7 липня, 2025

Актуальні питання сучасної офтальмологічної практики

За матеріалами науково-практичної конференції Ophthalmic HUB 2025

4-5 квітня в столичному Mercure Сongress Hall відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю Ophthalmic HUB – щорічна освітня подія, під час якої спеціалісти-офтальмологи зустрічаються з метою обміну досвідом, обговорення найгостріших проблем в офтальмології та суміжних медичних напрямах, започаткування співробітництва й пошуку нових можливостей для працевлаштування. В заході взяли участь лікарі-офтальмологи, оптометристи, зацікавлені в розширенні своїх професійних знань. Наукова програма конференції охопила широкий спектр тем, важливих для сучасної офтальмологічної практики.

«Погляд без сліз»: майстер-клас алерголога та офтальмолога

Надзвичайно цікаву тему – алергічні захворювання, зокрема алергічний кон’юнктивіт (АК) і ринокон’юнктивіт, – розглянули в спільному майстер-класі професор кафедри офтальмології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), голова правління ГС «Український альянс офтальмологів», доктор медичних наук Оксана Петрівна Вітовська, а також заступниця керівника Центру алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів та вуха ДУ «Інститут отоларингології ім. професора О.С. Коломійченка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Інна Володимирівна Гогунська.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, ≈40% населення світу має справу з алергічними реакціями, з них понад половина – діти. Алергічні захворювання дедалі більше створюють проблеми для ведення комфортного життя в умовах постійного погіршення екологічних умов. В Україні проблема алергічних захворювань, зокрема АК, також є актуальною. У 80-90% пацієнтів з алергією реєструють ураження очей. АК уражає ≈20% населення і є важливою клінічною проблемою.

Хронічний (цілорічний) АК частіше реєструють серед міських жителів (75%), переважно в зимово-весняний період. АК поєднується з алергічним ринітом, бронхіальною астмою, харчовою алергією, атопічним дерматитом. У дітей з АК спостерігають спадкову схильність до алергічних проявів.

АК супроводжується свербінням, відчуттям стороннього тіла в оці, сльозотечою, частим кліпанням, іноді – світлобоязню, які погіршують якість життя хворих. Об’єктивні клінічні ознаки: набряк і гіперемія слизової оболонки, слизисті чи серозні виділення, сосочкові розростання кон’юнктиви, ураження рогівки. Алергенами, що зумовлюють АК, можуть бути пилок, пилові кліщі, пліснява, шерсть тварин, очні краплі.

Першою ознакою алергічних захворювань кон’юнктиви є свербіж і почервоніння очей. За відсутності проліферації кон’юнктиви слід визначити, чи є сезонними ці скарги. Якщо так, то йдеться про сезонний АК, якщо ні – можливо, це атопічний дерматит. У користувачів контактних лінз імовірним є гігантопапілярний кон’юнктивіт.

Лікування передбачає призначення не лише пероральних антигістамінних препаратів, а й очних крапель. Перед призначенням останніх рекомендовано використовувати штучні сльози СуперОптік™ Компліт, які не містять консервантів і токсичних домішок, мають у своєму складі високомолекулярну гіалуронову кислоту, забезпечуючи інтенсивне зволоження, регенерацію та захист. Тактика лікування залежить від ступеня тяжкості захворювання. Так, при легкому ступені можна обійтися постійним використанням штучних сліз. У пацієнтів із середньотяжким і тяжким АК препаратами вибору є антиалергічні топічні препарати з подвійним механізмом дії, зокрема олопатадин (Опатадин Еко).

Олопатадин – єдина молекула із групи антигістамінних засобів у формі очних крапель, яка не впливає на рецептори центральної нервової системи, тому його тривале застосування є безпечним. Як показало дослідження ефективності олопатадину порівняно із плацебо, препарат ефективно зменшує вираженість очних симптомів при АК у період максимальної концентрації пилку в сезон цвітіння (n=260, 9 офтальмологічних клінік у США) [1].

Дуже важливо те, що пристрій для доставки багатодозових безконсервантних препаратів Novella® запобігає бактеріальному зараженню розчину протягом 90 діб після відкриття флакону.

