22 травня, 2025
Комплексний підхід до діагностики та лікування гінекологічних патологій підліткового віку
У квітні в рамках навчального циклу «Здоров’я жінки від А до Я» на платформі Med-Expert відбулася науково-практична конференція «Сучасні клінічні рекомендації в діагностиці, профілактиці та лікуванні акушерсько-гінекологічного пацієнта». Захід об’єднав провідних експертів галузі, які обмінялися актуальними клінічними рекомендаціями та практичним досвідом із різноманітних аспектів гінекологічної допомоги. Конференція охопила широкий спектр важливих тем — від збереження репродуктивного здоров’я до впровадження сучасних профілактичних стратегій та інноваційних методів лікування відповідно до міжнародних стандартів. Учасники заходу приділили особливу увагу міждисциплінарній взаємодії та інтеграції новітніх діагностичних технологій у щоденну клінічну практику. З-поміж інших увазі слухачів були представлені доповіді «Особливості стану ендометрія у підлітковому віці як маркер діагностики порушень менструального циклу» та «Патологія молочної залози у дітей та підлітків: діагностика та лікування», які презентувала лікар-гінеколог дитячого та підліткового віку консультативно-діагностичної поліклініки НДСЛ «Охматдит» МОЗ України та МЦ «Добробут», спеціаліст з ультразвукової діагностики Тетяна Валеріївна Юдіна. Спікер висвітлила сучасні аспекти діагностики та лікування гінекологічних патологій у дівчаток-підлітків з акцентом на важливості раннього обстеження та динамічного спостереження цієї категорії пацієнтів для збереження репродуктивного здоров’я майбутнього покоління.
Ключові слова: підлітковий вік, ендометрій, молочні залози, порушення менструального циклу, фіброаденома, ультразвукова діагностика, гормональні розлади, динамічне спостереження, репродуктивне здоров’я.
Особливості стану ендометрія у підлітковому віці як маркер діагностики порушень менструального циклу
Стан ендометрія становить особливий інтерес в акушерсько-гінекологічній практиці як важливий діагностичний маркер репродуктивного здоров’я, причому не лише в жінок репродуктивного віку, а й у дівчаток-підлітків. У XXI столітті, коли діагностичні можливості значно розширилися, ультразвукове дослідження (УЗД) стає базовим методом обстеження в дитячій гінекології, надаючи цінну інформацію про стан ендометрія на різних етапах розвитку. Слід зазначити, що стан ендометрія може бути інформативним навіть у новонароджених дівчаток, особливо у разі патологій або передчасного статевого дозрівання.
При народженні в дівчинки з набором хромосом XX спостерігаються певні особливості статевих органів: збільшений клітор, малі статеві губи частково прикриті великими, глибоко розташована дівоча пліва. У неонатальному періоді можливе збільшення молочних залоз (МЗ) та наявність кров’яних виділень – фізіологічний статевий криз, спричинений гормональною перебудовою. Ендометрій у цьому випадку виступає діагностичним маркером, що дозволяє оцінити стан новонародженої та спрогнозувати динаміку фізіологічних процесів. При транзиторних кров’янистих виділеннях у новонароджених дівчаток УЗД стану ендометрія дозволяє спрогнозувати їх тривалість, що має значення для вибору тактики спостереження, враховуючи обмеження фармакотерапевтичних опцій у цьому віці.
За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я, підлітковий вік характеризується появою вторинних статевих ознак, настанням статевої зрілості та охоплює період від 10 до 19 років. У вітчизняній практиці підлітками вважаються особи до 18 років, після чого вони переходять до категорії дорослих пацієнтів. Підлітковий період є надзвичайно важливим етапом у формуванні репродуктивної функції жінки. У цей час відбувається становлення ендокринного статусу, формується гормональна функція, що суттєво впливає на емоційний стан та фізіологічні процеси.
