16 січня, 2021
Чи здатний коронавірус SARS-CoV‑2 ушкоджувати нервову тканину?
Нещодавно відбулася IV науково-практична онлайн-конференція з міжнародною участю «Advances in Neurology – Досягнення в неврології», на якій виступили з доповідями лікарі з України, Германії та Італії. Під час заходу лікар-невропатолог вищої категорії, доктор медичних наук, професор Тетяна Миколаївна Слободін у стислій, але інформативній доповіді повідомила про актуальні думки колег з Європейської академії неврології та Американської академії неврології (AAN) щодо неврологічних проявів COVID‑19, а також розповіла про власні результати клінічних обстежень і онлайн-опитувань. Ці відомості зацікавлять насамперед тих лікарів, які обстежують і лікують пацієнтів із COVID-асоційованими неврологічними захворюваннями чи з коронавірусною інфекцією, що зумовила неврологічні ускладнення.
На сьогодні досі незрозуміло, чи здатний коронавірус SARS-CoV‑2 безпосередньо інфікувати тканини мозку та центральної нервової системи й спричиняти їх ушкодження. Останні дослідження демонструють велику ймовірність того, що в основі шкідливого впливу на нервову систему може лежати імунна відповідь хворого.
Водночас професор зазначила, що під час пандемії COVID‑19 лікарі у своїй практиці нерідко мають справу з неврологічними порушеннями, причому (нарівні із загальними симптомами, типовими для інших вірусних захворювань) COVID‑19 демонструє досить специфічні неврологічні прояви, зумовлені патогенетичними механізмами цього захворювання, тобто свідчать про здатність вірусу SARS-CoV‑2 до нейроінвазії. Найчастіше неврологічні симптоми COVID‑19 проявляються у вигляді аносмії, гіпогевзії, головного болю, нудоти та зміни стану свідомості.
Європейська академія неврології констатує: останні дані клінічних спостережень вказують на те, що в період захворювання з’являються і серйозніші прояви коронавірусної інфекції, як-от гостре порушення кровообігу мозку (що проявляється ознаками делірію, розладами особистості та проблемами з пам’яттю), а також енцефаліти й навіть демієлінізуючі процеси. Як підкреслила професор Т. Слободін, особливо багато випадків неврологічних ускладнень COVID‑19 описується щодо гострої демієлінізуючої полінейропатії Гієна-Барре.
Припускається, що патологічні зміни в тканинах головного мозку являють собою комбінацію прямих цитопатичних ефектів, що опосередковані реплікацією SARS-CoV‑2. Та чи насправді ці клінічні прояви є наслідком прямого вірусного ураження центральної нервової системи або вони являють собою інші запальні чи автоімунні механізми? Про це вченим ще належить дізнатися. Саме тому важливим є проведення широкомасштабних молекулярних і клітинних досліджень для уточнення невропатологічних пояснень неврологічних та психічних порушень, що спостерігаються при захворюваннях на COVID‑19. І вже зараз у багатьох дослідницьких центрах різних країн активно проводяться випробування імунологічного статусу хворих, а також нервової тканини (насамперед головного мозку) та цереброспінальної рідини щодо виявлення типових маркерів запалення, пов’язаного з COVID‑19, причому особлива увага приділяється дослідженню тканин головного мозку при автопсії; як сподіваються вчені, це дозволить остаточно уточнити патогенетичне значення нейроінвазивного потенціалу вірусу SARS-CoV‑2.
Деякі попередні результати цих досліджень уже тепер можуть зацікавити лікарів і мати певне практичне значення. Розглянемо такий приклад: на початку пандемії спостерігався випадок, коли в молодої людини за лабораторно підтвердженим COVID‑19 на тлі раку легень з’явився автоімунний енцефаліт; чоловік лікувався в клініці для пацієнтів, хворих на COVID‑19 (м. Чернівці), де йому перед дослідженням і призначенням протипухлинної терапії було вирішено надати допомогу щодо автоімунного енцефаліту. Після введення внутрішньовенного імуноглобуліну неврологічні прояви зменшилися, але через деякий час у хворого розвинувся інсульт, що клінічно проявився геміпарезом.
