23 січня, 2021
Діагностика коми та інших розладів свідомості
Лікування пацієнтів із набутим пошкодженням мозку та гострими або тривалими розладами свідомості (РС) на сьогодні є складною задачею, а доказова база діагностичних рішень щодо коми та інших РС – обмеженою. До вашої уваги представлено огляд рекомендацій, створених групою експертів із питань коми та хронічних РС Європейської академії неврології (EAN), щодо найсучасніших методів діагностики РС. Зокрема, було узагальнено дані, отримані за методами огляду хворого в ліжку, функціональної нейровізуалізації та електроенцефалографії (ЕЕГ).
Визначення свідомості у пацієнтів, що не реагують, за допомогою клінічного обстеження є важким завданням. Оскільки хворі повинні бути у стані неспання, виявляти усвідомлені мотиви до мобілізації рухової функції, яка має бути збережена до ступеня, що можна чітко виміряти. До того ж усі ці вимоги слід виконувати під час обстеження [1‑4].
Ще більше ускладнює процес те, що походження багатьох клінічних ознак у пацієнтів із РС не зовсім зрозуміле, а їхнє значення стосовно оцінки наявності свідомості у хворого є ще менш чітким [2, 5, 6]. Окрім того, наявність свідомості може посилюватись і слабшати як у короткостроковій (секунди – години), так і тривалішій (дні) перспективі. Наприклад, хоча візуальне відслідковування передбачає стан мінімальної свідомості (СМС), він інколи хаотично виникає протягом дня і може бути спричинений лише деякими помітними подразниками (як-то власне обличчя пацієнта, відбите у дзеркалі) або конкретними ситуаціями (наприклад, посилення збудження у присутності родичів) [3, 4, 7‑14]. Незалежно від цього стан свідомості часто поліпшується протягом місяців, а іноді навіть років після травми мозку [3, 15‑18].
Таким чином, не дивно, що до 40% осіб із РС, з якими немає комунікації, можуть бути помилково класифіковані як такі, що перебувають у вегетативному стані / стані синдрому неспання без сприйнятливості (VS/UWS) [5, 6, 19, 20]. Це спричиняє значні етичні та практичні ускладнення для пацієнтів і доглядальників, що стосуються прогнозу, лікування, розподілу ресурсів та рішення про від’єднання хворого від апарата життєзабезпечення [21‑30].
Обмежені знання щодо РС посилюють цю дилему. Неврологам добре відомий класичний синдром «замкненої всередині людини» (псевдокома), за якого частково збережені рухи очей дозволяють комунікувати з когнітивно інтактними, але паралізованими пацієнтами [31]. Однак набагато менш відомий факт, що інші хворі можуть бути нездатними взаємодіяти із зовнішнім світом через повний руховий параліч або порушення мови, хоча й перебувають у свідомості.
Вперше цей стан прихованої свідомості був задокументований 2006 р. у знаковій роботі A.M. Owen et al. [32]. Автори показали, що жертва дорожньо-транспортної пригоди молодого віку, яка відповідала клінічним критеріям VS/UWS, могла виконувати команди, лише модулюючи метаболічну активність свого мозку, виміряну за допомогою функціональної магнітно-резонансної томографії (фМРТ) [32].
Саме тому протягом останніх двох десятиліть були розроблені парадигми виявлення свідомості за допомогою позитронно-емісійної томографії (ПЕТ), фМРТ та електроенцефалографії (ЕЕГ) для доповнення клінічної оцінки РС (останні огляди див. за посиланнями [1, 33, 34]). Вони включають:
- активні парадигми, згідно з якими пацієнтів просять виконувати різні когнітивні завдання [20, 35‑39];
- пасивні парадигми, що спираються на оцінку функціональної зв’язності у відповідь на зовнішні подразники [40];
- оцінку спонтанної мозкової діяльності під час відпочинку [20, 41‑45].
Певні дослідження в межах активної парадигми показали, що хоча особи з тяжкою травмою мозку можуть не виявляти жодних ознак свідомості за результатами обстеження біля ліжка, деякі з них усвідомлено модулюють свою мозкову діяльність за командою, навіть зрідка відповідаючи на запитання «так/ні» та виконуючи завдання на відтворення психічних образів [36]. Дійсно, близько 15% пацієнтів, що згідно з поведінковими ознаками перебувають у стані VS/UWS, здатні реагувати на команди, змінюючи свою мозкову активність при застосуванні парадигми активної свідомості на основі даних ЕЕГ та/або фМРТ. Це дозволяє припускати наявність у них прихованих когнітивних можливостей [1].
