29 жовтня, 2024
Сучасні аспекти діагностики та лікування раку грудної залози
Анікусько М.Ф.
За матеріалами BREAST CANCER CARE 2024
Актуальність проблеми раку грудної залози (РГЗ) залишається надзвичайно високою. Відповідно до сучасних даних, РГЗ став п’ятою найпоширенішою причиною смертності від онкології серед жінок у всьому світі. В Україні ситуація не менш тривожна: згідно з даними Національного канцер-реєстру за 2019-2020 рр., РГЗ лідирує в структурі захворюваності на злоякісні новоутворення серед жіночого населення. Загальна кількість зареєстрованих випадків РГЗ у 2019 р. становила 14 720 серед жінок, а це значна частина всіх онкологічних захворювань. У межах науково-практичної конференції BREAST CANCER CARE 2024 «Сучасні аспекти діагностики та лікування раку грудної залози», що відбулася 22 червня, провідні експерти галузі поділилися власним досвідом менеджменту пацієнток з РГЗ.
Ярослав Васильович Шпарик, кандидат медичних наук, доцент кафедри онкології та медичної радіології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, завідувач відділення хіміотерапії Львівського онкологічного регіонального лікувально-діагностичного центру, акцентував увагу на огляді найсучасніших даних та інновацій, презентованих на щорічному глобальному симпозіумі Американського товариства клінічної онкології (ASCO) – 2024 (далі – Конгрес), одному з найпрестижніших світових онкологічних форумів.
Серед сучасних досягнень у лікуванні РГЗ, представлених на Конгресі, було висвітлено низку ключових питань, що стосуються терапії гормонорезистентного РГЗ та пацієнтів із різними рівнями експресії рецептора людського епідермального фактора росту типу 2 (HER2).
Загальновідомо, що імуногістохімічний (ІГХ) аналіз є золотим стандартом для визначення статусу HER2 у пацієнтів із РГЗ. Згідно з представленими на Конгресі даними, приблизно 15-20% пацієнтів із РГЗ мають високий рівень експресії HER2 (ІГХ 3+), що традиційно асоціюється з агресивним перебігом захворювання, але також надає можливості для таргетної терапії. Так, для пацієнтів з ІГХ 3+ трастузумаб залишається ефективним варіантом лікування, демонструючи значне покращення виживаності та зниження ризику рецидиву. Однак приблизно 50% пацієнтів із РГЗ мають низький рівень експресії HER2 (ІГХ 1+ або 2+), що обмежує ефективність традиційної терапії трастузумабом (Tarantino P., 2020).
Ця ситуація стимулювала розроблення нових терапевтичних стратегій, зокрема кон’югатів антитіло-ліки (ADC), які демонструють обнадійливі результати в лікуванні пацієнтів із низьким рівнем експресії HER2 (Sahin U., 1990). ADC – інноваційний клас препаратів, що поєднують специфічність моноклональних антитіл з потужною дією цитотоксичних агентів. Механізм дії ADC включає зв’язування антитіла з цільовим антигеном на поверхні ракової клітини, інтерналізацію комплексу антитіло-антиген, вивільнення цитотоксичного агента всередині клітини та загибель ракової клітини внаслідок дії цитотоксичного агента.
Одним із найбільш перспективних представників ADC є трастузумаб дерукстекан (T-DXd). Цей препарат має унікальну структуру та механізм дії. T-DXd складається із трастузумабу – моноклонального антитіла, спрямованого проти HER2, до якого за допомогою розчинного лінкера прикріплено вісім молекул дерукстекану – потужного інгібітора TOPO1. Високе співвідношення лікарський засіб-антитіло (DAR) 8:1 дає змогу T-DXd ефективно діяти навіть при низькому рівні експресії HER2 (Nakada T., 2019).
Механізм дії T-DXd включає кілька етапів. Спочатку трастузумаб зв’язується з HER2 на поверхні ракової клітини. Потім комплекс інтерналізується клітиною, де під дією лізосомальних ферментів відбувається розщеплення лінкера та вивільнення дерукстекану. Вивільнений дерукстекан проникає в ядро клітини, де інгібує TOPO1, призводячи до пошкодження ДНК та загибелі клітини. Важливо зазначити, що дерукстекан здатний проникати через клітинні мембрани, завдяки чому впливає не тільки на клітину-мішень, але й на сусідні ракові клітини, навіть якщо вони мають низьку експресію HER2 або взагалі її не мають (Ogitani Y., 2016; Modi S., 2020).
