7 липня, 2025
Очна поверхня без ілюзій: практичний досвід діагностики та лікування синдрому сухого ока
За матеріалами Всеукраїнського офтальмологічного онлайн-марафону «Очна поверхня без ілюзій: клінічні кейси та підходи»
3 червня відбувся Всеукраїнський офтальмологічний онлайн-марафон «Очна поверхня без ілюзій: клінічні кейси та підходи», організований ГС «Всеукраїнський альянс офтальмологів» (ВАО). Захід зібрав широке коло фахівців для обговорення клінічних випадків, пов’язаних з патологією очної поверхні, з акцентом на практичні підходи до діагностики й лікування в прямому ефірі. Модерували дискусію голова правління ВАО, докторка медичних наук, професорка Оксана Петрівна Вітовська та доцентка Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, кандидатка медичних наук Юлія Йосипівна Салдан.
Серед представлених кейсів особливий інтерес викликали клінічні приклади, які демонструвала офтальмологиня Софія Андріївна Павлів (м. Львів). Вона представила два пацієнтські сценарії, що яскраво ілюструють складність ведення пацієнтів із синдромом сухого ока (ССО) на тлі супутньої соматичної чи медикаментозної патології. Обговорення доповнили розгорнутими коментарями експерток.
Клінічний випадок 1
Сухе око, якому заважають бачити глибше: діагностика на тлі антидепресивної терапії
Пацієнтка Д., 42 роки, звернулася з типовими, але надзвичайно виснажливими симптомами: виражене відчуття сухості та печіння очей, почервоніння, розмитість зору, головний біль і загальна дратівливість. Упродовж робочого дня скарги прогресували настільки, що пацієнтка не могла тримати очі розплющеними, а продуктивність та якість життя істотно знижувалися. Окремо вона відзначала епізоди тривожності й порушення сну.
В анамнезі – понад рік подібних симптомів. Попереднє лікування включало використання сльозозамінників без консервантів, одноразову IPL-терапію (за словами пацієнтки), а також підбір монофокальної корекції. Супутню патологію, алергії та травми пацієнтка заперечувала. Важливою деталлю є призначення антидепресантів, а саме селективного інгібітора зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) сертраліну, за 2 міс до звернення, після чого, за словами самої пацієнтки, очні симптоми дещо посилилися.
Офтальмологічне обстеження засвідчило наявність гіперметропії слабкого ступеня на правому оці та середнього ступеня – на лівому, із супутньою амбліопією. Внутрішньоочний тиск (ВОТ) – у межах норми. Біомікроскопія показала блідо-рожеву кон’юнктиву з вираженою судинною сіткою в ділянці відкритої очної щілини, а також складки кон’юнктиви в нижньотемпоральному квадранті – ознаку хронічного подразнення. Мейбомієві залози виявилися дещо закупореними, рогівка була прозора, не зафарбовувалася флюоресцеїном, очне дно – без видимих змін.
Прицільна діагностика ССО підтвердила клінічні припущення: час розриву слізної плівки становив лише 0,04 с, що в десятки разів нижче від нормативних значень. Іще неочікуванішою виявилася стоншена товщина слізної плівки, попри відсутність супутніх системних захворювань. Така картина не зовсім типова для офісного синдрому, де страждає переважно стабільність плівки, а не її товщина. Відтак було зроблено висновок про евапоративний тип ССО з можливою медикаментозною етіологією.
Після консультації психіатра та психолога пацієнтці було встановлено діагноз рекурентного депресивного розладу та призначено комплексну терапію: сертралін, вітамін D 3, вітаміни групи B, ω3-поліненасичені жирні кислоти та психотерапевтичний супровід. Остаточний офтальмологічний діагноз охоплював гіперметропію, амбліопію, пресбіопію, ССО й дисфункцію мейбомієвих залоз.
З огляду на клінічну картину пацієнтці було призначено сучасні сльозозамінники на основі перехресно зв’язаної гіалуронової кислоти (ПзГК) без консервантів – як засіб вибору при критично низькому часі розриву слізної плівки та виявленому дефіциті водного шару. Такий тип гіалуронової кислоти вирізняється більшою стабільністю, вираженими зволожувальними властивостями та пролонгованим ефектом, що дає змогу зменшити кратність інстиляцій, зберігаючи терапевтичну ефективність.