Хоча залишається багато проблем, зокрема щодо діагностичних визначень РС та чутливості й специфіки парадигм свідомості, ці дані відкрили шлях для кращого розуміння РС [1, 46]. Відповідно, з’явилися нові концепції, які кидають виклик усталеній неврологічній практиці, зокрема щодо когнітивної рухової дисоціації (реагування на команди під час проведення фМРТ і ЕЕГ незважаючи на відсутність реакції при обстеженні біля ліжка пацієнта) та рухової дисоціації ділянок кори головного мозку, які відповідають за активність вищого порядку (свідчення фМРТ та ЕЕГ про асоціацію активності кори у відповідь на пасивні стимули в осіб із клінічно низькою реакцією або без неї) [47, 48].
Таким чином, мультимодальна оцінка за допомогою ПЕТ, фМРТ та ЕЕГ разом зі стандартизованими клінічними шкалами поведінки забезпечують надійніший аналіз стану свідомості та функцій кори головного мозку вищого порядку, ніж звичайне обстеження біля ліжка пацієнта. Проте ці знання поки що широко не застосовується у клінічній практиці. Тому вичерпні рекомендації щодо діагностики коми та інших РС, основані на найкращих доступних наукових та клінічних даних, є вельми корисними для клініцистів.
Методи
Мета створення настанови – розробити рекомендації, що ґрунтуються на наявних доказах стосовно діагностики та класифікації коми й інших РС. Зокрема, експертна група висвітлила інструменти клінічного обстеження біля ліжка пацієнта та лабораторні дослідження методами функціональної нейровізуалізації (ПЕТ, фМРТ) і ЕЕГ, включно із транскраніальною магнітною стимуляцією (TMS) та реєстрацію викликаних потенціалів.
Визначення
Термін «розлади свідомості» охоплює стан пацієнтів у комі, VS/UWS та СМС. Кому може бути визначено як стан глибокої несвідомості, від якого пацієнта неможливо збудити. Принципово важливо, що очі закриті й відсутній нормальний цикл сну/неспання. Зазвичай це триває лише кілька днів або тижнів після гострої черепно-мозкової травми [49].
Термін «вегетативний стан / стан синдрому неспання без сприйнятливості» (VS/UWS) позначає стан неспання без (клінічних ознак) свідомості [19]. Такі пацієнти можуть відкривати очі, але виявляють лише рефлекторну (тобто мимовільну) поведінку, і тому вважається, що вони не усвідомлюють себе та оточення.
На відміну від цього, у пацієнтів зі станом мінімальної свідомості (СМС) виявляються однозначні ознаки нерефлекторної кортикально-опосередкованої поведінки, що виникає непослідовно, але відтворюється у відповідь на подразники оточення [7, 50]. Хоча деякі пацієнти із СМС здатні певною мірою виконувати команди, функціональний зв’язок із ними неможливий. Диференціація між VS/UWS та СМС є, ймовірно, поступовою (тривалою), а не бінарною («все або нічого»), і стан деяких пацієнтів із VS/UWS, що вижили, може відновитися до СМС або кращого навіть через роки після травми мозку [3, 15‑18, 51].
Наразі визнано неоднорідність СМС, та, отже, стан пацієнтів може бути класифікований відповідно до ступеня поведінкової реакції при СМС на «СМС плюс» (якщо вони здатні виконувати команди, вимовляти зрозумілі слова та/або демонструвати довільне спілкування) чи «СМС мінус» (якщо вони виявляють лише довільні ознаки свідомості, такі як реакція на локалізацію болю або візуальне слідкування, але відсутня поведінка, що наводить на думку про розуміння мови) [52]. Хворі, в яких відновлюється функціональне спілкування або використання функціональних об’єктів, вважаються такими, що «вийшли із СМС» [7].
Порушення свідомості необхідно диференціювати від умов, що імітують несприйнятливість, але за яких свідомість є інтактною. Як зазначалося вище, при синдромі «замкненої всередині людини» пацієнт усвідомлює мову і, незважаючи на анартрію та тетраплегію, здатний спілкуватися за допомогою частково збережених рухів очима [31].