Слід пам’ятати, що у 66% дорослих і 97% дітей спостерігається поєднання назальних та очних симптомів ринокон’юнктивіту, що значно погіршує якість їхнього життя і якість сну порівняно з пацієнтами лише з назальними симптомами [2]. Дослідження з оцінки ефективності олопатадину у формі очних крапель, мометазону фуроату у формі назального спрею або системного антигістамінного препарату (фексофенадин) у пацієнтів із ринокон’юнктивітом у тесті з очною провокацією алергеном показало користь олопатадину [3]. Також установлено, що комбінована терапія алергічного ринокон’юнктивіту олопатадином із мометазону фуроатом ефективно зменшує вираженість очних і назальних симптомів. Ефективність мометазону фуроату при очних симптомах АР пов’язана із пригніченням назоокулярного рефлексу завдяки вираженому протизапальному ефекту в слизовій оболонці носа. Мометазону фуроат у складі назального спрею Аллертек® Назо забезпечує комфортні відчуття при впорскуванні завдяки утворенню високодисперсної фракції часток (що важливо з огляду на наявне подразнення слизової оболонки носа в таких пацієнтів), а безпека застосування досягається завдяки стерильності розчину в контейнері закритої системи. Сприятливий профіль безпеки надає можливість застосовувати препарат у дітей віком >2 років і дорослих з АР із метою ефективного усунення симптоматики завдяки впливу на основні ланки запального процесу.

Дискусійні питання глаукоми

Академік НАМН України, голова ГО «Українське антиглаукомне товариство», завідувачка кафедри хірургічних хвороб № 2 з курсом офтальмології Київського медичного університету, доктор медичних наук, професор Зоя Федорівна Веселовська в своїй доповіді розкрила дискусійні питання стосовно глаукоми.

В сучасних реаліях в Україні частота відвідувань пацієнтів із глаукомою в 2024 р. становила 96,2% (для порівняння: в довоєнний час у 2021 р. – 100%, а на початку війни в 2022 р. – 87,7%), при цьому наразі глаукома посідає 2 місце в реєстрі звернень і 1 місце – в реєстрі всіх лікарських призначень, а це є свідченням того, що навіть у такі складні часи вдалося адаптуватися і перебудувати свою роботу, погляди та пріоритети. Водночас залишається низка проблемних питань, як-от несвоєчасна чи помилкова діагностика та недоліки призначуваної терапії. Слід пам’ятати, що глаукома – медична, психологічна та соціальна проблема. Це геронтологічне захворювання з великим градієнтом захворюваності, яке є лідером по інвалідності щодо незворотної сліпоти.

У 5-му виданні настанови Європейського глаукомного товариства (European Glaucoma Society, EGS) 2020 р. [4] дещо змінено визначення глаукоми з наданням акценту на внутрішньоочний тиск (ВОТ). Так, первинна відкритокутова глаукома визначається як хронічна, прогресувальна та незворотна нейропатія з потенційним розвитком сліпоти, що спричиняє втрату ободка оптичного нерва і шару нервових волокон із відповідними дефектами поля зору. Кут передньої камери відкритий, а множинні фактори ризику включають підвищений ВОТ.

Зміни алгоритму діагностики та лікування глаукоми, згідно з 5-м виданням настанови EGS 2020 р., представлені у вигляді таких регламентувальних пунктів:

увага акцентується на якості життя пацієнтів і даних опитування;
діагностика глаукоми передбачає периметрію за програмою САП (стандартна автоматична периметрія), тонометрію, гоніоскопію та офтальмоскопію з можливістю фотореєстрації;
оптична когерентна томографія рекомендована винятково для можливого спостереження та диференційної діагностики, але не для встановлення діагнозу;
центральна товщина рогівки – орієнтовний показник; при її зменшенні або збільшенні можна спостерігати певні відмінності в рівні ВОТ;
стан передньої поверхні ока дозволяє визначити, які препарати можна призначати з урахуванням наявності чи відсутності консервувального реагента в їхньому складі;
логістика терапії визначається початком захворювання, рівнем ВОТ на момент старту захворювання; це дозволяє орієнтуватися, чи слід призначати максимально активну або помірну ВОТ-знижувальну терапію, чи обрати тактику тимчасового спостереження;
аналоги простагландинів залишаються лідерами серед препаратів першої лінії терапії;
цільовий ВОТ – параметр, який може змінюватися час від часу, при обстеженні хворого в певні проміжки часу;
дренувальні пристрої залишаються безальтернативними методами лікування;
офтальмогіпертензія є дискутабельною стосовно призначення або непризначення терапії;
селективна лазерна трабекулопластика залишається на одному рівні з медикаментозною терапією і призначається з огляду на стадію розвитку глаукоми.

Дуже важливо, коли саме діагностовано глаукому. Наприклад, пацієнтів віком >60 років із помірним ВОТ не слід навантажувати всім спектром антиглаукомних препаратів; достатньо спостереження й адекватної корекції ВОТ. Саме останній є фактором ризику, на який можна впливати. Значні добові коливання рівня ВОТ є ключовим фактором ризику прогресії глаукоми. За циркадним ритмом всі пацієнти можуть бути розподілені на 3 групи: з нічним підвищенням ВОТ (51%), без залежності (33%) та з денним підвищенням ВОТ (16%).

