31 січня, 2026

Лікування діабетичної ретинопатії: стандарти Американської діабетичної асоціації (2026) щодо ведення пацієнтів із цукровим діабетом

Діабетична ретинопатія (ДР) – серйозне судинне ускладнення ЦД, яке є основною причиною нових випадків сліпоти серед дорослих віком від 20 до 74 років. Тому своєчасний скринінг і раціональне лікування відіграють ключову роль для затримання прогресування хвороби та збереження зору. Пропонуємо до вашої уваги огляд розділу, присвяченого веденню пацієнтів з ДР, що був опублікований у Diabetes Care [1]. Докладний опис стандартів, заяв і звітів ADA, а також системи оцінювання доказів для клінічних практичних рекомендацій ADA викладений в розділі «Introduction and Methodology: Standards of Care in Diabetes – 2026» [2].

Вхід в особистий кабінет Вхід

Реєстрація

Зареєструйтеся сьогодні — відкрийте нові можливості!

ЦД визначається як гіперглікемія [3]. Хронічна гіперглікемія є найкраще вивченим супутнім фактором ризику, пов’язаним з мікросудинними ускладненнями, як-от ДР і нейропатія. Оптимізація глікемічного контролю має позитивний вплив на запобігання або уповільнення розвитку мікросудинних захворювань за діабету. Зокрема, дослідження DCCT/EDIC («Контроль ЦД й ускладнення» / «Епідеміологія втручань та ускладнень ЦД») у пацієнтів із ЦД 1 типу, яке порівнювало переваги інтенсивної (HbA1c ~7% [~53 ммоль/моль]) і традиційної (HbA1c ~9% [~75 ммоль/моль]) терапії щодо ускладнень ЦД, продемонструвало ранній позитивний вплив інтенсивної терапії на мікросудинні ускладнення, котрий зберігався протягом приблизно 10 років після збіжності рівнів HbA1c у двох групах під час спостереження за принципом EDIC.

EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) – нова концепція, що ґрунтується на феномені метаболічної пам’яті, згідно з якою період майже нормальної глікемії має довгостроковий позитивний вплив на ускладнення, причому такий вплив зберігається, навіть якщо пізніше рівень глікемії міг підвищитися [4, 5]. Багато механізмів можуть опосередковувати вплив хронічної гіперглікемії на ускладнення, включно з глікацією, ліпоксидацією, запаленням, апоптозом та епігенетичними й іншими внутрішньоклітинними процесами [6].

Загальні рекомендації щодо ДР

Впроваджуйте стратегії для допомоги пацієнтам із ЦД у досягненні цільових показників глікемії, щоби зменшити ризик або уповільнити прогресування ДР (рівень доказовості A).
Впроваджуйте стратегії для допомоги пацієнтам із ЦД у досягненні цільових показників артеріального тиску та ліпідів, щоби зменшити ризик або уповільнити прогресування ДР (рівень доказовості A).

ДР – це високоспецифічне нейроваскулярне ускладнення ЦД, поширеність якого тісно пов’язана як із тривалістю ЦД, так і з рівнем хронічної гіперглікемії [7]. ДР характеризується мікроаневризмами на ранній стадії з наступними крововиливами в сітківку й ішемією. У відповідь на ішемію може розвинутися неоваскуляризація, що визначає проліферативну ДР. Порушення судинної системи сітківки призводить до просочення рідини в центральну частину (макулу), спричиняючи розвиток діабетичного макулярного набряку (ДМН). Інші офтальмологічні ускладнення охоплюють крововилив у склоподібне тіло та тракційне відшарування сітківки. ДР є найчастішою причиною нових випадків сліпоти серед дорослих віком 20-74 роки в країнах з високим рівнем доходу [3]. Крім того, такі хвороби, як глаукома та катаракта, виникають раніше й частіше в людей із ЦД.

Окрім тривалості ЦД, фактори, які підвищують ризик розвитку ДР або пов’язані з нею, включають хронічну гіперглікемію [8, 9], нефропатію [10], артеріальну гіпертензію [11] та дисліпідемію [12-14]. У великих проспективних рандомізованих дослідженнях було показано, що інтенсивне лікування ЦД з метою досягнення ранньої та/або подальшої майже нормоглікемії запобігає та/або відтерміновує початок і прогресування ДР, зменшує потребу в майбутніх офтальмологічних утручаннях і потенційно покращує зорову функцію, про що повідомляли самі пацієнти [8, 12, 15-17].