Важливо, що хворі, які не виконують команди під час обстеження біля ліжка, але здатні реагувати на них змінами мозкової активності при застосуванні парадигми активної свідомості на основі фМРТ та ЕЕГ, вважаються такими, що перебувають у стані когнітивної моторної дисоціації [47]. Останній також відомий як неповедінковий СМС, функціональний синдром «замкненої всередині людини» або «прихованої свідомості» [16, 20, 53‑55].
Методологія
Мета співпраці членів робочої групи EAN із питань коми та хронічних розладів свідомості з 10 європейських країн полягала у виявленні клінічних та наукових досліджень із використанням підходу PICO (Patient, Intervention, Comparator, Outcome – пацієнт, втручання, об’єкт порівняння, результат втручання) відповідно до певних питань [57]. Вони були згруповані за трьома темами:
- клінічне обстеження;
- функціональна нейровізуалізація;
- методи ЕЕГ, включно із застосуванням викликаних потенціалів та транскраніальної магнітної стимуляції (ТМС).
Через відсутність золотого стандарту клінічна оцінка наявності ознак свідомості біля ліжка пацієнта за допомогою стандартизованих інструментів, зокрема переглянутої шкали відновлення після коми (CRS-R), розглядалася як еталонна методика [1, 58]. У науковій базі даних PubMed, згідно зі стандартними методами, був проведений пошук відповідної літератури, опублікованої за період з 1 січня 2002 по 31 грудня 2018 рр.
Початком обрали січень 2002 р., оскільки саме тоді в медичну літературу ввели термін «стан мінімальної свідомості» [7]. Пошук був обмежений публікаціями англійською мовою та результатами, отриманими для дорослих пацієнтів із гострим/хронічним і травматичним/нетравматичним пошкодженням мозку. Дані обробляли та інтерпретували за допомогою системи розробки й оцінки рекомендацій (GRADE) [59]. Якість доказів оцінювали як високу, помірну, низьку або дуже низьку; рекомендації були класифіковані як сильні або слабкі [59].
Результати
Рекомендації щодо клінічного обстеження
Рекомендація 1. Незважаючи на брак результатів якісних досліджень, для оцінки ознак довільних рухів очей вкрай важливо пасивно відкривати їх пацієнтам без мимовільного або викликаного стимуляцією відкривання очей (дуже низький рівень доказовості, сильна рекомендація).
Як показує досвід членів робочої групи, ігнорування цієї простої поради є однією із причин, через яку може бути пропущений синдром «замкненої всередині людини». Перш ніж оцінювати ознаки свідомості, хворого слід правильним чином розбудити. Обстежувач має пам’ятати, що важливо відстежувати як вертикальні, так і горизонтальні рухи очей, оскільки в осіб із класичним синдромом «замкненої всередині людини» зберігаються лише вертикальні [31, 66]. Якщо пацієнт не виявляє рухів очей за командою, потрібно спостерігати за візуальним відстеженням (за допомогою дзеркала; див. Pекомендацію 2).
Відкривання повік дозволяє діагностувати синдром «замкненої всередині людини», СМС та пацієнтів у свідомості із порушеннями рухів повік (наприклад, птозом) [67]. Спротив пасивному відкриванню очей може бути ознакою збереженої свідомості [68].
Рекомендація 2. Беручи до уваги те, що дзеркало є зручним приліжковим інструментом, рекомендовано завжди використовувати його у пацієнтів із РС для діагностики візуального відстеження (низький рівень доказовості, сильна рекомендація).
Під час оцінки візуального відстеження необхідно виключити кортикальну сліпоту, пошкодження зорових нервових структур та центральний або периферичний окоруховий параліч [69]. Регулярне повторне оцінювання є важливим, оскільки рівні свідомості інколи швидко змінюються [3]. Якщо дзеркало не викликає відповіді, можуть бути використані інші подразники, зокрема фотографії пацієнта чи родичів або особисті предмети.
Рекомендація 3. Незважаючи на брак відповідних результатів досліджень, мимовільна рухова поведінка та автоматичні рухові реакції, як-от висмикування трубки, подряпування носа, хапання простирадла, схрещування ніг та «локалізувальна поведінка», можуть спостерігатися та документуватися в медичних картках пацієнтів, оскільки відображають вищий рівень залишкової свідомості (дуже низький рівень доказовості, слабка рекомендація) [70].