! Епідеміологічні дослідження останніх років демонструють зростання частоти порушень менструального циклу (ПМЦ) у підлітковому віці. За даними довгострокового клінічного спостереження, серед пацієнток дитячого гінеколога близько 70-80% складають підлітки з різноманітними ПМЦ, що зумовлює актуальність вивчення особливостей стану ендометрія у цій віковій групі.
Нормальний менструальний цикл становить 21-38 днів (оптимально – 30±7 днів) і характеризується кровотечею тривалістю 3-8 днів із помірною крововтратою. ПМЦ класифікуються наступним чином: аменорея (відсутність менструацій), олігоменорея (рідкі менструації), гіпоменорея (мізерні менструації), опсоменорея (затримка менструацій), дисменорея (болісні менструації), менорагія (надмірно тривалі або рясні менструації), метрорагія (кровотечі між менструаціями), гіперполіменорея (часті та рясні менструації), пройоменорея (надто часті менструації).
У підлітковому віці регулярні та передбачувані овуляторні цикли формуються поступово, протягом приблизно п’яти років після менархе. Цей процес є індивідуальним: у частини дівчаток цикл стабілізується вже протягом року, в інших формування може тривати до п’яти років. На характер становлення менструальної функції впливають різноманітні фактори: психоемоційний стан, коливання маси тіла, расові та етнічні особливості, географічне розташування, спосіб життя, екологічні фактори.
Етіологічні чинники ПМЦ, що впливають на стан ендометрія, включають:
- несприятливий перебіг антенатального періоду;
- гострі та хронічні інфекції;
- хронічні соматичні захворювання;
- патологічні стани ендокринної системи;
- гостра та хронічна форми стресу.
Значущим етіопатогенетичним фактором за сучасних умов є хронічний стрес, який впливає на функціонування гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи і, як наслідок, на стан ендометрія. Патофізіологічна відповідь репродуктивної системи на психоемоційний стрес може проявлятися як аменореєю, так і матковими кровотечами.
! У сучасних умовах психоемоційне навантаження на дівчаток-підлітків суттєво зросло, що відображається на стані їхньої репродуктивної системи. Негативний вплив стресових ситуацій може проявлятися у вигляді аменореї, олігоменореї або, навпаки, кровотеч, що корелює з відповідними змінами ендометрія.
Аменорея класифікується як первинна та вторинна. Первинна аменорея – це відсутність менструацій у дівчини 15 років за нормального розвитку вторинних статевих ознак. Вторинна аменорея – відсутність менструацій протягом 6 міс у дівчини, яка раніше мала нормальний цикл.
При діагностиці аменореї стан ендометрія виступає ключовим маркером. За допомогою УЗД можна виявити зменшення розмірів матки та відсутність або мінімальну товщину ендометрія (3-5 мм). Цей діагностичний критерій має вирішальне значення для вибору тактики лікування, оскільки недостатня товщина шару ендометрія унеможливлює настання менструації без відповідної терапії.
У діагностичних спостереженнях первинної аменореї при УЗД виявляють зазвичай гіпоплазію матки, зменшені розміри яєчників, тонкий ендометрій попри нормальний розвиток вторинних статевих ознак. Ендометрій при цьому виступає важливим маркером ПМЦ. В окремих випадках, коли матка візуалізується відповідно до вікових параметрів, але при цьому ендометрій становить лише 3 мм, це також свідчить про необхідність гормональної корекції.
При нервовій анорексії та значній втраті маси тіла (до 30 кг) спостерігається вторинна аменорея, а при УЗД визначається зменшення розмірів матки та товщини ендометрія. У таких випадках терапевтична стратегія спрямована насамперед на відновлення нормальної ваги, а потім — менструальної функції, із динамічним ультразвуковим моніторингом стану ендометрія.
Менометрорагія діагностується за надмірної менструальної крововтрати (>80 мл/добу). У сучасній популяції підлітків спостерігається зростання частоти тривалих кровотеч або кровомазань, що можуть персистувати протягом 30-40 днів або навіть 2-3 місяців. Таке ПМЦ становить серйозну загрозу для здоров’я внаслідок розвитку анемії та виснаження організму.