Існують суперечливі дані щодо впливу лікування агоністами рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (ГПП‑1) на різні аспекти здоров’я очей, включно з розвитком неартеріїтної передньої ішемічної оптичної нейропатії, глаукоми, неоваскулярної вікової макулярної дегенерації та прогресуванням ДР [18]. У рандомізованих дослідженнях було показано, що агоністи рецепторів ГПП‑1, як-от ліраглутид, семаглутид і дулаглутид, пов’язані з ризиком легкого погіршення ДР [19, 20]. Потрібні додаткові дані клінічних досліджень із тривалішим періодом спостереження, спеціально розроблених для оцінювання ризику ДР. Ступінь прогресування ДР слід оцінювати при посиленні цукрознижувальної терапії, зокрема при застосуванні агоністів рецепторів ГПП‑1, оскільки було показано, що швидке зниження HbA1c асоційоване з ризиком початкового погіршення ДР [21]. Було проведено порівняльні когортні дослідження, котрі пов’язують агоністи рецепторів ГПП‑1 з різними офтальмологічними ускладненнями в осіб із ЦД, як-от неартеріїтна передня ішемічна оптична нейропатія [22, 23] та неоваскулярна вікова макулярна дегенерація [24], але отримані дані є обмеженими, тому наразі потрібні подальші випробування. З іншого боку, агоністи рецепторів ГПП‑1 можуть мати певні офтальмологічні переваги. Наприклад, кілька авторів довели зв’язок між агоністами рецепторів ГПП‑1 і нижчим внутрішньоочним тиском [25], а також меншим ризиком глаукоми [26, 27].

Рекомендації щодо скринінгу

Дорослим із ЦД 1 типу варто пройти первинне розширене та комплексне обстеження очей в офтальмолога чи оптометриста через 5 років після встановлення діагнозу (рівень доказовості В).
Пацієнтам із ЦД 2-го типу варто пройти первинне розширене та комплексне обстеження очей в офтальмолога чи оптометриста під час установлення діагнозу ЦД (рівень доказовості В).
Якщо ознаки ДР після одного або кількох щорічних оглядів очей відсутні, а глікемічні показники перебувають у межах цільового діапазону, можна розглянути можливість скринінгу що 1-2 роки. За будь-якого ступеня ДР подальші розширені обстеження сітківки в офтальмолога чи оптометриста слід повторювати щонайменше раз на рік. У разі прогресування ДР або загрози втрати зору огляди в офтальмолога мають бути частішими (рівень доказовості В).
Стратегії скринінгу ДР можуть передбачати програми з використанням аналізу фотографії сітківки ока з дистанційним зчитуванням або використання алгоритмів штучного інтелекту, схвалені Управлінням з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA). Цей підхід має забезпечити своєчасне скерування пацієнта на комплексне обстеження очей за показаннями (рівень доказовості В).
Жінки дітородного віку із ЦД 1 або 2 типу, які планують вагітність чи вже вагітні, мають отримати комплексну консультацію щодо ризику розвитку та/або прогресування ДР (рівень доказовості В).
У разі планування вагітності та в першому триместрі жінок із ЦД 1 або 2 типу варто скерувати на офтальмологічне обстеження з подальшим контрольним оглядом упродовж кожного триместру й 1 року після пологів залежно від ступеня ДР (рівень доказовості В).

Виявлення осіб із захворюваннями очей, пов’язаними із ЦД, є важливим, оскільки особи з ДР, яка загрожує втратою зору, можуть бути безсимптомними. Крім того, сучасні методи лікування можуть не лише запобігти втраті зору, але й допомогти покращити зір багатьом пацієнтам. Швидка діагностика дає змогу проводити сортування осіб із ЦД та своєчасне втручання, котре може запобігти втраті зору в разі безсимптомного перебігу тяжкого захворювання очей, пов’язаного із ЦД.

