120,7%), причому найбільше зростання було зареєстроване у країнах із середнім рівнем доходів. Абсолютна глобальна поширеність ФП / тріпотіння передсердь сягнула майже 60 млн випадків у 2019 р. порівняно із приблизно 28 млн випадків у 1990 р. (Ohlrogge et al., 2023).

Для пояснення цієї тенденції було запропоновано кілька факторів, включно зі зростанням захворюваності на АГ, особливо у країнах із низьким, нижчим за середній та вищим за середній рівнем доходів, а також зростанням захворюваності на ожиріння у всіх країнах, незалежно від рівня доходів. Інша теорія полягає у поліпшенні стратегій лікування СС-захворювань, тісно пов’язаних із ФП, як-от СН та ішемічна хвороба серця (ІХС), завдяки чому виживає більше представників старіючого населення з високим ризиком розвитку ФП (Chugh et al., 2014). Ще одним фактором є поліпшення діагностування ФП (Essa et al., 2021).

Фінансовий тягар ФП для закладів громадського здоров’я соціальних служб, що включає вартість амбулаторних консультацій і консультацій лікарів загальної практики, госпіталізацій та медикаментозного лікування (зокрема, антикоагулянтної терапії та моніторингу), є значним. У 2000 р. він становив 459 млн фунтів стерлінгів для Великої Британії (0,88% від загальних витрат Національної служби охорони здоров’я [NHS]) (Stewart et al., 2004). Ця цифра не враховує інші витрати (спричинені крововиливами у мозок на тлі приймання ацетилсаліцилової кислоти [АСК] або варфарину, реабілітацією після інсульту чи токсичністю дигоксину). У 2020 р. витрати, пов’язані з ФП, становили вже 1,6% загальних витрат NHS; натепер очікується, що загальні прямі витрати на ФП зростуть до 4% від таких NHS протягом наступних двох десятиліть (Burdett, Lip, 2022).

Окрім збільшення віку, із розвитком та підвищеним ризиком ФП пов’язані деякі хронічні захворювання і стани, як-от АГ, цукровий діабет (ЦД), СН, ІХС, вади клапанів, гіпертиреоз, ожиріння, вживання алкоголю, хронічні захворювання нирок і легень (Kornej et al., 2020; Chung et al., 2021).

Інсульт

Під загальний термін «інсульт» підпадають три основних патологічних домени (Tsai et al., 2013; Saini et al., 2021):

ішемічний інсульт (87%);
внутрішньомозковий крововилив (ВМК) (10%);
субарахноїдальний крововилив (САК) (3%).

Інсульт є найпоширенішим неврологічним захворюванням і другою за частотою причиною смерті у світі. Ризик розвитку інсульту протягом життя має щонайменше кожен шостий житель планети (Bos et al., 2014). Інсульт є основною причиною інвалідизації, на яку в 2016 р. припадало близько 116 млн втрачених років життя із поправкою на інвалідність (DALY). Того ж року глобальна поширеність інсульту становила 80,1 млн (95% ДІ 74,1‑86,3), причому серед жінок цей показник був вищим (41,1 млн; ДІ 95% 38,0‑44,3) порівняно із чоловіками (39 млн; 95% ДІ 36,1‑42,1). Кількість нових інсультів зросла до 13,7 млн (95% ДІ 12,7‑14,7), 87% із них були ішемічними. У 2017 р. поширеність інсульту зросла на 19,3%, захворюваність – на 5,3%, показник DALY – на 2,7%, а смертність від інсульту – на 5,3% (Goldstein, 2020). Прогнозується, що до 2030 р. 3,9% дорослого населення США перенесуть інсульт, а абсолютна летальність від інсульту зросте на 50% (64 тис. додаткових смертей порівняно із 2012 р.) (Saini et al., 2021).

У частоті інсульту також існують етнічні відмінності: 1,91 на 1 тис. осіб серед афроамериканського населення порівняно із 0,88 на 1 тис. осіб серед представників європеоїдної раси. Расові відмінності спостерігаються і в розподілі підтипів ішемічного інсульту: основною причиною ішемічного інсульту в азійській популяції є атеросклероз великих артерій (33%), тоді як у популяції білого населення – кардіоемболія (28%) (Saini et al., 2021).

Різниця в доступності ресурсів у світі також впливає на тягар інсульту та його наслідки. Так, рівень смертності від інсульту протягом 30 днів коливався від близько 10% у Діжоні, Франція (2000‑2004 рр.) до 42% у Калькутті, Індія (2003‑2010 рр.). Окрім того, вік першого інсульту зазвичай є нижчим у країнах із низьким та середнім рівнем доходу, що спричиняє відносно вищу частку інсультів та більший тягар згідно із показником DALY у країнах, що розвиваються (Saini et al., 2021).

Підтипи ішемічного інсульту

Класифікації інсультів були присвячені численні дослідження. Визначення підтипів інсультів корисне для клінічних, епідеміологічних та генетичних випробувань, а також може слугувати для класифікації пацієнтів із метою прийняття терапевтичних рішень у повсякденній практиці (Amarenco et al., 2009). До того ж наслідки інсульту, включно із його рецидивом, та стратегії вторинної профілактики відрізняються залежно від підтипу інсульту (Ay et al., 2005).

Гарвардський об’єднаний реєстр даних щодо інсульту був створений у 1972 р. Початковий звіт проспективного реєстру опублікували у 1978 р., що включав дані 694 пацієнтів. Серед них у 233 було діагностовано тромбоз великої артерії, у 131 виявлено лакуни, у 215 – емболії, у 70 – внутрішньочерепні гематоми і в 45 – аневризматичні артеріовенозні мальформації. Однак лише незначній частці цих хворих було здійснено ангіографію або комп’ютерну томографію (КТ): 106 із діагнозом «емболічний інсульт» – ангіографію і лише 49 з них – КТ (Mohr et al., 1978).

