15 травня, 2021
Огляд новин наукової зустрічі Американської академії неврології (2021)
Важливе місце в науковому календарі неврологів посідають щорічні наукові зустрічі Американської академії неврології (AAN). Цього року через пандемію COVID‑19 захід відбувався в режимі онлайн, але за кількістю учасників та інформаційним наповненням не поступався конференціям минулих років. Із найцікавішими новинами зустрічі AAN 2021 традиційно знайомимо наших читачів.
Неврологічні прояви постковідного синдрому
Тема COVID‑19 проходить червоною ниткою на всіх наукових медичних заходах, адже вірус SARS-CoV‑2 уражає майже всі органи та системи людського організму. Неврологічні конференції не є винятком. Окрім того, т. зв. постковідний синдром, який набуває дедалі більшої актуальності, зачіпає насамперед нервову систему.
Сучасні уявлення про неврологічні прояви постковідного синдрому в своїй доповіді на AAN 2021 висвітлила Serena Spudich, повідомивши, що на сьогодні немає даних на користь нейроінвазії вірусом SARS-CoV‑2, адже його не було виявлено ні в лікворі, ні в тканині мозку померлих від COVID‑19. Найвизнанішою є гіпотеза ковідної ендотеліопатії, за якої під удар потрапляє й нервова тканина. Крім того, в спинно-мозковій рідині хворих на COVID‑19 із неврологічними проявами виявлені анти-SARS-CoV‑2-антитіла, що були реактивними й щодо нервової тканини. Отже, ще однією з активно обговорюваних гіпотез ураження нервової системи за COVID‑19 є автоімунний процес.
Втрата нюху при COVID‑19 може бути довготривалою
Ще один симптом, який може зберігатися місяцями після перенесеної COVID‑19, – аносмія. Як повідомили J. Frasnelli та співавт., у понад 50% медичних працівників через 5 міс після перенесеної інфекції нюх не нормалізувався, при цьому в 20% опитаних порушення нюху було дуже вираженим.
Дослідники не виявили кореляції аносмії з неврологічними симптомами, тому вважають, що цей симптом є, найімовірніше, наслідком ураження вірусом нюхового епітелію, а не нервових клітин.
Деякі методи лікування розсіяного склерозу можуть підвищити ризик тяжкого перебігу COVID‑19, інші – знизити
Про це повідомили M. P. Sormani та співавт. після проведення ретроспективного аналізу медичних карт 3274 пацієнтів із розсіяним склерозом (РС), які перенесли COVID‑19. Дослідники встановили, що старший вік, чоловіча стать і супутні захворювання збільшують ризик тяжкого перебігу COVID‑19. Також гірший прогноз COVID‑19 мали пацієнти, котрі отримували щодо РС метилпреднізолон (відносний ризик (ВР) 2,33; р=0,03), а також анти-CD20-препарати – окрелізумаб (ВР 1,71; р=0,04) і ритуксимаб (ВР 2,77; р=0,03). Що тривалішим було лікування анти-CD20-засобами, то вищим був ризик. Натомість лікування РС інтерфероном мало захисний ефект (ВР 0,34; р=0,009). Тенденцію до покращення прогнозу при COVID‑19 продемонструвало попереднє лікування терифлуномідом (ВР 0,49; р=0,054).
Які практичні висновки можна зробити за результатами цього дослідження? Автори вважають, що пацієнти з РС, які отримують метилпреднізолон або анти-CD20-терапію, повинні бути насамперед вакциновані проти COVID‑19, за неможливості щеплення – докладати максимум зусиль для зменшення ризику інфікування.
Інсульт – не таке часте ускладнення COVID‑19, як про це повідомлялося раніше
Два нові масштабні міжнародні дослідження виявили відносно низький рівень інсульту в пацієнтів, госпіталізованих із COVID‑19. Робота J. Fanning і співавт. продемонструвала частоту інсульту 2,2% серед хворих на COVID‑19, які потрапили до відділення інтенсивної терапії (ВІТ). У дослідженні R. G. Nogueira та співавт. поширеність інсульту серед усіх пацієнтів, госпіталізованих із COVID‑19, становила 1,48%.
Цікавим відкриттям стало те, що в пацієнтів ВІТ (приблизно в половині випадків) спостерігався геморагічний інсульт (46%), тоді як 32% були ішемічними, 22% – неуточненої природи. Геморагічний інсульт асоціювався з 5-кратним підвищенням ризику смерті, тоді як зв’язку між ішемічним інсультом і смертністю встановлено не було.
Новий біомаркер травматичного ушкодження мозку?
Дослідження R. E. Thomas і співавт. довело, що плазмовий рівень фактора фон Віллебранда може бути корисним біомаркером черепно-мозкової травми (ЧМТ).
Автори вимірювали цей показник у 17 професійних боксерів до та після поєдинків, а також у 42 пацієнтів, які звернулися щодо легкої ЧМТ, й у 23 неушкоджених осіб контрольної групи. З’ясувалося, що рівень фактора фон Віллебранда зростав у спортсменів після сутички в 1,8 раза, а також був майже вдвічі вищим у хворих із ЧМТ порівняно з контрольною групою. Рівень цього біомаркера корелював із кількістю ударів у голову в боксерів і з тяжкістю травми в пацієнтів.
На думку експертів, цей біомаркер може бути корисним для діагностики легкої ЧМТ, наприклад, у спортсменів, адже візуалізація й інші клінічні обстеження не завжди виявляють такі ушкодження.
Адуканумаб для лікування хвороби Альцгеймера: другий шанс для препарату
Лікування хвороби Альцгеймера досі залишається невирішеним питанням для сучасної неврології. Адуканумаб (моноклональне антитіло, що вибірково зв’язується з агрегованими формами амілоїду-β) – один із препаратів, який розроблявся для терапії цього захворювання, але досі не має однозначних доказів ефективності.