Говорячи про еволюцію медикаментозної терапії глаукоми, спікерка зауважила, як за останні 150 років змінився арсенал антиглаукомних препаратів, які можна застосовувати та комбінувати. В таблиці показано, що багато призначуваних препаратів досить сприятливо комбінуються між собою.

Таблиця. Можливі комбінації препаратів
Клас препаратів	Блокатор β-адренорецепторів	Аналог простагландинів	Інгібітор карбоангідрази	Симпатоміметик	Парасимпатоміметик
Блокатор β-адренорецепторів		+	+	+	+
Аналог простагландинів	+		+	+	±
Інгібітор карбоангідрази	+	+		+	+
Симпатоміметик	+	+	+		+
Парасимпатоміметик	+	±	+	+

Успіх лікування глаукоми залежить від прихильності пацієнтів до терапії. Лише 35% хворих регулярно використовують очні краплі, 75% – втратили зір унаслідок порушення режиму прийому препаратів. Із призначенням комбінованої терапії, отже, й підвищенням медикаментозного навантаження може збільшуватися відсоток відмов від лікування, тому важливим аспектом успішного лікування і збереження прихильності є співпраця з пацієнтом.

Сьогодні існує можливість застосовувати широку лінійку препаратів для корекції ВОТ і захисту передньої поверхні ока – Бімікан® Еко, Бриглау Еко, Дорзоптик Комбі Еко, СуперОптік^TM Аква та СуперОптік^TM Компліт. Золотим стандартом аналогів простагландинів першої лінії залишається латанопрост. За відсутності ефективності початкової терапії рекомендовано перейти на безконсервантні препарати Ксалоптик Еко та Бімікан® Еко. В разі неефективності є можливість призначити біматопрост (Бімікан® Еко), який має іншу хімічну структуру й іншу дію на різні типи рецепторів, активізує увеосклеральний та трабекулярний відтік. За ефективністю Бімікан® Еко та фіксована комбінація Дорзоптик Комбі Еко зіставні. Позитивними характеристиками вищезазначених препаратів є застосування 1 р/добу, подвійний ефект зниження ВОТ, конкурентне відношення до фіксованих комбінацій. Крім того, бримонідин (препарат Бриглау Еко) чинить нейропротекторний вплив, діючи безпосередньо на рівні аксону, мембрани гангліозної клітини або аксонального простору (пряма дія) і надаючи непрямий вплив за рахунок тропності до мелатоніну, активації α₂-адренорецепторів, впливу на фактори росту.

Короткозорість і глаукома: небезпечний дует

Експертка за фахом «Офтальмологія» ДОЗ Вінницької обласної державної адміністрації, завідувачка Клінічного високоспеціалізованого Центру мікрохірургії ока з блоком очної травми та гострої патології органів зору Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, кандидат медичних наук Наталія Іванівна Капшук представила клінічний портрет глаукомного пацієнта з міопією. Це досить складний хворий, ведення якого є серйозним викликом для лікаря-офтальмолога. Шанс мати справу з таким пацієнтом досить великий і збільшується щороку. Сьогодні в світі налічують 64 млн пацієнтів із глаукомою, серед яких 11% мають розвинуту стадію захворювання. Водночас рівень захворюваності на міопію також підвищується і, за прогнозами, до 2050 р. кількість хворих має зрости до 5 млрд осіб, 1 млрд з яких становитимуть пацієнти з високою короткозорістю.

Південнокорейські дослідники в результаті проведення багатоцентрового дослідження в 11 країнах світу за участю >500 тис. хворих на міопію дійшли висновку, що саме міопія є фактором ризику глаукоми: на кожну одиницю збільшення міопії ризик глаукоми зростає на ≈20%, а зростання сферичного еквіваленту >6D значно підвищує ризик розвитку глаукоми – в 6,3-14,4 раза [5].

Наріжним каменем цих двох патологій є біомеханіка ока: в одному оці розвиваються два різноспрямовані механізми. З одного боку, це збільшення ригідності та зменшення еластичності склери, що характерно для глаукоми, з іншого – зменшення ригідності й збільшення еластичності lamina cribrosa, а також збільшення передньозадньої осі ока, що характерно для пацієнта з міопією. Саме цими змінами біомеханіки зумовлені помилки в діагностиці в таких пацієнтів.

