27 жовтня, 2021
Ефективність фіксованої комбінації цинаризину й дименгідринату (Арлеверт®) у лікуванні запаморочення та пов’язаних симптомів
Запаморочення не є окремою нозологією, а радше симптомом різних синдромів і розладів, які порушують функцію рівноваги. Це відчуття нестійкості та дезорієнтації в просторі, яке може виникати внаслідок патологічних змін нервової системи. Складність етіопатогенезу симптому зумовлює потребу в універсальних терапевтичних заходах на перших етапах лікування.
Підтримка рівноваги регулюється мозком, який налаштовує всі сенсорні подразники, що забезпечуються вестибулярною, зоровою та пропріоцептивною системами. Додатково аферентні сигнали аналізуються екстрапірамідною та лімбічною системами, а також корою головного мозку. Вестибулярний апарат складний і поділяється на периферичний (внутрішнє вухо й вестибулярний відділ восьмого черепного нерва) та центральний (вестибулярні ядра, окорухові ядра, вестибулоокулярні рефлекторні шляхи, мозочок, ретикулярна формація стовбура мозку) відділи. Його гостре пошкодження спричиняє виникнення запаморочення та пов’язаних із ним розладів, як-от порушення рівноваги й координації, нудота, блювання, головний біль і шум у вухах.
Різні дослідження повідомляли, що запаморочення є найчастішою скаргою в пацієнтів віком понад 60 років, а приблизно 15-20% дорослих різного віку щороку відчувають запаморочення чи пов’язані з ним розлади.
Додаткової актуальності цій проблемі додає сучасна тенденція до старіння населення, що призводить до чимраз більшого поширення захворювань, ризик яких зростає з віком. Через це наявність у пацієнта запаморочення потребує його точної діагностики та застосування конкретної фармакологічної стратегії.
Порушення роботи вестибулярної системи зазвичай є результатом зміни вивільнення нейромедіаторів і нейромодуляторів, що неодмінно впливає на обробку сенсорної інформації, тому багато фармакологічних методів лікування спрямовані на контроль їхньої активності. Зокрема, досліджували ефективність діуретиків, антигістамінних препаратів, блокаторів кальцієвих каналів тощо. Ці засоби мають різні механізми дії та можуть бути ефективними при певних патологіях, але не характеризуються достатньою універсальністю для їх призначення на перших етапах терапії.
На особливу увагу заслуговує цинаризин, який впливає на периферичний відділ вестибулярного апарату, блокуючи кальцієві канали, тим самим регулюючи аферентний потік імпульсів до вестибулярних ядер. Завдяки цьому він сприяє їх кращому кровопостачанню та знижує прояви запаморочення. Для комплексної дії сьогодні цинаризин призначають разом із дименгідринатом, який є антагоністом гістамінових рецепторів та інгібітором фосфодіестерази. За рахунок свого впливу на центральний відділ вестибулярного апарату він додатково зменшує вираженість запаморочення.
Тож як фармакотерапія першої лінії для лікування запаморочення дедалі більшої популярності набуває препарат Арлеверт®, який являє собою фіксовану комбінацію цинаризину (20 мг) і дименгідринату (40 мг).
Метою дослідження було вивчення клінічної ефективності та переносимості фіксованої комбінації цинаризину (20 мг) і дименгідринату (40 мг) у пацієнтів із запамороченням.
Матеріали та методи
Досліджувана група налічувала 120 пацієнтів, середній вік яких – 64 роки. До початку дослідження пацієнти працювали в комфортних робочих умовах без впливу шуму чи інших факторів, які могли би стати причиною запаморочення.
Після збору анамнезу, який включав запитання про тривалість запаморочення, попереднє лікування, супутні захворювання (як-от втрата слуху, шум у вухах та/або головний біль), виявилося, що майже третина пацієнтів у минулому приймала препарати проти запаморочення, котрі могли мати недостатню ефективність, що й зумовлювало необхідність у їх заміні на комбінований препарат.
Окрім того, з метою виключення захворювань зовнішнього та/або середнього вуха й супутніх неврологічних патологій усі досліджувані пройшли отологічне та неврологічне обстеження, що включало тести на виявлення й оцінку ністагму, моторної та сенсорної функцій організму, дослідження функції черепно-мозкових нервів, а також пробу Ромберга.
Критеріями виключення були: вік – менш як 18 років, прийом ототоксичних препаратів, наявність гострої однобічної вестибулопатії, доброякісного пароксизмального позиційного запаморочення, вестибулярної мігрені, хвороби Меньєра, зафіксованої на МРТ ретрокохлеарної хвороби (наприклад, шваноми).
Усім включеним у дослідження пацієнтам призначили фіксовану комбінацію цинаризину (20 мг) і дименгідринату (40 мг) 3 рази на добу протягом 60 днів.
Для оцінки пацієнтів використовували шкалу VSDD (Visual Scale of Dizziness Disorders), суть якої полягає у визначенні вираженості проявів запаморочення та тригерних факторів за 5-бальною шкалою. Для оцінки тяжкості симптому та його впливу на якість життя всім пацієнтам було запропоновано заповнити опитувальник DHI (Dizziness Handicap Inventory).
