15 травня, 2021
Хронічна церебральна венозна дисфункція в умовах коморбідності
Цереброваскулярні захворювання не втрачають своєї актуальності через високий рівень інвалідизації та смертності. Порівняно з інсультами, котрі є головною причиною стійкої непрацездатності, хронічні форми судинно-мозкової дисфункції становлять переважну частку від усієї цереброваскулярної патології, часто передують їм і поглиблюють свій перебіг після завершення гострих церебральних катастроф.
Окрім вивчення змін артеріального кровообігу головного мозку дещо в тіні залишається венозна ланка, хоча поширеність її в популяції досить вагома [1-7]. Наприклад, оцінка кількості та характеру звернень на прийомі в невролога поліклініки за 2018 рік продемонструвала, що з усієї частки випадків цереброваскулярної патології дещо більше половини становили хворі з синдромом хронічної церебральної венозної дисфункції (СХЦВД); це майже ⅓ від усієї кількості хворих (33,8%) [6]. Труднощі рутинної верифікації діагнозу церебральної венозної дисфункції та нестача стандартизації методик її вивчення є одними з факторів, які ускладнюють установлення діагнозу синдрому хронічної венозної дисфункції (СХВД), послаблюють увагу клініцистів і науковців до проблеми хронічної венозної церебральної дисциркуляції. Невисока специфічність скарг й об’єктивних клінічних проявів часто спричиняють недооцінювання їх на візиті в лікаря. Хворим із цією патологією найчастіше встановлюється діагноз «дисциркуляторна енцефалопатія з цефалгічним синдромом», адже саме на головний біль скаржиться більшість хворих на СХЦВД [3, 4, 7, 8]. Доведено, що хронічні порушення церебрального кровообігу переважно розпочинаються з венозної ланки та зазвичай дебютують у вертебробазилярному басейні (ВББ) [9].
Верифікація церебральної венозної дисгемії, крім клінічної діагностики, досить неоднозначна, оскільки ступінь візуалізації внутрішньочерепного й позачерепного венозного кровотоку та трактування параметрів нерідко є суперечливими (навіть серед спеціалістів), що значною мірою пов’язано з анатомічною варіабельністю венозних судин і потребувало їхньої уніфікації, а також додаткових досліджень [2, 4-6].
Як гострі, так і хронічні форми цереброваскулярної недостатності, як відомо, значно частіше трапляються зі збільшенням віку, тоді як додається й кількість інших хвороб. Саме наявність одночасного ураження щонайменше двох органів або систем є взаємообтяжувальним чинником й ускладнює процеси саногенезу та компенсації функцій в організмі. Церебральна венозна дисфункція, як доводить практичний досвід, трапляється в людей із різним рівнем артеріального тиску й іншими патологіями, тому нерідко (особливо на початкових етапах розвитку) залишається дещо осторонь від уваги лікарів через превалювання симптомів супутніх (коморбідних) захворювань та/або неспецифічних проявів [5, 9-11]. Важливим є те, що з’ясування характеру коморбідності цих патологічних проявів обґрунтовує подальші шляхи профілактики та патогенетичної терапії. Терміни «коморбідні захворювання», або «коморбідні стани» (comorbid diseases, comorbid conditions), або «коморбідність» (comorbidity) мають англомовне коріння й означають одночасну наявність двох хвороб; у разі трьох і понад патологій стани мають назву полі- чи мультиморбідних (multimorbidity) [12-16].
Залежно від характеру етіопатогенетичного зв’язку коморбідні захворювання та стани умовно поділяють на 4 групи: каузальні (причинні) – за наявності понад двох захворювань з єдиним механізмом розвитку; ускладнені (ускладнення основного захворювання); конкурентні (випадкові) – захворювання, не пов’язані між собою; інтеркурентні – спостерігаються, коли на тлі захворювання з хронічним перебігом з’являється гостре захворювання. Отже, поліморбідність, з одного боку, може розглядатись як випадкова комбінація різних за етіологією та патогенезом захворювань в однієї людини, а з іншого – як нозологічна синтропія (детермінована та передбачувана, а також закономірно зумовлена комбінація хвороб). Досить яскравим є визначення синтропії, де її розглядають як вид поліпатій, коли хвороби своєрідно «тягнуться» одна за одною, прагнуть поєднатися чи готують ґрунт одна для одної [12-14, 16].
