5 березня, 2025

Стандарт медичної допомоги «Рак молочної залози»

Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 3 лютого 2025 року № 195

ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

Діагноз: рак молочної залози

Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб і споріднених проблем охорони здоров’я»: C50 Злоякісне новоутворення молочної залози. D05 Карцинома in situ молочної залози

Розробники
Дубров Сергій Олександрович	перший заступник міністра охорони здоров’я України, голова робочої групи
Смоланка Іван Іванович	завідувач науково-клінічного відділу пухлин грудної залози та її реконструктивної хірургії державного некомерційного підприємства «Національний інститут раку», заступник голови робочої групи з клінічних питань
Грибач Сергій Михайлович	завідувач відділення онкохірургії № 2 комунального некомерційного підприємства Київської обласної ради «Київський обласний онкологічний диспансер»
Григорович Марія Володимирівна	представниця громадської організації «Афіна. Жінки проти раку»
Зотов Олексій Сергійович	доцент кафедри онкології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця
Кошик Олена Олександрівна	керівниця патологоанатомічного відділення медичної лабораторії CSD (ТОВ «Сі Ес Ді Лаб») (за згодою)
Кротевич Михайло Станіславович	лікар-патологоанатом патологоанатомічного відділення державного некомерційного підприємства «Національний інститут раку»
Лигирда Ольга Федорівна	лікарка-хірург-онколог науково-клінічного відділу пухлин грудної залози та її реконструктивної хірургії державного некомерційного підприємства «Національний інститут раку»
Ляшенко Андрій Олександрович	провідний науковий співробітник науково-клінічного відділу пухлин грудної залози та її реконструктивної хірургії державного некомерційного підприємства «Національний інститут раку»
Мартинюк Олена Михайлівна	лікарка-онколог науково-клінічного відділу пухлин грудної залози та її реконструктивної хірургії державного некомерційного підприємства «Національний інститут раку»
Сивак Любов Андріївна	професорка, провідна наукова співробітниця відділення радіаційної онкогематології та трансплантації стовбурових клітин Національного наукового центру радіаційної медицини НАМН України
Столярова Оксана Юріївна	докторка медичних наук, завідувачка відділення дистанційної променевої терапії державного некомерційного підприємства «Національний інститут раку»
Узлова Ганна Геннадіївна	директорка благодійного фонду «Інспірейшн фемілі»
Федосенко Марія Вікторівна	асистентка кафедри онкології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця
Хмель Анна Василівна	лікарка-онколог клініки «Спеціалізований мамологічний центр»
Методологічний супровід та інформаційне забезпечення
Гуленко Оксана Іванівна	начальниця відділу стандартизації медичної допомоги Управління стандартів у сфері охорони здоров’я Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», заступниця голови робочої групи з методологічного супроводу
Рецензенти
Пономарьова Ольга Володимирівна	доцентка кафедри онкології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика, завідувачка хіміотерапевтичного відділення № 1 комунального некомерційного підприємства «Київський міський клінічний онкологічний центр», кандидатка медичних наук
Чешук Валерій Євгенович	професор кафедри онкології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, доктор медичних наук, професор

Перегляд стандарту медичної допомоги заплановано на 2029 рік.

Розділ І

Організація надання медичної допомоги пацієнткам з раком молочної залози

Положення стандарту медичної допомоги

Медична допомога пацієнткам з раком молочної залози (РМЗ) надається в закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають спеціалізовану медичну допомогу, та потребує співпраці й інтегрованого ведення мультидисциплінарною командою (МДК) фахівців, до якої мають бути залучені такі лікарі: онколог, гінеколог-онколог, хірург-онколог, радіолог, рентгенолог, патологоанатом, лікар із променевої терапії, психолог і лікар загальної практики – сімейної медицини, психолог.

Лікарі різних спеціальностей мають бути обізнані щодо основних факторів ризику (ФР) і початкових клінічних проявів РМЗ з метою раннього виявлення та направлення пацієнтки до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу.

Інформація про всі можливі варіанти лікування РМЗ має надаватися пацієнткам у зрозумілій формі, з огляду на індивідуальний культурний та освітній рівні, з обговоренням мети при виборі відповідної тактики лікування.

Обґрунтування

РМЗ є однією з найпоширеніших форм раку серед жінок у світі й основною причиною смерті від раку серед жінок: щороку реєструють майже 1,7 мільйона випадків і понад пів мільйона смертей. У розвинених країнах 1 з 8 жінок протягом життя хворіє на РМЗ. У Європі що 2 хв реєструють РМЗ, а що 6 хв – смерть від РМЗ. РМЗ переважно вражає літніх жінок, більшість пацієнток – віком понад 50 років, хоча приблизно 1 з 5 випадків РМЗ діагностується до 50 років. Рак грудної залози в чоловіків трапляється нечасто та становить близько 1% усіх випадків.

