8 грудня, 2020

Діабетична полінейропатія: коли простий діагноз виявляється складним

Подеколи клінічні сценарії, що на перший погляд видаються рутинними та простими, можуть мати каверзний характер і потребують ретельного обстеження хворого й диференційної діагностики. Діабетична полінейропатія – діагноз, з яким чи не щодня стикаються сімейні лікарі, ендокринологи, неврологи. Розроблено рекомендації щодо менеджменту пацієнтів із цим захворюванням, усім знайомі алгоритми діагностики та лікування. Проте нерідко перебіг хвороби викликає питання й сумніви.

Ніщо так наочно не демонструє підводні камені ведення хворих, як реальні клінічні випадки та власний досвід, яким поділилася кандидат медичних наук Тетяна Вікторівна Юдіна (ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України») на семінарі «Консиліум експертів» у рамках вебінару «Неврологія: вибрані сюжети», що відбувся в липні.

Клінічний випадок № 1

Пацієнтка М., 58 років. Скаржиться на швидку втомлюваність, розсіяність, зниження працездатності, періодичний головний біль, похолодіння в дистальних відділах кінцівок; відчуття печіння в стопах, яке посилюється вночі; парестезії у вигляді «повзання мурашок» на гомілках. Окрім того, пацієнтка скаржиться на опущення лівої повіки й утруднення фокусування зору.

Анамнез. На артеріальну гіпертензію (АГ) хворіє протягом 6 років. Цукровий діабет (ЦД) діагностовано 5 років тому. Три роки тому з’явився дискомфорт у стопах. Близько місяця на тлі тривалого психоемоційного напруження, підвищеного артеріального тиску (АТ), погіршення загального самопочуття, головного болю пацієнтка помітила опущення лівої повіки. Хвора перебуває під спостереженням ендокринолога та сімейного лікаря, призначення виконує сумлінно.

Неврологічний статус. Жінка емоційно лабільна, астенізована. Показник за MMSE (коротка шкала оцінки психічного статусу) становить 26 балів, що свідчить про легке зниження когнітивної функції. Птоз лівої верхньої повіки, обмеження рухливості лівого ока досередини, ослаблення конвергенції. При докладному опитуванні хвора відзначає диплопію під час погляду прямо та досередини. Зіниці симетричні. Рефлекси рук пожвавлені, колінні рефлекси знижені, ахілові – не визначаються. Наявні патологічні рефлекси орального автоматизму. Координаційні проби пацієнтка виконує невпевнено з обох боків. У позі Ромберга нестійка. Відзначається гіпостезія всіх видів чутливості на стопах, гомілках. Алодинія в стопах.

Як зауважила Т.В. Юдіна, така симптоматика передбачає тривалий анамнез АГ і ЦД. Отже, було встановлено такий діагноз: енцефалопатія складного генезу (гіпертонічна, дисметаболічна) з координаторною, пірамідною недостатністю, легкими когнітивними розладами. Хронічна діабетична дистальна полінейропатія, сенсомоторна форма.

Проте виникають запитання: що спричинило патологію окорухового нерва зліва? Диференційну діагностику яких станів варто здійснити? Імовірні такі варіанти:

інсульт стовбура головного мозку (з ураженням ядра черепного нерва);
компресія окорухового нерва аневризмою задньої сполучної артерії;
ішемія окорухового нерва.

Лекторка запропонувала такий алгоритм диференційної діагностики. Якщо птоз однобічний, інсульт стовбура головного мозку можна виключити. Зважаючи на локальну нейроофтальмологічну симптоматику, можна зробити припущення, що уражено корінець окорухового нерва. Щодо можливої компресії окорухового нерва аневризмою задньої сполучної артерії, то з огляду на анатомічну близькість цих структур такий варіант цілком імовірний і потребує підтвердження чи заперечення шляхом візуалізаційної діагностики. Тож для уточнення діагнозу було проведено низку діагностичних заходів.

Лабораторні дані. Глюкоза натще – 8,3 ммоль/л (); глікований гемоглобін – 6,3%; швидкість клубочкової фільтрації – 68 мл/хв/1,73 м² (); швидкість осідання еритроцитів – 17 мм/год; С-реактивний білок – негативний; загальний холестерин – 4,48 ммоль/л; холестерин ліпопротеїнів низької щільності – 2,15 ммоль/л (); холестерин ліпопротеїнів високої щільності – 1,1 ммоль/л (); альбумінурія – 9 мг/г.

Інструментальні методи обстеження. АТ у положенні сидячи – 134/82 мм рт. ст.; за даними домашнього моніторування – від 124/76 до 148/80 мм рт. ст.

МРТ головного мозку: на серії томограм в аксіальній і сагітальній проєкціях у корково-субкортикальних відділах лобно-тім’яних часток, перивентрикулярній білій речовині визначаються поодинокі вогнища підвищеної інтенсивності в режимі Т₂ i Flair розміром близько 1,5-1,8 мм без ознак перифокального набряку, ізоінтенсивні відносно білої речовини мозку в режимі Т₁.

КТ-ангіографія: патології судин не виявлено.