Досить поширений шлях виникнення поліморбідності – каузальний, причинно-наслідковий. Наприклад, атеросклероз зумовлює ураження судин серця, мозку й інших органів. Атеросклеротичне ураження судин спричиняє інфаркти міокарда та церебральні інсульти, а також хронічні (спочатку функціональні, згодом – органічні) зміни в системі органів, які страждають від тривалої ішемії.
На сучасному етапі набуває значення ще один, на перший погляд, несподіваний механізм розвитку поліморбідності – ятрогенний, за якого довготривале застосування лікарських засобів зумовлює появу побічних проявів із подальшою трансформацією їх у самостійне захворювання, що спонукає до обрання ліків полівалентного характеру впливу.
Причин поліморбідності немало: анатомічна та функціональна близькість постраждалих органів, спільний патогенез хвороб, причинно-наслідковий зв’язок або випадкове поєднання захворювань, які тією чи іншою мірою впливатимуть на перебіг один одного. Немає сумнівів, що з віком характер і вираженість супутніх хвороб змінюються, тому вік розглядають як незалежний фактор ризику коморбідних станів [12-14, 16]. Наприклад, поширеність коморбідності серед осіб віком 65-74 роки варіює від 55 до 65% і понад 80% – у людей віком >85 років. Зі збільшенням віку зростає кількість не лише хвороб, а й ліків, які вживаються; це створює ще і ятрогенну причину поліморбідності. На жаль, клінічна симптоматика, що з’явилася внаслідок побічної дії терапії, не завжди враховується лікарями, а розцінюється як прояв нового захворювання, що, своєю чергою, спричиняє додаткове призначення лікарських препаратів [15-17].
Отже, можна спостерігати таку руйнівну взаємозалежність: поліпрагмазія внаслідок поліморбідності спричиняє збільшення ймовірності розвитку системних і небажаних ефектів лікарських засобів, тобто спостерігається хибне коло – поліморбідність зі свого боку спонукає до поліпрагмазії.
У розвитку коморбідності також мають значення психосоціальні фактори, що зумовлюють суттєвий несприятливий вплив на ризик появи, перебіг і прогноз серцево-судинних захворювань. Як чинники поліморбідності не слід залишати поза увагою шкідливі звички, стресогенні фактори [12, 13, 16].
Розглядаючи питання ко- та поліморбідності щодо перебігу судинно-мозкової патології, варто зазначити, що серед цереброваскулярних змін хронічну ішемію мозку, котра зумовлює незворотні чи частково зворотні зміни в речовині мозку, зазвичай пов’язують із порушеннями в артеріальній судинній системі (артеріальна гіпертензія, атеросклероз, ураження артерій при ендокринних захворюваннях, васкуліти тощо). Існують дані, що хронічна дисциркуляція у венозній ланці передує артеріальній і розпочинається зі змін у ВББ [9]. Не меншої уваги спеціалістів і пацієнтів потребує вивчення венозного церебрального кровотоку, котрий апріорі не може бути збалансованим у разі артеріальної дисциркуляції, оскільки в порожнині черепа об’єм крові, що відтікає, має відповідати її притоку. Порушення цього балансу згідно з концепцією Монро – Келлі спричиняє прогресування незворотних змін в інших структурах порожнини черепа, де основною мішенню є головний мозок, оскільки черепна порожнина – це простір, який перебуває в оточенні твердих кісткових структур і має сталий розмір [18, 19]. Відомо, що хронічні порушення церебрального венозного кровотоку можуть відрізнятися за своїми причинами та ступенем вираженості, тому для позначення проблеми застосовують уже відомі терміни: «синдром хронічної церебральної венозної дисциркуляції», «хронічна венозна церебральна недостатність»; нерідко можна зустріти й термін «венозна енцефалопатія» [3, 4, 6-8]. Стосовно останнього, на нашу думку, можна посперечатися, оскільки саме позначення синдрому (на відміну від енцефалопатії) відображає ко- та поліморбідність венозних інтра- й позачерепних змін, як це і трапляється на практиці. У деяких країнах використовують терміни «синдром хронічної цереброспінальної венозної недостатності», «хронічна цереброспінальна венозна недостатність», що підкреслює щільний взаємозв’язок внутрішньочерепного й екстракраніального відділів венозного русла, а також роль позачерепних порушень у виникненні церебральної венозної дисгемії. Цікаво, що ця назва вперше трапляється за гіпотези щодо наявності причинно-наслідкового зв’язку між хронічною церебральною венозною недостатністю та розсіяним склерозом (РС) [10, 20].