Скринінг ДР треба проводити з використанням валідованих підходів і методик. Діти та підлітки із ЦД 1 або 2 типу також мають ризик ускладнень і потребують обстеження на ДР [28-30]. У разі виявлення ДР під час скринінгу рекомендовано негайно скерувати пацієнта до офтальмолога. Подальші обстеження осіб із ЦД 1 чи 2 типу без ДР або з ДР легкого ступеня зазвичай повторюють щорічно. Комплексні обстеження що 1-2 роки можуть бути економічно ефективними після одного або декількох звичайних офтальмологічних обстежень. У популяції з добре контрольованим ЦД 2 типу ризик розвитку прогресивної ДР протягом 3 років після звичайного обстеження був незначним [31], а більші інтервали в обстеженні є потенційно ефективними для первинного виявлення ДР [32]. Однак потрібно корегувати інтервали скринінгу з урахуванням специфічних факторів ризику виникнення ДР та її погіршення. У разі прогресування ДР або наявності таких факторів ризику, як недосягнення цілей глікемії, прогресивна ДР або діабетична міокардіальна ретинопатія, офтальмологічне обстеження варто проводити частіше.

Фотографування сітківки з дистанційним зчитуванням має великий потенціал для скринінгу в районах, де кваліфіковані офтальмологи відсутні [33, 34]. Високоякісні фотографії очного дна можуть виявити більшість клінічно значущих випадків ДР. Інтерпретацію зображень має виконувати кваліфікований офтальмолог або технік центру, де проводиться аналіз зображення. Також з метою розшифрування можна використовувати програми штучного інтелекту, схвалені FDA для цієї мети. Фотографування сітківки може підвищити ефективність і зменшити витрати, спрямовуючи досвід офтальмологів на вирішення складніших випадків і підбір лікування [33, 35, 36]. Огляд офтальмологом залишається необхідним, коли фотографії сітківки мають неприйнятну якість, а також для подальшого спостереження в разі виявлення аномалії. Фотографії сітківки не замінюють розширених і комплексних обстежень очей, які треба проводити принаймні первинно при виявленні ЦД та надалі щорічно або частіше за рекомендацією офтальмолога. Системи штучного інтелекту, схвалені FDA для виявлення помірної та тяжкої ДР і ДМН, є гідною альтернативою традиційним підходам до скринінгу [37]. Наразі існують три платформи штучного інтелекту, затверджені FDA для скринінгу й обстеження пацієнтів з ДР: технологія діагностичного скринінгу AEYE, або AEYE-DS (AEYE Health); система скринінгу EyeArt AI (Eyenuk); та LumineticsCore, раніше IDx-DR (Digital Diagnostics). Для кожної платформи було опубліковано перспективні багатоцентрові клінічні випробування діагностичної точності [38]. Однак переваги й оптимальне використання цього типу скринінгу ще не повністю визначені. Результати всіх офтальмологічних скринінгових обстежень мають бути задокументовані та передані медичному працівнику, який скерував пацієнта.

ЦД 1 типу

Оскільки, за оцінками, ДР розвивається щонайменше через 5 років після початку гіперглікемії, пацієнтам із ЦД 1 типу варто пройти первинне розширене та комплексне обстеження очей через 5 років після встановлення діагнозу ЦД [32].

ЦД 2 типу

Пацієнти із ЦД 2 типу, які, можливо, мали недіагностовану гіперглікемію протягом багатьох років і мають значний ризик ДР на момент виявлення ЦД, повинні пройти первинне розширене та комплексне обстеження очей під час установлення діагнозу.