Відомо, що на тлі внутрішньовенного глобуліну можуть відбуватися гіперкоагуляційні порушення гемостазу, проте в практиці лікування пацієнтів молодого віку у схожих випадках зазвичай не буває показань для застосування антикоагуляційної терапії. Введення антикоагулянтів здійснюється у профілактичних дозах лише хворим похилого віку чи знерухомленим пацієнтам. Незважаючи на те, що відновлення описаного хворого після наслідків інсульту сталося досить швидко, з’являється припущення, що коронавірусна інфекція здатна змінювати коагуляційні властивості крові.
Останні висновки Американської академії неврології вказують на те, що в практиці лікування хворих на COVID‑19 доволі високою є частка пацієнтів, у яких розвивається інсульт (1,8%). Також надзвичайно високою є госпітальна летальність (34%). Утім, характерно, що рівень смертності серед хворих віком <50 років є на 67% нижчим за рівень смертності пацієнтів віком 70 років і старше (відношення шансів 0,33; p=0,039). Крім того, з’ясувалося, що оклюзія крупних судин при COVID-асоційованому інсульті з’являється вдвічі частіше, ніж при інсультах, не пов’язаних з коронавірусною інфекцією, а також залишається високою у всіх вікових групах (навіть за відсутності факторів ризику для появи інсульту чи супутніх захворювань).
Окрім того, AAN повідомляє, що клінічний фенотип, який характеризується старшим віком і вищим тягарем супутніх захворювань, а також тяжкими респіраторними симптомами COVID‑19 і належністю до чоловічої статі, пов’язаний з найвищим рівнем внутрішньолікарняної смертності й досягає 58,6%, тобто має утричі більший ризик смерті, ніж інші клінічні фенотипи. Проте ймовірний зв’язок зі смертністю таких факторів, як гіпертонія, ожиріння, хронічне обструктивне захворювання легень та куріння не підтверджується.
Також професор відзвітувала про результати власних досліджень і звернула окрему увагу на проблему лікування хвороби Паркінсона (ХП) й інших рухових розладів.
Т. Слободін зазначила, що зручне онлайн-опитування, яке використовували дослідники, надало швидкі й орієнтовані на пацієнтів засоби для оцінки цих ефектів і визначення потреб, які можуть бути використані для покращення здоров’я хворих.
Раніше вважалося, що пацієнти, які страждають на ХП, не входять до групи ризику із захворювання на COVID‑19, але аналіз, проведений у вересні 2020 р., виявив, що серед 694 пацієнтів, хворих на COVID‑19 із ХП, померло 148 осіб, тоді як серед 78 355 пацієнтів з COVID‑19 без ХП – 4290 хворих. Це означає, що рівень смертності серед хворих із ХП через захворювання на COVID‑19 становив 21,3% порівняно з рівнем у 5,5% серед загальної популяції.
Також останні дані клінічних спостережень і онлайн-опитувань пацієнтів (усього було опитано 5429 осіб із ХП та 1452 без цього захворювання) свідчать, що у хворих на COVID-асоційовану ХП погіршилися (або з’явилися нові) як моторні (63%), так і немоторні (75%) симптоми.
У хворих на ХП без COVID‑19 також спостерігалося зниження моторних і немоторних симптомів, але меншою мірою (43 і 52% відповідно). Чим це пояснюється? Як демонструють опитування хворих на ХП без COVID‑19, останнім часом помітно погіршилося їх медичне обслуговування. Це пов’язано зі збільшенням загальної кількості хворих під час пандемії, що зумовило певне переорієнтування лікарняних закладів і їх посилене налаштування на боротьбу з COVID‑19. Здебільшого це були самотні люди з низьким доходом. Такі пацієнти скаржилися також на зниження соціальної (57%) і фізичної (21%) активності, що пов’язано з карантинними обмеженнями.