Отже, більшість наукових робіт щодо патології церебральної венозної системи, як продемонстрував огляд іноземної літератури, присвячено гострим і структурним венозним розладам, а еквівалент хронічної церебральної венозної недостатності, термінологічно прийнятий у нас, у деяких країнах розглядається як хронічна венозна цереброспінальна недостатність, що підкреслює патогенетичний зв’язок порушень церебрального венозного кровотоку та позачерепних вен, що, на нашу думку, є логічним і обґрунтованим [10, 19, 20]. Окрім того, підкреслюється думка, що роль позачерепної венозної системи в патології порушень центральної нервової системи та старіння здебільшого невідома [21]. Визнано, що порівняно з периферичною венозною й артеріальною системами складність, асиметрія й часто міжособистісна мінливість внутрішньої, а також позачерепної венозної системи робить дослідження зв’язку між внутрішньочерепною та позачерепною патологією надзвичайно складним. Додаткові чинники можуть впливати на правильну оцінку структурних або гемодинамічних позачерепних венозних порушень, включаючи зміни постуральної, серцевої функцій, дихання, часті зміни діаметра просвіту, стану гідратації, гіповолемії та наявності сусідніх структур [2, 4, 5, 7, 8]. За результатами деяких досліджень підкреслюється мінливість венозної системи в здорових людей, що пов’язують із факторами серцево-судинного ризику, котрі раніше не враховувалися при тлумаченні позачерепних венозних аномалій; це свідчить про хронічну цереброспінальну венозну недостатність (ХЦСВН) – судинний стан, який характеризується недостатньою прохідністю позачерепної венозної системи, пов’язаною з порушенням венозного дренажу мозку [2, 18, 22, 23].
Цікаво, що на відміну від вітчизняної наукової літератури в зарубіжних працях зазначено, що ХЦСВН – це порівняно нещодавно запропонована судинна хвороба, котра спочатку була описана навіть у хворих на РС, тобто сама концепція ХЦСВН значною мірою була сформована саме при вивченні цього складного захворювання [10, 20, 24, 25]. Відомо, що причина РС наразі залишається не до кінця з’ясованою, але основним чинником визнається автоімунний. Водночас визнається багатофакторність – причетність і сукупність інших чинників, включаючи генетичні, екологічні й інфекційні впливи. За допомогою низки досліджень обґрунтовано гіпотезу, що позачерепна венозна непрохідність, яка називається ХЦСВН, може мати роль у патогенезі РС або багатьох супутніх клінічних проявах. Венозне звуження, що зачіпає одну чи декілька яремних вен та/або азиготну вену в грудях, може бути причиною аномального кровотоку у венах, які дренують головний і спинний мозок. Аномальний кровоток може ініціювати та/або підтримувати локальну запальну реакцію на гематоенцефалічному бар’єрі, що сприяє патологічним змінам у роботі центральної нервової системи. Саме коморбідний взаємозв’язок венозної недостатності та РС, на що вказували результати клінічних досліджень, й обумовили концепцію ХЦСВН [10, 20, 24, 26, 27].
Гіпотеза щодо патогенетичного зв’язку між РС і ХЦСВН у свій час викликала багато запитань і надій на ефективність від спеціального лікування – черезшкірної транслюмінальної ангіопластики [25, 26]; проте вона зумовила багато дискусій і на практиці себе не виправдала [28-30].