Дійсно, деякі спонтанні прояви поведінки пропонується вважати такими, що вказують на кортикально опосередковані здатності, такі як автоматичні рухові реакції (оцінка за CRS-R) або психомоторне збудження [58, 71]. Спостереження за спонтанною руховою поведінкою, що може бути навмисною або ненавмисною, здатне допомогти діагностувати «приховану свідомість», наприклад за допомогою таких аналітичних підходів, як переглянутий інструмент оцінки рухової поведінки, або суб’єктивних, що основані на колективному досвіді доглядальників (наприклад, «відчуття РС») [28, 70, 72]. Експерт повинен пам’ятати про такі обтяжувальні фактори, як паралічі черепних нервів, центральні й периферичні причини квадриплегії, тяжка спастичність, гіпокінезія, брадикінезія та гіпертонус/гіпотонус [69].
Рекомендація 4. Оскільки CRS-R є у вільному доступі, доцільно використовувати CRS-R для класифікації рівня свідомості (помірний рівень доказовості, сильна рекомендація). Це стосується як хворих із підгострими РС у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) за умови припинення (або зведення до мінімуму) седації, так і хронічних пацієнтів у реабілітаційних установах та закладах тривалого догляду.
Робоча група визнає, що застосування CRS-R може спричиняти логістичні проблеми, потребує багато часу (15‑60 хв) і наявності досвідченого персоналу. За умов обмеження в часі для контролю стану пацієнта як альтернативу використовують й інші методи, однак слід пам’ятати про їхню знижену чутливість до виявлення СМС (див. Рекомендацію 6). Дослідник повинен повідомити про показники за підшкалами CRS-R або застосовувати для діагностики модифікований показник, оскільки застосування загального бала обмежує диференціювання VS/UWS від СМС [76, 77].
Слід враховувати такі модифікувальні фактори, як рухові, зорові, слухові та/або когнітивні порушення (мови, пам’яті, гнучкості мислення, уваги), інтубація, седація та оточення (наявність/відсутність родичів) [13, 14, 69, 78]. Дані одного дослідження дозволяють припустити, що присутність членів сім’ї може збільшити шанси виявити зорові реакції [13].
Рекомендація 5. Класифікацію рівнів свідомості ніколи не слід здійснювати на основі ізольованих оцінок (низький рівень доказовості, сильна рекомендація).
Рекомендація 6. Робоча група рекомендує використовувати шкалу детальної оцінки стану ареактивних пацієнтів (FOUR) для оцінки рівня свідомості в осіб із РС у ВІТ замість шкали ком Глазго (GCS) (помірний рівень доказовості, сильна рекомендація).
FOUR менш чутлива, ніж CRS-R, проте є зручнішою для частого оцінювання клініцистами та медсестрами у ВІТ за умов, коли час нерідко обмежений, а пацієнти інтубовані [61, 63]. На відміну від GCS, FOUR включає оцінку рухів очей, що зменшує ймовірність неправильної діагностики синдрому «замкненої всередині людини» та СМС і дозволяє точніше розрізняти пацієнтів у комі й тих, що виходять з цього стану [61‑63, 67].
Рекомендація 7. Пропонується розглядати можливість застосовувати переглянуту шкалу коми й ноцицепції (NCS-R) для регулярного моніторингу ознак дискомфорту (дуже низький рівень доказовості, слабка рекомендація).
Лікарі та медперсонал повинні проводити скринінг на наявність ознак дискомфорту як під час маніпуляцій / щоденного догляду, так і коли хворий перебуває у стані спокою [84, 88]. Однак слід мати на увазі, що використання NCS-R значною мірою залежить від рухових можливостей, збереженої сенсорної функції та того, чи інтубований пацієнт [86].
Рекомендація 8. Недоцільно застосовувати метод оцінки сплутаності свідомості у пацієнтів, які перебувають у ВІТ (CAM‑ICU) (дуже низький рівень доказовості, слабка рекомендація).
Вважається, що для осіб із тяжким пошкодженням мозку, що класифікований як делірій, кориснішим буде детальне неврологічне обстеження із застосуванням CRS-R. Важливо пам’ятати про можливість спрощення (наприклад, категоризацію всіх хворих як таких, що перебувають у стані свідомості, делірію чи коми).
Дослідження із застосуванням функціональної нейровізуалізації
Рекомендації 1‑3 співвідносяться із застосуванням ПЕТ та фМРТ у стані спокою, рекомендації 4‑6 стосуються пасивних та активних парадигм фМРТ. Для остаточного аналізу було включено 44 публікації [20, 36, 40‑42, 48, 54, 93‑128].