У 1989 р. на основі банку даних про інсульт було розроблено класифікацію інсульту за причинними механізмами. Згідно із нею, до геморагічних інсультів призводили паренхіматозні та субарахноїдальні крововиливи; до ішемічних – атеросклеротичні зміни великих артерій, утворення лакун, кардіоемболій, розвиток тандемної артеріальної патології; траплялися також ішемічні інсульти з невизначеною причиною / нормальною ангіограмою. Комп’ютерну томографію було здійснено 98% пацієнтів, ангіографію – 27%. Застосована сувора діагностична схема допомогла виявити підтипи інсультів, які в іншому випадку були б класифіковані як викликані невстановленими причинами. Однак 28,1% від загальної кількості інсультів (39,9% ішемічних) у даному дослідженні все ж були класифіковані як інсульти невизначеної етіології (Sacco et al., 1989).

Класифікація TOAST була створена на основі результатів випробування ефективності препарату Org 10172 для лікування гострого інсульту (Adams et al., 1993). Згідно із нею виділяють:

Ішемічні інсульти внаслідок атеросклеротичних змін великих артерій.
Кардіоемболії.
Оклюзії дрібних судин (лакунарні).
Інсульти іншої визначеної етіології (наприклад, неатеросклеротичні васкулопатії, гіперкоагуляційні стани або гематологічні розлади).
Інсульти невизначеної етіології (до них також відносять випадки, за яких у пацієнтів наявні принаймні дві потенційні причини інсульту).

Окрім клінічних ознак та візуалізації головного мозку (КТ або магнітно-резонансної томографії [МРТ]), для встановлення діагнозу також використовували артеріографію, візуалізацію серця (наприклад, ехокардіографію), дуплексне сканування екстракраніальних відділів артерій та лабораторні тестування з метою оцінки протромботичного стану. Без підтверджувальних результатів досліджень діагноз конкретного підтипу інсульту не міг бути встановлений на основі анамнестичних та фізикальних ознак. Такі суворі правила дозволили підвищити специфічність класифікації та зменшити ймовірність помилок, зокрема визначень «інсульт невстановленої етіології» (Adams et al., 1993).

У 2005 р. на основі оригінального алгоритму TOAST було розроблено систему Stop Stroke Study TOAST (SSS-TOAST) (Ay et al., 2005). Кожна причинно-наслідкова категорія в системі TOAST була поділена на основі вагомості доказів на «очевидні» (коли було виявлено один механізм інсульту, що належить до однієї причинно-наслідкової категорії), «ймовірні» (виявлено більш ніж один «очевидний» механізм інсульту, але один здавався вірогіднішим за інший на основі певних характеристик) або «можливі» (коли не було виявлено жодної очевидної причини).

Основні п’ять механізмів ішемічного інсульту за цим алгоритмом включають:

атеросклероз великих артерій;
кардіоаортальну емболію;
захворювання дрібних артерій;
інші причини;
невизначені причини.

Для категорії невизначених причин було виділено два підтипи: криптогенні інсульти (коли не виявлено «очевидних» або «можливих» критеріїв для інших причин) або некласифіковані (за наявності принаймні двох очевидних механізмів із вірогідними доказами для кожного із них або за браку вірогідних доказів, які б дозволили встановити єдину причину).

Ця класифікація дозволила поліпшити узгодженість висновків різних дослідників (міжекспертну узгодженість, показник κ) порівняно із застосуванням оригінальної системи TOAST з 0,78 до 0,90, а також зменшити кількість пацієнтів, спочатку віднесених до класу «невизначеної/некласифікованої причини інсульту» згідно з оригінальною системою TOAST, із 38‑40 до 4%. Комп’ютеризовану автоматизовану версію системи SSS-TOAST було створено у 2007 р., і нині вона відома як Причинна класифікація інсульту (CCS) (Ay et al., 2007).

При застосуванні як TOAST, так і CCS категорія захворювань великих артерій обмежувалася стенозом сонних артерій, при цьому не враховували високий ризик, зумовлюваний атеросклеротичними бляшками (вимірюваний за загальною площею бляшки) (Bogiatzi et al., 2014). Відомо, що загальна площа бляшки є сильнішим предиктором серйозних наслідків (що включають інсульт, ІМ і смерть), ніж стеноз, оцінений за піковою швидкістю кровотоку методом доплерографії (Iemolo et al., 2004). Комбінований п’ятирічний ризик інсульту, ІМ та судинної смерті становив 19,5% при площі бляшки сонної артерії від 1,19 до 6,73 см² (Spence et al., 2002).

У 2014 р. C. Bogiatzi et al. (2014) розробили Систему класифікації підтипів ішемічного інсульту (SPARKLE) як адаптацію класифікації SSS-TOAST, що включає вимірювання загальної площі бляшки для визначення атеросклеротичних змін великих артерій. Це дозволило зменшити кількість інсультів, які раніше класифікували як інсульти з невстановленою етіологією, і, відповідно, призначати ефективніше лікування. У межах дослідження для 18 пацієнтів з інсультами невизначеної етіології (за SSS-TOAST і TOAST) автори виявили причину інсультів – захворювання великих артерій (за класифікацією SPARKLE).

На рисунку 1 наведене порівняння розподілу частоти п’яти підтипів ішемічного інсульту згідно із класифікаціями SPARKLE, CCS та TOAST. За класифікацією SPARKLE, порівняно із TOAST або CCS, частка кардіоемболічних інсультів та інсультів внаслідок атеросклеротичних змін великих артерій є вищою, а частка інсультів невизначеної етіології – нижчою (Bogiatzi et al., 2014).