Результати дослідження DESTINY-Breast04, яке порівнювало ефективність T-DXd із TPC (Treatment of Physician’s Choice, тобто лікування за вибором лікаря) у пацієнтів із HER2-низьким метастатичним РГЗ, які отримали один або два попередніх режими хіміотерапії, продемонстрували значне покращення виживаності без прогресування (ВБП) та загальної виживаності (ЗВ) у пацієнтів із низьким рівнем експресії HER2, які раніше отримували кілька курсів ендокринної терапії. Медіана ВБП становила 9,6 місяця для T-DXd порівняно з 4,2 місяця у групі TPC, а медіана ЗВ становила 23,9 місяця проти 17,6 місяця відповідно (Modi S., 2023).
На сьогодні T-DXd затверджений FDA (Управління з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США) для використання при низькому рівні HER2 у пацієнтів, які вже отримали кілька курсів ендокринної терапії. Це особливо важливо для пацієнтів з гормон-рецептор-позитивним раком у разі розвитку резистентності до ендокринної терапії, коли зазвичай призначають хіміотерапію (Modi S., 2022).
Дослідження DESTINY-Breast06, представлене на Конгресі, стало значним внеском у розширення розуміння ефективності T-DXd у пацієнтів із РГЗ, що характеризується низьким та ультранизьким рівнями експресії HER2. Це дослідження запровадило нові категорії популяції РГЗ, які раніше не розглядалися як потенційні кандидати для HER2-таргетної терапії (Curigliano G., 2024). Згідно з отриманими даними, T-DXd продемонстрував статистично та клінічно значущу ВБП у групах з низьким і ультранизьким рівнями експресії HER2. У групі з низьким рівнем HER2 медіана ВБП становила 13,2 місяця для пацієнтів, які отримували T-DXd, порівняно з 8,1 місяця у групі TPC. У групі з ультранизьким рівнем HER2 медіана ВБП аналогічно становила 13,2 місяця для T-DXd проти 8,3 місяця для TPC.
Однак, незважаючи на значну ефективність, застосування T-DXd було пов’язане з ризиком розвитку серйозних побічних явищ, зокрема інтерстиціальної хвороби легень (ІХЛ) або пневмонітів. Ці дані свідчать про необхідність ретельного моніторингу пацієнтів під час лікування та розроблення ефективних стратегій управління побічними ефектами для забезпечення оптимального балансу між терапевтичною ефективністю та безпекою пацієнтів.
У контексті імунотерапії при тричі негативному РГЗ (ТНРГЗ) на ASCO 2024 були представлені результати дослідження A-BRAVE, яке оцінювало ефективність авелумабу в режимі неоад’ювантної (НАХТ) та ад’ювантної терапії (Conte P.F., 2024). На жаль, авелумаб не продемонстрував значного покращення безрецидивної виживаності (БРВ) порівняно зі стандартною терапією, тож йдеться про необхідність подальших досліджень для визначення оптимальних стратегій імунотерапії при РГЗ.
В межах Конгресу важливим аспектом обговорення також стала роль циркулюючої пухлинної ДНК (ctDNA) як прогностичного маркера при РГЗ. Згідно з представленими даними, виявлення ctDNA після завершення лікування пов’язане зі значно вищим ризиком рецидиву захворювання. Зміна статусу ctDNA з негативного на позитивний асоціювалася з десятикратним збільшенням ризику рецидиву протягом наступних двох років, що підкреслює потенціал ctDNA як інструмента для персоналізації терапії та раннього виявлення рецидивів (Sherene L., 2024).
Результатами масштабного дослідження L. Arecco et al. (2024) стали нові важливі дані щодо впливу статусу гормональних рецепторів на прогноз у молодих пацієнтів (≤40 років) із РГЗ та мутаціями в генах BRCA. Це ретроспективне когортне дослідження охопило 4 709 носіїв патогенних варіантів BRCA із 78 центрів по всьому світу, що робить його одним з найбільших у цій галузі. Всупереч поширеному уявленню про позитивний прогностичний вплив експресії гормональних рецепторів при РГЗ, завдяки дослідженню з’ясували, що у молодих носіїв мутацій BRCA статус гормональних рецепторів не мав значного впливу на показники ЗВ та специфічної виживаності при РГЗ (BCSS). Отримані дані свідчать про необхідність комплексного підходу до лікування молодих пацієнтів із BRCA-асоційованим РГЗ незалежно від статусу гормональних рецепторів (Arecco L., 2024).