Вагітність

Жінкам, у яких розвинувся гестаційний ЦД, не потрібні офтальмологічні огляди під час вагітності, оскільки вони, ймовірно, не мають підвищеного ризику розвитку ДР [39]. Однак особам репродуктивного віку із ЦД 1 чи 2 типу, які планують вагітність або які завагітніли, варто проконсультуватися щодо початкової поширеності й ризику розвитку та/або прогресування ДР. У систематичному огляді та метааналізі 18 обсерваційних досліджень вагітних із ЦД 1 або 2 типу поширеність будь-якої ДР і прогресування ДР на ранніх термінах вагітності становила 52,3 та 6,1% відповідно. У сукупності частота прогресування нової ДР становила 15,0 на 100 вагітностей, погіршення непроліферативної ДР – 31,0, сукупний показник прогресування, що загрожує зору, від непроліферативної до проліферативної ДР становив 6,3, а погіршення проліферативної ДР – 37,0 на 100 вагітностей, що свідчить про необхідність ретельного спостереження за жінками із ЦД під час вагітності для запобігання втраті зору [40]. Крім того, швидке впровадження інтенсивного глікемічного контролю при ДР може бути пов’язане з раннім погіршенням ДР (подібно до того, що спостерігалося при терапії агоністами рецепторів ГПП‑1 у невагітних жінок і чоловіків), і ці пацієнти також можуть отримати користь від частішого спостереження на початковому етапі після виявлення ЦД [41].

Систематичний огляд і метааналіз Widyaputri та співавт. (2022) довів, що вагітність у жінок із ЦД 1 типу може погіршити перебіг ДР і загрожувати зору, особливо за відсутності оптимального глікемічного контролю та наявності тяжкої ДР уже під час зачаття [40]. Лазерна фотокоагуляція може мінімізувати ризик втрати зору під час вагітності для осіб з високим ризиком проліферативної ДР або ДМН з ураженням центру [42]. Інтравітреальні ін’єкції антиваскулярного ендотеліального фактора росту (анти-VEGF) можуть бути виправданим підходом для вагітних, якщо потенційна користь переважає потенційний ризик для плода, і лише за наявності чітких показань [42]. Сучасні анти-VEGF-препарати FDA віднесло до категорії C за впливом на вагітність: це означає, що в ході досліджень на тваринах було отримано докази ембріофетальної токсичності, але немає контрольованих даних щодо вагітності в людей, тому слід бути обережними при призначенні цієї терапії вагітним із ЦД через потенційні ризики для судин плода.

Лікування

Дві основні цілі скринінгу на ДР – це запобігти втраті зору та провести лікувальні втручання для збереження або відновлення зору.

Фотокоагуляційна терапія

Два великі дослідження, DRS («Дослідження ДР в осіб із проліферативною ДР») та ETDRS («Дослідження раннього лікування ДР в осіб з макулярним набряком»), надали найсильніші докази терапевтичних переваг лазерної фотокоагуляційної терапії. У ході дослідження DRS [43] було встановлено, що панретинальна фотокоагуляція знижує ризик тяжкої втрати зору внаслідок проліферативної ДР з 15,9% без лікування до 6,4% з терапією з найкращим співвідношенням користі в осіб із прогресивнішим початковим захворюванням (неоваскуляризація диска чи крововилив у склоподібне тіло). Пізніше автори дослідження ETDRS підтвердили переваги панретинальної фотокоагуляції для проліферативної ДР високого ризику та для літніх осіб з тяжкою непроліферативною ДР або проліферативною ДР менш високого ризику [44]. Панретинальна лазерна фотокоагуляція досі широко використовується в офтальмологічній практиці. Висновки дослідження ETDRS свідчать, що метод макулярної фокальної/сітчастої лазерної фотокоагуляції є ефективним у лікуванні клінічно значущого макулярного набряку, спричиненого ЦД [44], але наразі він застосовується здебільшого як терапія другої лінії.

Застосування анти-VEGF-препаратів

Дані мережі DRCR Retina Network, мережі клінічних досліджень ДР, і висновки досліджень підтверджують, що інтравітреальні ін’єкції анти-VEGF-препаратів сприяють регресуванню проліферативної ДР і покращують гостроту зору порівняно з панретинальним лазером протягом 2 років спостереження [45, 46]. Крім того, було зазначено, що в пацієнтів, які отримували ранібізумаб, спостерігалися нижча частота втрати периферичного поля зору, менша кількість операцій вітректомії через вторинні ускладнення проліферативної ДР і нижчий ризик розвитку ДМН [45]. Однак потенційним недоліком використання анти-VEGF для лікування проліферативної ДР є те, що пацієнтам треба більша кількість візитів до лікаря та втручань, аніж зазвичай потрібно для лікування панретинальним лазером. Окрім того, на відміну від лазерної терапії, лікування анти-VEGF-препаратами потребує участі пацієнтів у плановому спостереженні. Пацієнти, які ненавмисно робили перерви в лікуванні, мають ризик погіршення результатів терапії та зниження гостроти зору [47]. Відповідно, існує варіабельність схем офтальмологічного лікування й усі плани з лікування адаптуються до кожного пацієнта.