Патогенетичні процеси церебральної венозної недостатності досить виражено пояснюються доктриною Монро – Келлі, згідно з якою:
1) всі внутрішньочерепні об’ємні утворення укладені в ригідному кістковому просторі – порожнині черепа; сумарний обсяг внутрішньочерепних компонентів (кров, ліквор і мозкова речовина) залишається постійним;
2) за появи додаткового об’ємного компонента (пухлина, гематома, набряк) або зміни обсягу будь-якого із зазначених сумарний обсяг має залишатися незмінним;
3) об’ємна рівновага між компонентами інтракраніальної системи забезпечує сталість тиску в порожнині черепа [19].
Винятком є ранній період життя людини, коли всі структури черепа продовжують своє окостеніння; в разі порушень відтоку рідини (ліквору та венозної крові) підвищується внутрішньочерепний тиск; черепні шви та тім’ячко не закриваються вчасно; зі зростанням череп набуває збільшеного розміру та специфічної форми [18]. Логічно, що порушення відтоку венозної крові з анатомічно сформованої порожнини черепа за будь-яких причин неминуче спричиняють ті чи інші патологічні зміни в інших складових цього об’єму, де ключовою мішенню є головний мозок і пов’язані з ним утворення (орган зору, слуху тощо), а також відповідні клінічні й параклінічні прояви – когнітивні порушення, зниження зору, слуху тощо [19, 31], де ко- та поліморбідні зв’язки зазвичай мають каузальний характер.
Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія (ІВЧГ) – нечасте порушення, що характеризується підвищеним внутрішньочерепним тиском без радіологічних або лабораторних доказів внутрішньочерепної патології (за винятком порожнього турецького сідла, оболонки зорового нерва із заповненими просторами спинномозкової рідини та стенозу венозного синуса чи колапсу вен); ІВЧГ також слід розглядати коморбідною за каузальним характером із СХЦВД [31].
За даними дослідників, на ІВЧГ зазвичай страждають жінки з ожирінням; захворюваність збільшується зі зростанням поширеності ожиріння [31]. На нашу думку, цей фактор може бути розцінений як додатковий механічний чинник, що протидіє нормальному відтоку венозної крові з порожнини черепа, оскільки на відміну від артерій, де стінка є пружною через м’язовий шар, вени мають гнучку структуру, тобто спостерігається каузальний або ускладнений характер поліморбідності (крім того, він додається до переліку інших патологічних проявів).
Хворі на ІВЧГ часто скаржаться на постійний головний біль, який є найпоширенішим симптомом. Погіршення зору – серйозне ускладнення, котре пацієнти можуть не відразу розпізнати, що супроводжується атрофією зорових нервів і набряком диска зорового нерва [31]; також спостерігається каузальний та ускладнений типи поліморбідності.
Суттєва роль венозної дисфункції не викликає також сумніву й у формуванні мігрені, де внутрішньочерепна венозна дисциркуляція має інтеркурентний або каузальний характер поліморбідності [32, 33].
Якщо розглянути клінічно тяжкий ступінь СХЦВД (псевдотуморозний варіант перебігу), він логічно зіставний з ідіопатичною внутрішньочерепною (інтракраніальною) гіпертензією. На нашу думку, термін «ідіопатичний» слід розуміти як «наразі нез’ясований», а також варто замінити його на лікворовенозну ВЧГ, оскільки венозна система головного мозку здійснює не тільки відтік венозної крові, а й регулює резорбцію ліквору через пахіонові грануляції та венозні синуси головного мозку. Відомо, що стан і функціонування венозної системи визначає внутрішньочерепний тиск, який впливає на розвиток набряку мозку та має каузальний і ускладнений характер поліморбідності в цих випадках [2-4, 19, 31]. Може, доцільно розглядати одну з імовірних причин ІВЧГ (гіперпродукцію ліквору) як порушення резорбції через венозну недостатність?
Визнано конституційний і спадковий чинники в розвитку венозних дисгемій (як центральних, так і периферичних); утім, як доводить досвід, вони часто асоціюються з підвищеною масою тіла й ожирінням, що ще більше схиляє на користь визнання інтеркурентного та каузального зв’язку з ІВЧГ.
Отримано дані щодо ймовірно каузального зв’язку ХЦСВН і хвороби Меньєра, коли при обстеженні 182 пацієнтів за допомогою ультразвукового доплерівського дослідження, МР‑венографії ХЦСВН діагностували в 175 (87,5%) пацієнтів із хворобою Меньєра. У здоровій когорті ХЦСВН спостерігалася лише в 12% пацієнтів [34].