Рис. 1. Порівняння розподілу частоти п’яти підтипів ішемічного інсульту згідно із класифікаціями SPARKLE, CCS та TOAST

Рис. 1. Порівняння розподілу частоти п’яти підтипів ішемічного інсульту згідно із класифікаціями SPARKLE, CCS та TOAST
Адаптовано за C. Bogiatzi et al. (2014)

Крім того, для 131 випадку інсультів / транзиторних ішемічних атак (ТІА), які були віднесені до категорії подій із невизначеними причинами за TOAST, застосування SPARKLE дозволило виявити множинні причини або наявність бляшки з великою загальною площею без каротидного стенозу та інших захворювань великих артерій. Для класифікації SPARKLE було продемонстровано значну міжекспертну узгодженість (κ=0,76) і відмінну несуперечність експертних оцінок із часом (κ=0,91) (Bogiatzi et al., 2014).

Інсульт як причина виникнення ФП

Встановлено зв’язок між порушеннями вегетативної іннервації та ФП (Chen et al., 2014). До того ж вважається, що ураження центральної нервової системи (як-от при інсульті) відіграє важливу роль у патогенезі ФП (Kamel et al., 2016). У гострому постінсультному періоді виявляють різні форми електрокардіографічних та аритмічних змін, зокрема ФП.

Діагноз ФП встановлюють приблизно 7% пацієнтів із гострим ішемічним інсультом упродовж перших 3‑5 днів після розвитку інсульту (Scheitz et al., 2018). Ця частка збільшується до 25% за тривалого кардіомоніторингу (Sposato et al., 2022). Нещодавно дане явище отримало назву «ФП, діагностована після інсульту» (AFDAS) (Cerasuolo et al., 2017). Раніше дослідники зосереджувалися на ФП як на не виявленій до інсульту аритмії і не розглядали її саме як наслідок інсульту. На думку Y. Wang et al. (2019), що раніше після інсульту розвивається ФП, тим із більшою ймовірністю вона може бути наслідком, а не причиною інсульту. Проте нижча частота виникнення ФП після геморагічних інсультів не підтверджує це припущення. Зазвичай в осіб, у котрих ФП розвинулася внаслідок інсульту, немає ознак ураження серця.

В одному випробуванні було показано, що AFDAS асоційована із меншою кількістю повторних інсультів (6,6%) порівняно з попереднім діагнозом ФП (9,6%) (Sposato et al., 2018). У ретроспективному когортному дослідженні на основі даних реєстру AFDAS були класифіковані на дві різні категорії: ФП, виявлена на електрокардіографії (ЕКГ), і ФП, виявлена за тривалого кардіомоніторингу (яка зазвичай є безсимптомною і менш обтяжливою). Варто зазначити, що відмінності у вихідних характеристиках між ФП, виявленою за допомогою ЕКГ, і ФП, виявленою за допомогою моніторування серця, нагадували різницю між відомими формами ФП і AFDAS. Окрім того, ФП, виявлена на ЕКГ, асоціювалася з уп’ятеро вищим скоригованим ризиком повторного ішемічного інсульту порівняно з ФП, виявленою за кардіомоніторингу. На думку авторів, ФП, виявлена на ЕКГ, ймовірно, існувала раніше, але не була діагностована до інсульту через відсутність симптомів або недостатню взаємодію з системою охорони здоров’я (Alvarado-Bolanos et al., 2023).

Встановлено декілька механізмів розвитку ФП після інсульту:

Існують докази того, що розвиток і підтримка ФП пов’язані з дисбалансом у вегетативній нервовій системі серця, особливо після гострого інсульту. Порушення регуляції частоти серцевих скорочень (ЧСС) і артеріального тиску (АТ), що призводять до підвищення рівня кортизолу й катехоламінів, є одним із чинників (Sоrоs, Hachinski, 2012). Дисбаланс вегетативної нервової системи після інсульту переважно проявляється як гіперактивація симпатичної нервової системи і може спричинити розвиток ФП.
Доведено, що локалізація інсульту в головному мозку пов’язана із розвитком ФП. Ураження острівцевої кори головного мозку асоційоване зі зростанням ризику ФП у сім разів (Palareti et al., 2016; Abboud et al., 2006). Інші локалізації інсульту, як-от періакведуктальна сіра речовина, гіпоталамус, мигдалеподібне тіло тощо, також корелювали із виникненням ФП після інсульту. Хоча вважається, що ці ділянки спричиняють ФП через вплив на вегетативну нервову систему, точний механізм, який пов’язує певні ділянки мозку із розвитком ФП, наразі невідомий (Wang et al., 2019).
Додатковий механізм розвитку ФП після інсульту описує «гіпотеза катехоламінового сплеску», згідно з якою вивільнення катехоламінів із надниркових залоз і симпатичної системи призводить до підвищення частоти виникнення аритмій.
Відносно нещодавно було визнане існування синдрому «інсульт–серце». Його прояви зазвичай минущі, проте як коротко-, так і довгострокові результати можуть бути несприятливими для пацієнтів. Цей синдром охоплює всі механізми, описані вище. Однак необхідно більше доказів для визначення його точної патофізіології та терапевтичних мішеней з метою забезпечення індивідуалізованого підходу до терапії (Scheitz et al., 2018).
Відомо, що гострий ішемічний інсульт індукує запальну відповідь як на міокардіальному, так і на системному рівнях. Зміни в передсердях на молекулярному та структурному рівнях були виявлені як на тваринних моделях, так і у клінічних дослідженнях. Це, зокрема, надмірна експресія численних цитокінів та медіаторів запалення, як-от фактор некрозу пухлин α (ФНП-α) та інтерлейкін (ІЛ)-6, що призводить до системного запалення (Wang et al., 2019; Sposato et al., 2020).
Нарешті, AFDAS є складним явищем, і до отримання додаткових доказів пацієнти з AFDAS мають приймати антикоагулянти відповідно до сучасної клінічної практики (Sposato et al., 2020).