Доповненням до базового зволоження стала гігієна повік за допомогою стерильних серветок, а також проведення IPL-терапії, рекомендованої курсом із 3-4 процедур з інтервалом 3-4 тиж.
Наступний крок – підбір мультифокальних офісних або прогресивних окулярів, але лише після стабілізації стану слізної плівки, оскільки нестабільність її товщини та складу може призводити до так званих рефракційних похибок. Додаткові рекомендації включали нормалізацію мікроклімату в приміщеннях (зволожувач і очищувач повітря), водний режим, збалансоване харчування, підтримувальну вітамінотерапію й обов’язкове спостереження в психіатра та психолога. Контрольна діагностика ССО запланована після завершення третьої процедури IPL.
Окрему увагу приділили впливу антидепресантів, які дедалі частіше виступають у ролі тригера ССО. У цьому випадку призначення сертраліну збіглося з посиленням очних симптомів. Зважаючи на те що результати загальних обстежень і консультативні висновки не виявили іншої соматичної патології, саме антидепресанти було визнано ключовим фактором загострення.
СІЗЗС можуть істотно змінювати нейротрансмітерну регуляцію слізних залоз, впливати на рефлекси сльозовироблення, змінювати осмолярність і стабільність слізної плівки. Це робить антидепресанти важливим чинником ризику, про який офтальмологи мають пам’ятати під час збирання анамнезу. В умовах поширеної тривожності та стресових розладів, що охоплюють значну частину пацієнтів, ця тема набула особливої актуальності.
Саме тому в таких випадках доцільним є призначення сучасних сльозозамінників, що поєднують тривалу дію, високий зволожувальний потенціал і відсутність консервантів. В арсеналі лікаря одним з таких засобів є Окутиарз® Гідро+ – препарат на основі ПзГК, здатний утримувати значно більший об’єм води, забезпечувати тиксотропність і сприяти відновленню очної поверхні. Препарат рекомендований у пацієнтів з евапоративною формою ССО, особливо коли вона пов’язана з коморбідними або медикаментозно-індукованими станами.
Обговорення
Оксана Вітовська:
– Чи можна пов’язати скарги пацієнтки з астенопією? Адже, зважаючи на гіперметропію та значне зорове навантаження, такий компонент міг би істотно впливати на самопочуття.
Софія Павлів:
– Так, ми це врахували. У таких пацієнтів монофокальна корекція часто виявляється недостатньою. Саме тому рекомендую мультифокальні або офісні окуляри – вони значно покращують комфорт під час роботи. Однак обов’язково призначаю їх тільки після того, як стабілізується стан слізної плівки. Інакше можна отримати небажані рефракційні похибки, зокрема астигматичні.
Оксана Вітовська:
– Очевидно, що психіатрична терапія триватиме. Яких рекомендацій ви дотримуєтеся в таких випадках для подальшого спостереження й лікування?
Софія Павлів:
– Тут важливо розуміти: ми не можемо усунути основні тригери – антидепресанти й умови праці. Тож терапія має бути тривалою. Сльозозамінники без консервантів залишаються базовими, хоча після курсу IPL ми зазвичай зменшуємо їхню кратність. Продовжується також гігієна повік – курсами, з подальшою повторною діагностикою сухого ока після третього сеансу IPL. Підбір окулярів – лише після покращення стабільності слізної плівки. Контрольний огляд зазвичай плануємо через 6-8 міс – цього часу досить, щоб оцінити довгостроковий ефект терапії.
Юлія Салдан:
– Пані Софіє, дякую вам за акцент на темі антидепресантів. Їхній вплив на очну поверхню ми часто недооцінюємо. А тим часом такі препарати можуть спотворювати результати вимірювання ВОТ, ускладнювати підбір лінз, провокувати похибки при рефракційних розрахунках. І все це на тлі того, що понад половина населення нині приймає антидепресанти. Думаю, варто зробити це обов’язковим пунктом під час збирання анамнезу.
Оксана Вітовська:
– Це дуже показовий приклад саме ятрогенного ССО – на тлі використання антидепресантів. На жаль, подібні ситуації ми спостерігатимемо дедалі частіше. Тож потрібно ставити уточнювальні запитання щодо системної терапії під час збирання анамнезу – це критично важливо.
