22 березня, 2025
Стандарт медичної допомоги «Рак молочної залози» (Продовження. Частина 2)
Частина 1 Частина 2
Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 3 лютого 2025 року № 195
- Ад’ювантну системну терапію розпочинають протягом 3-6 тиж після операції, неоад’ювантну системну терапію – щойно встановлено діагноз і стадію (впродовж 2-4 тиж).
- Проведення неоад’ювантної та ад’ювантної системної терапії для HER2-негативного та HER2-позитивного РМЗ ґрунтується на індивідуальному ризику рецидиву (залежно від об’єму та біології пухлини), прогнозованій чутливості до видів лікування, користі від їх використання й пов’язаної з ними короткострокової та довгострокової токсичності, біологічного віку пацієнтки, загального стану здоров’я й супутніх захворювань.
- За відсутності повної патоморфологічної відповіді після неоад’ювантної ХТ залежно від біологічного підтипу РМЗ та з урахуванням ризиків призначають ад’ювантні стратегії системної терапії.
- ХТ не призначають пацієнткам з люмінальними А‑подібними пухлинами, за винятком пухлин з об’ємом понад 2 см та/або ураження регіонарних ЛВ.
- Лікування за допомогою ХТ, ЕТ й анти-HER2-терапії призначають пацієнткам з люмінальними B‑подібними HER2-позитивними пухлинами, а пацієнткам з низьким ризиком – комбінацію терапії анти-HER2 й ЕТ.
- З метою лікування HER2-позитивного раку призначають ХТ + анти-HER2-терапію, за винятком випадків з дуже низьким ризиком пухлини.
- ХТ не призначають одночасно з ЕТ, за винятком аналогів гонадотропін-рилізинг-гормону (ГРГ), що застосовуються для захисту яєчників. Анти-HER2-терапію можна поєднувати з ХТ, ЕТ та ПТ без антрациклінів.
- ПТ проводиться під час анти-HER2-терапії, ET і неантрациклінової, нетаксанової ХТ.
- Пацієнток у пременопаузі лікують тамоксифеном упродовж 5-10 років. Для пацієнток у постменопаузі після приймання тамоксифену впродовж перших 5 років розглядається можливість призначення летрозолу, залежно від прогнозованого ризику пізнього рецидиву.
- Пременопаузальним пацієнткам з відсутністю менструації на тлі проведення ХТ та жінкам, у яких відновлюється менструація, призначають ET і пригнічення функції яєчників.
- Пацієнткам у постменопаузі призначають попередньо нестероїдні інгібітори ароматази (ІА) й екземестан, після 2-3 років – тамоксифен (нестероїдні ІА й екземестан) або як розширену ад’ювантну терапію через 5 років приймання тамоксифену – летрозол і анастрозол. Вибір препарату залежить від наявності уражених ЛВ та/або ФР (лімфоваскулярної, периневральної інвазії, Кі‑67 – понад 20%, ступінь диференціювання G3).
- Пацієнткам, які проходять пригнічення функції яєчників, і тим, хто приймає ІА, надається інформація щодо споживання достатньої кількості кальцію, холекальциферолу та періодичного оцінювання мінеральної щільності кісткової тканини (за рентгенівським скануванням абсорбції подвійної енергії).
- Пацієнткам з РМЗ призначається ХТ на основі антрацикліну/таксану впродовж 12-24 тиж (4-8 циклів), пацієнткам з меншим ризиком можна використовувати схему з 4 циклів ХТ або схему циклофосфамід/метотрексат/фторурацил.
- Усім HER2-позитивним пацієнткам на ранніх стадіях РМЗ, які не мають протипоказань до його застосування, призначають (нео-) ад’ювантний трастузумаб упродовж 1 року, пацієнткам з низьким ризиком (пухлини менш ніж 1 см), які отримують ХТ на основі антрацикліну/таксану, допустимо скоротити тривалість лікування трастузумабом до 6 міс. Для пацієнток з пухлинами Т1а можливий розгляд ад’ювантної поліхіміотерапії: монотерапія паклітакселом щотижнево + трастузумаб.