Ультразвукова та трансторакальна доплерографія магістральних артерій голови: локальний стеноз правої сонної артерії до 40-45%, атеросклеротичне ураження лівої сонної артерії без гемодинамічно значущих стенозів.

Отже, аневризму задньої сполучної артерії можна виключити, тому діагноз був уточнений: гостра мононейропатія окорухового нерва зліва.

Лікування. Пацієнтка М. постійно приймає такі препарати, що призначили ендокринолог і сімейний лікар:

зранку: валсартан/гідрохлортіазид 160/12,5 мг, Кардіомагніл (ацетилсаліцилова кислота 75 мг), метформін 1000 мг, дапагліфлозин 10 мг;
ввечері: бісопролол 5 мг, аторвастатин 20 мг, метформін 1000 мг.

Терапія є раціональною, проте необхідно додати лікування, котре коригувало би стан, пов’язаний із полінейропатією. Зважаючи на чималу кількість лікарських засобів, які приймає хвора, бажано обрати препарат, у якому поєднувалися би можливості щодо корекції й енцефалопатії, й полінейропатії.

Вибір було зроблено на користь препарату Актовегін, який позитивно впливає на глікемічний профіль, а саме прискорює процеси утилізації глюкози клітинами, що сприяє посиленню енергетичного метаболізму клітин, особливо в умовах ішемії. Актовегін не спричиняє гіпоглікемії, його застосування не потребує корекції доз гіпоглікемічних засобів. Це забезпечує передбачуваний і сприятливий профіль безпеки в пацієнтів із ЦД 2 типу. Крім того, препарат достовірно знижує рівень глікованого гемоглобіну за тривалого використання, що доповнює його терапевтичні ефекти в пацієнтів із діабетичною полінейропатією (Ziegler D. et al., 2009).

Пацієнтці М. препарат Актовегін було призначено за такою схемою: 2000 мг внутрішньовенно № 10, потім – 400 мг (2 таблетки по 200 мг) тричі на добу протягом 2 міс, після чого рекомендовано повторний огляд.

Через 2 міс стан хворої покращився: зменшилися неприємні відчуття в стопах, поліпшилися сон і концентрація уваги. Проте суттєвих змін із лівим оком не спостерігалося. У ході опитування жінка відзначила цікавий момент: під час умивання обличчя льодом із косметологічною метою вона відчуває покращення. Відразу було проведено холодову пробу – прикладання до заплющеного ока пакету з льодом на 2-5 хв. Цей тест вважається позитивним, якщо очна щілина розширюється більш ніж на 3 мм (Wong S. H. et al., 2014), що й було підтверджено в цієї пацієнтки.

У разі позитивного результату холодової проби варто запідозрити очну форму міастенії. Було проведено інші тести. Зокрема, під час багаторазового інтенсивного заплющення повік птоз незначно підсилювався. Застосування 1,5 мл 0,05% розчину прозерину підшкірно через 20 хв сприяло незначному підняттю повіки. Попри несуттєву реакцію на функціональні тести, у хворої виявлено антитіла до ацетилхолінових рецепторів (>0,4012 нмоль/л). За даними комп’ютерної томографії середостіння патології не виявлено.

На підставі зазначених даних було встановлено діагноз: міастенія, очна форма, I клас за класифікацією Американського фонду міастенії (MGFA).

Чому цей клінічний випадок викликає зацікавленість і здивування? За даними досліджень, коморбідність у пацієнтів із міастенією трапляється нерідко – в 65,4% випадків, але найчастіше супутніми захворюваннями є інші автоімунні патологічні процеси: захворювання щитоподібної залози, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак та ін. Рідше трапляються екстратимічні пухлини різного походження. І незначна частка припадає на АГ, хвороби серця, діабет, респіраторні захворювання, дисліпідемію (Tanovska N. et al., 2018).

У японському ретроспективному дослідженні, в якому велося спостереження за хворими з міастенією протягом 35 років, було показано, що ця патологія частіше трапляється в осіб із ЦД 1 типу. ЦД 2 типу в пацієнтів із міастенією може розвиватися як ускладнення тривалої терапії преднізолоном (Wakata N. et al., 2007).

Т. В. Юдіна зазначила, що в літературі на сьогодні немає підтверджень того, що ЦД 2 типу міг би спричинити розвиток міастенії. Отже, в розглянутому клінічному випадку ці два захворювання, вочевидь, не є взаємопов’язаними.

Згідно з рекомендаціями Європейської федерації неврологічних товариств і Європейського неврологічного товариства, алгоритм лікування очної міастенії передбачає застосування піридостигміну 30-60 мг кожні 3-4 год із корекцією дози до досягнення клінічного ефекту. За відсутності стійкого поліпшення призначають преднізолон. Якщо відзначається позитивна динаміка, дозу зменшують; якщо немає змін, слід розглянути застосування циклоспорину чи мофетилу мікофенолату (Kerty E. et al., 2014).

Пацієнтці М. було призначено піридостигмін. Наразі спостерігається стійкий позитивний ефект.

Слід пам’ятати, що такі хворі потребують ретельного спостереження, особливо в перші 2 роки лікування, оскільки міастенія має тенденцію до генералізації.