Я також хотіла би зупинитися на тому, що згадувала пані Софія, – на перевагах ПзГК. Ми завжди оцінюємо кілька ключових параметрів сльозозамінників: молекулярну масу, здатність до зволоження, тиксотропність і, зрештою, тривалість утримання на очній поверхні. Сучасна фармакологія активно шукає шляхи покращення цих характеристик, і саме метод зв’язування гіалуронової кислоти є одним з найперспективніших напрямів.
Така структура дає змогу молекулі утримувати значно більшу кількість води, довше зберігатися на поверхні ока й забезпечувати стабільне зволоження. Я маю на увазі Окутиарз® Гідро+ – препарат, який уже добре знайомий багатьом фахівцям. Його можна застосовувати навіть 1 раз на добу, і він при цьому забезпечує ефективне, тривале зволоження.
Є також дослідження, котрі демонструють репаративний, протизапальний і антиоксидантний потенціал цієї молекули. Було показано, що в пацієнтів із ССО використання ПзГК підвищувало виживаність клітин і сприяло загоєнню епітеліальних мікродефектів. Тобто ми маємо не просто зволоження, а дійсно терапевтичну дію на очну поверхню.
Кому ж насамперед показаний такий препарат? На мою думку, це пацієнти з евапоративною формою ССО, особливо ті, що мають коморбідні стани або отримують системну терапію, яка впливає на сльозовироблення. Зокрема, це ті самі пацієнти, які приймають антидепресанти. Але також особи з цукровим діабетом, хворобами щитоподібної залози, алергічними чи неврологічними порушеннями. У таких випадках Окутиарз® Гідро+ – це не просто комфорт, це стратегія відновлення.
Клінічний випадок 2
Глаукома, якої не було: ССО під маскою підвищеного тиску
45-річний пацієнт звернувся зі скаргами на дискомфорт, відчуття стороннього тіла, почервоніння та нестабільність зору, яка змінювалася впродовж дня. Також відзначалася втома очей, що наростала протягом останніх 2-3 років і особливо посилилася в останні 6 міс. Попередньо, після візиту до поліклініки за місцем проживання, йому було встановлено діагноз «первинна глаукома» та рекомендовано дообстеження.
Під час первинного огляду в спеціалізованій клініці гострота зору залишалася високою – 1,0 на обох очах. Однак під час вимірювання ВОТ методом iCare він становив 26 мм рт. ст. на правому оці та 28 мм рт. ст. – на лівому. З огляду на відсутність ускладненого анамнезу й молодий вік пацієнта було прийнято рішення повторити вимірювання після інстиляції сльозозамінників без консервантів. І результат не змусив себе чекати: тиск знизився до 18 і 19 мм рт. ст. відповідно. Висновок – офтальмогіпертензія, зумовлена патологією очної поверхні, а не глаукомою.
Біомікроскопія виявила поодинокі лусочки на віях, потовщення маргінального краю повік, закупорені мейбомієві залози та блідо-рожеву кон’юнктиву з ознаками гіперемії – все це вказувало на хронічне подразнення очної поверхні. Рогівка була прозора, не зафарбовувалася флюоресцеїном, очне дно без патологій, результати периметрії та диск зорового нерва – в межах норми.
Проте саме аналіз епітеліальної карти виявив ключові зміни – потовщення, нерівномірність шару, що є типовими для вираженого ССО. Обстеження також показало звуження кута передньої камери, тому пацієнт залишився під динамічним наглядом, попри нормалізацію ВОТ.
Проведена діагностика ССО підтвердила зниження часу першого розриву слізної плівки (0,88 і 0,32 с) та наявність дисфункції мейбомієвих залоз. На тлі цього було встановлено клінічний діагноз: ССО, дисфункція мейбомієвих залоз, хронічний блефарит і пресбіопія обох очей. Діагноз глаукоми знято, але пацієнт залишений під наглядом з повторним обстеженням через 6-8 міс.
З урахуванням наявної евапоративної форми ССО та збереженого водного шару було призначено сучасний сльозозамінник без консервантів із вмістом катіонних ліпідів, що забезпечує стабілізацію ліпідного шару слізної плівки. Комплексна терапія також охоплювала гігієну повік (стерильні серветки), курс IPL-терапії (3-4 сеанси) й рекомендацію щодо підбору мультифокальних або офісних окулярів після завершення лікування та стабілізації показників очної поверхні.