Механізми розвитку інсульту при ФП

ФП є незалежним чинником ризику інсульту (Grond et al., 2013). Проте біологічний градієнт між тягарем ФП та ризиком інсульту чітко не визначений. У літніх пацієнтів із судинними факторами ризику епізод субклінічної ФП збільшує ймовірність інсульту вдвічі (Healey et al., 2012). Своєю чергою клінічно виражена ФП у молодих і загалом здорових осіб із показником 0 балів за шкалою оцінювання ризику тромбоемболічних ускладнень при ФП (CHA2DS2-VASc) не призводить до клінічно значущого підвищення ризику інсульту (Chao et al., 2012).

Один із запропонованих механізмів розвитку інсульту при ФП полягає в тому, що порушення скоротливості передсердь, яке спостерігається при ФП, призводить до некоординованої активності міоцитів із подальшим стазом і підвищеним ризиком тромбоемболії (Kamel et al., 2016). Однак докази свідчать про відсутність переваг для виживання або різниці у ризику інсульту в пацієнтів, для яких застосовували стратегії контролю серцевого ритму або ЧСС (AFFIRM, 2002; Al-Khatib et al., 2014). Таким чином, дизритмія та, як наслідок, стаз і тромбоз не можуть бути єдиним механізмом розвитку інсульту при ФП. З іншого боку, ранній контроль серцевого ритму в окремих пацієнтів із ФП, що виникла нещодавно, асоційований із поліпшенням клінічних результатів порівняно зі стандартною терапією (Kirchhof et al., 2020).

У межах міжнародного відкритого сліпого дослідження із паралельними групами EAST AFNET 4 аналізували ефективність ранньої терапії ФП для профілактики інсульту. У ньому взяли участь 2789 пацієнтів із ФП, діагностованою впродовж року після включення, яких рандомізували на групи для проведення контролю серцевого ритму або стандартного лікування. Первинною кінцевою точкою була смерть від СС-причин, інсульт або госпіталізація через погіршення перебігу СН / гострого коронарного синдрому. Первинний результат траплявся рідше у пацієнтів, які отримували ранній контроль серцевого ритму. Дослідження було зупинене на етапі третього проміжного аналізу ефективності через 5,1 року спостереження. Вихідні характеристики між групами були зіставними, пацієнти в межах групи отримували однакове лікування. Порівняно із попередніми випробуваннями, до EAST AF-NET 4 були залучені особи із нещодавно встановленим діагнозом ФП, більше половини з яких мали синусовий ритм на момент початку дослідження (Kirchhof et al., 2020).

Атерома дуги аорти, яку часто виявляють у пацієнтів із ФП, також пов’язана з підвищеним ризиком інсульту, а останній може частково бути наслідком емболії через невиявлені ураження дуги аорти (Kamel, Healey, 2017). Однак не всі інсульти, асоційовані з ФП, є емболічними. Так, у дослідженні J. Lodder et al. (1990) ФП було діагностовано в 10% осіб із лакунарними інфарктами, які вважалися некардіоемболічними і виникли внаслідок оклюзії однієї перфорантної артерії.

Взаємозв’язок ФП та інсульту є вельми складним (рис. 2) (Kamel et al., 2016). Хоча аномальні передсерді субстрати аритмії, як-от ендотеліальна дисфункція, фіброз, порушення функції міоцитів, дилатація камери серця та механічна дисфункція вушка лівого передсердя, часто спостерігаються за ФП, вони також асоційовані з ризиком інсульту незалежно від ФП. Тобто ФП можна вважати маркером передсердної патології, який, однак, проявляється із затримкою (Kamel, Healey, 2017).

Рис. 2. Складний взаємозв’язок механізмів ФП та інсульту
Адаптовано за H. Kamel et al. (2016)

Коморбідності, пов’язані з підвищеною ймовірністю ФП, як-то АГ, ЦД, застійна СН, дисліпідемія, ІХС, апное уві сні, тютюнокуріння та ожиріння, також є факторами ризику інсульту (Chung et al., 2021; She et al., 2022). Такі системні судинні чинники ризику призводять до появи аномальних передсердних субстратів або передсердної кардіоміопатії, що може спричинити як ФП, так і тромбоемболію. Після розвитку ФП порушується скоротлива функція передсердь, а згодом стають тяжчими прояви передсердної кардіоміопатії, що збільшує ймовірність тромбоемболії і пояснює підвищення ризику інсульту після виникнення ФП (Kamel, Healey, 2017).

Кардіоемболічний, криптогенний інсульт та емболічний інсульт із невизначеним джерелом емболів

Ці три клінічні терміни позначають інсульти, прояви яких багато в чому збігаються, проте вони не є синонімами.

Кардіоемболічний інсульт

У проспективному дослідженні з використанням критеріїв TOAST було виявлено, що кардіоемболічні інсульти становлять близько третини всіх ішемічних інсультів (Kolominsky-Rabas et al., 2001). До джерел високого ризику кардіоемболії належать: ФП або тріпотіння передсердь, механічні протези клапанів, ревматичні захворювання серця, інфекційний ендокардит, тромб лівого передсердя або шлуночка, нещодавній ІМ (який стався <4 тижнів тому), дилатаційна кардіоміопатія, регіональний акінез лівого шлуночка, міксома передсердя та відкрите овальне вікно (ВОВ) із тромбозом in situ (Kamel, Healey, 2017).

Класичними клінічними проявами кардіоемболічних інсультів є раптовий початок максимального неврологічного дефіциту та наявність кіркових ознак, як-от порушення мовлення й дефекти поля зору (Arboix, 1999). Зниження рівня свідомості також є предиктором емболічного інсульту (Timsit et al., 1992).

Нейровізуалізаційні дані щодо структури та розподілу вогнищ інфаркту можуть дати підказки щодо його етіології; наприклад, розташування вогнищ інфарктів вздовж меж між ділянками мозкових артерій свідчить про системну гіпотензію або множинні емболи, а невелике глибоке вогнище разом із гіперінтенсивністю білої речовини вказує на хворобу внутрішніх дрібних судин (Saver, 2016).