Найважливіші ФР охоплюють: генетичну схильність, вплив естрогенів (ендогенних та екзогенних, включно з тривалою замісною гормональною терапією), іонізаційне випромінювання, низьку народжуваність, високу щільність грудей і атипову гіперплазію в анамнезі. Дієта західного типу, ожиріння та споживання алкоголю також спричиняють зростання захворюваності на РМЗ.

РМЗ може значно вплинути на якість життя та психічний стан пацієнток. Процес лікування, включно з хірургічним утручанням, системною терапією та радіотерапією, може бути фізично й емоційно виснажливим.

Досягнення в галузі діагностики та лікування РМЗ дають змогу виявляти хворобу на ранніх стадіях і забезпечувати ефективніше лікування. Розуміння генетичних факторів, які спричиняють виникнення РМЗ, є ключовим для розвитку стратегій профілактики й індивідуалізованого лікування.

Залучення спільноти та надання інформації щодо ФР розвитку РМЗ, профілактики, ранньої діагностики й лікування допомагають підвищити обізнаність, знизити відсоток виявлення РМЗ на пізніх стадіях і покращити показники виживаності в Україні.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Пацієнтки з підозрою на РМЗ направляються в ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, з метою встановлення діагнозу та призначення лікування.
Існує локально узгоджений клінічний маршрут пацієнтки, що координує й інтегрує медичну допомогу для забезпечення своєчасного направлення, діагностики та лікування жінок з РМЗ.
Існує задокументований індивідуальний план обстеження та лікування, узгоджений з пацієнткою та/або (за згодою) членами сім’ї / особами, які здійснюють догляд.
З метою виявлення ФР первина профілактика РМЗ проводиться пацієнткам віком:

21-29 років – опитування стосовно ФР і симптомів, які можуть свідчити про РМЗ, що 3 роки (при виявленні 2 симптомів – направлення на магнітно-резонансну томографію – МРТ);
30-39 років – опитування стосовно ФР чи симптомів, які можуть свідчити про РМЗ, що 2 роки (при виявленні симптомів – направлення на мамографію);
40-49 років – за наявності ФР виконуються огляд і мамографія що 2 роки;
50-69 років – обов’язковий періодичний медичний огляд і направлення на мамографію що 2 роки;
70 років і більше – регулярно проводити клінічні обстеження та самообстеження молочної залози (мамографія – залежно від показань).

Пацієнткам з обтяженим сімейним анамнезом РМЗ, з підтвердженими мутаціями BRCA чи без них щорічно виконуються МРТ молочних залоз і мамографія (супутні або по черзі).
У разі встановленої герміногенної мутації в генах BRCA1/2 розглядається виконання МРТ молочних залоз з контрастуванням з настанням повнолітнього віку.
Пацієнтки та (за згодою) члени сім’ї / особи, які здійснюють догляд, забезпечуються інформацією в доступній формі щодо стану хворої, плану обстеження, лікування та подальшого спостереження, навчання навичкам, потрібним для покращення результатів медичної допомоги, контактами для отримання додаткової інформації та консультації.
Надання інформації пацієнткам щодо ФР захворювання на РМЗ, пов’язаних з віком і спадковістю.

Бажані

Проведення скринінгу на поширені генетичні мутації (BRCA1, BRCA2, CDH1, PALB2, PTEN, STK11, TP53), особливо для пацієнток віком менш як 50 років та/або з обтяженим сімейним онкологічним анамнезом.

Розділ ІІ

Діагностика раку молочної залози

Положення стандарту медичної допомоги

РМЗ може бути запідозрений на підставі скарг пацієнтки, при обстеженні молочних залоз пальпаторно, проведеної мамографії (під час виконання обов’язкових скринінгових програм РМЗ) та ультрасонографічного дослідження. Діагноз РМЗ встановлюється в ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, на підставі анамнестичних даних, фізикального обстеження, клінічних ознак у поєднанні з візуалізацією та підтверджується патогістологічним обстеженням. Візуалізація передбачає двобічну мамографію й ультразвукове дослідження (УЗД) молочних залоз з регіонарними лімфовузлами. МРТ рекомендується в разі невизначеності після стандартної візуалізації та в особливих клінічних ситуаціях.

Окрім візуалізації, оцінювання хвороби перед лікуванням передбачає патоморфологічне дослідження первинної пухлини та цитологію/гістологію аксилярних вузлів, якщо є підозра на їх ураження.