- Для пацієнток з високим ризиком, визначених як N‑позитивні або ER‑негативні, починаючи до або після операції протягом 1 року, розглядається призначення подвійної блокади трастузумабом/пертузумабом або альтернативний варіант підшкірного введення з відповідними режимами навантаження.
- У разі залишкової інвазивної хвороби після завершення неоад’ювантної ХТ у поєднанні з анти-HER2-терапією призначають ад’ювантну терапію трастузумабом емтансином. Рішення про інше лікування приймається МДК ЗОЗ.
- Для зменшення обсягу хірургічного втручання застосовують первинну системну терапію при місцево поширеному раку та якщо необхідна мастектомія через розмір пухлини, а також для всіх пацієнток з пухлинами розміром понад 2 см, для котрих ХT є необхідною, зокрема з тричі негативним (допустимо для пухлин розміром понад 1 см після рішення МДК) і HER2-позитивним підтипами.
- Пацієнткам групи високого ризику з тричі негативним підтипом, які не досягли pCR після стандартної неоад’ювантної ХТ, додатково призначається 6-8 циклів капецитабіну.
- Пацієнткам з мутаціями BRCA1/2 та/або тричі негативним підтипом пухлин рекомендовано розглянути призначення сполуки платини.
- Пацієнткам у постменопаузі з ER‑позитивними/HER2-негативними онкологічними хворобами, які потребують первинної системної терапії, та без чітких показань до ХT варто призначити передопераційну ET (4-8 міс або до максимальної відповіді) та продовжити після операції. У жінок у менопаузі з гормонозалежним РМЗ, для котрих обрано першим етапом проведення хірургічного втручання, можливо призначати в передопераційному періоді приймання ІА коротким курсом 2-3 тиж або довгим курсом 4-6 тиж і повторне визначення Кі‑67 у відсотковому значенні для встановлення чутливості до ІА.
- З метою лікування втрати кісткової маси, пов’язаної з лікуванням метастатичних уражень у кістках, призначають бісфосфонати або деносумаб пацієнткам на ранніх стадіях РМЗ з низьким рівнем естрогену, особливо з високим ризиком рецидиву, а також пацієнткам, які отримують ІА чи належать до групи ризику розвитку остеопорозу, призначають препарати кальцію та холекальциферолу.
- Лікування хворих віком 75-90 років з ранньою стадією РМЗ має бути адаптовано до біологічного (а не хронологічного) віку, з урахуванням менш агресивних схем для ослаблених пацієнток.
- Лікування гормон-рецепторного EР‑позитивного, HER2-негативного МРМЗ здійснюється відповідно до алгоритму, що наведений у додатках до цього стандарту.
- Для пацієнток з EР‑позитивним, люмінальним РМЗ високого ризику розвитку рецидиву та HER2-негативним MРМЗ терапією першої лінії є призначення інгібітора CDK4/6 у поєднанні з ET.
- Вибір терапії другої лінії (ХТ проти подальшої ЕТ) ґрунтується на агресивності хвороби, ступені та функції органів і відповідному профілі токсичності.
- Пацієнткам, у яких потрібна швидка відповідь через неминучу органну недостатність, призначають комбіновану ХТ, усім іншим – послідовну ХТ з одним лікарським засобом (антрацикліни, таксани, капецитабін, вінорелбін, сполуки платини й інші засоби).
- Лікування першої, другої, третьої ліній і подальше лікування HER2-позитивного МРМЗ здійснюється відповідно до алгоритмів, що наведені в додатках до цього стандарту.
- Пацієнткам з HER2-негативним MРМЗ та зародковою лінією патогенних або ймовірно патогенних варіантів BRCA1 або BRCA2 слід запропонувати лікування із застосуванням інгібітора PARP (олапариб або талазопариб) незалежно від статусу HR як альтернативу ХТ.
- Для пацієнток з метастазами лише в кістки, HR‑позитивними пухлинами, HER2-негативними пухлинами, віком менш як 55 років і для тих, у кого хороша відповідь на початкову системну терапію, розглядається можливість проведення хірургічного втручання щодо первинної пухлини.