Томографічні ознаки, що підтверджують емболічний інсульт, також включають:

Наявність зони низької щільності, що відповідає зоні однієї поверхневої гілки основної мозкової артерії (Timsit et al., 1992).
Інфаркти, що трапилися на одній ділянці в різний час, що свідчить про емболи артеріального походження (Saver, 2016).
Ознаки церебрального або кортикального інфаркту (Bogiatzi et al., 2014).
Наявність декількох гострих інфарктів на одній ділянці, що свідчить про емболи з проксимального аортокоронального джерела (Saver, 2016).

При проведенні ангіографії таким маркером є різке «відсікання» судини без значного атеросклеротичного звуження, що розташована вище за током крові (Kamel, Healey, 2017).

Попередні дослідження показали, що рецидив емболії головного мозку виникає протягом двох тижнів після початкового кардіоемболічного інсульту в 10‑20% випадків. Результати негайного застосування антикоагуляції в цій популяції були суперечливими. Група дослідників церебральної емболії продемонструвала тенденцію до зниження частоти повторних емболій при застосуванні ранньої антикоагулянтної терапії в пацієнтів без АГ або ознак кровотечі на КТ, виконаній через 24‑48 год після інсульту (Cerebral embolism study group, 1983).

Криптогенний інсульт

Криптогенний інсульт часто відносять до ішемічного, ймовірна причина якого не виявлена, незважаючи на адекватну діагностику (Saver, 2016). Цей термін також використовується для опису інсультів з неповною оцінкою і поширюється на інсульти, для яких виявлено принаймні дві ймовірні причини, що не дозволяє встановити остаточний діагноз (Adams et al., 1993). На частку криптогенних припадає 10‑40% ішемічних інсультів. Спроби визначити їх механізм(-и) важливі для планування стратегії лікування та вторинної профілактики (Yaghi, Elkind, 2014).

Рутинне діагностичне обстеження зазвичай включає: ехокардіографію, кардіотелеметрію серця в умовах стаціонару або холтерівське моніторування, МРТ або КТ та МРТ- чи КТ-ангіографію артерій шиї та головного мозку. Більш спеціалізовані тести виявляють причини «криптогенних» інсультів у понад половини таких випадків. Ці причини включають приховані атеросклеротичні зміни (наприклад, нестенозувальні, але нестабільні бляшки у внутрішньочерепних і шийних ділянках чи стенозувальні бляшки у грудних відділах загальної сонної та хребетної артерій); неатеросклеротичні артеріопатії, наприклад: розшарування або васкуліт; гіперкоагуляційні стани; кардіоемболію із джерелами середнього ризику, як-от пароксизмальна ФП за легкого навантаження або дилатаційна кардіоміопатія середнього ступеня; парадоксальну емболію (Saver, 2016). Приховану ФП було встановлено у 10‑20% осіб із криптогенним інсультом за тривалого (7‑30 днів) моніторингу серцевого ритму. Однак тривалість пароксизмальної ФП виявилася короткою у багатьох пацієнтів, що повністю виправдовувало застосування антикоагулянтів (Hart et al., 2014).

ESUS

Термін ESUS був введений у 2014 р. для опису криптогенних інсультів, які, можливо, викликані емболією після виключення основних джерел ризику кардіоемболії, оклюзійного атеросклерозу проксимальних відділів судин та лакунарних інсультів, спричинених захворюванням дрібних церебральних артерій. Хоча за криптогенних інсультів рекомендовані антиагреганти, підгрупа пацієнтів із ESUS, імовірно, отримує переваги від застосування антикоагулянтів (Hart et al., 2014).

До ESUS належить шоста частина всіх ішемічних інсультів, а річна частота їх рецидивів становить приблизно 4,5%. За систематичним оглядом R. G. Hart et al. (2017), хворі з ESUS були молодшими (середній вік – 65 років), частка жінок становила 42%, а частота стандартних судинних факторів ризику в них була нижчою, ніж серед пацієнтів з ішемічними інсультами інших форм. Науковці запропонували поетапний підхід до вставлення діагнозу ESUS (рис. 3).

Примітки: ЕхоКГ – ехокардіографія; УЗД – ультразвукове дослідження.
Рис. 3. Алгоритм встановлення діагнозу ESUS
Адаптовано за R. G. Hart et al. (2017)

Хоча численні докази демонструють, що ФП може бути виявлена у 30% пацієнтів із ESUS, її причинно-наслідковий зв’язок з інсультом залишається невизначеним (Ntaios, 2020). Це було підтверджено даними дослідження, в межах якого здійснювали холтерівське моніторування даних ЕКГ в осіб із гострим ішемічним інсультом (Find-AF RANDOMISED). Результати показали, що серед пацієнтів із криптогенним інсультом не було суттєвої різниці щодо частоти повторних інсультів у групі втручання (інтенсивний тривалий моніторинг; виявлена частота ФП 13,5% впродовж 12 місяців) і групі контролю (кардіотелеметрія в умовах інсультного блоку із середньою тривалістю 73 год ± додаткове холтерівське ЕКГ-моніторування в середньому протягом 24 год; виявлена частота ФП – 6,1%) (Wachter et al., 2017).

Роль ВОВ у розвитку криптогенного інсульту / ESUS

ВОВ є найчастішою причиною право-лівого скиду крові (Kany et al., 2023). Ця вада наявна в 25% дорослого населення і виявляється майже у 50% пацієнтів із криптогенним інсультом (Mojadidi et al., 2018). Однак не у всіх пацієнтів із ВОВ розвивається інсульт; вважається, що ВОВ є ймовірною причиною приблизно 5% усіх ішемічних інсультів і 10% інсультів, які виникають у дорослих осіб молодого та середнього віку (Tobis et al., 2020).

