19 серпня, 2025
Сучасні підходи до ведення пацієнтів із хворобою сухого ока: за результатами профільної наради європейських експертів у рамках EuDEC 2025
У сучасному диджиталізованому світі хвороба сухого ока (ХСО) набуває дедалі більшого поширення. ХСО може перешкоджати ефективній професійній діяльності, навчанню, комунікації, негативно впливати на якість життя пацієнта загалом. Дослідники, лікарі-офтальмологи, суміжні спеціалісти невпинно працюють над розширенням знань про це захворювання та вдосконаленням терапевтичних підходів, але багато запитань все ще потребують відповідей.
Пошукам шляхів розв’язання проблем, пов’язаних із ХСО, було присвячено конгрес EuDES 2025 (www.dryeye-society.com/congress/congress) Європейського товариства сухого ока (www.dryeye-society.com), який відбувся 19-21 червня в Кракові (Польща). Його учасники мали змогу ознайомитися з останніми досягненнями в напрямі менеджменту та лікування пацієнтів із ХСО, поспілкуватся на полях заходу з провідними європейськими фахівцями в галузі офтальмології, обмінятися практичним досвідом і теоретичними напрацюваннями, а також взяти участь у профільній нараді європейських експертів.
Україну на нараді експертів представляли голова правління ГС «Всеукраїнський альянс офтальмологів», доктор медичних наук, професорка Оксана Петрівна Вітовська та доцентка кафедри офтальмології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), кандидат медичних наук Ірина Валентинівна Деряпа, які люб’язно поділилися з нашою кореспонденткою своїми враженнями про подію.
Які ключові положення на сьогодні виокремлюють профільні медичні спільноти щодо менеджменту ХСО?
Професорка О.П. Вітовська зазначила, що EuDES – провідна міжнародна спільнота, яка вивчає ХСО й об’єднує більшість європейських фахівців; є основою для створення профільної робочої групи на європейському рівні й розширює знання в сфері патології сухого ока шляхом проведення конгресів, вебінарів та інформаційної підтримки спеціалістів. Цьогоріч 19-21 червня в Кракові EuDES організовано масштабний конгрес, на якому висвітлено найактуальніші досягнення щодо діагностики та лікування ХСО. Обмін передовими науковими знаннями та практичним досвідом дозволяє заповнити прогалину між фундаментальною наукою, клінічною практикою і підходами до ведення пацієнтів. Понад 700 учасників, міжнародних експертів і довірених партнерів із 49 країн були присутні на конгресі, що дозволило виокремити основні напрями покращення менеджменту ХСО.
«Європейські фахівці наголосили, що ХСО – це багатофакторне захворювання поверхні ока, яке характеризується порушенням гомеостазу слізної плівки, крім того, супроводжується очними симптомами. Основну роль у патогенезі відіграють нестабільність і гіперосмолярність слізної плівки, запалення поверхні ока та нейросенсорні порушення. Мікросередовище поверхні ока – це тонка збалансована система, яка включає складну взаємодію структур, що відповідають за сльозопродукцію, а також імунних клітин, позаклітинного матриксу, гормонів та специфічного мікробіому. Всі зазначені складові регулюють і підтримують гомеостатичну рівновагу поверхні ока. Зміни будь-якого із цих компонентів можуть спричиняти розвиток ХСО.
Згідно з даними європейських науковців, розповсюдженість ХСО надзвичайно висока та становить 5-34% з перевагою в жіночій популяції. Розвиток патології може пов’язуватися з недостатньою продукцією компонентів сльози чи з надлишковим випаровуванням (наприклад, при роботі за монітором). До основних проявів хвороби належать симптоми дискомфорту, порушення зору, біль в очних яблуках, печіння. Також пацієнти можуть спостерігати підвищену чутливість і сльозотечу під впливом негативних зовнішніх факторів, як-от вітер, яскраве світло, тютюновий дим. Існують спеціальні опитувальники, котрі дозволяють фахівцю підтвердити діагноз і підвищити показники ефективності скринінгу ХСО. Патологія тісно асоційована зі зниженням якості життя, негативно впливає на зорову функцію, щоденну активність пацієнтів і їхню працездатність», – зауважила І.В. Деряпа.