Клінічне обстеження включає пальпацію молочних залоз і регіонарних лімфатичних вузлів (ЛВ), оцінювання віддалених метастазів (кістки, печінка та легені; неврологічне обстеження потрібне лише за наявності симптомів). З метою визначення стратегії лікування проводяться всебічне обстеження пацієнтки для правильного встановлення ознак злоякісного пухлинного росту, стадії хвороби, огляд лікаря-онколога, лікаря з променевої терапії та інших фахівців за потреби.

Обґрунтування

Патологічний діагноз має ґрунтуватися на результатах товстоголкової біопсії, бажано проведеної за допомогою УЗД або стереотаксичного наведення.

Товстоголкову біопсію потрібно виконати перед початком будь-якого типу лікування. Якщо планується передопераційна системна терапія, пункційна біопсія є обов’язковою для встановлення діагнозу інвазивного захворювання / інвазивної карциноми й оцінювання біомаркерів. За мультифокальних і мультицентричних пухлин необхідно провести біопсію всіх новоутворень. Щонайменше тонкоголкова аспірація під контролем УЗД або товстоголкова біопсія підозрілого лімфовузла мають бути виконані з маркуванням підозрілого лімфовузла.

Калькулятори ризику, що охоплюють клінічні дані, стадію, імуногістохімічне дослідження та лікування, можуть бути корисними на індивідуальній основі, для зниження надлишкового лікування пацієнток з РМЗ.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

РМЗ на ранніх стадіях

Проведення діагностичного обстеження на РМЗ ранніх стадій з оцінюванням загального стану пацієнтки, первинної пухлини, регіонарних лімфовузлів, метастатичного захворювання.
Пацієнткам перед початком системного лікування надати консультацію щодо можливих проблем з фертильністю та рекомендації щодо її збереження.
Проведення візуалізації молочних залоз, що передбачає двобічну мамографію й УЗД молочних залоз і пахвових западин.
МРТ молочних залоз виконується в таких випадках:

у разі спадкового РМЗ, асоційованого з мутаціями BRCA;
у разі часточкового раку;
за підвищеної щільності тканини молочних залоз;
за підозри на мультифокальність/мультицентричність (особливо при часточковому РМЗ);
за наявності розбіжностей між традиційною візуалізацією та клінічним обстеженням;
перед неоад’ювантною системною терапією та для оцінювання відповіді на терапію;
якщо результати традиційної візуалізації є непереконливими (наприклад, позитивний статус аксилярних ЛВ з прихованою/окультною первинною пухлиною молочної залози);
за наявності грудних імплантів.

Патоморфологічне оцінювання, що включає гістологію з первинної пухлини та цитологію/гістологію пахвових вузлів (за підозри на ураження).
Патоморфологічний висновок має містити гістологічний тип, ступінь злоякісності, імуногістохімічну оцінку статусу рецептора естрогену (ER), для інвазивного раку – рецептора прогестерону (PgR), рецептора епідермального фактора росту людини‑2 (HER2) та деякі форми маркерів проліферації (наприклад, Ki‑67).
З метою прогнозування та призначення лікування пухлини варто згрупувати в сурогатні внутрішні підтипи РМЗ, визначені гістологічною оцінкою та даними імуногістохімічного дослідження.
Оцінювання лімфоцитів, що інфільтрують пухлину, має прогностичну цінність і застосовується для доповнення інформації щодо прогнозу для пацієнтки, але його не слід використовувати для прийняття рішень щодо лікування, а також для посилення чи послаблення лікування.
Пацієнтам з раком грудної залози високого ризику генетичне консультування та тестування на зародкову лінію BRCA1 і мутації BRCA2 проводяться в таких випадках:

обтяжений сімейний анамнез щодо злоякісних новоутворень грудної залози, яєчників, підшлункової залози та/або раку простати високого ступеня злоякісності/метастатичного;
встановлено діагноз РМЗ до 50 років;
відзначається тричі негативний РМЗ (ТНРМЗ);
наявний особистий анамнез раку яєчників або другого/іншого РМЗ;
чоловіча стать.

Оцінювання стадії хвороби відповідно до класифікації 8-го видання TNM Американського об’єднаного комітету з питань раку (AJCC) системи стадіювання первинної пухлини, регіонарних ЛВ, віддалених метастазів.
Перед хірургічним утручанням і системною (нео-) ад’ювантною терапією лабораторне дослідження включає: загальний аналіз крові, дослідження функції печінки та нирок (аланінамінотрансфераза – АЛТ, аспартатамінотрансфераза – АСТ, загальний білірубін, γ-глутамілтранспептидаза – ГГТ, креатинін, глюкоза, лужна фосфатаза та кальцій).
Комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки, візуалізація черевної порожнини (УЗД, КТ або МРТ) та сканування кісток виконуються пацієнткам з:

клінічно позитивними пахвовими вузлами;
великими пухлинами ≥5 см;
агресивною природою / агресивним молекулярним підтипом;
клінічними ознаками, симптомами або лабораторними показниками, що вказують на наявність метастазів.