У підлітків із матковими кровотечами УЗД дозволяє виявити гіперплазію ендометрія, що підтверджує діагноз і визначає необхідність невідкладного лікування. Тривалі кровотечі, навіть якщо вони проявляються лише кровомазанням, потребують медичного втручання, оскільки призводять до поступової, але значної крововтрати.
Діагностичний алгоритм ПМЦ у підлітків включає комплексне обстеження: загальну оцінку фізичного розвитку, виявлення супутніх симптомів (гірсутизм, акне, зміна маси тіла), УЗД органів малого таза. Клінічна оцінка загального стану пацієнтки дозволяє визначити напрямок подальшого обстеження: при аменореї з гірсутизмом, акне або ожирінням патогенез порушень може відрізнятися від такого при аменореї з анорексією.
УЗД є базовим методом діагностики, який забезпечує оцінку розмірів матки (довжина, ширина, передньо-задній розмір), стан ендометрія (товщина, структура), стан яєчників (розміри, наявність фолікулів або кіст). При поздовжньому скануванні матки ендометрій візуалізується як гіперехогенна структура: при аменореї та олігоменореї він зазвичай тонкий, лінійний, тоді як при гіперестрогенії спостерігається його потовщення.
У складних діагностичних випадках, коли УЗД не надає достатньої інформації для встановлення діагнозу, рекомендована магнітно-резонансна томографія (МРТ) органів малого таза. Частота необхідності застосування цього методу при гінекологічній патології у підлітків зростає.
! Диференціальна діагностика ПМЦ у підлітків потребує міждисциплінарного підходу із залученням ендокринолога, генетика, гематолога, педіатра. Лабораторна діагностика включає загальний аналіз крові, визначення рівня феритину, коагулограму, біохімічне та гормональні дослідження крові. Первинне обстеження також передбачає УЗД як обов’язковий компонент.
При гормональному обстеженні визначають рівні тиреотропного гормону, тироксину, трийодтироніну, пролактину, тестостерону, дегідроепіандростерону сульфату, 17‑гідроксипрогестерону (17-ОПГ), фолікулостимулюючого (ФСГ) і лютеїнізуючого (ЛГ) гормонів, естрадіолу. Ці показники визначають тактику лікування та дозволяють контролювати його ефективність.
При зниженому рівні естрадіолу призначається гормональна терапія із включенням естрогенів, а її ефективність контролюється шляхом динамічного спостереження за станом ендометрія за допомогою УЗД. При визначенні підвищених рівнів тестостерону або 17-ОПГ рекомендована консультація ендокринолога.
У випадках гірсутизму, акне, ожиріння лікування проводиться у співпраці з ендокринологом. При гіперандрогенії можуть призначатися інозитоли, а ефективність терапії контролюється шляхом УЗД-моніторингу стану ендометрія.
Критерії ефективності лікування ПМЦ включають: нормалізацію менструальної функції протягом року (з урахуванням, що термін може варіюватися залежно від типу порушення, стану ендометрія та індивідуальної відповіді на лікування), відсутність тривалих кров’янистих виділень, больового синдрому під час менструації, патологічних змін із боку внутрішніх статевих органів при гінекологічному огляді та УЗД.
Важливим компонентом лікування є динамічне спостереження, яке має тривати мінімум рік, а в окремих випадках – до 18-19 років із подальшим переведенням пацієнтки під нагляд гінеколога, що веде жінок дорослого віку. При первинному або вторинному гіпогонадизмі гормональна терапія може призначатися тривало, іноді – пожиттєво.
Отже, своєчасна діагностика та корекція ПМЦ у дівчаток-підлітків з урахуванням стану ендометрія має фундаментальне значення в практиці дитячого гінеколога для забезпечення репродуктивного потенціалу майбутніх поколінь.