Чим відзначився EuDEC 2025 порівняно з конгресами минулих років?
Відповідаючи на це запитання, О.П. Вітовська зазначила, що важливою новиною конгресу було обговорення оновлених стратегій діагностики та лікування ХСО (TFOS DEWS III). DEWS у контексті офтальмології розшифровується як Dry Eye Workshop (семінар із сухого ока) Товариства слізної плівки та поверхні ока (TFOS). Оновлений підхід TFOS DEWS III полягає у визначенні етіологічних факторів ХСО в окремого пацієнта та їхньому зіставленні з можливостями і доступністю терапії. Професорка наголосила, що практичний досвід країн, у яких лікування ХСО передбачено програмами медичних гарантій, демонструє вищі показники ефективності лікування та залученості пацієнтів.
В оновленому документі значна увага приділяється нейропатичному компоненту проявів ХСО. Крім традиційних методів діагностики, симптоматика ХСО має провідне значення поряд зі ступенем запального процесу. Хронізація останнього у майбутньому може зумовити тяжкий кератит і втрату зору. Саме тому в оновлених настановах наявність запального процесу незалежно від інших факторів є показанням для призначення лікування. Відповідно до важливості симптоматичних ефектів, DEWS III зазначає, що виявлення випадків сухого ока слід розпочинати з початкових даних пацієнта, в ідеалі – у формі анкети для заповнення, наприклад опитувальник із сухого ока з 5 пунктів (DEQ-5) або опитувальник для визначення індексу захворювання поверхні ока (OSDI) та ін. Далі необхідно виміряти або час розриву слізної плівки (порогове значення <10 с), або її осмолярність (порогове значення ≥308 мОсм/л), а також провести тест Ширмера й оцінку забарвлення поверхні ока.
Актуальним питанням як для України, так і для європейських медичних установ є розробка та впровадження новітніх методів діагностики ХСО, особливо патології поверхні ока. Це пов’язано з тим, що ураження очної поверхні є беззаперечним наслідком порушення продукції слізної рідини. На EuDEC 2025 ця тема була в центрі уваги. Надзвичайно інформативною була доповідь, яка включала огляд новітніх методик діагностики офтальмологічних захворювань. Так, інтерес фахівців зосереджувався на можливостях оптичної когерентної томографії із високою роздільною здатністю. Така технологія є унікальною і дозволяє візуалізувати не лише шари рогівки, а й окремі клітини та нервові закінчення. Це перспективний інструмент для раннього виявлення патологій передньої поверхні ока.
І.В. Деряпа додала, що при ускладненому перебігу захворювання в пацієнтів може спостерігатися сухий кератокон’юнктивіт. У цьому випадку розвивається тяжке ураження рогівки, тому надзвичайно важливо проводити діагностику ХСО за допомогою проби Ширмера та фарбування вітальними фарбниками (наприклад, флуоресцеїном). Якщо під час обстеження спостерігається ураження рогівки, це є ознакою вираженого прогресування патології. За відсутності лікування кератит може спричинити рубцювання кон’юнктиви, утворення слизових філаментів, виразок і перфорацій рогівки, а також потенційну втрату зору. Кератит часто є ознакою вираженого прогресування захворювання, проте він також може діагностуватися в пацієнтів із легкою формою ХСО.
Під час DEWS III було підкреслено важливу роль факторів ризику ХСО та роль способу життя в патології. Причина полягає у тому, що розвиток ХСО пов’язаний з надзвичайно великою кількістю факторів, серед яких виокремлюють вік, жіночу стать, постменопаузу, системні захворювання сполучної тканини (колагенози), приймання певних груп гіпотензивних препаратів, оперативні втручання на рогівці ока, променеву терапію, трансплантацію органа/органів в анамнезі, дефіцит вітаміну А, андрогенів, цукровий діабет, системну хіміотерапію, приймання ретиноїдів, антихоленергічних препаратів, куріння, ін’єкції ботулотоксину, подагру.
Чи були додаткові обговорення щодо найактуальніших оновлень положень DEWS III?