Два дослідження III фази (EMERGE й ENGAGE) були припинені достроково через нездатність продемонструвати переваги адуканумабу порівняно з плацебо. Проте згодом виробник заявив, що дані було проаналізовано неправильно; насправді в дослідженні EMERGE препарат сповільнив погіршення когнітивних функцій. Утім, це не задовольнило експертів Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA), в яких на розгляді перебуває заявка на реєстрацію цього препарату. Більшість членів експертного комітету вважають, що результати EMERGE не можуть розглядатися окремо від майже ідентичного дослідження ENGAGE, в якому адуканумаб усе-таки не довів своєї ефективності. Саме тому затвердження адуканумабу FDA наразі затягується. Виробник препарату розпочав нове дослідження, що має розставити всі крапки над «і». Його подробиці було представлено на зустрічі AAN 2021.
До участі у відкритому дослідженні EMBARK запрошено пацієнтів із хворобою Альцгеймера, котрі брали участь у попередніх випробуваннях адуканумабу (PRIME, EVOLVE, EMERGE й ENGAGE). Препарат титруватимуть до дози 10 мг/кг (1 раз на 4 тиж шляхом внутрішньовенної інфузії), а лікування триватиме 2 роки. За попередніми оцінками, це буде одне з найбільших клінічних випробувань із вивчення ефективності лікування хвороби Альцгеймера, до якого залучатиметься понад 2 тис. пацієнтів.
FDA планує вирішити долю адуканумабу до 7 червня; в разі затвердження він стане першим офіційно схваленим препаратом, який модифікує перебіг хвороби Альцгеймера.
Канабіс від мігрені: запитань більше, ніж відповідей
Із посиленням процесів легалізації канабісу та меншою стигматизацією дедалі більше людей уживають його для лікування мігрені, хоча надійних доказів ефективності такого підходу немає. Натомість нові дані свідчать про те, що застосування канабісу асоціюється з підвищеним ризиком рикошетного головного болю від надмірного вживання ліків.
N. Zhang і співавт. переглянули медичні записи 368 дорослих, які страждають на хронічну мігрень (≥15 днів мігрені на місяць) щонайменше протягом 1 року. У цій когорті 150 пацієнтів уживали канабіс. Аналіз продемонстрував, що в них рикошетний головний біль від надмірного вживання ліків був у 6 разів частішим, аніж у тих, хто не вживав канабісу (ВР 5,99; р<0,0001).
Однак експерти мають чимало запитань до цього дослідження через методологічні обмеження, адже незрозуміло, чи сприяє канабіс розвитку рикошетного головного болю (або, навпаки, наявність такого болю змушує хворих уживати канабіс). Отже, питання не тільки ефективності, а й безпеки застосування канабісу за мігрені залишається відкритим.
Антидепресанти та ризик внутрішньомозкових крововиливів: чи є зв’язок?
Раніше повідомлялося, що застосування селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) може підвищувати ризик геморагічного інсульту. Втім, результати нового великого спостережного дослідження, проведеного M. Siddu та співавт., свідчать про невиправданість цих побоювань.
Учені проаналізували дані з реєстру інсультів у Флориді та встановили, що частота внутрішньомозкових крововиливів істотно не відрізнялася між когортами хворих, які отримували антидепресанти чи не приймали їх (11 vs 14%; ВР 0,92; 95% ДІ 0,85-1,01).
На жаль, деякі деталі щодо тривалості прийому, дозування та типу антидепресантів були недоступні. З огляду на ці методологічні обмеження експерти радять обережно інтерпретувати отримані результати. Наприклад, S. Lakhan вважає, що необхідний ретельніший аналіз за конкретними антидепресантами. Навіть усередині класу СІЗЗС препарати суттєво відрізняються між собою; підвищений ризик при застосуванні одних може нівелюватися зниженим ризиком при лікуванні іншими. Крім того, взагалі не вивчався вплив прийому антидепресантів на частоту повторних внутрішньомозкових крововиливів у пацієнтів, які вже перенесли геморагічний інсульт. У них, з одного боку, набагато більший ризик повторної події, з іншого боку, вища частота депресії, ніж у загальній популяції, тому гостріше стоїть питання безпеки прийому антидепресантів.
Отже, необхідні додаткові дослідження, щоб підтвердити отримані результати, а також вивчити зв’язок прийому СІЗЗС із ризиком повторного геморагічного інсульту. Із цим погоджуються й автори згаданого випробування.
Депресивний і тривожний розлади пов’язані з більш ранньою появою хвороби Альцгеймера
До таких висновків дійшли Z. A. Miller і співавт., виявивши, що середній вік початку хвороби Альцгеймера приблизно на 2 роки менший у пацієнтів із депресією та на 3 роки – у хворих із тривогою порівняно з тими, хто не має цих розладів (р<0,001 для обох випадків). За наявності понад одного психіатричного діагнозу хвороба Альцгеймера виявляється ще раніше.
Було висунуто декілька гіпотез, які могли би пояснити виявлений зв’язок. Згідно з однією з них, депресія та тривога можуть бути ранніми ознаками формування хвороби Альцгеймера. Також було висловлено припущення, що пацієнти з депресією та тривогою раніше звертають увагу на проблеми в когнітивній сфері. Важливим є також той факт, що аналіз не враховував потенційного впливу ліків, які використовуються для лікування депресії та тривоги, на когнітивні функції. Ще одна теорія свідчить про хронічне нейрозапалення як спільний механізм патогенезу психічних розладів і хвороби Альцгеймера. Утім, установлення реальної причини зв’язку між психічними розладами та хворобою Альцгеймера – справа майбутніх досліджень.
Підготувала Наталя Александрук