Проаналізувавши отримані дані, дослідники дійшли висновку, що пандемія COVID‑19 пов’язана із широким спектром наслідків для пацієнтів із ХП; певні групи хворих можуть наражатися на особливий ризик. Отже, як підкреслила професор Т. Слободін, саме зараз для системи охорони здоров’я одним з актуальних завдань є вирішення проблеми надання якісної допомоги хворим різних груп ризику.
На завершення професор звернула увагу слухачів на таке запитання: чи здатен вірус SARS-CoV‑2 спричиняти розвиток несприятливих наслідків у вигляді нейродегенерації?
Нещодавно в провідному світовому журналі клінічної неврології Neurology опубліковано підсумки дослідження випадків захворювання на COVID‑19 у 8 пацієнтів, котрі лікувалися в стаціонарі. Всі вони мали ускладнені форми COVID‑19: типові легеневі дифузні інфільтрати за типом «матового скла» й отримували комплексне лікування, в т.ч. штучну вентиляцію легень. Середня тривалість захворювання склала 45,6 дня, середній бал за шкалою SOFA – 8,87 (діапазон 7-11). Незважаючи на те, що жоден із хворих не мав в анамнезі неврологічного морбідного фону чи осередкових неврологічних симптомів, включаючи будь-які очевидні стани, що могли б зумовити ушкодження гематоенцефалічного бар’єра, згодом у всіх спостережуваних пацієнтів розвинулася тяжка енцефалопатія. Не дивно, що перед лікарями постало запитання: чому саме вона з’являється?
Під час лабораторних досліджень у всіх госпіталізованих пацієнтів були взяті зразки спинномозкової рідини. Результати продемонстрували, що у спиноцеребральній рідині всіх хворих виявлено антитіла до вірусу SARS-CoV‑2. Це свідчить про ушкодження гематоенцефалічного бар’єра й одночасно з’являються припущення, що у хворих відбувався інтратекальний синтез імуноглобулінів G, які ставали патогенними щодо нервової тканини.
У двох випадках також спостерігалося підвищення рівня легкого поліпептиду нейрофіламентів (NFL) – маркера, чутливого до ушкодження нервових клітин. Окрім того, в крові хворих виявився високий рівень циркулюючих прозапальних цитокінів, що теж спричиняє ушкодження гематоенцефалічного бар’єра й активацію мікроглії, у результаті чого антитіла і медіатори запалення проникають в тканину мозку. Водночас спостерігається запалення ендотелію, наслідком якого, як відомо, можуть бути інсульт і нейродегенеративні захворювання.
Проте найхарактернішим доказом зв’язку між патогенним впливом вірусу SARS-CoV‑2 є той факт, що в спинномозковій рідині цих хворих виявився прямий маркер нейродегенерації – білок 14-3-3. Його присутність вказує на ймовірне продовження нейродегенеративного процесу, тобто погіршення неврологічного стану хворого.
Що стосується доказів фактичного вторгнення SARS-CoV‑2 в нервову тканину, то результати аналізу були визначені нечітко, але більшість ознак все ж вказувала на те, що вірусу не було у спинномозковій рідині (чи він виявлявся там у незначній мірі).
Результати проведеного дослідження свідчать про те, що механізми, які лежать в основі симптомів COVID‑19, схоже, відрізняються від механізмів інших вірусних інфекцій. Отже, дослідникам COVID‑19 важливо якомога більше та якнайшвидше дізнатися про те, як COVID‑19 впливає на нервову систему, аби розробити максимально ефективні види лікування для протидії чи пом’якшення наслідків впливу вірусу SARS-CoV‑2 на мозок як у гострій фазі захворювання, так і в період розвитку ускладнень.
Підготував Олександр Соловйов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23 (492), 2020 р.