За словами І.В. Деряпи, 19 червня в межах конгресу EuDEC відбулося засідання Ради експертів Європи «Шлях пацієнта із ХСО, шляхи вирішення», в якому взяли участь представники Польщі, Болгарії, Угорщини, Словаччини, Чехії, Італії, Іспанії, України, Казахстану та ін. На заході прицільно розглянули питання лікування та корекції клінічних проявів ХСО.
Так, загальна схема підходів до лікування ХСО розподіляється залежно від ступеня тяжкості захворювання:
- легкий ступінь тяжкості ХСО: освітні консультації пацієнтів, вплив на зовнішні фактори ризику (відмова від куріння, зволоження повітря, контроль часу роботи за монітором, відміна препаратів, які погіршують ХСО (антигістамінні препарати), гігієна повік (теплі компреси, очищення країв повік), використання зволожувальних крапель, «штучні сльози»;
- середній ступінь тяжкості ХСО: замінники сліз без консервантів, світлова терапія в разі дисфункції мейбомієвих залоз, топічні антибіотики або комбінації з кортикостероїдами (за наявності блефариту), топічні кортикостероїди нетривалим курсом у низьких дозах, топічні імуномодулятори (циклоспорин А), топічні препарати групи LFA‑1-антагоністів, ω3-жирні кислоти, препарати, що стимулюють секрецію слізної рідини, секретостимулятори (в Україні не зареєстровані), тимчасова оклюзія слізних точок;
- тяжкий ступінь: терапевтичні контактні лінзи, пероральні секретостимулятори, муколітики, топічні імуномодулятори (циклоспорин А), холінергічні засоби, застосування автологічної сироватки, довготривале застосування кортикостероїдів, пересадка амніотичної мембрани, постійна оклюзія слізних точок.
Провідним лейтмотивом заходу стало питання вчасного призначення циклоспоринів. На сьогодні рекомендовано застосовувати топічний циклосопорин А уже на етапі середнього ступеня тяжкості, оскільки відтермінування до тяжчих форм має низьку ефективність терапії. Імуноопосередковане запалення відіграє ключову роль у розвитку ХСО, тому основним напрямом лікування є протизапальна терапія. Кортикостероїди демонструють потужний протизапальний ефект, однак через обмеження щодо довготривалого використання (понад 1 міс) і ризик побічних реакцій (стероїдна глаукома, катаракта) їхнє застосування обмежується до 2-4 тиж. Основними засобами в такому випадку є циклоспорин А, який демонструє лише місцевий лікувальний ефект. Офтальмологічний циклоспорин А практично не всмоктується в системний кровоток, а його досконале вивчення і багаторічне застосування підтверджують ефективність і безпеку для пацієнтів із ХСО. На європейському конгресі також наголосили на тому, що 79% фахівців рекомендують призначення циклоспорину А пацієнтам із клінічними проявами ХСО середнього ступеня тяжкості й обов’язково додають цю групу препаратів до терапії у разі тяжких проявів патології. Циклоспорин А чинить потужний протизапальний та імуномодулювальний ефект. Він пригнічує активацію Т-клітин, знижує синтез прозапальних цитокінів і маркерів запалення на поверхні ока. Топічний циклоспорин А збільшує кількість келихоподібних клітин, знижує апоптоз епітеліальних клітин. Такі ефекти суттєво покращують стан поверхні ока та сприяють стабільності слізної плівки. Доповідачі Ради експертів зауважили, що циклоспорин А додатково сприяє сльозопродукції. Під його впливом сенсорні нервові закінчення рогівки та кон’юнктиви активуються, нормалізується передача нервових сигналів до слізної залози, що сприяє покращенню як якості, так і кількості слізної рідини. З метою розірвання хибного кола патогенезу ХСО призначення циклоспоринів є надзвичайно важливим. В Україні 0,1% топічний циклоспорин А для прийому 1 раз на день представлений під торговою маркою Ікервис® (Santen, Японія). Особливості призначення і застосування циклоспорину широко висвітлювали учасники Ради експертів. Було зазначено, що досі спостерігається несвоєчасність терапії та її невідповідність сучасним підходам щодо менеджменту ХСО. Важливо додавати препарат до схеми лікування вже на середньому ступені тяжкості ХСО.
