11 серпня, 2026
Ведення пацієнтів з колітом та проктитом: погляд гастроентеролога
У Києві 5-7 червня 2026 р. відбулася науково-практична конференція RadOnc.UA 2.0 «Сучасні досягнення радіаційної онкології» за підтримки Європейського товариства радіотерапії та онкології (ESTRO). В межах секції реабілітації та супровідної терапії Олена Володимирівна Барабанчик, кандидат медичних наук, доцент кафедри внутрішньої медицини ННЦ «Інститут біології та медицини» КНУ імені Тараса Шевченка, представила доповідь «Ведення пацієнтів із колітом та проктитом: погляд гастроентеролога», у якій на прикладі клінічного випадку розглянула діагностику і лікування радіаційного проктиту як ускладнення променевої терапії.
Гастроентерологічні розлади після протипухлинного лікування погіршують якість життя й обмежують повсякденну активність: частина хворих боїться виходити з дому, щоб не потрапити у неприємну ситуацію.
Клінічний випадок
Пацієнтка М., 37 років, звернулася зі скаргами на часті акти дефекації, до 10-15 разів на добу, з періодичним виділенням крові та слизу, тенезмами, нетриманням газів і вираженим метеоризмом.
З анамнезу: плоскоклітинна незроговіла карцинома шийки матки cT2bN1M0G2, FIGO IIIC1.
Проведено курс дистанційної променевої терапії на малий таз до СВД = 50 Гр/25 фракцій по 2 Гр і на ділянку параортальних лімфатичних вузлів СВД 40 Гр фракціями по 1,8 Гр на тлі щотижневої радіосенситизації цисплатином (5 введень), який завершено16.04.2024, а також проведено брахітерапію до СВД = 27,5 Гр/5 фракцій (завершено 28.05.2024).
Променевий коліт клінічно діагностовано (без проведення колоноскопії) невдовзі після старту.
Упродовж наступного року пацієнтка не раз зверталася до гастроентерологів, дотримувалася призначень, проте значної позитивної динаміки не помічала. Протягом 2025 р. на основі скарг їй було встановлено діагнози: зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози неясного генезу, коліт (?), СПК (?), СНБР. В лабораторних показниках за період 2025 р. привертає увагу рівень панкреатичної еластази калу 119 мкг/г, показники гемоглобіну 116 г/л, ШОЕ 58 мм/год, інші показники в межах референтних значень. Також пацієнтці проводили бактеріологічний посів калу, в якому було виявлено Klebsiella pneumoniae КУО/г 10 х 6. Серед призначень був лоперамід по 2 мг після кожного акту дефекації (пацієнтка приймала до 10 таблеток на добу, ципрофлоксацин 500 мг 2 рази на добу курсом 7 днів, креон 150 тис. на добу, ганатон 50 мг 3 рази на добу протягом 2 тижнів) та буспірон. Обстеження почали з фекального кальпротектину – маркера запалення кишечника, показник виявився в межах норми (16,1 мкг/г).
Гастроентеролог для ведення таких пацієнтів може скористатися декількома настановами: Європейської спілки медичних онкологів (ESMO) 2015 р. щодо уражень слизової оболонки (Peterson D.E., 2015), Американського товариства колоректальних хірургів (ASCRS) 2018 р. із лікування хронічного радіаційного проктиту (Paquette I.M., 2018), китайською настановою 2023 р. із профілактики та лікування радіаційно-індукованого ураження прямої кишки (Zhang H., 2023) та рекомендаціями Американського товариства гастроінтестинальної ендоскопії (ASGE) 2019 р. щодо ендоскопічного ведення кровотеч унаслідок хронічної радіаційної проктопатії (Lee J.K., 2019).
Радіаційно-індукований проктит виникає у разі опромінення ділянки таза в дозі 45-50 Гр, а дози залежать від локалізації пухлини (рак передміхурової залози – 60-80 Гр, аноректальний рак – 50-60 Гр, онкогінекологія – до 80 Гр). Діапазон 45-70 Гр супроводжується незначними ушкодженнями, понад 70 Гр – значними та тривалими; загальна частота становить 20-40% (Abu-Sbeih H., 2023). Ранні гастроінтестинальні ускладнення виникають у 50-80% пацієнтів, пізні – у 5-20% (під час тривалого спостереження – до 30%); поширеність оцінюють у 5-11%, у перші два роки – до 90%, залежності від статі немає. У структурі захворювання переважають запальні ураження (радіаційний ректит, ентероколіт, цистит) – 95,3%, рідше трапляються фібротичні (32,3%) та дегенеративні – виразки, нориці – зміни (25,2%) (De Ruysscher D., 2019). Найвищий ризик у разі опромінення таза (гострі ускладнення – 60-80%, хронічні – 5-15%), нижчий – опромінення живота (40-70% і 10-25%) та парааортальних ділянок.