Рекомендація 1. ПET із застосуванням фтородезоксиглюкози у стані спокою може розглядатися як частина мультимодальної оцінки стану пацієнтів у непритомному стані (низький рівень доказовості, слабка рекомендація). Сучасні дані свідчать, що ПЕТ у стані спокою має високу чутливість та специфічність для диференціації між VS/UWS та СМС [20, 41, 54, 93, 94]. Необхідно забезпечити високі технічні стандарти, виключити модифікувальні фактори (наприклад, цукровий діабет, епілепсію) та забезпечити достатню активізацію хворого під час ін’єкції індикатора.
Рекомендація 2. Якщо показано стандартну клінічну (структурну) МРТ, пропонується додати послідовне проведення фМРТ у стані спокою як частину мультимодальної оцінки (низький рівень доказовості, слабка рекомендація).
Виконання фМРТ у стані спокою також може надати цінну інформацію щодо пацієнтів під дією седативних препаратів, але артефакти седації та руху можуть впливати на результати [129].
Рекомендація 3. Як зазначено у Рекомендації 2, слід додавати послідовне проведення фМРТ у стані спокою до мультимодальної оцінки, коли показане проведення стандартної (структурної) МРТ. Однак мережа пасивного режиму роботи мозку – це лише одна з кількох мереж для проведення фМРТ у стані спокою, які можуть бути використані для доповнення поведінкової оцінки в осіб із РС (низький рівень доказовості, слабка рекомендація).
Інші мережі, які слід брати до уваги, включають слухову, видільну, виконавчу та лобово-тім’яну.
Рекомендація 4. Враховуючи незначний ефект та гетерогенність підходів, пропонується використовувати лише методи фМРТ пасивному режимі роботи мозку в протоколах досліджень (низький рівень доказовості, слабка рекомендація).
Рекомендація 5. Пропонується розглядати методи фМРТ в активному режимі роботи мозку як частину мультимодальної оцінки стану пацієнтів, які не реагують на команди, що віддають під час огляду біля ліжка (помірний рівень доказовості, слабка рекомендація).
Методи проведенняи фМРТ у режимі активної роботи мозку дозволяють ідентифікувати конкретну і важливу групу пацієнтів, які можуть виконувати команди незважаючи на те, що зовсім не реагують на них при обстеженні біля ліжка (когнітивно-рухова дисоціація). Слід пам’ятати, що седативний ефект та когнітивні порушення, такі як розлади мови, можуть спотворювати результати, і, що важливо, відсутність реагування на команди не є доказом відсутності свідомості. З цього випливає, що фМРТ у режимі активної роботи мозку має високу специфічність, але дуже низьку чутливість для виявлення «прихованої свідомості».
Рекомендація 6. Пропонується використовувати виразні подразники для обстеження пацієнтів із РС за допомогою фМРТ (дуже низький рівень доказовості, слабка рекомендація).
Методи на основі ЕЕГ, включно із ТМС-ЕЕГ та застосуванням викликаних потенціалів
Рекомендації 1‑3 стосуються стандартної ЕЕГ (стан спокою), 4‑6 – підходів до оцінки свідомості, зокрема ЕЕГ високої щільності, ТМС-ЕЕГ та застосування викликаних потенціалів. До остаточного аналізу було включено 30 публікацій [37‑39, 41, 43, 54, 119, 127, 130‑151].
Рекомендація 1. Візуальний аналіз результатів клінічної стандартної ЕЕГ, імовірно, дозволяє з високою специфічністю, але низькою чутливістю виявляти осіб зі збереженою свідомістю (низький рівень доказовості, сильна рекомендація) [119, 130].
Стандартна ЕЕГ доповнює поведінкову та нейровізуальну оцінку РС. Дуже важливо виключити безсудомний епілептичний статус. Слід зробити акцент на аналізі фонової активності ЕЕГ та реакції ЕЕГ на зовнішні подразники. Реактивний задній α-ритм під час неспання, найімовірніше, виключає VS/UWS і асоційований зі сприятливим наслідком [152]. Результат у вигляді ізолінії за достатнього технічного стандарту ЕЕГ у неседованого пацієнта несумісний зі збереженою свідомістю.