Професорка О.П. Вітовська додала, що на засіданні Ради експертів окремо було розглянуто питання щодо тривалості застосування циклоспоринів. Було зазначено, зокрема, що, згідно із сучасними рекомендаціями, тривалість застосування циклоспоринів не обмежується 12 міс і такий режим застосування не несе побічних наслідків для очей. Такий підхід дозволяє довготривало контролювати рівень запалення й унеможливлює подальше прогресування захворювання. На сьогодні лікування ХСО, згідно з оновленими положеннями DEWS III, потребує дотримання персоналізованого підходу з урахуванням ступеня запального процесу, проявів патології, супутніх захворювань, що покращує результати терапії.
У межах заходу підкреслили важливість ранньої діагностики ХСО, проведення скринінгу та співпраці із суміжними спеціалістами (ендокринологи, ревматологи). Фахівці різних країн поділилися досвідом та наявними проблемами щодо ранньої діагностики ХСО. Крім лікарів-офтальмологів, суміжні спеціалісти також представляли досвід виявлення і ведення ХСО в коморбідних пацієнтів. Було зазначено, що рання діагностика в груп ризику дозволяє профілактувати тяжкі наслідки захворювання.
«Багато уваги на сучасних офтальмологічних заходах приділяють суміжному веденню пацієнтів із ХСО, зокрема ревматологічного профілю. Так, синдром Шегрена, який супроводжується ХСО, первинно діагностується саме ревматологами. В Європейському Союзі лікарі-ревматологи можуть самостійно призначати та проводити пацієнтам пробу Ширмера і встановлювати діагноз ХСО на додаток до визначення хворобоспецифічних антитіл. Деякі ревматологи при підтвердженні діагнозу призначають циклоспорин А як таргетну специфічну терапію. Доповідачі активно ділилися позитивним досвідом застосування циклоспорину А протягом 2,3 і 4 років», – додала І.В. Деряпа.
Наскільки достовірними на сьогодні є дані щодо ефективності окремих компонентів терапії ХСО та її тривалості?
«Ключові питання конгресу EuDEC 2025 тісно перепліталися із тематикою симпозіуму «10 років використання Ікервису», який відбувся 20 червня. На заході детально приділено увагу ключовим компонентам консервативної терапії ХСО згідно з оновленими рекомендаціями DEWS III. Особливо варто зауважити про організацію саміту. Замість класичних однобічних доповідей модератор оголошував актуальне питання і декілька представників різних країн приходили до спільного консенсусу разом з іншими учасниками. Такий формат суттєво підвищує практичну орієнтованість знань і дозволяє запозичити досвід найкращих практик. Наукова база симпозіуму була синтезом сучасних настанов щодо ведення ХСО. Що стосується зволожувальних засобів, які покращують стан передньої поверхні ока, то учасники симпозіуму підкреслили високу користь і низький ризик використання катіонних емульсій, які мають ефект впливу на ліпідний шар слізної плівки, також обговорили вищу ефективність високомолекулярних формул гіалуронової кислоти та ґрунтовні перспективи для перехресно-зв’язаної форми гіалуроновї кислоти. Однак таргетний вплив на запальний компонент патології залишається визначальним», – зауважила О.П. Вітовська.
І.В. Деряпа додала, що звіт TFOS DEWS ІII рекомендує протизапальну терапію, якщо штучні сльози виявилися неефективними. Комбінування терапії циклоспорину А з глюкокортикоїдами (ГК) дозволяє компенсувати відносно повільний початок протизапальної дії останнього. Топічні ГК слід застосовувати при лікуванні ХСО лише протягом обмеженого періоду через можливі небажані явища, включаючи підвищення внутрішньоочного тиску, розвиток катаракти й опортуністичних інфекцій. Препарат Ікервис® також на початковому етапі застосовується разом з топічними ГК. Це обумовлено тим, що діюча речовина має накопичувальний ефект зі стійким результатом через 3-4 тиж. За досягнення максимального ефекту Ікервису комбінація ГК не потрібна. Надалі показана поступова деескалація терапії з постійним застосуванням Ікервису. Такий нюанс терапії варто пояснювати пацієнтам.