Варто пам’ятати, що сльоза – це не лише про комфорт і чіткість зору. Вона також істотно впливає на точність вимірювання ВОТ. Товщина та стабільність слізної плівки змінюють механічні властивості рогівки, зокрема її опір під час апланації. Надмірно товстий слізний шар створює додатковий тиск на рогівку, внаслідок чого виміряний тиск може бути хибно завищеним. Саме це, найімовірніше, і сталося в нашого пацієнта: при первинному обстеженні було зафіксовано підвищені значення ВОТ, які зникли після зволоження очної поверхні.
У пацієнта з мейбомієвою дисфункцією та хронічним блефаритом спостерігалися подовгасті виділення з повік, що посилювали механічний опір рогівки. Водночас у разі надмірно тонкої або нестабільної слізної плівки тиск, навпаки, може бути заниженим: рогівка в таких умовах легше деформується під час апланації. Отже, нерівномірність і нестабільність слізної плівки здатні призводити до коливань ВОТ і похибок у діагностиці глаукоми.
Ба більше, сучасні дослідження демонструють, що порушення осмотичного балансу слізної плівки може впливати на рогівкові механорецептори, які через складні нейрорефлекторні механізми здатні змінювати відтік внутрішньоочної рідини через трабекулярну мережу. Тому навіть після виключення глаукоми пацієнт залишений під наглядом, і діагноз у перспективі повністю не відкидається.
Під час вибору сльозозамінника надзвичайно важливо враховувати не лише тип і ступінь дисфункції слізної плівки, а й повний клінічний контекст. Скарги пацієнта, анамнез, наявність шкірних змін (зокрема при розацеа), ознаки гіперемії кон’юнктиви, характер і ступінь епітеліопатії – все це має значення. Варто не забувати й про пробу з флюоресцеїном, яка має входити до стандартного рутинного огляду незалежно від наявності виражених скарг або носіння контактних лінз.
Слід обов’язково уточнювати й інформацію про приймання системних препаратів, адже, крім антидепресантів, у сучасній практиці поширені ретиноїди – засоби, які часто призначаються дерматологами при акне. Вони значно знижують сльозовироблення та поглиблюють мейбомієву дисфункцію.
Зрештою, одним із ключових критеріїв вибору є відсутність консервантів – нині це вже не просто бажано, а очікувано як стандарт. Склад сльозозамінника має відповідати типу сухого ока: ліпідна складова – за евапоративного типу, гіалуронова кислота з високою в’язкістю – за водного дефіциту; і, звісно, потрібно враховувати її молекулярні характеристики.
Обговорення
Оксана Вітовська:
– Дуже цікавий і показовий клінічний випадок. Найважче – не встановити, а зняти діагноз глаукоми. Це, без перебільшення, один з найтривожніших діагнозів і для лікаря, і для пацієнта. Часто ми, консультуючи пацієнтів, обговорюємо, чи справді йдеться про глаукому, особливо якщо відсутні зміни в полях зору або на оптичній когерентній томографії. У таких випадках я завжди рекомендую щонайменше розглядати варіант з офтальмогіпертензією чи хоча би формулювати діагноз як «підозра на глаукому».
У випадку Софії є цікавий момент – на периметрії все ж таки були зміни. І це вже питання: чи, бува, ми не маємо справу з ранньою глаукомою? Я порадила би після скасування крапель дати достатній час на «відмивку», адже дія гіпотензивних засобів зберігається: для β-блокаторів – щонайменше 3 тиж, для аналогів простагландинів – 4 тиж. Лише після цього можна реально оцінити ВОТ.
Окремо звертаю увагу: якщо на периметрії вже фіксуються зміни в центральному полі зору – це або макулярна патологія, або початок ураження гангліонарного шару. У такому разі я обов’язково проводжу оцінку гангліонарного комплексу, а не лише шару нервових волокон. Отже, такого пацієнта точно не можна «відпустити», навіть якщо тиск нормалізувався.