Усі результати були статистично проаналізовані перед початком лікування, через 15 і 60 днів після старту терапії.
Результати
Дослідження підтвердило високу ефективність комбінації цинаризину 20 мг і дименгідринату 40 мг (Арлеверт®) у лікуванні запаморочення. Завдяки статистичному аналізу було доведено позитивний вплив фармакологічного лікування на зменшення симптоматики в пацієнтів протягом усього періоду терапії. Зокрема, зниження всіх аналізованих симптомів спостерігали вже через 15 днів після початку прийому препарату з подальшим значним покращенням у період від 15 до 60 днів після старту лікування, що продемонстровано на рисунку.
Для додаткової оцінки ефективності фармакотерапії в чоловіків і жінок було проведено статистичний аналіз за статтю. Результати в жінок показали значне покращення серед усіх аналізованих симптомів у перші 15 днів терапії. До 60-го дня результати залишилися майже незмінними.
Завдяки лікуванню комбінацією цинаризину (20 мг) і дименгідринату (40 мг) у чоловіків удалося досягнути зменшення проявів більшості симптомів, пов’язаних із запамороченням. Зокрема, між 15-м і 60-м днями лікування було зафіксовано значне зменшення нерухомості, похитування, схильності до падіння, нахилу та ритмічної ходьби, хоча зменшення похитування було зафіксовано вже в перші 15 днів терапії.
Обговорення
У цій роботі досліджували фармакологічну ефективність фіксованої дози комбінації цинаризину (20 мг) і дименгідринату (40 мг) при лікуванні запаморочення. Досліджувана вибірка складалася з пацієнтів, яких щодня можна зустріти в практиці лікаря. Хоча діагностичні можливості на перших етапах допомоги ускладнюють встановлення точного діагнозу, важливим є раннє призначення ефективного лікування для полегшення стану пацієнта. Загальною метою фармакотерапії при запамороченні є зниження кількості вхідних імпульсів до центрів рівноваги та відновлення кровотоку за рахунок поліпшення мікроциркуляції. Разом із попередніми дослідженнями, проведеними Pytel і співавт. та Scholtz і співавт., це дослідження доводить, що висока ефективність лікування досягається в разі призначення фіксованої комбінації цинаризину та дименгідринату (Арлеверт®).
Позитивний фармакологічний ефект, отриманий у дослідженні, можна пояснити різною дією двох активних речовин, що містяться у використовуваному препараті, які працюють синергічно для зменшення запаморочення й інших супутніх симптомів.
Цинаризин, впливаючи на периферичну вестибулярну систему, може вибірково пригнічувати стимульований потік іонів Са2+ всередину нейронів і тим самим сприяти розширенню судин, що в підсумку забезпечує краще кровопостачання вестибулярних ядер.
Водночас дименгідринат через блокування Н1-гістамінорецепторів, які розташовані по всьому вестибулярному ядерному комплексі, пригнічує розповсюдження імпульсів у вестибулярних ядрах, які тісно пов’язані з вегетативною сенсорною регуляцією.
Отже, обидві активні сполуки діють на структури, залучені до патогенезу запаморочення та супутніх вегетативних симптомів, що й забезпечує зменшення їхніх проявів.
Цікаво, що при оцінці результатів у жінок лікування цинаризином і дименгідринатом сприяло усуненню всіх ознак запаморочення, досягнувши високої ефективності вже через 15 днів після початку терапії. Натомість у пацієнтів чоловічої статі в перші 2 тиж лікування спостерігали зменшення лише деяких з аналізованих симптомів, але все ж до завершення терапії відзначалося значне їх покращення порівняно з початком дослідження.
Незначна різниця у відповіді на ліки між пацієнтами, що спостерігається в роботі, може бути спричинена статевими відмінностями, які впливають на фармакокінетику засобу. Повідомлялося, що статеві відмінності можуть зумовлювати зміни в усмоктуванні, розподілі, метаболізмі та виведенні препаратів, а це може по-різному впливати на їхні ефективність і безпечність використання. Проте що стосується переносимості досліджуваного лікування, то вчені не виявили особливих побічних дій. Фіксована комбінація з низькими дозами добре переносилася обома статями, а єдиними побічними ефектами були сонливість і незначний головний біль.
Висновки
Незалежно від типу запаморочення комбінація цинаризину (20 мг) і дименгідринату (40 мг) сприяла значному покращенню загального стану в більш ніж 75% пролікованих пацієнтів, що вказує на високу ефективність його застосування. Позитивна відповідь пацієнтів на лікування, комбінована дія на всі відділи вестибулярного апарату та добра переносимість активних речовин препарату Арлеверт® свідчать про його успішне потенційне використання в діяльності лікаря-практика як засобу першої лінії при запамороченні та пов’язаних із ним симптомах нестійкості, схильності до падінь, порушень ходи та мобільності, вегетативних тощо.
Результати дослідження також свідчать про певні відмінності в чутливості до лікування пацієнтів залежно від їхньої статі, що відкриває шлях для подальших досліджень. Розуміння особливостей відповіді на терапію в чоловіків і жінок може покращити якість медичної допомоги й ефективність лікування кожного окремого пацієнта.
Підготував Євгеній Ботаневич