У пацієнток, яким планується (нео-) ад’ювантне системне лікування антрациклінами та/або трастузумабом, оцінюють серцеву функцію за допомогою ультразвукового сканування або багаторазового сканування серця.
При проведенні оперативного втручання здійснюється післяопераційна патологоанатомічна оцінка хірургічних зразків відповідно до патологічної системи TNM, яка включає:

кількість, розташування та максимальний діаметр видалених пухлин;
загальну кількість видалених і позитивних лімфовузлів, ступінь поширення метастазів у ЛВ (ізольовані пухлинні клітини, мікрометастази (0,2-2 мм), макрометастази);
гістологічний тип і ступінь злоякісності пухлин за допомогою стандартної системи оцінювання;
оцінювання країв резекції, місце розташування та мінімальну відстань поля;
інвазію судин;
аналіз біомаркерів.

При проведенні біопсії виконується маркування пухлини для забезпечення резекції ураженої ділянки та майбутнього оцінювання патоморфологічної відповіді.

Метастатичний РМЗ (МРМЗ)

Проводяться діагностичне обстеження та визначення стадії МРМЗ відповідно до алгоритму, наведеного в додатку 1.
Пацієнткам з первинним діагнозом МРМЗ виконується біопсія для підтвердження гістології та повторного оцінювання біології пухлини (ER, PgR, HER2).
Оцінюються інші терапевтично значущі біомаркери, що включають:

статус мутації BRCA1/2 (gBRCAm) зародкової лінії при HER2-негативному MРМЗ;
статус PD-L1 у разі ТНРМЗ та каталітичну субодиницю α фосфатидилінозитол‑4,5-бісфосфат‑3-кінази (PIK3CA) при ER/PgR‑позитивному, HER2-негативному MРМЗ.

Мінімальна візуалізація для стадіювання передбачає КТ органів грудної клітки й черевної порожнини та сцинтиграфію кісток. Інтервал між візуалізацією та початком лікування має бути ≤4 тиж.
Повторне сканування кісток є основою оцінювання метастазів лише/переважно в кістки, але інтерпретація результату може бути ускладнена можливим загостренням протягом перших кількох місяців лікування. Ризик перелому оцінюють за допомогою КТ або рентгенологічного дослідження.
Пацієнткам із симптомами МРМЗ виконується МРТ головного мозку.
Набряково-інфільтративна форма РМЗ трактується лише при набряку понад ⅓ молочної залози. Існує ймовірність відсутності солідної пухлини (істина набрякова форма). Гістологічне підтвердження – біопсія регіонарних ЛВ та товщі дерми в зоні набряку.

Бажані

Позитронна-емісійна КТ (ПЕТ-КТ) для визначення стадії проводиться пацієнткам з високим ризиком.
З метою отримання додаткової прогностичної та/або предикторної інформації, для доповнення оцінки патології та допомоги в прийнятті рішень щодо ад’ювантної хіміотерапії (ХТ) рекомендовано використовувати перевірені профілі експресії генів.
При підготовці до потенційного цільового видалення ЛВ проводиться маркування уражених ЛВ кліпсою.
У пацієнток з ТНРМЗ або HER2-позитивним РМЗ оцінюються лімфоцити, що інфільтрують пухлину.

Розділ ІІІ

Лікування пацієнток з раком молочної залози

Положення стандарту медичної допомоги

Спеціальне протипухлинне лікування пацієнток з РМЗ здійснюється виключно в ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу, після котрого за потреби хворих направляють на консультації до лікарів: пластичних/реконструктивних хірургів, психологів, фізіотерапевтів і генетиків.

Лікування РМЗ ранніх стадій є комплексним і передбачає поєднання локальних методів (хірургічного, променевої терапії – ПТ), системних протипухлинних методів лікування (ХТ, ендокринної терапії – ЕТ, цільової терапії, імунотерапії) та підтримувальних методів, що здійснюються в різних послідовностях і комбінаціях, залежно від стану пацієнтки, морфології пухлини та стадії хвороби.

Ведення лікувального процесу пацієнток з МРМЗ потребує ефективних підходів системного лікування з максимальним збереженням якості життя.