Рекомендація 2. Невізуальний (тобто числовий) аналіз стандартної ЕЕГ поки недоцільно застосовувати для диференціації між VS/UWS та СМС (дуже низький рівень доказовості, слабка рекомендація).
Однак нещодавнє дослідження з використанням методів комп’ютерного осмислення показало, що подібне представлення діагнозу може бути здійснене за умови зменшення кількості датчиків ЕЕГ від високої (256 електродів) до низької щільності (16 електродів) [45].
Рекомендація 3. Пропонується використовувати ЕЕГ під час сну для диференціації між VS/UWS та СМС як частину мультимодальної оцінки (низька рівень доказовості, слабка рекомендація).
Наявність фази повільного сну (без швидких рухів очей – non-REM, 3-ї стадії; відносний ризик [ВР] 5,90; 95% довірчий інтервал [ДІ] 2,32‑15,01) або фази швидкого сну (ВР 4,34; 95% ДІ 2,11‑8,90), можливо, сприяє більш точній диференціації між VS/UWS та СМС, ніж «сонні веретена» (ВР 1,78; 95% ДІ 1,33‑2,39). Аналіз даних ЕЕГ сну за допомогою методів комп’ютерного осмислення може забезпечити додаткову діагностичну точність [154].
Рекомендація 4. Можливо розглянути застосування кількісного аналізу ЕЕГ високої щільності для диференціації між VS/UWS та СМС як частину мультимодальної оцінки (помірний рівень доказовості, слабка рекомендація).
ЕЕГ високої щільності, ймовірно, відіграватиме у майбутньому важливішу роль для диференціації між VS/UWS та СМС. Комп’ютерне осмислення і подібні алгоритми аналізу видаються перспективними [155, 156]. Застосування активної парадигми з ЕЕГ високої щільності (та, зокрема, низької) дозволяють визначити конкретну групу пацієнтів, які можуть реагувати на команди, хоча при обстеженні біля ліжка рекція відсутня (тобто за когнітивно-рухової дисоціації) [38, 48].
Парадигми ЕЕГ високої щільності мають високу специфічність, але дуже низьку чутливість для виявлення прихованої свідомості. Однак статистичний аналіз є складним завданням, а докази валідності – визначальними [157, 158]. Для майбутніх досліджень ЕЕГ високої щільності рекомендовано вдосконалювати парадигми свідомості та методи аналізу, включно з оптимізацією статистичного аналізу, а не збільшення кількості електродів ЕЕГ.
Рекомендація 5. Когнітивні викликані потенціали для диференціації між VS/UWS та СМС можна розглядати як частину мультимодальної оцінки (низький рівень доказовості, слабка рекомендація).
Викликані потенціали P300, імовірно, дозволяють краще розрізнити VS/UWS та СМС, ніж негативна неузгодженість. Чутливість до всіх когнітивних викликаних потенціалів є низькою навіть у здорових суб’єктів [37, 39, 136‑145, 158, 159]. На додаток до візуального аналізу, оцінка цих потенціалів повинна включати статистичний аналіз, а можливо, й комп’ютерне осмислення та подібні алгоритми.
Рекомендація 6. Пропонується розглянути застосування ТМС-ЕЕГ для диференціації між VS/UWS та СМС як частину мультимодальної оцінки (низький рівень доказовості, слабка рекомендація).
Сучасні дані свідчать, що ТМС-ЕЕГ має високу чутливість і специфічність для диференціації між VS/UWS і СМС та, ймовірно, відіграватиме важливішу роль у майбутньому [54, 147‑151].
Обговорення
Докази на підтвердження класифікації коми та тривалих РС є поки що досить обмеженими, але їхня кількість зростає. Важливо зазначити, що недорогі та прості у застосуванні методи обстеження біля ліжка пацієнта можуть чинити негайний клінічний вплив. Деякі з них були висвітлені, включно з важливістю відстеження довільних рухів очей за допомогою дзеркала (за потреби після пасивного відкриття очей екзаменатором). Слід покладатися на багаторазові, а не поодинокі клінічні оцінки (переважно за допомогою CRS-R), надавати перевагу шкалі FOUR перед GCS за гострих станів, застосовувати візуальний аналіз стандартної ЕЕГ, зокрема пошук швидких та повільних хвиль сну.