Патологія МЗ у дітей і підлітків: діагностика та лікування
МЗ як анатомічна структура представлена молочними протоками, соском, ареолою та жировою тканиною. Важливо розуміти онтогенетичні особливості розвитку МЗ: дівчинка не народжується з повністю сформованими залозами, процес їх розвитку відбувається поступово. При народженні можуть спостерігатися дещо збільшені МЗ, які згодом стають пласкими і практично невидимими до початку періоду статевого дозрівання.
У нормальному пубертатному періоді формування МЗ є першою ознакою статевого дозрівання, із поступовим проходженням послідовних стадій розвитку. Гормональна регуляція розвитку МЗ здійснюється низкою гормонів. Естрогени мають безпосередній вплив на ріст і розвиток проток та часточок МЗ. Відповідно до стадій розвитку виділяють чотири типи часточок: часточки першого типу характерні для незрілих жіночих МЗ до настання регулярних менструацій, число проток при цьому складає 6-11; часточки другого типу еволюціонують із часточок першого типу, і їх кількість збільшується; часточки третього типу формуються під впливом інтенсивної гормональної стимуляції під час вагітності, їх кількість зростає до 80; часточки четвертого типу виникають лише під час лактації і не виявляються у жінок, які не вагітніли, їх кількість досягає 120.
Прогестерон відіграє важливу роль у фізіології МЗ, впливаючи на ріст залозистої тканини, розвиток та збільшення числа альвеол, зростання часточок, а також підвищуючи кількість власних рецепторів у тканині залози.
Пролактин має множинні ефекти: сприяє проліферації епітеліальних тканин, бере участь у розвитку МЗ під час вагітності та лактації, збільшує кількість рецепторів естрадіолу і прогестерону, потенціює ріст клітин разом із прогестероном, є активним стимулятором лактації, впливає на вміст у молоці білків, жирів і вуглеводів.
На МЗ також позначаються тиреоїдні гормони, які модулюють дію пролактину, кортикостероїди та інсулін, який опосередковує процеси стимуляції росту клітин і взаємодіє з прогестероном, пролактином і глюкокортикоїдами. Таким чином формується комплексний гормональний ланцюг, у якому задіяні щитоподібна залоза, яєчники та центральна нервова система.
Патологія МЗ у дитячому та підлітковому віці може проявлятися різноманітними симптомами. У дошкільному та молодшому шкільному віці виявлення патології переважно залежить від уваги батьків, оскільки діти цієї вікової категорії не завжди здатні чітко сформулювати скарги. Із розвитком телархе (збільшення МЗ) у дівчаток можуть з’являтися відчуття дискомфорту при торканні до МЗ, а при пальпації – відчуватися ущільнення у вигляді «камінчиків» під сосками.
! Важливо диференціювати фізіологічне телархе від патологічного.
Телархе вважається фізіологічним, якщо дитина з цим народилася, якщо вона перебуває на грудному вигодовуванні або вік дитини становить менше двох років. У таких випадках рекомендоване динамічне спостереження: обстеження дитини кожні три місяці для оцінки розвитку МЗ. Якщо спостерігається позитивна динаміка (зменшення розмірів МЗ), особливо після припинення грудного вигодовування, то це, ймовірно, фізіологічне телархе.
Однак, якщо МЗ значно збільшені (перший-другий розмір) і продовжують збільшуватися, необхідно запідозрити передчасне статеве дозрівання і провести розширене обстеження. При передчасному статевому дозріванні, окрім збільшення МЗ, можуть спостерігатися фемінізація статури, поява оволосіння на зовнішніх статевих органах (пубархе), у пахвових западинах, а в деяких випадках – поява менструацій.
Діагностичний алгоритм при підозрі на патологію МЗ включає:
- УЗД МЗ для підтвердження наявності залозистої тканини;
- рентгенографія кистей рук для визначення відповідності кісткового віку хронологічному;
- визначення рівня гормонів у крові (ФСГ, ЛГ, естрадіол);
- УЗД органів малого таза.