В одній з доповідей Конгресу йшлося про стан променевої терапії в Україні в умовах тривалого воєнного конфлікту. Згідно з наведеними даними, Україна досягла певного прогресу у модернізації радіотерапевтичної інфраструктури, зокрема завдяки збільшенню кількості нових лінійних прискорювачів. Це важливий крок у підвищенні якості та доступності променевої терапії для пацієнтів онкологічного профілю, серед них і з РГЗ. Однак війна створила серйозні перешкоди для забезпечення рівномірного доступу до променевої терапії по всій країні. Значна кількість радіологічних центрів опинилася на окупованих територіях, а це означає неможливість скористатися сучасним обладнанням і консультаціями кваліфікованого персоналу для багатьох пацієнтів. Ця ситуація потребує міжнародної підтримки для відновлення та розвитку онкологічної допомоги в Україні.
Загалом представлені на Конгресі дані демонструють значний прогрес у розумінні та лікуванні РГЗ, але водночас спонукають до подальших досліджень для подолання наявних викликів та покращення результатів лікування пацієнтів онкологічного профілю. Особливо важливим залишається розвиток персоналізованих підходів до терапії та впровадження інноваційних методів лікування в клінічну практику.
Микола Федорович Анікусько, кандидат медичних наук, завідувач хірургічного відділення КНП «Київський міський клінічний онкологічний центр», презентував доповідь про вплив НАХТ на досягнення повної патоморфологічної регресії (pCR) пухлини при РГЗ.
НАХТ стала важливою складовою лікування РГЗ, особливо при місцево-поширених формах захворювання. Основною метою НАХТ є досягнення pCR пухлини, що традиційно вважається сурогатним маркером ефективності лікування та предиктором кращого прогнозу. Однак останні дослідження демонструють, що взаємозв’язок між pCR та довгостроковими результатами лікування є складнішим, ніж вважалося раніше. Хоча досягнення pCR залишається важливою метою НАХТ, FDA визнає ЗВ та БРВ як найнадійніші кінцеві точки для оцінювання ефективності лікування РГЗ. FDA зазначає, що ЗВ є пріоритетною кінцевою точкою, коли дослідження проводиться з адекватним оцінюванням цього показника. Це підкреслює необхідність комплексного підходу до оцінювання ефективності НАХТ, що враховує не лише короткострокові результати (pCR), але й довгострокові наслідки лікування (FDA, 2018).
Результати нещодавнього дослідження GeparNuevo продемонстрували потенціал імунотерапії в НАХТ-режимі при ТНРГЗ. Застосування дурвалумабу, інгібітора ліганда 1 програмованої загибелі клітин (PD-L1), призвело до збільшення частоти досягнення pCR на 9,2% порівняно з плацебо. Однак найбільш разючим стало значне покращення довгострокових результатів. Проспективний аналіз показав значне покращення і ЗВ, і виживаності без віддаленого захворювання (DDFS). Ризик виникнення віддалених метастазів (оцінювався за DDFS) знизився на 69%, а ЗВ підвищилася на 76%, незалежно від досягнення pCR (Loibl S., 2019).
Дослідження NeoTrip виявило важливість оцінювання ступеня інфільтрації пухлини лімфоцитами (TILs) для прогнозування ефективності терапії (Gianni L., 2022). Пухлини з високим рівнем TILs вважаються більш імуногенними і краще реагують на лікування. Особливо це стосується BRCA-позитивних пухлин, які характеризуються підвищеною імуногенністю. Виділяють три типи пухлин за рівнем TILs: «гарячі» (з високою інфільтрацією), «проміжні» та «холодні» (з низькою інфільтрацією) (Dominguez-Cejudo M.A., 2023; Mehraj U., 2021). BRCA-позитивні пухлини переважно належать до більш імуногенних типів. Це має важливе значення для вибору стратегії лікування (Nolan E., 2017; Myers S.P., 2024). Згідно з дослідженнями, високоімуногенні пухлини демонструють кращу відповідь на стандартну хіміотерапію, зокрема на схеми, що включають антрацикліни та таксани, незалежно від застосування препаратів платини (Loibl S., 2023).