Є безліч інших клінічних маркерів обстеження біля ліжка, які не були розглянуті через брак достатньої кількості даних, але які видаються перспективними [12, 28, 68, 70, 162‑167]:
- дослідження спротиву відкриванню очей;
- реагування на команди після автоматизованої папілометрії;
- кількісна оцінка візуального відстеження;
- стандартизований рейтинг спонтанної рухової поведінки;
- можливість перорального годування;
- свідчення щодо циркадних ритмів;
- використання вегетативних реакцій, таких як посилене слиновиділення з помітними подразниками, модуляція серцевого циклу;
- свідчення про спостереження, зроблені молодшим медперсоналом.
На відміну від методів клінічного обстеження біля ліжка пацієнта, парадигми оцінки свідомості, що включають ЕЕГ високої щільності, ПЕТ та фМРТ, є складними з точки зору логіки й потребують значної технологічної та обчислювальної експертизи. Однак вони дозволяють уточнити оцінку свідомості та кортикальної функції вищого порядку. Тому мультимодальне оцінювання на основі методів ЕЕГ (зокрема ТМС-ЕЕГ) і нейровізуалізації корисне для виявлення «прихованої свідомості» за її наявності та уникнення помилкового діагностування у хворих без реакцій на команди чи інших ознак свідомості при обстеженні біля ліжка. Проте майже всі дані надходять з обсерваційних одноцентрових досліджень із добре відомими помилками оцінювання, зумовленими суб’єктивними факторами, як-от слабка потужність, випадковість вибірки та участь пацієнтів у кількох дослідженнях.
Тому необхідна співпраця між центрами, і ключовим питанням є зовнішнє підтвердження парадигм свідомості, отриманих з одноцентрових досліджень із застосуванням фМРТ, ПET та ЕЕГ [42, 44, 45]. За відсутності золотого стандарту класифікації свідомості точні оцінки чутливості та специфічності активних, пасивних і спокійних парадигм на основі ЕЕГ та нейровізуалізації неможливі. Це невід’ємна проблема дослідження свідомості. Наприклад, пацієнта, який клінічно не реагує, але здатний виконувати команди під час проведення фМРТ, слід вважати таким, що є у свідомості, а не «помилково позитивним». Серійні оцінки можуть збільшити діагностичну значимість та виявлення ознак свідомості за використання фМРТ/ПЕТ та ЕЕГ у хворих, в яких спочатку не було таких ознак [138, 146, 149].
Нещодавні рекомендації Американської академії неврології (AAN) 2018 р. щодо РС були зосереджені на діагностиці, природному анамнезі, прогнозі та лікуванні тривалого РС (тобто принаймні 28 днів після травми головного мозку) [168]. У настанові наголошено на необхідності ретельних і багаторазових мультимодальних оцінок для підтвердження збереженої свідомості у пацієнтів із РС. Окрім того, до них включені рекомендації щодо коми та гострого РС (тобто <28 днів після травми головного мозку), а за свідченням багатонаціональної робочої групи (яка представляє 10 європейських країн), діагностичні процедури та наукові стандарти в різних країнах суттєво відрізняються [169]. Однак слід мати на увазі, що наукова література з питань РС зазвичай базується на результатах дуже обмеженої кількості клінічних груп, тому перекривання даних пацієнтів, залучених до різних досліджень, часто не вдається уникнути.
Безумовно, необхідні додаткові, незалежні та методологічно надійні багатоцентрові дослідження. Автори сподіваються, що дані рекомендації можуть послужити відправною точкою для вдосконалення та обміну діагностичними методологіями і практичним досвідом серед європейських країн. Варто зазначити, що важливо заохочувати мережеву співпрацю для підтримки та поширення застосування трудомістких технологій (наприклад, централізованого аналізу даних ЕЕГ, фМРТ та ПЕТ) як для клінічних, так і дослідницьких цілей.
Висновки
Насамкінець автори зазначають, що стандартизовані клінічні шкали оцінювання, такі як CRS-R і FOUR, що включають ретельну перевірку довільних рухів очей, методики на основі ЕЕГ та функціональну нейровізуалізацію (фМРТ, ПET), повинні бути інтегровані до комплексного еталонного стандарту. Це означає, що у кожного конкретного пацієнта потрібно визначити рівень свідомості, що є найвищим при виявленні будь-якого із трьох підходів – клінічного, ЕЕГ, нейровізуалізації.
Підготував Роман Долинський
Оригінальний текст документа, включно зі списком літератури, читайте на сайті www.ean.org
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 4 (55) 2020 р.