Науковці припускають, що до інсульту призводить проходження парадоксального емболу з правого в ліве передсердя через ВОВ (Ntaios, 2020). Проте абсолютний ризик рецидиву інсульту в пацієнтів із ВОВ, які отримували лише медикаментозне лікування, був низьким (1,27 на 100 людино-років), і не спостерігалося підвищеної ймовірності рецидиву інсульту в осіб, які отримували лише антиагреганти (на відміну від терапії пероральними антикоагулянтами) (1,33 vs 1,30%) (Turc et al., 2018).

Шкала оцінювання ризику парадоксальної емболії (RoPE) була розроблена для оцінки причинно-наслідкового зв’язку ВОВ із криптогенними інсультами (Strambo et al., 2021). Вона була валідована у багатоцентровому дослідженні, в межах якого застосовувалася для прогнозування наявності/відсутності ВОВ у пацієнтів з ESUS із подальшим виявленням осіб, які отримають користь від його закриття. Зокрема, було показано, що серед пацієнтів із низьким показником за RoPE / випадково виявленим ВОВ відзначалася значно більша кількість нових випадків ФП (подібна до такої для хворих без ВОВ), тоді як в осіб із патологіями внаслідок ВОВ цей показник був дуже низьким. Частота ВОВ >60% мала місце у пацієнтів із показником за RoPE ≥7 балів. Це означає, що частка зумовленого ВОВ ризику становила >80% (Strambo et al., 2021).

Наявні докази свідчать, що закриття ВОВ може бути ефективнішим за антитромботичну терапію щодо ризику рецидиву інсульту в пацієнтів віком ≤60 років із криптогенним інсультом (Turc et al., 2018).

Міркування щодо ризику інсульту, пов’язаного із ФП

Чи мають значення різновиди ФП?

ФП вважається пароксизмальною, якщо епізоди тривають <7 днів зі спонтанним поверненням до нормального синусового ритму, персистувальною – коли вони тривають ≥7 днів та стійкою – за постійного порушення серцевого ритму без подальших спроб досягти нормального синусового ритму (Heijman et al., 2014). Роль ФП (пароксизмальної, персистувальної чи стійкої) у зв’язку із ризиком інсульту була предметом дискусій, оскільки дослідження продемонстрували суперечливі результати (Vanassche et al., 2015; Al-Khatib et al., 2013).

Аналіз частоти інсульту та системної емболії у 6563 пацієнтів із ФП, які отримували терапію АСК (згідно з базами даних ACTIVE-A та AVERROES) показав, що після поправки на інші незалежні фактори ризику за персистувальної та стійкої ФП спостерігалася приблизно вдвічі вища частота інсульту або системної емболії, ніж за пароксизмальної ФП (Vanassche et al., 2015). Подібні дані були отримані в дослідженні ARISTOLE (Al-Khatib et al., 2013). З іншого боку, в межах випробування щодо профілактики інсульту при ФП (SPAF) за участю пацієнтів із персистувальною та стійкою ФП, які отримували АСК, було виявлено подібну частоту інсульту в обох групах (Hart et al., 2000).

Чи має значення тривалість ФП?

Роль нетривалих епізодів ФП (нерегулярних циклів надшлуночкової тахікардії <30 с) для розвитку інсульту наразі не доведено. У ретроспективному дослідженні частота нестійкої ФП не була вищою у пацієнтів із криптогенними інсультами порівняно з учасниками з іншими причинами інсульту (Arsava et al., 2015).

З іншого боку, дослідження з використанням даних, отриманих завдяки імплантованим кардіостимуляторам, свідчать про підвищену частоту емболічних ускладнень за тривалості ФП >5 хв і більшу ймовірність інсульту за тривалості ФП >24 год (Botto et al., 2009; Capucci et al., 2005). У випробуванні, метою якого була оцінка безсимптомної ФП та ризику інсульту в пацієнтів із кардіостимулятором та впливу кардіостимуляції на зменшення ФП (ASSERT), субклінічні передсердні тахіаритмії (при ЧСС щонайменше 190 уд./хв протягом >6 хв), виявлені з допомогою кардіостимуляторів / ІКД, незалежно підвищували ризик ішемічного інсульту чи системної емболії в 2,5 раза із тенденцією до зростання ризику за більшої тривалості епізодів (Healey et al., 2012).

Результати дослідження MOST показали, що високочастотні передсердні події (AHRE) тривалістю понад 5 хв в осіб із захворюванням синусового вузла, яким були встановлені кардіостимулятори, асоціювалися з підвищеним ризиком інсульту та смерті. Ці пацієнти також мали у шість разів більшу ймовірність розвитку ФП порівняно з учасниками без документально підтверджених AHRE (Glotzer et al., 2003). Лікування едоксабаном у хворих із підтвердженими AHRE тривалістю щонайменше 6 хв не зменшувало ймовірності інсульту. До того ж приймання едоксабану в профілактичних дозах для запобігання інсульту призводило до підвищення ризику великої кровотечі (Kirchhof et al., 2023).

Наведені дані свідчать, що метою лікування пацієнтів із ФП має бути зниження тягаря ФП, частоти її епізодів та їх тривалості.

Чи є стратегія контролю серцевого ритму кращою за контроль ЧСС?

У проведених раніше дослідженнях із вивчення різниці в результатах застосування стратегій контролю ЧСС і серцевого ритму для лікування ФП було отримано зіставні дані (Roy et al., 2008; Gillinov et al., 2016). У дослідженні AFFIRM (2002) не спостерігалося переваг стратегії контролю серцевого ритму для виживання пацієнтів із ФП і високим ризиком інсульту/смерті порівняно із такою контролю ЧСС; не було також різниці в частоті інсульту між двома групами. До того ж отримані результати підтвердили, що терапія антикоагулянтом (варфарином) знижує високий ризик інсульту в осіб із ФП, навіть за відновлення та підтримки синусового ритму. Ретроспективний аналіз даних дослідження показав, що наявність синусового ритму (як окрема змінна відносно застосування антиаритмічних препаратів) також була пов’язана зі зниженням ризику смерті (AFFIRM, 2004).