Важливо зазначити, що для пацієнтів із BRCA-мутаціями застосування інгібіторів полі(АДФ-рибозо)полімерази (PARP), таких як олапариб, у ад’ювантному режимі значно покращує ЗВ з раннім РГЗ (Harvey-Jones E.J., 2023). Це підкреслює важливість комплексного підходу до лікування, який враховує імуногенність пухлини і її молекулярно-генетичні характеристики.
Дослідження OlympiA, яке оцінювало ефективність олапарибу у пацієнтів з раннім HER2-негативним РГЗ та гермінальними BRCA-мутаціями, продемонструвало значне покращення показників виживаності (Tutt А., 2021). На момент чотирирічного спостереження різниця у показниках ЗВ між групою олапарибу та плацебо становила 3,4% (89,8% проти 86,4% відповідно; відношення ризику 0,68; 98,5% довірчий інтервал 0,47-0,97; p<0,0009). Важливо зазначити, що різниця у виживаності між групами зберігалася протягом усього періоду спостереження, що свідчить про стійкий ефект олапарибу. Ці результати підкреслюють значущість застосування інгібіторів PARP у пацієнтів із BRCA-мутаціями та демонструють, як молекулярно-спрямована терапія може суттєво покращити довгострокові результати лікування РГЗ.
Цікаво, що результати іншого недавнього дослідження застосування препаратів платини у НАХТ-режимі виявили парадоксальний ефект у пацієнтів із BRCA-мутацією при РГЗ. Так, ключовий висновок дослідження GeparSixto полягає в тому, що використання платини у НАХТ-режимі може погіршувати віддалений прогноз у пацієнтів із BRCA-мутацією. Згідно з результатами, частота досягнення pCR була подібною в обох групах: 66,7% без карбоплатину проти 68,4% з карбоплатином. Однак аналіз виживаності без ознак захворювання виявив значні відмінності. Приблизно через 24 місяці після лікування спостерігалося розходження показників виживаності, де пацієнти з BRCA-мутацією, які не отримували карбоплатин, демонстрували кращі довгострокові результати (Hahnen E., 2017).
Рандомізоване дослідження фази III BrighTNess оцінювало ефективність додавання карбоплатину до НАХТ-терапії паклітакселом при ТНРГЗ. У дослідженні взяли участь 624 пацієнти, а первинною кінцевою точкою була частота pCR. Результати продемонстрували, що додавання карбоплатину підвищувало частоту pCR у загальній популяції пацієнтів, окрім пацієнтів з мутаціями BRCA1/2 (Loibl S., 2018). Ці дані узгоджуються з попередніми дослідженнями, зокрема з дослідженням GeparSixto, які вказують на відсутність додаткової користі від включення препаратів платини до НАХТ-терапії у пацієнтів із BRCA-асоційованим ТНРГЗ. Крім того, аналіз довгострокових результатів вказує на потенційне погіршення віддаленого прогнозу у пацієнтів із BRCA-мутаціями, які отримували препарати платини у НАХТ-режимі. Хоча початкова відповідь на терапію може бути подібною або навіть кращою при додаванні платини, спостерігається тенденція до зниження показників виживаності без ознак захворювання у віддаленому періоді. (Harvey-Jones E.J., 2023; Hahnen E., 2017; Holanok M., 2021).
Тож сучасний підхід до лікування РГЗ вимагає комплексної молекулярно-генетичної діагностики перед початком терапії. Визначення статусу BRCA набуло критичного значення, порівнянного з оцінюванням статусів HER2 та гормональних рецепторів (HR). Ця інформація є ключовою для персоналізації лікування та оптимізації терапевтичних стратегій.
Клінічний онколог, завідувач консультативного відділення Лікарні ізраїльської онкології LISOD Андрій Вікторович Саулов поділився власним досвідом менеджменту пацієнтів із BRCA-асоційованим РГЗ, зосередившись на особливостях діагностики, лікування та прогнозу.