Діагностичні критерії установлення діагнозу глаукоми в хворого з міопією нічим не відрізняються від загальноприйнятих. Однак труднощі в діагностиці спіткають офтальмолога на кожному кроці з огляду на особливості перебігу глаукоми в хворого на міопію. Насамперед це стосується зовнішнього вигляду диска зорового нерва. Так, при короткозорості спостерігається деформація диска зорового нерва з нахилом (косим входженням), циклоторсією, може бути малий / великий диск і головне – перипапілярна атрофія, характерна як для глаукоми, так і для міопії. Різницю між цими станами досить чітко визначив J.B. Jonas і співавт. у своїх напрацюваннях [6], зазначивши, що залежно від того, який шар сітківки задіяний і уражений у пацієнта, розрізняють різні зони перипапілярної атрофії – α-, β-, γ- і δ-зону.

За міопічної глаукоми також спостерігаються зміни полів зору. Ранніми ознаками, характерними для відкритокутової глаукоми, є поява скотоми Б’єррума і назальної сходинки. При міопії такі зміни є більш центральними та парацентральними за рахунок збільшення дефектів RNFL (шар нервових волокон сітківки, retinal nerve fiber layer) у папіломакулярному пучку, тому глаукомним міопам для кращого виявлення дефектів полів зору рекомендовано проводити комбінації периметрії 24-2 і 10-2.

Оптична когерентна томографія з ангіографією має неабияке значення у виявленні глаукоми в пацієнта з міопією, адже в цьому контексті спостерігається прогресивне зниження перипапілярного кровотоку, значно знижується щільність капілярної перфузії у верхньому та нижньому секторах перипапілярної зони, яка корелює з морфометричними показниками гангліонарного шару сітківки й товщиною RNFL.

Помилки стосуються і ВОТ; слід пам’ятати про таке: якщо в діагностиці спиратися лише на визначення ВОТ, завжди буде спостерігатися гіподіагностика. Визначення цільового ВОТ у високих міопів може бути складним, особливо в контексті того, що глаукома в них може розвиватися при низьких або нормальних значеннях ВОТ. У цих випадках треба звертати особливу увагу на динамічне спостереження.

На прикладі двох клінічних кейсів доповідачка зауважила про доцільність призначення пацієнтам безконсервантних очних крапель для лікування глаукоми. Зокрема, перевагами препарату Бімікан® Еко (бітамопрост) є те, що він не містить консервантів, є зручним у застосуванні та має подвійний механізм дії, покращуючи як трабекулярний, так і увеосклеральний відтоки. Бриглау Еко – безконсервантний бримонідин, який застосовується для зменшення прогресування глаукоми завдяки нейропротекторному ефекту й ефективному контролю ВОТ.

Синдром вторинної пігментної дисперсії

Лікар-офтальмолог вищої категорії, офтальмохірург, головний експерт за фахом «Офтальмологія» Львівської обласної державної адміністрації, засновниця Клініки зору «Павлів», кандидат медичних наук Олександра Борисівна Павлів розповіла про синдром вторинної пігментної дисперсії (СПД) – патологічний стан, що характеризується надмірним вивільненням пігменту із задньої поверхні райдужки та його накопиченням у внутрішньоочних структурах. Первинний СПД генетично зумовлений і виникає через аномальну будову райдужки, вторинний – спричинений відсутністю кришталика та вторинною механічною травматизацією райдужки. До особливостей, які характеризують СПД, належать увігнута форма задньої поверхні райдужки, рухливість райдужки (іридодонез), механічне ушкодження пігментного епітелію райдужки.

Клінічними проявами СПД є дисперсія пігменту в передній камері ока, пігментовані відкладення на лінії Швальбе, кільце Крукенберга (відкладання пігменту на ендотелії рогівки), рівномірна пігментація трабекулярної сітки (на відміну від глаукомної пігментації, яка може бути нерівномірною).

Діагностика захворювання передбачає проведення гоніоскопії (виявлення пігментованої трабекулярної сітки), оптичної когерентної томографії зорового нерва з метою оцінки нейродегенеративних змін, периметрії (виявлення дефектів полів зору), оптичної когерентної томографії переднього відрізка або ультразвукової біомікроскопії (оцінка анатомії райдужки). Диференційну діагностику проводять з первинною відкритокутовою глаукомою, іридокорнеальним ендотеліальним синдромом, травматичною пігментною дисперсією.

Медикаментозне лікування СПД передбачає призначення препаратів, що:

підвищують відтік внутрішньоочної рідини: аналоги простагландинів (через увеосклеральний шлях), α₂-адреноміметики та міотики (через трабекулярну сітку);
знижують продукцію внутрішньоочної рідини: β-адреноблокатори, інгібітори карбоангідрази, α₂-адреноміметики.