У ракурсі терміна ХЦСВН варто згадати специфічні клінічні прояви синдрому вертебробазилярної недостатності – головний біль розпирального характеру (частіше вранці та/або вночі), запаморочення, шум у голові, минущі порушення зору, вегетативні порушення. Як відомо, венозний компонент досить виражено «звучить» за цієї патології. Крім загальновизнаних причин цієї регіональної форми порушення церебрального кровообігу (артеріальна гіпертензія, атеросклероз), однією з основних причин, які зумовлюють порушення кровообігу у ВББ (особливо в осіб молодого віку), є патологічні дегенеративні та функціональні зміни в шийному відділі хребта, що й пояснює діагноз «спондилогенна вертебробазилярна недостатність». Особливості анатомічного розташування хребтових артерій і венозного мережива навколо них, значна варіабельність їхньої ходи та розгалужень, а також їхнє вегетативне забезпечення сприяють передумовам для порушень кровообігу у ВББ, появи низки церебральних і вегетативних симптомів при їх ураженні. Раніше артеріальної дисфункції з’являються розлади саме у венозній ланці – порушення відтоку з вен, які супроводжують артерії ВББ, оскільки саме вони першими компримуються в разі негативного вертеброгенного екстравазального впливу, що клінічно проявляється важкістю та болем у голові вранці, пастозністю обличчя тощо [9]. На думку М. В. Верещагіна, недооцінювання фактора екстравазальних компресій є однією з поширених діагностичних помилок, а також причиною безуспішного медикаментозного лікування [35]. Саме екстракраніальна редукція (не лише артеріального, а й венозного) кровотоку є досить поширеною причиною порушень венозного відтоку з порожнини черепа; термін «хронічна венозна цереброспінальна недостатність» саме тут відображається в повному сенсі, а характер поліморбідності можна розглядати як каузальний, у рідших випадках – інтеркурентний.
Значення дисфункції саме венозного кровотоку у формуванні хронічних повільно прогресуючих ішемічних уражень головного мозку та соматичної патології не можна недооцінювати [5, 11].
На значну увагу заслуговує й інша думка науковців, коли підвищення венозного кровонаповнення порожнини голови за певних умов розглядають як компенсаторну реакцію. Зазначено, що під час більшості гіпобаричних досліджень гіпоксії зосереджується увага на доставці кисню, а отже, на припливі церебральної артеріальної крові; на відміну від цього венозний відтік вивчався мало. Однак обсяг крові, що надходить до черепа та залишається в ньому (≈700 мл/хв), значно перевищує швидкість утворення спинномозкової рідини (0,35 мл/хв) і темпи утворення набряку, тому навіть незначні дисбаланси припливу й відтоку мають значний вплив на внутрішньочерепний тиск. Докази останніх досліджень доводять, що відносна недостатність венозного відтоку є ранньою ланкою в патогенезі головного болю в умовах значної височини. Відзначено, що багато пацієнтів у критичному середовищі розвивають гіпоксемію, що схожа з гіперактивністю. Отже, автори припускають, що неможливість зливати індуковане гіпоксемією збільшення кровотоку в мозку може бути недооціненим регулятивним механізмом внутрішньочерепного тиску, тому взаємозв’язок таких змін має каузальний характер [36-38].