BRCA1 та BRCA2 є ключовими генами-супресорами пухлин, мутації в яких значно підвищують ризик розвитку РГЗ. Карциноми, асоційовані з цими мутаціями, часто характеризуються раннім початком, агресивним перебігом та специфічною чутливістю до певних видів терапії. Розгляд клінічних випадків BRCA-асоційованого РГЗ має особливе значення для медичної спільноти, оскільки сприяє глибшому розумінню унікальних особливостей цих пухлин та оптимізації підходів до їхнього лікування.
Клінічний випадок 1
Пацієнтка О., 1990 р. н., звернулася з діагнозом BRCA2-позитивної інвазивної карциноми неспецифічного типу правої грудної залози, cT3mc(68 mm) cN1 M0 G2, Ki-67 50%, ER 100%, PR 100%, HER2/neu 0. В анамнезі – РГЗ у бабусі по батьковій лінії.
Було зроблено магнітно-резонансну томографію (МРТ), за результатами якої розмір пухлини становив 68 мм, з ознаками мультицентричності та підозрою на інвазію дерми. Відповідно до результатів NGS в гені BRCA2 виявлена патогенна мутація с. 2808_2811del. Пацієнтці зробили тест PROSIGNA, який показав 62 бали, що означає високий ризик рецидиву.
Після консультацій було ухвалене рішення розпочати НАХТ. Пацієнтка отримала два цикли за схемою EC (епірубіцин/циклофосфамід), після чого продовжила лікування за кордоном. Хірургічне втручання включало білатеральну шкірозберігаючу мастектомію з резекцією правого соска, дисекцією лімфатичних вузлів (л/в) справа та одномоментною субпекторальною реконструкцією імплантами.
Патоморфологічне дослідження виявило залишкову пухлину розміром 15 мм та метастатичне ураження 4 з 8 л/в. Було проведено розширення країв резекції. Пацієнтка отримала ад’ювантну променеву терапію на ложе правої грудної залози та зони лімфовідтоку СВД 50 Гр/25 фракцій.
Для оцінювання прогнозу використовувалась шкала CPS-EG, яка враховує клінічну та патологічну стадії, статус естрогенових рецепторів та ступінь ядерного поліморфізму. У цієї пацієнтки сума балів за CPS-EG становила 3, що означає підвищений ризик рецидиву.
Як ад’ювантну терапію вона отримувала комбінацію нестероїдного інгібітора ароматази (летрозол) з агоністом лютеїнізуючого рилізинг-гормону (лейпрорелін) та олапарибом протягом року. Згодом було додано інгібітор CDK4/6 для посилення ендокринної терапії (абемацикліб). Наразі пацієнтка утримується від оваріектомії.
Клінічний випадок 2
Пацієнтка Т., 1985 р. н., звернулася з діагнозом BRCA1-позитивної інвазивної карциноми лівої грудної залози М3, сТ1с (17 мм), cN3b M0 G3, Ki-67 80%, ER8% PR5%, HER2/neu 0. В анамнезі – гінекологічний рак у матері у віці 43 років, у бабусі – рак гортані.
За даними МРТ грудних залоз: уніфокальна неоплазія нижньомедіального квадранту лівої грудної залози з інфільтрацією прилеглої шкіри та грудного м’яза. Вірогідне вторинне ураження внутрішнього мамарного лімфовузла ліворуч. ПЕТ-КТ: активний вузол у лівій грудній залозі, який корелює з відомою карциномою, активна лімфаденопатія лівого внутрішнього мамарного ланцюга та іпсилатеральний аксилярний лімфовузол на користь метастазів. NGS: виявлено патогенну мутацію с. 5266dup (5382insC) в гені BRCA1. Тонкоголкова біопсія IMLN 3 м/р ліворуч: клітини аденокарциноми.
Пацієнтці призначили НАХТ за схемою ddAC-T (доксорубіцин/циклофосфамід з подальшим призначенням паклітакселу) у режимі dose-dense. Після завершення хіміотерапії було досягнуто повної радіологічної відповіді за даними ПЕТ-КТ.
Хірургічне лікування включало білатеральну сосокзберігаючу мастектомію з дисекцією л/в зліва та одночасною двобічною субпекторальною реконструкцією імплантами та сіткою. Патоморфологічне дослідження підтвердило повну pCR в грудній залозі та аксилярних л/в.