Було показано, що навіть у пацієнтів із застійною СН стратегія контролю серцевого ритму не зменшувала ймовірності інсульту чи смерті від будь-якої причини (Roy et al., 2008). Подібним чином, для осіб із новими випадками ФП після хірургічних втручань контроль серцевого ритму не забезпечував переваг щодо зниження частоти ускладнень над стратегією контролю ЧСС (Gillinov et al., 2016).

Метою випробування EAST AFNET 4 було перевірити, чи сприятиме ранній контроль серцевого ритму (в пацієнтів із ФП, діагностованою протягом <12 місяців до включення) кращим результатам порівняно зі стандартним лікуванням. Дослідження охоплювало 2789 пацієнтів (медіана часу після встановлення діагнозу ФП – 36 днів) та показало значне зниження частоти первинного результату (комбінація смерті від СС-причин, інсульту або госпіталізації з приводу погіршення стану за СН чи гострого коронарного синдрому [ГКС]) на користь раннього контролю серцевого ритму порівняно зі стандартним лікуванням на основі методів доказової медицини. На відміну від попередніх випробувань, у межах EAST AFNET 4 для контролю серцевого ритму використовували катетерну абляцію ФП, а також протиаритмічні препарати.

Поліпшення результатів завдяки ранньому контролю серцевого ритму в цьому дослідженні було досягнуте завдяки застосуванню стратегій відповідно до поточних рекомендацій, як-то (Kirchhof et al., 2020):

катетерна абляція;
контроль ЧСС;
приймання антикоагулянтів;
лікування супутніх захворювань.

У поточній настанові Європейського товариства кардіологів (ESC) щодо діагностування та лікування ФП рекомендовано контроль серцевого ритму в осіб із симптоматичною ФП (Hindricks et al., 2021). Згідно з окремим субаналізом даних дослідження EAST AFNET 4, первинний результат не відрізнявся для безсимптомних пацієнтів (1 бал за шкалою Європейської асоціації серцевого ритму [EHRA]) та учасників із симптомами ФП. Це свідчить про необхідність обговорення раннього контролю серцевого ритму з усіма хворими, незалежно від симптомів (Willems et al., 2022). Слід зазначити, що базові характеристики та використані методи контролю серцевого ритму були визнані порівнянними для обох проаналізованих груп.

Аналіз даних EAST AFNET 4 з урахуванням статі пацієнтів не продемонстрував суттєвих відмінностей щодо первинних результатів між чоловіками та жінками (Van Gelder et al., 2023). Субаналіз з урахуванням попереднього статусу інсульту показав збереження позитивного впливу раннього контролю серцевого ритму (Jensen et al., 2023). Проведення генотипування та розрахунок полігенних оцінок ризику як для ФП, так і для ішемічного інсульту підтвердили ефективність раннього контролю серцевого ритму за різних генетично зумовлених ризиків ФП та інсульту (Kany et al., 2023).

Дані реальної клінічної практики: контроль серцевого ритму та ЧСС

У 2023 р. були опубліковані результати обсерваційного дослідження з використанням Національної медичної бази даних щодо звернень по допомогу Національної служби медичного страхування (NHIS) Республіки Корея за період 2005‑2015 рр. Обстежувана популяція була подібною до такої у випробуванні EAST AFNET 4 і включала загалом 20 611 пацієнтів, які отримували терапію для контролю серцевого ритму або ЧСС протягом 12 місяців після встановлення діагнозу ФП. Було оцінено вплив астенії на результати застосування раннього контролю серцевого ритму. Частота комбінованої первинної кінцевої точки (СС-смерть, ІМ, госпіталізація із приводу СН та ішемічного інсульту) була нижчою в контрольній групі з раннім застосуванням стратегії (учасники без астенії). Спостерігалася також тенденція до зниження ризику первинного результату на тлі раннього контролю серцевого ритму для хворих із помірним і тяжким ступенем астенії (Yu et al., 2023).

Оцінка впливу статі на наслідки застосування контролю серцевого ритму порівняно із контролем ЧСС (за даними того ж дослідження) показала, що ризик первинного комплексного результату був нижчим за першого підходу в представників обох статей. Однак відносна користь поступово зменшувалася для жінок і залишалася стабільною для чоловіків впродовж 12 місяців (Kang et al., 2022).

У дослідженні EAST AFNET 4 оцінювали вплив стратегії раннього контролю серцевого ритму для представників британської популяції із нещодавно (<1 року тому) діагностованою ФП, використовуючи базу даних британського біобанку (n=10 321). Загальний результат щодо ефективності (частота СС-смерті, інсульту/ТІА або госпіталізацій із приводу СН чи ГКС), а також сукупний результат щодо безпеки (інсульт, смерть або серйозна побічна подія, пов’язана з терапією контролю ритму) були значуще нижчими у групі раннього контролю серцевого ритму. Проте узгоджений аналіз не показав різниці між порівнюваними групами щодо первинних результатів ефективності та безпеки. Отже, ймовірно, застосування у рутинній клінічній практиці стратегії раннього контролю серцевого ритму для пацієнтів із ФП є безпечним (Kany et al., 2022).

Можливість узагальнення результатів EAST AFNET 4 було оцінено у дослідженні, в межах якого аналізували дані реєстру EHRAESCEORP-AF щодо 10 707 європейських пацієнтів із ФП (проте лише 34% цієї популяції відповідали критеріям прийнятності попереднього випробування). Хоча стратегія раннього контролю серцевого ритму корелювала із більшим використанням ресурсів охорони здоров’я, вона сприяла досягненню значно нижчої частоти первинних результатів (СС-смерть, інсульт, ГКС і посилення тяжкості СН). Проте різниця не була статистично значущою у повністю скоригованому аналізі, що, ймовірно, зумовлено відмінностями в базових характеристиках пацієнтів (Proietti et al., 2022).