Токсичність визначає дозове навантаження та фракціонування (для тонкої кишки – до 35 Гр, для товстої – понад 45-50 Гр), конформність і техніка променевої терапії 3D-CRT vs IMRT vs IGRT та об’єм опромінюваної тканини. Підвищує ризики попередня хімієтерапія (особливо капецитабін, 5-фторурацил), супутні захворювання шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба, запальні захворювання кишечника, ВІЛ, попередні операції), порушення мікробіоти і харчова недостатність, а також тютюнопаління, вік понад 60 років, системні захворювання сполучної тканини, прийом антикоагулянтів і цироз печінки (Zhang H., 2023).
Патогенез – послідовний каскад: первинне ушкодження епітелію, ендотелію та мікросудин, ішемія й гіпоксія тканин, хронічне запалення з цитокіновим каскадом, фіброз, телеангіектазії та, зрештою, кровотечі; на нього впливає час і кумулятивна доза опромінення. Раннє втручання на будь-якому етапі здатне зупинити прогресування.
За терміном виникнення променеві ураження поділяють на ранні (до 90 днів) і пізні, що можуть з’являтися через місяці й роки; за локалізацією виокремлюють проктити, проктосигмоїдити, ентероколіти; за характером процесу – катаральні, ерозивно-десквамативні, інфільтративно-виразкові й некротичні; серед ускладнень – нориці та стенози (Zhang H., 2023; Paquette I.M., 2018; Dahiya D.S., 2022). Тяжкість оцінюють за шкалою RTOG/EORTC, що окремо градуює гострі та хронічні прояви за ступенями 0-4. Зручнішою для гастроентеролога є система LENT/SOMA, що спирається на суб’єктивні (тенезми, частота випорожнень, біль) та об’єктивні (кровотеча, виразки, стриктура) ознаки й особливості лікування. Діагностику доповнює проктоскопія, тотальна ендоскопія, комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія, аноректальна манометрія та ультразвукове дослідження.
Основні симптоми – біль у кишечнику та анусі, діарея, імперативні позиви, тенезми, метеоризм, диспептичні скарги, втрата ваги, нетримання калу й газів, домішки крові та слизу в калі (Bhutta B.S., 2023). Серед лабораторних тестів настанова ESMO рекомендує визначення загального аналізу крові з лейкоцитарною формулою, електролітів, креатиніну і сечовини, коагулограми, С-реактивний білок і прокальцитонін, а за потреби – аналізи на тереотропний і адренокортикотропний гормони для виключення рідкісних причин діареї (Bossi P., 2018). Основний метод верифікації – ендоскопія: виявляють виразки, набряк, гіперемію слизової та контактну кровоточивість, гістологічно – еозинофільні крипт-абсцеси, набухання ендотеліальних артеріол і втрату клітин слизової. Ступінь тяжкості захворювання визначають за кількістю телеангіектазій – від нормальної слизової (0) до двох і більше ділянок зливних телеангіектазій (3-й ступінь) (Chi K.D., 2005).
Клінічний випадок (продовження)
Пацієнтці за два роки вперше було проведено колоноскопію: у прямій кишці виявлено подекуди збільшену капілярну сітку та вогнищеву гіперемію, Висновок: проктит (променевий). Специфічні зміни визначили подальшу тактику замість лопераміду, буспірону та неіснуючого в цій ситуації діагнозу.
Лікування залежить від тяжкості захворювання: консервативне, якщо йдеться про легкі ступені, ендоскопічне та хірургічне – якщо виражені. Арсенал консервативного лікування охоплює препарати 5-аміносаліцилатів (месалазин) per os і per rectum, ректальні топічні глюкокортикостероїди, метронідазол, клізми з коротколанцюговими жирними кислотами (бутират) і сукральфатом, аміфостин і мізопростол; серед ендоскопічних та інвазивних методів – дилатацію стриктур, аргоноплазмову коагуляцію, кріотерапію, радіочастотну абляцію й терапію мезенхімальними стовбуровими клітинами. Симптоматично застосовують регідратацію й корекцію електролітів, антидіарейні засоби (лоперамід, рацекадотрил), протиблювотні препарати (ондансетрон), аналгетики та спазмолітики, а у разі гострого проктиту – клізми з бутиратом (Paquette I.M., 2018). При дистальних проктитах місцева терапія ефективніша за пероральні форми.