Велике значення має лазерне (селективна трабекулопластика, аргонова трабекулопластика, іридопластика, іридотомія, циклофотокоагуляція) та хірургічне лікування (проникаючі та непроникаючі операції).

На продовження свого виступу Олександра Борисівна навела клінічний випадок ведення пацієнтки з офтальмогіпертензією обох очей, горизонтальним ністагмом у результаті вродженої вади, синдромом вторинної пігментної дисперсії, афакією, синдромом сухого ока та співдружною збіжною косиною обох очей. Як антиглаукомний препарат у цьому випадку обрано Дорзоптик Комбі Еко по 1 краплі 2 р/день, Ксалоптик по 1 краплі на ніч (за можливості планується перехід на безконсервантний варіант Ксалоптик Еко), а також штучні сльози СуперОптік^TM Компліт по 1 краплі 4 р/день або за потреби. Покращення гідратації знижує тиск на трабекулярну сітку, що сприяє оптимізації відтоку внутрішньоочної рідини.

Доповідачка зауважила, що склад безконсервантного засобу СуперОптік^TM Компліт – натрію гіалуронат 0,15% та декспантенол (провітамін В₅) 2% – має велике значення для регенерації епітеліального шару рогівки. Штучні сльози швидко полегшують симптоми синдрому сухого ока, зволожують та регенерують поверхню ока, а сучасний флакон із системою 3K® забезпечує потрійний захист його вмісту і дозволяє використовувати препарат протягом 6 міс після відкриття.

Глаукома: не менш важливі питання?

Професор кафедри хірургічних хвороб із курсом офтальмології ВПНЗ «Київський медичний університет», член президії та експертної ради ГО «Українське глаукомне товариство», доктор медичних наук Наталія Миколаївна Веселовська представила доповідь, присвячену практичним питанням ведення пацієнтів із глаукомою.

Сьогодні парадигма лікування хворих із глаукомою зсунута в бік покращення якості їхнього життя, адже хвороба значною мірою погіршує добробут цих пацієнтів. Глаукома – інвалідизувальне захворювання, яке спричиняє сліпоту. Доволі часто доводиться мати справу з пацієнтами, які вже на момент звернення мають певну групу інвалідності чи можуть на неї претендувати. Прогресивне зростання захворюваності за характером пандемії стає підставою для занепокоєння та ретельного аналізу причин невтішного прогнозу. Доповідачка озвучила певні акценти в діагностиці та лікуванні глаукоми.

При діагностиці глаукоми насамперед слід звертати увагу на гостроту зору та аномалії рефракції; огляд проводять за допомогою щілинної лампи. Існує значна кількість приладів, які дозволяють оцінити стан кута передньої камери, але огляд пацієнта із глаукомою потребує обов’язкової гоніоскопії. Тонометрія з акцентом на цільовий ВОТ є одним із важливих методів діагностики глаукоми. Показник центральної товщини рогівки на сьогодні може бути врахований лише для оцінки вимірювання ВОТ. Це дуже важливо, адже за наявності значної кількості приладів деякі з них є лише скринінговими, інші – можемо та маємо використовувати для моніторингу пацієнтів із глаукомою.

Дуже важливим є тестування поля зору; це динамічний показник, на який слід орієнтуватися при проведенні лікування, підборі гіпотензивної терапії. Периметрія має проводитися на одному й тому самому приладі одним і тим самим співробітником, тому що прилади навіть одного виробника мають певну похибку, тобто можна не отримати достовірного результату під час моніторингу пацієнта із глаукомою.

Оптична когерентна томографія сітківки сьогодні досить актуальна і застосовується під час діагностики, але не є динамічною оцінкою розвитку глаукоми. Оцінюють переважно анатомічні зміни, здебільшого орієнтуючись на стан гангліозних клітин сітківки.

Говорячи про препарати, які застосовують при лікуванні глаукоми, спікерка виокремила декілька напрямів: по-перше, зниження ВОТ; по-друге, ангіо- та нейропротекція; по-третє, покращення перфузії шару гангліозних клітин. З огляду на це доцільно робити акцент на призначенні комбінованих препаратів. З урахуванням впливу на якість життя пацієнтів потрібен ефективний засіб, який не погіршуватиме якості життя, а також про необхідність застосування котрого не доведеться думати постійно. Зазначеним критеріям відповідають пролонговані препарати групи аналогів простагландинів, як-от Бімікан® Еко, які мають подвійну функцію, при цьому комфортні для передньої поверхні рогівки і не зумовлюють розвитку синдрому сухого ока.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Віталіна Хмельницька

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (596), 2025 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (596), 2025 р