Жінка отримала ад’ювантну променеву терапію на ложе лівої грудної залози і шляхи лімфовідтоку СВД 50 Гр/25 фракцій та на парастернальні л/в ліворуч СВД 45 Гр/25 фракцій. З огляду на BRCA1-позитивний статус та високий ризик рецидиву, було рекомендовано ад’ювантну терапію олапарибом протягом одного року.
Наразі вона вагається щодо проведення ендокринної терапії, враховуючи низьку експресію гормональних рецепторів, і планує оваріектомію.
Досвідом менеджменту пацієнток із РГЗ у своїй доповіді також поділилася провідний онколог клініки «Спеціалізований мамологічний центр» (м. Київ) Анна Василівна Хмель, представивши учасникам заходу цікавий клінічний випадок молодої пацієнтки з BRCA-асоційованим ТНРГЗ.
Клінічний випадок 3 (початок)
Пацієнтка Н., 1985 р. н., у 2017 році самостійно виявила утворення в правій грудній залозі. Сімейний анамнез був обтяжений – бабуся хворіла на РГЗ. Під час звернення до мамолога було проведено ультразвукове дослідження та встановлено попередній діагноз фіброаденоми. Враховуючи плани пацієнтки щодо вагітності, ухвалили рішення про проведення в 2017 р. секторальної резекції правої грудної залози без попередньої цитологічної верифікації.
Результати післяопераційного гістологічного дослідження: виявлено помірно диференційовану інвазивну карциному правої грудної залози рТ2 cN0 M0 {ER0%/PR 0%, HER2/neu (1+), Ki-67 80%].
Подальше лікування включало променеву терапію та ад’ювантну хіміотерапію за схемою паклітаксел + карбоплатин (чотири курси). Жінка перебувала під спостереженням до листопада 2021 р. без ознак рецидиву.
Аналізуючи цей клінічний випадок, звернімо увагу на декілька критичних помилок на початковому підході до діагностики та лікування. Насамперед відсутність передопераційної біопсії суперечить міжнародним протоколам. При виявленні утворення в грудній залозі необхідно проводити біопсію для визначення гістологічного типу та ІГХ-профілю пухлини перед плануванням лікування. Це дає змогу обрати оптимальну тактику терапії на ранніх етапах.
Другою суттєвою помилкою була відсутність генетичного тестування. У молодих пацієнток з обтяженим сімейним анамнезом необхідно проводити генетичне тестування на наявність мутацій в генах BRCA1/2 до початку лікування. Це дає змогу не лише оптимізувати тактику лікування, але й планувати необхідні профілактичні заходи для пацієнтки та її родичів.
Нарешті, спостерігалось недостатнє залучення мультидисциплінарної команди. Рішення про тактику лікування потрібно ухвалювати колегіально – за участю хірурга, онколога, радіолога, генетика та патоморфолога. Такий підхід забезпечує всебічне оцінювання стану пацієнтки та вибір найбільш ефективної стратегії лікування з урахуванням усіх факторів.
Клінічний випадок 3 (продовження: рецидив захворювання та подальше лікування)
У листопаді 2022 р. під час контрольного обстеження помітили локальний рецидив у ділянці післяопераційного рубця. Пацієнтці провели білатеральну підшкірну мастектомію з одномоментною реконструкцією. Через два тижні після операції з’явились симптоми ураження легень та втрата голосу.
Комп’ютерна томографія органів грудної, черевної порожнин та малого таза виявила множинні метастази в легенях та медіастинальну лімфаденопатію. МРТ головного мозку показала наявність метастазу в правій потиличній частці. Було проведено повторне генетичне тестування методом NGS, яке виявило наявність патогенної мутації в гені BRCA1.
Враховуючи наявність BRCA-мутації, тричі негативний статус пухлини (ER-, PR-, HER2-) та експресію PD-L1 (10%), було призначено таргетну терапію інгібітором PARP – олапарибом в дозі 600 мг на добу. Через сім днів після початку прийому олапарибу почав ущухати кашель та поступово відновився голос. Через три місяці терапії комп’ютерна томографія показала зменшення розмірів вогнищ на 53%. МРТ головного мозку через шість місяців продемонструвала повну відповідь на лікування метастазу в головному мозку.