Клінічний випадок № 2

Пацієнт Н., 48 років. Звернувся за місцем проживання зі скаргами на загальну слабкість, порушення зору, сухість у роті. Вважає себе хворим протягом 2 днів, коли без видимих причин з’явилися перелічені скарги, самопочуття погіршувалося.

Анамнез. Страждає на ЦД 2 типу протягом 5 років, приймає метформін. Зі слів хворого, дієти не порушував.

Об’єктивно під час огляду спеціалістів районної лікарні: АТ – 130/70 мм рт. ст., температура тіла – 36,8 °C. Астенічний тип конституції, недостатність акомодації та конвергенції більше виражена справа, недостатність окорухового нерва справа. Сухість слизової оболонки ротової порожнини, дисфонія, ковтання не порушене. Ахілові рефлекси знижені, інші – збережені, симетричні. Патологічні стопові рефлекси не викликаються. Гіперестезія поверхневих видів чутливості в стопах. Сухість, тріщини на п’ятах.

Лабораторні дані. Загальний аналіз крові: еритроцити – 4,5×10¹²/л, гемоглобін – 150 г/л, лейкоцити – 7,2×10⁹/л, швидкість осідання еритроцитів – 22 мм/год. Біохімічний аналіз крові: глюкоза – 6,8 ммоль/л, глікований гемоглобін – 7,2%. Загальний аналіз сечі: питома вага – 1015 г/л; білок, глюкоза – не виявлено.

Було встановлено попередній діагноз: діабетична полінейропатія, ЦД 2 типу.

Призначено лікування: α-ліпоєва кислота 1200 мг внутрішньовенно крапельно, Актовегін 1000 мг внутрішньовенно крапельно, вітаміни В₁, В₆, В₁₂.

На думку Т.В. Юдіної, терапія є раціональною, призначена відповідно до протоколів і рекомендацій. Однак упродовж наступних 5 днів стан хворого погіршується: наростають загальна слабкість, нечіткість зору, утруднення мовлення, сухість слизової ротової порожнини. Пацієнта направлено на консультацію до обласної поліклініки.

Під час огляду неврологом: АТ – 120/70 мм рт. ст., температура тіла – 37,0 °C, частота серцевих скорочень – 82 уд./хв, свідомість ясна, менінгеальні симптоми відсутні. Обмеження рухомості очей і диплопія при погляді в усі боки. Недостатність акомодації та конвергенції з обох боків, ослаблена реакція зіниць на світло, сухість очей. Свідомість збережена, обличчя симетричне. Спостерігаються ознаки дисфонії через виражену сухість у роті, дизартрії, дисфагії твердої їжі. Знижено глотковий рефлекс, відчуття утрудненого вдиху. Хворий скаржиться на загальну слабість, проте рухи в кінцівках у повному об’ємі. Рефлекси з рук та колінні збережені, ахілові – знижені, патологічні – не викликаються. Відзначаються гіпостезія за поліневротичним типом і трофічні порушення в стопах. Окрім того, хворий мав здуття живота, закреп. Сечовипускання збережене.

Тобто за тиждень від появи перших симптомів у пацієнта розвинулася гостра прогресивна симптоматика ураження окорухової, бульбарної мускулатури, вегетативних розладів і негрубої сенсорно-моторної дистальної полінейропатії (ймовірно, хронічної).

І знову постає питання проведення диференційної діагностики. Інсульт стовбура головного мозку не вкладається в терміни перебігу захворювання; крім того, не прогресує дисфункція черепних нервів. Щодо енцефаліту, то немає жодних порушень вищої нервової діяльності. Іншими можливими діагнозами є міастенія, синдром Міллера-Фішера, поліомієліт, отруєння (наприклад, грибами чи важкими металами), ботулізм. Теоретично наявні в пацієнта симптоми тією чи іншою мірою відповідають переліченим захворюванням.

Низхідні в’ялі парези м’язів і виражена вегетативна симптоматика наштовхнули на найбільш логічний висновок – ботулізм. В інфекційній лікарні біологічна проба підтвердила типову середньотяжку форму (тип В). Після проведеного лікування (протиботулінова антитоксична сироватка, дезінтоксикаційна терапія) пацієнт був виписаний через 3 тиж із позитивною динамікою під нагляд невролога й окуліста.

На завершення доповідачка наголосила, що ботулізм – це нейротоксична інфекція, котра не має класичних ознак запального процесу. Механізм розвитку неврологічної симптоматики полягає у вибірковому впливі ботулотоксину на вивільнення ацетилхоліну, що призводить до ураження лише мотонейронів і парасимпатичних волокон вегетативної нервової системи. Саме через відсутність специфічних ознак цей діагноз часто встановлюють пізно, що може бути фатальним для хворого.

Отже, як видно з двох представлених клінічних випадків, на перший погляд простий діагноз «полінейропатія» може мати дуже різноманітні прояви, непередбачуваний перебіг і маскувати інші небезпечні патологічні стани.

Підготувала Наталія Нечипорук

За сприяння ТОВ «Такеда Україна».
C-APROM/UA/AVG/0038

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (489), 2020 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (489), 2020 р.