Софія Павлів:
– Так, ми дійсно не виключаємо остаточно глаукому. Оцінка гангліонарного комплексу входила до нашого глаукомного пакету, і вона була проведена. Що стосується периметрії, абсолютно погоджуюся: перше обстеження часто не може бути базовим. Пацієнти, навіть не похилого віку, не завжди розуміють, коли натискати, буває втома чи дратівливість – усе це впливає на якість тесту. Тому ми зазвичай повторюємо периметрію безплатно за 2-3 тиж, якщо бачимо невідповідність.
Щодо контролю впливу гіпотензивних крапель, це також важливий нюанс. Коли змінюємо молекулу або скасовуємо терапію, проводимо добову тонометрію – тепер маємо можливість видавати апарат додому. Це дуже допомагає ухвалити остаточне рішення: якщо є значні коливання тиску в різний час доби, це вагомий аргумент на користь подальшого обстеження й уточнення діагнозу.
Оксана Вітовська:
– Хочу звернути увагу на слушний коментар Софії стосовно периметрії. Це справді обґрунтована та правильна клінічна тактика. Для таких пацієнтів контроль має бути регулярним і системним.
Юлія Салдан:
– У коментарях звучала згадка про вузький кут. Якщо є така підозра, то, на мою думку, обов’язково потрібно провести гоніоскопію – її ніхто не скасовував. Окрім того, я радила би провести ще й біометрію. Взагалі не зрозуміло, чому це не було вказано у формулюванні діагнозу, адже при вузькому куті це важливо.
Софія Павлів:
– Це абсолютно слушно. Первинно діагноз «відкритокутова глаукома» встановили на рівні поліклініки, не проводячи жодної гоніоскопії, – просто зазначили «первинна глаукома» та відразу призначили гіпотензивні краплі. Але пацієнт сам проявив ініціативу – прочитав додаткову інформацію, звернувся по другу думку. Ми ж у своїй клініці поступово впроваджуємо гоніоскопію як складову базового огляду, на рівні зі щоденною практикою проби з флюоресцеїном. І хоча це не завжди вдається, рухаємося саме в цьому напрямку.
Оксана Вітовська:
– У клінічній практиці ми нерідко стикаємося з пацієнтами, які тривалий час застосовують гіпотензивні краплі, особливо ті, що містять бензалконію хлорид. І це не минає безслідно: ушкоджується очна поверхня, формується хвороба сухого ока, змінюється структура трабекулярної сітки. Саме тому хірурги не надто прихильно ставляться до таких крапель у довготривалій терапії.
У нашого пацієнта ми бачимо зміни мейбомієвих залоз, тобто йдеться про евапоративну форму сухого ока, ймовірно, зумовлену як впливом зовнішніх факторів, так і попереднім лікуванням. У такій ситуації вибір правильного сльозозамінника є критично важливим. Препарат має не лише зволожувати, а й стабілізувати саме ліпідний шар слізної плівки.
У цьому контексті доречно згадати Катіонорм®. Його перевага – комплексний вплив одразу на всі три шари слізної плівки: муциновий, водний і ліпідний. Проте саме ліпідна стабілізація є ключовою при евапоративних формах. Завдяки позитивно зарядженій емульсії (інноваційна технологія Novasorb®), до складу якої входить масляне ядро, препарат тривало утримується на очній поверхні. Це забезпечує стабільність слізної плівки, захищає від надмірного випаровування, зменшує подразнення та сприяє регенерації поверхневих структур.
Водночас Катіонорм® сприяє осмокорекції, тобто відновлює баланс водного шару, а також підтримує муцинову складову, відповідальну за зчеплення сльози з епітелієм. У результаті маємо потрійний ефект: зволоження, захист і стабілізація. Препарат не містить консервантів, має зручну форму випуску, гіпотонічний склад, тобто він безпечний для пацієнтів з гіперосмолярною сльозою.
Профіль «типового» користувача – це пацієнти, які мали досвід лікування глаукоми, хронічного запалення, застосування крапель з консервантом або перенесли рефракційну хірургію. Також це можуть бути носії контактних лінз. А ще Катіонорм® прекрасно усуває ті симптоми, які найчастіше турбують пацієнтів зранку – саме в цьому періоді доби евапоративний дисбаланс особливо виражений. Це дійсно сучасне, комфортне й ефективне рішення для пацієнтів із ССО.
Підготував Олексій Терещенко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (596), 2025 р