Етіологічні чинники СХЦВД складають широкий спектр патологій і факторів, які поряд із каузальним мають й інтеркурентний характер ко- та поліморбідності: порушення вегетативної регуляції судинного тонусу, що пов’язані із судинними захворюваннями (артеріальна гіпертензія, гіпотензія, атеросклероз, синдром вегетативно-судинної дистонії), черепно-мозкова травма, вплив різних фізичних і хімічних чинників (гіпертермія, інсоляція, вживання нітратів, вазодилататорів, гормонів, інгібіторів карбоангідрази, алкоголю), механічні (гемодинамічні) фактори (хронічна правошлуночкова недостатність, хронічна легенево-серцева недостатність, інтракраніальні об’ємні утворення, стенозувальні венозні колектори, кистозно-злиплювальний процес оболонок головного мозку, що зумовлює порушення прохідності піальних вен), вроджена чи набута недостатність венозних емісаріїв, компресія чи порушення прохідності екстракраніальних венозних колекторів (яремних вен, вен середостіння, хребцевого венозного сплетіння). Водночас чинниками ризику хронічної венозної церебральної дисфункції є ожиріння та куріння [3, 4]. Якщо виключити як причини тяжкі структурні судинні аномалії, пухлини та серцево-легеневу недостатність, то серед усіх чинників, за нашими спостереженнями, найчастіше трапляються фізичне та психічне перенавантаження, а також наслідки навіть нетяжкої черепно-мозкової травми [6]. Утім, цікавить питання щодо того, як зіставляється СХЦВД із різними рівнями артеріального тиску, оскільки гіпо-, гіпертонію та ВСД багато авторів розглядають як причини СХЦВД. Стосовно такого чинника, як внутрішньочерепна гіпертензія, що розглядається в клінічних класифікаціях, у цьому випадку з’являється протиріччя щодо того, чи є ВЧГ первинною, чи порушення венозного відтоку екстравазальними венами спричиняє ВЧГ. Імовірно, це взаємозалежні процеси, за яких лише можна говорити про переважання тієї чи іншої складової; визначити характер поліморбідності буває вкрай складно чи вона може мати різні прояви в разі тих чи інших поєднань патології та передумов.
Значущим є сімейний «венозний» анамнез, коли в пацієнтів поряд із порушенням венозного відтоку з порожнини черепа часто відзначається кілька типових проявів конституціональної венозної недостатності – варикоз і флеботромбоз нижніх кінцівок, геморой, варикоцеле тощо, що можна розглядати як каузальний тип поліморбідності. Часто провокувальним фактором є вагітність [3-5, 11].
Як пояснити досить поширену наявність ознак СХЦВД за відсутності вищезазначених фізіологічних провокаційних чинників і тяжких соматичних причин, оскільки клінічні прояви патології в медичній практиці трапляються досить часто? Ймовірно, на стан венозного відтоку може впливати (чи викликатися ним, залежати від нього), формуючи хибні кола, різний рівень артеріального тиску з каузальним типом коморбідності, хоча на початку розвитку хвороби можна спостерігати інтеркурентний характер коморбідності, що зумовлює потребу подальшого вивчення цього питання.
Розуміння патогенезу венозних порушень і ймовірних чинників, які впливають на ланки патогенезу змін рівня артеріального тиску, є неможливим без фундаментальних знань анатомо-фізіологічних особливостей церебрального кровотоку, зокрема його венозної ланки [2-6, 19].
Згідно з особистим практичним досвідом, хронічна церебральна венозна дисциркуляція є досить суттєвим коморбідним чинником, який сприяє та поглиблює перебіг різних церебральних і цереброспінальних хвороб, у т. ч. РС, перетинаючись на певних ланках патогенезу. Такий зв’язок можна вважати інтеркурентним і розглядати як синтропію [2-6].
Особливості ко- та поліморбідності церебральної венозної дисциркуляції значною мірою пояснюються унікальними анатомо-фізіологічними особливостями венозної системи головного мозку, тому патогенетичні процеси між змінами в церебральному венозному руслі особливо відображаються в анатомічно й функціонально близьких структурах – лікворних просторах, церебральних артеріях, що пояснює взаємозв’язки з появою гострих і хронічних уражень головного мозку (інсультів і дисциркуляторної енцефалопатії, ВЧГ, мігренню, цефалгіями [3-5, 19].
Отже, унікальність анатомічних і фізіологічних особливостей краніоцеребрального венозного забезпечення обґрунтовує певну специфічність клінічних проявів і каузальний, ускладнений, інтеркурентний взаємозв’язки з розвитком низки нозологій.
На сучасному етапі, коли світ сколихнула пандемія COVID‑19 і вже чітко позначилися мішені уражень, клінічні синдроми в гострий і резидуальний періоди [39], подальше вивчення ролі хронічної церебральної венозної дисциркуляції в перебігу тих чи інших неврологічних і соматичних синдромів видається цікавим і перспективним через свою актуальність.
Список літератури знаходиться в редакції.