- Пацієнткам з гормонозалежним неметастатичним РМЗ після завершення комплексного чи комбінованого лікування (або в поєднанні з цільовою терапією в ад’ювантному режимі, ПТ) призначають ІА (летрозол, анастрозол, стероїдні ІА, екземестан) або тамоксифен у дозі 20 мг у комбінації з аналогами ГРГ у пременопаузальному статусі (залежно від ризиків) та як монотерапію в пацієнток зі стійкою менопаузою (2 роки).
- Тактика й терміни гормональної терапії (5, 7,5 або 10 років) призначаються з урахуванням ризиків, менопаузального статусу та супутньої патології.
- Вибір тактики системної терапії МРМЗ залежить від оцінки вісцерального кризу, інформацію щодо якого наведено в додатку 3, і біологічного статусу пухлини з урахуванням ефективності та впливу на якість життя пацієнтки.
- Пацієнткам з люмінальним РМЗ за відсутності вісцерального кризу призначається гормонотерапія (ІА чи фулвестрант) у комбінації з інгібіторами CDК4/6 (палбоцикліб, рибоцикліб).
- Первинне лікування пацієнткам з інфільтративно-набряковою формою РМЗ розпочинається із системної терапії з наступним оцінюванням відповіді, за неможливості досягти відповіді розглянути проведення ПТ.
Бажані
- У разі невизначеності щодо показань до ад’ювантної ХT (після розгляду всіх клінічних і патологічних факторів) рекомендовано використовувати післяопераційне обстеження матеріалу ОncotypeDX (з відповідними вимогами в пременопаузальних і менопаузальних жінок і відповідним обмеженням кількості уражених ЛВ).
- Усім жінкам, які потребують мастектомії, надається інформація та пропозиції щодо проведення реконструкції грудей.
- Усім пацієнткам після неоад’ювантної ХТ рекомендовано проведення цільового видалення ЛВ з відповідними маркованими ЛВ до початку неоад’ювантної ХТ.
- Для підвищення патоморфологічної відповіді в пацієнток високого ризику з ТНРМЗ (ІІ-ІІІ стадії) в комбінації з неоад’ювантною ХТ рекомендовано проведення імунотерапії пембролізумабом. Подальше рішення щодо ад’ювантної імунотерапії має прийматися індивідуалізовано.
Розділ IV
Подальше спостереження
1. Положення стандарту медичної допомоги
Після спеціального лікування РМЗ пацієнтки мають перебувати під спостереженням із плановими оглядами в ЗОЗ, у якому отримували лікування, або за місцем реєстрації. Лікарі загальної практики – сімейної медицини сприяють виконанню пацієнткою рекомендацій фахівців, у тому числі виконанню плану спостереження.
2. Обґрунтування
Десятирічна виживаність у разі РМЗ здебільшого перевищує 70% у більшості європейських регіонів, із 89% виживаністю при локальних і 62% – при регіональних захворюваннях. Щорічний ризик рецидиву досягає піку на другий рік після встановлення діагнозу, але залишається на рівні 2-5% і через 5-20 років.
Пацієнтки з ураженням вузлів переважно мають вищий ризик рецидиву, ніж пацієнтки з раком з негативними вузлами. У перші роки ризик рецидиву вищий у пацієнток з ER‑негативними раковими пухлинами, але через 5-8 років після встановлення діагнозу їхній річний ризик рецидиву падає нижче за такий у разі ER‑позитивних пухлин. Рецидив РМЗ може виникнути через 20 років після первинного діагнозу, особливо в пацієнток з ER/PgR‑позитивним захворюванням.
При MРМЗ регулярне оцінювання стану хвороби й токсичності терапії має включати клінічні оцінки, аналізи крові, візуалізацію та результати, що повідомлені пацієнтками.
Медіана загальної виживаності жінок з МРМЗ збільшується із запровадженням нових методів лікування, і в пацієнток з більшою ймовірністю можуть виникати метастази в багатьох частинах тіла. Крім отримання найкращого доступного лікування, пацієнткам слід запропонувати оптимальний контроль симптомів, психологічну, соціальну та духовну підтримку.
Далі буде.