Позитивні результати стратегії раннього контролю серцевого ритму в дослідженні EAST AFNET 4 були також відображені у ретроспективному аналізі J. Dickow et al. (2022), який включав дані щодо 109 739 пацієнтів із ФП (72,9% відповідали критеріям прийнятності EAST AFNET 4). Згідно із систематичним оглядом і метааналізом результатів п’яти об’єднаних обсерваційних досліджень, стратегія раннього контролю серцевого ритму сприяла значущому зниженню ризику первинного комбінованого результату (смерть, ішемічний/геморагічний інсульт, госпіталізації з приводу СН або ГКС). До того ж отримані результати узгоджувалися із даними реальної клінічної практики (Zhu et al., 2022).

Отже, на відміну від попередніх випробувань, результати EAST AFNET 4, а також нещодавніх обсерваційних досліджень, основаних на реальних базах даних пацієнтів, свідчать про перевагу стратегії раннього контролю серцевого ритму над стратегією контролю ЧСС.

Вплив статі на ризик інсульту при ФП

ФП асоційована зі збільшенням смертності у 1,5‑1,9 раза незалежно від статі. Хоча передбачуваний ризик смерті від ФП не зростає з віком, існує явна розбіжність у впливі ФП на летальність залежно від статі, причому ризик, імовірно, є вищим для жінок (Benjamin et al., 1998).

До того ж жіноча стать порівняно із чоловічою значно корелює із більшою тяжкістю інсультів (Lang et al., 2017). У пацієнток із ФП частіше трапляється інсульт у басейні сонної артерії, що свідчить про оклюзію проксимальних судин. Є припущення, що ця оклюзія зумовлена біологічними відмінностями, оскільки жінкам притаманний менший діаметр інтра- та екстракраніальних судин порівняно із чоловіками (Lang et al., 2017). Вплив таких можливих причин, як відмінності в рівнях статевих гормонів і неналежний антикоагулянтний контроль, не був підтверджений (Lang et al., 2017; Nielsen et al., 2018).

Жіноча стать також є сильним модифікатором ризику ФП, і підвищений ризик для пацієнток особливо очевидний серед тих, хто має ≥2 незалежних від статі факторів ризику інсульту (Nielsen et al., 2018).

Напрями майбутніх досліджень: кальцифікація артерій як новий маркер ризику ФП та інсульту

Кальцифікація судин – це відкладення мінералів у шарах стінки судини (інтимі та медії) внаслідок таких процесів, як старіння, хронічна СН, ЦД або певні спадкові захворювання. Цей процес пов’язаний із підвищеним ризиком несприятливих СС-наслідків (Wu et al., 2013).

Запропоновано декілька механізмів кальцієвої васкулопатії, зокрема (Demer, Tintut, 2014):

запальний (вплив на інтиму судини; асоційований з атеросклерозом);
метаболічний (вплив на медію; асоційований із хронічною СН і ЦД);
генетичний (при синдромі Марфана).

У низці досліджень вивчали кальцифікацію внутрішньочерепних артерій, зокрема внутрішньочерепних відділів внутрішньої сонної артерії та коронарних артерій, а також зв’язок цього процесу із несприятливими СС-подіями (Budoff et al., 2018; Vos et al., 2018;). Дослідження переважно були сфокусовані на процесі кальцифікації внутрішньочерепного відділу внутрішньої сонної артерії. Раніше вважалося, що він свідчить про наявність атеросклерозу, який зазвичай уражає інтиму. Натепер підтверджено, що кальцифікація внутрішньої сонної артерії переважно відбувається в медіальному шарі. Якщо кальцифікація інтими пов’язана зі стенозом судин, цей процес у медії призводить до жорсткості артеріальної стінки, підвищення пульсового АТ та судинного опору (Goluke et al., 2022; Wu et al., 2018).

Кальцифікація інтими та/або медії внутрішньої сонної артерії та їх тяжкість є незалежними факторами ризику інсульту (Golьke et al., 2022). У роттердамському дослідженні було виявлено, що вона призводить до 75% усіх інсультів у представників європейської популяції середнього й літнього віку (Bos et al., 2014). Крім того, тяжка кальцифікація внутрішньої сонної артерії була пов’язана із гіршими наслідками інсульту, включно із рецидивами та смертю, а також асоціювалася з певною етіологією інсульту, як-от серцева емболія або атеросклероз великих судин (Wang et al., 2022). Слід зазначити, що кальцифікація інтими внутрішньої сонної артерії також є незалежним фактором ризику ІМ (Goluke et al., 2022).

Також науковці вивчали кальцифікацію коронарних артерій. У когорті випробування MESA вона була значуще асоційована із 10-річним ризиком розвитку атеросклеротичного СС-захворювання, складовими якого є смерть від ІХС, нефатальний ІМ, фатальний та нефатальний інсульт (Budoff et al., 2018).

На додаток, кальцифікація коронарних артерій пов’язана із зростанням ризику розвитку ФП, який був вищим для молодших учасників популяції випробування MESA порівняно зі старшими. Ймовірність ФП зростала зі збільшенням прогресування кальцифікації коронарних артерій (O’Neal et al., 2015).

У ретроспективному дослідженні типу «випадок – контроль» випадкове виявлення кальцифікації коронарної артерії також було незалежно пов’язане із підвищеним ризиком інсульту та смерті у пацієнтів із ФП (Hillerson et al., 2020). Подібні висновки зробили також Wang et al. (2021). Це може потребувати подальших досліджень, щоб включити CAC в оцінку ризику інсульту при ФП.

Підготувала Наталія Купко

Продовження читайте у виданні «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія», № 1, 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Інсульт» №1 2025 р.