FDA схвалило афліберцепт і ранібізумаб для лікування ДР. Інші методи, в тому числі тривале інтравітреальне введення фармакологічних препаратів, наразі досліджуються. Було продемонстровано, що застосування анти-VEGF-терапії при непроліферативній ДР зменшує подальший розвиток неоваскуляризації сітківки та діабетичної міокардіопатії, але доказів щодо покращення зору протягом 2 років терапії надано не було, що не дало цьому методу змогу отримати велику розповсюдженість саме з метою поліпшення зорової функції [48].

Хоча автори дослідження ETDRS [44] встановили перевагу фокальної лазерної фотокоагуляції при клінічно значущому макулярному набряку (визначеному як набряк сітківки, який розташований у макулярному центрі, або такий, що загрожує центру), сучасні дані свідчать про те, що інтравітреальні анти-VEGF-препарати забезпечують ефективніше лікування макулярного набряку з ураженням центру, ніж монотерапія лазером [49, 50]. Наразі для лікування цієї патології використовуються п’ять анти-VEGF-препаратів: ранібізумаб, афліберцепт (2 та 8 мг), бролуцизумаб, фарицимаб, а також бевацизумаб, який застосовується поза затвердженими показаннями [7]. Порівняльне дослідження ефективності показало, що афліберцепт забезпечує кращі результати щодо відновлення зору, ніж бевацизумаб, у пацієнтів з помірним порушенням зору (20/50 або гірше) внаслідок ДМН [51]. У разі застосування ранібізумабу й афліберцепту більшість пацієнтів потребує проведення інтравітреальної терапії анти-VEGF-препаратами що 4-8 тиж протягом перших 12 міс лікування, при цьому впродовж наступних років для підтримання ремісії в пацієнтів з ДМН з ураженням центру потрібна менша кількість ін’єкцій. Нещодавно схвалені препарати фарицимаб і афліберцепт 8 мг можуть допомогти досягти покращення гостроти зору, подібного до такого на тлі афліберцепту 2 мг, з регулюванням дозування до 16 тиж [52, 53]. Пацієнтам з добрим зором (20/25 або краще), незважаючи на наявність макулярного набряку, ретельний моніторинг з початком анти-VEGF-терапії в разі погіршення зору забезпечує дворічні результати, подібні до тих, що спостерігаються за умови негайного початку анти-VEGF-терапії [54].

Пацієнти зі стійким ДМН, незважаючи на лікування анти-VEGF-препаратами, можуть отримати користь від макулярної лазерної фотокоагуляції або інтравітреальної терапії кортикостероїдами [55]. Обидва ці методи також є раціональними першочерговими стратегіями для осіб, які не є кандидатами на лікування анти-VEGF-препаратами, наприклад, через вагітність.

Ад’ювантна терапія

Доведено, що зниження артеріального тиску уповільнює прогресування ДР, хоча досягнення суворих цілей (систолічний артеріальний тиск <120 мм рт. ст.) не дає додаткової користі [12]. Важливо зазначити, що наявність ДР не є протипоказанням до терапії АСК для кардіопротекції, оскільки АСК не збільшує ризику крововиливу в сітківку [56]. В осіб з дисліпідемією прогресування ДР може бути уповільнене шляхом додавання фенофібрату, особливо на ранній стадії ДР [57-59]. Статини широко використовуються для зниження ризику судинних захворювань, включно з ДР. Їхня корисна роль у разі ЦД 2 типу добре встановлена навіть в осіб з уже наявною ДР на момент установлення діагнозу. Статини здатні зменшити частоту виникнення ретинопатій із загрозою втрати зору, як-от ДМН і проліферативна ДР [60].

Існують суперечливі дані про те, що лікування піоглітазоном і розиглітазоном може бути пов’язане з розвитком або погіршенням перебігу ДМН [61].