Обґрунтування

Вибір стратегії лікування має ґрунтуватися на пухлинній масі / локалізації пухлини (розмір і локалізація первинної пухлини, кількість уражень, ступінь ураження ЛВ) і природі пухлини (патологія, включно з біомаркерами й експресією генів), а також з урахуванням віку, стану менопаузи та загального стану здоров’я пацієнтки.

Методи збереження фертильності з урахуванням ризиків слід обговорити перед початком будь-яких системних методів лікування. Органозберігальне оперативне втручання є найкращим варіантом місцевого лікування для більшості пацієнток з РМЗ ранньої стадії, з використанням технік онкопластики для підтримання хороших косметичних результатів у технічно складних випадках.

Особливу увагу потрібно приділити лікуванню РМЗ ранніх стадій. Вік пацієнтки варто враховувати в поєднанні з іншими факторами, він не має бути єдиним визначальним фактором для утримання від лікування або рекомендацій лікування.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові

Лікування РМЗ ранніх стадій здійснюється відповідно до алгоритму, наведеного в додатку 2.
Усім пацієнткам, за винятком тих, хто має запальний рак, потрібно запропонувати реконструкцію власними тканинами для досягнення бажаного косметичного ефекту за технічної неможливості відповідного виконання органозберігальної операції. Реконструкція може бути негайною (власними тканинами / імплантами корегувати при плановій ПТ) та відстроченою (1-2 роки) з урахуванням ризиків ПТ і можливого прогресування хвороби.
Оптимальна методика реконструкції обговорюється для кожної пацієнтки індивідуально з урахуванням анатомічних факторів, чинників і переваг хворої, пов’язаних з лікуванням.
Для визначення метастатичного ураження аксилярних ЛВ та встановлення стадії при ранньому РМЗ із клінічно негативними ЛВ пацієнткам проводиться біопсія сторожових ЛВ (СЛВ), а не повне їх видалення.
У разі незначного пахвового ураження (мікрометастази або 1-2 СЛВ, що містять метастази, які піддаються лікуванню післяопераційною тангенційною ПТ молочної залози) подальша аксилярна лімфодисекція після отримання позитивного результату біопсії СЛВ не є необхідною.
Пацієнткам з позитивним результатом біопсії СЛВ незалежно від типу хірургічного втручання на молочній залозі проводиться опромінення пахвових ділянок.
Пацієнткам з дуже високим ризиком (носійкам мутації BRCA1 або BRCA2 чи тим, хто раніше проходив ПТ грудної клітки в молодому віці) пропонують профілактичну двобічну мастектомію й реконструкцію. Ретельне генетичне оцінювання та психологічне консультування є обов’язковими перед проведенням такої операції, а також обговорення можливості спостереження.

Абсолютними протипоказаннями для проведення органозберігальної операції є:

запальний або інвазивний РМЗ з поширеним ураженням шкіри чи вираженою шкірною лімфатичною інвазією;
дифузні підозрілі або злоякісні мікрокальцинати;
неможливість досягнути негативних меж резекції після однієї або кількох повторних спроб видалення пухлини;
мультицентричне захворювання з будь-яким із таких критеріїв:

▶ застосування неоад’ювантної ХТ або ЕТ;

▶ вік ≤40 років;

▶ ТНРМЗ;

▶ понад 2 ураження, що охоплюють понад 2 квадранти за оцінкою МРТ;

▶ будь-яке ураження ≥5 см;

▶ носійство мутації BRCA;

▶ мультицентрична протокова карцинома in situ;

▶ вагітні з діагнозом РМЗ, які не можуть проходити ПТ в терміні вагітності 12-16 тиж.

При плануванні органозберігальної операції виконується маркування ділянки пухлини та МРТ молочної залози до й після лікування.
ПТ проводиться:

пацієнткам групи високого ризику після мастектомії;
пацієнткам із залученими краями резекції;
в разі виконання мастектомії та неможливості повторної резекції;
за уражених пахвових ЛВ та пухлин Т3-Т4;
пацієнткам з 1-3 позитивними пахвовими ЛВ.

Післяопераційна ПТ за показаннями може бути призначена негайно після реконструкції молочної залози.

Після органозберігальної операції проводиться післяопераційна ПТ, пацієнткам з вищим ризиком місцевого рецидиву – бустерна ПТ, пацієнткам з низьким ризиком – часткове опромінення молочних залоз. Для рутинної післяопераційної ПТ пацієнткам з РМЗ призначаються помірні схеми гіпофракціонування (15-16 фракцій ≤3 Гр/фракція).

Далі буде.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (588), 2025 р