Якщо ці дослідження виявляють патологію, необхідна консультація ендокринолога, який призначить додаткові обстеження та визначить тактику лікування. Навіть якщо дитина наглядається ендокринологом, дитячий гінеколог залишається суміжним спеціалістом, який здійснює динамічне спостереження, з обов’язковим контролем стану МЗ та органів малого таза за допомогою УЗД.
У складних випадках, коли результати первинного обстеження не виявляють патологічні зміни, може бути рекомендоване МРТ головного мозку, особливо при підвищеному рівні пролактину або інших гормонів, що може свідчити про патологію гіпофіза.
Важливо зазначити, що патологія МЗ може виникнути як реакція на перенесені інфекційні захворювання. Описано клінічний випадок чотирирічної дівчинки, у якої після перенесеної вітряної віспи з’явилися виділення з піхви та відмічалося збільшення МЗ із вираженими ознаками гіперестрогенії. При обстеженні була виявлена фолікулярна кіста. Після призначеного лікування патологічні симптоми регресували, і в подальшому менструація в дівчинки розпочалася в звичайному віці.
У підлітковому періоді патологія МЗ може проявлятися болем, особливо напередодні менструації, набряком, асиметричним збільшенням однієї із залоз, галактореєю (виділення молока) або іншими виділеннями, включаючи кров’янисті. Основною причиною цих симптомів є гормональна дисфункція, особливо в період становлення менструальної функції.
! Запальні процеси МЗ (мастит) можуть виникати внаслідок травми, переохолодження, стану після інфекції. В останні роки спостерігається підвищення частоти маститів, що може бути пов’язано зі зниженням імунітету на фоні хронічного стресу. Носіння легкого одягу в холодну пору року також є фактором ризику розвитку маститу, особливо в дітей з ослабленим імунітетом.
Фіброаденома МЗ – доброякісна пухлина, що розвивається із залозистої тканини, є формою мастопатії. До причин виникнення фіброаденоми відносять раннє менархе, надмірну вагу, гіперплазію ендометрія, ранній початок статевого життя, ендометріоз, хронічний стрес, травми, підлітковий вік як такий.
Фіброаденоми класифікуються на перканалікулярні, інтраканалікулярні, змішані та листоподібні. Для діагностики використовується УЗД МЗ із оцінкою за системою Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), яка включає наступні категорії:
- Категорія 1. Відсутність вогнищевих змін (норма); подальше обстеження не рекомендоване.
- Категорія 2. Доброякісні вогнищеві зміни (фіброаденома, кіста, галактоцеле, ліпома, жировий некроз МЗ, перенесений плазмоцитарний мастит); рекомендоване динамічне спостереження один раз на 2 роки, але у підлітків показане спостереження кожні 3 місяці.
- Категорія 3. Ймовірно, доброякісні зміни (кіста, фіброаденома, жировий некроз, атерома, виражена дифузна фіброзна мастопатія, вузлова мастопатія); рекомендоване повторне обстеження через 3 місяці.
- Категорія 4. Підозра на злоякісний процес (скупчення мікрокальцинатів); необхідне проведення біопсії та направлення до онкологічного закладу для додаткових обстежень (мамографія, МРТ).
- Категорія 5. Злоякісний процес (рак); потребує негайного хірургічного втручання.
Особливістю ведення підлітків із патологією МЗ є необхідність частого динамічного спостереження (кожні 3 міс) навіть при доброякісних змінах, оскільки гормональні коливання в цьому віці можуть призводити до непередбачуваних змін у стані МЗ.
Отже, патології МЦ та МЗ у дівчаток-підлітків часто мають спільне гормональне підґрунтя і взаємно обтяжують перебіг одна одної, особливо в умовах хронічного стресу. Динамічне спостереження із 3‑місячним інтервалом та індивідуалізована терапія сприяють збереженню репродуктивного здоров’я та формуванню нормальної менструальної функції у підлітків.
Підготувала Анна Сочнєва
Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 2 (63) 2025 р.