Під час складання плану лікування пацієнти із ХСО очікують на негайний результат, однак механізм дії обумовлений саме процесом накопичення. Згодом постійна терапія гарантує стійкий та позитивний результат. Початок короткострокової перехідної терапії з використанням непроникних ГК без консервантів одночасно із призначенням топічного циклоспорину сприяє позитивним результатам. Пацієнти спостерігають суттєве зниження інтенсивності симптомів ХСО, а також кращу місцеву переносимість препарату. Ікервис® – це катіонна емульсія, що є надзвичайно ефективним методом доставки діючої речовини на поверхню ока. Катіонні емульсії – ефективні системи доставки ліків на поверхню ока, що забезпечують результати покращення стану саме очної поверхні. Катіонна емульсія складається з позитивно заряджених нанокрапель, є запатентованою емульсією типу «олія у воді», що не містить консервантів. Цю формулу розроблено для оптимізації взаємодії очних крапель як зі слізною плівкою, так і з поверхнею ока. Додатковою перевагою Ікервису є одноразове застосування, що підвищує комплаєнс.
Однією з розповсюджених помилок при лікуванні ХСО є призначення циклоспорину А нетривалим курсом (2-3 міс). Максимальний ефект за призначення Ікервису спостерігається через 6 міс. Тривалість курсу може становити декілька років, що відповідає сучасним міжнародним протоколам лікування ХСО. На сьогодні у Європі циклоспорини активно застосовуються не лише при ХСО. Існує позитивний досвід призначення препарату Ікервис® у дітей із сезонним кератокон’юнктивітом. Це тяжке алергічне захворювання, при лікуванні якого циклоспорини демонструють ефективність і безпеку в разі довготривалого застосування. Серед побічних ефектів використання топічного циклоспорину ≈10% пацієнтів спостерігають дискомфорт і печіння під час закрапування. Однак це самоліквідувальні реакції, які впродовж 3-4 тиж минають самостійно.
Відносними обмеженнями використання топічного циклоспорину А в Україні є відсутність програм компенсації лікування з боку держави, що безпосередньо впливає на дотримання пацієнтами схеми лікування. Порівняно з європейськими країнами Україна має певні виклики в діагностиці та лікуванні ХСО, зумовлені комплексом факторів.
Професорка О.П. Вітовська виокремила провідні чинники, які погіршують результати ведення пацієнтів офтальмологічного профілю:
- низький рівень поінформованості населення щодо захворювання та його наслідків;
- відсутність системного скринінгу в групах ризику;
- воєнні дії та пов’язані з ними логістичні труднощі з отриманням спеціалізованої медичної допомоги;
- економічний фактор доступності медичних препаратів і недосконалостей бюджетних програм;
- відсутність оновлених власних стандартів і нормативних документів щодо ведення пацієнтів із ХСО. Чинні настанови рекомендовані для застосування в клінічній практиці та є перекладом європейських протоколів.
Незважаючи на ситуацію в країні, рівень надання медичної допомоги й обсягів застосування сучасних технологій у діагностиці та лікуванні ХСО відповідає європейським стандартам», – зазначила професорка О.П. Вітовська.
Висновки
ХСО – це захворювання поверхні ока, що характеризується втратою гомеостазу слізної плівки та проявляється спектром клінічних ознак, які можуть коливатися від легких до тяжких симптомів. Незважаючи на те що ХСО є основною причиною звернення до офтальмологів, вона все ще залишається недостатньо діагностованою в багатьох країнах світу. Запальний компонент є провідним у патогенезі ХСО, довготривала персистенція котрого може зумовити ускладнений перебіг патології, включаючи втрату зору. Топічні циклоспорини А демонструють високоефективний вплив на запалення при ХСО, починаючи із середнього ступеня тяжкості, та є безпечними в разі довготривалого використання (понад 12 міс), що відповідає провідним міжнародним стандартам лікування патології сухого ока.
Підготувала Катерина Пашинська
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (599-600), 2025 р