Модифікований алгоритм лікування передбачає дві лінії. Перший ступінь проктиту – свічки або піна з месалазином 1 г на добу впродовж 8-24 тижнів і коротколанцюгові жирні кислоти 250 мг 3-4 рази на добу; за неефективності – гранули месалазину 3 г на добу та піна з будесонідом 2 мг на добу 4 тижні. Другий ступінь – призначають гранули месалазину 3 г на добу, будесонід у піні 2 мг на добу 4 тижні та коротколанцюгові жирні кислоти 250-500 мг чотири рази на добу впродовж 6 місяців і довше, у другій лінії додають метронідазол 1500 мг на добу. Третій ступінь – до цієї схеми долучають метронідазол, а в другій лінії застосовують формалін, аргоноплазмову коагуляцію та гіпербаричну оксигенацію; якщо йдеться про четвертий ступінь проктиту, вдаються до хірургічного лікування.
Слизова оболонка кишечника найбільше потребує локальної дії: внаслідок променевої терапії на ній лишається не рана, а ділянка з порушеним кровопостачанням, тож логічно застосувати місцеву терапію, спрямовану на зменшення запалення, підтримку регенерації та локального захисту без системного навантаження.
Основний представник коротколанцюгових жирних кислот – бутират – діє в центрі патогенезу. Він є головним джерелом енергії для колоноцитів, забезпечуючи до 70% їхніх енергетичних потреб, відновлює бар’єрну функцію через експресію білків щільних контактів, пригнічує NF-κB та знижує продукцію прозапальних цитокінів (TNF-α, IL‑1β, IL‑6). Бутират стимулює проліферацію колоноцитів і синтез слизу, пришвидшує загоєння епітелію, зменшує ламкість і кровоточивість судин, діє локально, не всмоктується системно і не маскує симптоми. Ефективність місцевого бутирату при радіаційному проктиті підтверджена клінічними дослідженнями (Chi M.S., 2025; Vernia P., 2000).
На ринку доступний комбінований препарат бутирату натрію (300 мг) і альгінату натрію (250 мг) – БутиНорм у свічках. Бутират стимулює регенерацію колоноцитів і синтез слизу, регулює кишковий бар’єр і зменшує продукцію прозапальних речовин; альгінат утворює захисний бар’єр, пролонгує вивільнення бутирату, чинить кровоспинну дію та посилює регенерацію сполучної тканини. Обидві речовини потенціюють дію одна одної. За результатами апробації за участі 148 пацієнтів (переважно з гемороєм, ерозіями та тріщинами слизової прямої кишки, у післяопераційному періоді), найчастіше курсом на 5 днів, 71% лікарів оцінили БутиНорм як корисний та ефективний, ще 29% – як радше ефективний. Згідно з інструкцією, призначають одну супозиторію на ніч протягом п’яти днів, у практиці – до трьох тижнів.
Отже, радіаційний проктит можна контролювати за умови вчасного втручання – до того як запалення стане незворотним. Від ушкодження і запалення процес ще потенційно зворотний, тоді як фіброз, телеангіектазії та кровотеча загрожують незворотними змінами. Тому ключове значення має рання місцева терапія, що діє в центрі патогенезу без системного навантаження. Цим вимогам відповідає комбінація бутирату й альгінату натрію (БутиНорм), яка живить колоноцити, відновлює слизовий бар’єр і зменшує кровоточивість.
У наведеному клінічному випадку включення БутиНорму до комплексної терапії протягом 14 днів асоціювалось із позитивною клінічною динамікою (зменшення кількості актів дефекації до 2-4 разів на добу, тенденція до оформлення випорожнень, купірування тенезм) і покращенням якості життя пацієнтки. Отримані результати свідчать про доцільність застосування БутиНорму у веденні пацієнтів із променевим проктитом.
Підготувала Олена Речмедіна
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хімієтерапія» № 3-4 (103-104) 2026 р.