Оксана Миколаївна Сулаєва, лікар-патолог, доктор медичних наук, професор, медичний директор лабораторії CSD, у своїй доповіді зосередилась на персоніфікованій терапії як майбутньому медицині та перспективах генетичного консультування при РГЗ.
Персоніфікована медицина та пацієнт-центрована система охорони здоров’я стають ключовими парадигмами сучасної медичної практики. Ці підходи спрямовані на оптимізацію діагностики, лікування та профілактики захворювань з урахуванням індивідуальних особливостей кожного пацієнта. У галузі онкології, зокрема в лікуванні РГЗ, персоніфікований підхід набуває особливого значення, оскільки сприяє підвищенню ефективності терапії та якості життя пацієнтів. Однак впровадженню цього підходу стають на заваді певні труднощі, що підтверджують результати нещодавнього дослідження.
Дослідження, проведене CSD у співпраці з Loyola University Chicago, виявило значні прогалини в комунікації між лікарями та пацієнтами щодо генетичного тестування при РГЗ. У ньому взяли участь 373 пацієнтки з РГЗ, середній вік яких становив 48,4 ± 9,5 років, серед них 228 жінок ще не мали 50 років. Згідно з результатами опитування, лише 74 із 373 пацієнток (19,8%) були проінформовані лікарем про можливість проведення молекулярних досліджень. Отримані результати спонукають покращувати інформування пацієнтів про важливість генетичного тестування та консультування, тим паче що на сьогодні описано 13 спадкових синдромів, асоційованих із підвищеним ризиком розвитку РГЗ.
Ці синдроми пов’язані з мутаціями в різних генах, що мають різну пенетрантність щодо РГЗ. Розуміння цих генетичних факторів є критичним для точного оцінювання ризику та розроблення персоналізованих стратегій профілактики та лікування. Однак під час проведення генетичного тестування та консультування потрібно дотримуватися чотирьох ключових біоетичних принципів: поваги до автономії пацієнта, доброчинства, не чинити шкоди та діяти справедливо (Beauchamp T.L., 2019). У цьому контексті інформована згода стає не просто формальністю, а процесом, що включає надання інформації пацієнтові, її розуміння та отримання добровільної згоди.
Генетичне консультування може бути корисним на всіх етапах онкологічної допомоги: від скринінгу до вибору лікування та подальшого спостереження, і включає два основні етапи: передтестову та посттестову консультацію. Мета передтестової консультації – оцінити фактори ризику та визначити доцільність і варіант генетичного тестування. Для коректного оцінювання ризиків використовуються спеціалізовані калькулятори, наприклад, CanRISK та ін. Ключовим фактором точності цих інструментів є якість вхідних даних, що підкреслює важливість ретельного збору анамнезу. Коректний збір та внесення даних в калькулятори є критичним для точного оцінювання ризиків. Генетичне консультування також фокусується на оцінці вірогідності носійства спадкових мутацій в генах BRCA1, BRCA2 , PALB2 та ін., наявність яких суттєво підвищує ризик розвитку РГЗ. Кожна мутація має свої особливості щодо впливу на ризик та прогноз захворювання. Наприклад, BRCA1/2 мутації підвищують ризик РГЗ до 60-80%, PALB2 мутації асоціюються з 35-60% ризиком РГЗ, а TP53 мутації пов’язані з синдромом Лі – Фраумені та високим ризиком раннього РГЗ.
Посттестова консультація включає інтерпретацію результатів генетичного тестування, оцінювання впливу результатів на прогноз та лікування, розроблення персоналізованого плану спостереження та консультування щодо репродуктивних опцій і ризиків для членів сім’ї. Вплив на подальші рекомендації щодо менеджменту може включати зміну хірургічної тактики, корекцію схем хіміотерапії, призначення таргетної терапії та інтенсифікацію скринінгових заходів для пацієнта та родичів.
Отже, генетичне консультування є ключовим компонентом персоналізованої медицини у менеджменті пацієнтів із РГЗ, бо дає змогу більш точно оцінювати ризики, персоналізувати лікування та покращувати прогноз пацієнтів.
Підготувала Анна Сочнєва
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 5 (91) 2024 р.
